腹横肌平面阻滞在快速康复外科理念(FRS)中的应用

腹横肌平面阻滞在快速康复外科理念(FRS)中的应用 腹横肌平面阻滞在快速康复外科理念(FRS) 中的应用 【中图分类号】R42 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851,2016,11-0-01 近年来,在欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之快速康复外科的理念,使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的改变。所谓快速康复外科,是指通过优化围术期处理的诸多措施,以缓解手术创伤应激反应,从而减少术后并发症,缩短住院时间,达到患者的快速康复。其中有一项重要的内容就是更好的麻醉、止痛来减少手术应激反应、疼痛及不适反应,强化术后康复治疗。这就要求我们麻醉医生在掌握传统全身麻醉的前提下,充分发挥局麻技术对内环境影响较小、止痛效果确切的优势。B超引导下腹横肌平面, transversus abdominis plane, TAP, 阻滞是目前临床应用最多,适用范围最广的一项技术,是最适合作为快速康复外科的一项局麻技术。下面就在超声引导下行 TAP 阻滞对其在具体手术快速康复外科理念中的应用进行概述 1.TAP阻滞技术 1.1 超声引导下的TAP阻滞需了解不同层面结构回声特 点,即脂肪为低回声,腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌为低回声及高回声条带,而目标区域TAP为高回声带。根据髂嵴与第 12 肋之间腋前线水平区域患者腹壁进行扫描,获得TAP图像。探头的纵轴中位线进针,进针过程中保持针身与超声探头纵轴中位线在同一平面,进针回抽无血无气注射局部麻醉药。超声引导可显著提高阻滞成功率,缩短操作时间与阻滞起效时间,并且减少各种并发症。对于无法准确触诊Petit三角的小儿患者来说,超声引导可以克服盲穿时阻滞失败或误损伤的困难。超声定位还可进行肋缘下TAP阻滞。即沿肋缘从剑突至腋中线做一连线,沿该线扫描,显示肋缘下从剑突至腋中线之间的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的影像,沿肋缘下,利用水分离法将药液均匀注射于从剑突至腋中线之间的腹横肌平面上,并注射局部麻醉药 1.2 TAP 阻滞用药应遵循局麻药使用原则,即低浓度、大容量进行腹横肌阻滞。单侧注射量为0.375%左旋布比卡因20 mL 或0.375%布比卡因20 mL,或罗哌卡因1.5 mg/kg,最大剂量100 mg,或0.5%利多卡因20 mL,或两种局麻药复合应用以加快起效时间,延长药物作用时间,减小每种药的毒副作用,使临床效果更为满意 2.TAP阻滞在具体手术快速康复外科理念中的应用 2.1下腹部手术快速康复中的应用 TAB联合应用于腹部手术全身麻醉,可减少术中麻醉用 药,降低应激反应,尤其对于危重患者可降低其他麻醉方法对血流动力学及呼吸系统的影响,使患者更安全地渡过围术期。而且可减轻患者术后疼痛,减少镇痛药物的术后用量,更有利于患者的术后康复。TAP阻滞单独或联合应用于术后镇痛,由于使用低浓度长效局麻药,使感觉与运动阻滞分离,其作用相对局限,药物毒性低,对呼吸、循环及自主神经系统影响小,安全性高、镇痛效果确切,近年来倍受重视,已广泛用于腹部术后的镇痛。开腹肝脏手术术后有重度切口疼痛,肝肿瘤患者一般凝血功能障碍较多,硬膜外镇痛安全性稍差,甚至会出现硬膜外血肿等严重并发症。而TAP阻滞采用局部区域镇痛,对机体全身影响小,对腹部手术具有良好的镇痛效果,可减少术后静脉自控镇痛及硬膜外镇痛的不良反应的发生,也可以有效减轻开腹肝脏手术中及术后12 h阿片类药物的用量,术后早期镇痛效果好,该阻滞能明显减轻开腹肝脏手术患者术后切口疼痛。胃癌开腹手术采用双侧多点肋缘下TAB 阻滞,联合静脉镇痛泵行术后镇痛。如腹腔镜手术虽属微创手术,但高龄肥胖患者越来越多,术后易发生呼吸系统并发症,阿片类镇痛药虽可抑制术后疼痛,但因其呼吸抑制的不良反应,限制其广泛应用,TAP则刚好可以克服该缺点。何建华[1]观察了超声引导下腹横肌阻滞用于结肠与直肠癌手术患者术中及术后的镇痛,于全麻诱导后手术前在超声引导下行双侧TAB 阻滞,结果显示,与对照组 相比,TAB 组切皮时BP、HR 变化明显减小,且术后2、6、12 h的VAS 评分、镇痛泵按压次数均低于对照组。两组均未见TAB 穿刺引起的不良反应。因而得出如下结论,超声引导下的TAB 阻滞定位准确,操作成功率高,用于结肠与直肠癌手术能有效镇痛,明显减少术中及术后静脉镇痛药的需要量。TAP阻滞应用于前列腺切除术患者,将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面,可明显减轻患者术后切口疼痛。全身麻醉后超声引导TAP阻滞用于肝肿瘤切除手术能明显减少患者术中舒芬太尼及术后哌替啶用量,减轻切皮时血流动力学波动,缩短苏醒时问、拔管时间和定向力恢复时间,提高了开腹手术患者术后镇痛效果。考虑原因为外周神经阻滞阻断了手术伤害性刺激向中枢的传导,抑制中枢神经敏化形成,避免痛觉过敏及痛觉发生,从而实现快速康复 2.2对门诊短小手术的快速康复中的应用 由于腹横肌阻滞的麻醉范围较为局限,局麻药浓度较低,患者循环、呼吸几乎不受影响,因而值得在腹壁小手术中应用推广。有研究对择期行腹膜透析置管手术的患者行腹横肌阻滞和硬膜外阻滞进行比较发现,虽然麻醉操作时间两组无显著性差异,但麻醉诱导时间腹横肌平面阻滞显著快于硬膜外阻滞。这主要是由于腹横肌平面阻滞在操作时就已注射局麻药,而硬膜外阻滞则需操作完毕后才注射局麻药,并且需试验量起效后才能注射所需全部局麻药剂量,这些程序使麻 醉诱导时间缓慢。更为重要的是,硬膜外阻滞在阻滞感觉神经同时,对交感神经的阻滞平面更广,小动脉扩张使得血压下降较为明显,但肾衰竭患者术中需控制输液,因而对术中循环的管理带来困难。TAB 阻滞不仅快捷有效,且更为安全,建议推广应用 2.3对产科手术快速康复中的应用由于剖宫产术的特殊性,麻醉镇痛要求安全、有效、对母婴影响最小。管内麻醉对母体循环系统影响较大,如阻滞平面控制不满意还要抑制呼吸,而全身性给予阿片类镇痛药,有通过母乳的可能性,并有可能会对新生儿产生不利影响。研究发现用罗哌卡因阻滞TAP,可以有效减轻剖宫产手术后对阿片类镇痛药的需要量,而且镇痛满意度更好,提示该方法能有效减轻剖宫产手术后腹部切口的疼痛。对30例产妇均进行双侧TAP阻滞,术后均未发现任何可能的并发症,提示该项操作安全性较高[2]。因而使TAB 阻滞在剖宫产的手术以及术后镇痛中均成为可行性。因为剖宫产手术切口的神经支配是由来自于前腹壁的T6-L1,它们的分支进入腹壁前穿过腹横肌,超声引导下行TAB 阻滞可将局麻药准确的注射于腹横肌内,从而阻滞腹壁神经,起到镇痛作用。该方法对全身影响小,可以减少剖宫产术后静脉镇痛药的用量,用于术后镇痛满意度较高。良好的术后镇痛可抑制机体应激反应,有利于休息和睡眠和术后早期活动,从而实现快速康复外科理念。但是,TAP 阻滞可能存在一定的风险。Farooq等[3]对1例拟行全子宫切除术的患者,先用22G局麻针进行双侧TAP阻滞,结果在开腹手术时发现腹腔内有50 ml新鲜血液,经过探查发现肝脏面有损伤,提示可能由于阻滞TAP时进针过深而误伤肝脏。因此在行TAP阻滞时应仔细触摸肝脏的边缘.对身材较小的患者应特别注意。 2.4对老年人手术快速康复中的应用 老年患者为特殊人群,其心肺功能差,对手术和麻醉的耐受性较差,因而对麻醉管理和术后苏醒提出了更高的要求。老年患者脊柱退行性变、硬膜外腔变窄、静脉丛充血或血管硬化,部分患者长期服用抗凝剂,限制了椎管内麻醉的应用,迫使临床寻求一种更安全、可行的麻醉方法。气管插管全麻安全有效,但气管插管易导致插拔管的心血管反应,为减少这种应激反应,增加药量会使气管拔管和苏醒时间延长。老年人应首选对生理功能干扰小,应选择麻 醉停止后能迅速恢复生理功能的药物和方法。研究表明,神经阻滞复合全身麻醉,明显降低应激反应,减少全麻药物用量。有研究者发现超声引导下的能明显减少术中舒芬太尼和术后吗啡的用量,术后患者切口痛发生率较低[4、5]并可用于术后镇痛[5],超声引导下TAPB明显降低运动性疼痛,使老年患者提前下床活动,这样有助于康复,减少围术期深静脉血栓等并发症。联合Supreme喉罩不仅提高术中麻醉 质量,而且减少传统术后硬膜外镇痛或静脉镇痛不良反应的发生,降低医疗费用,实现快速康复[6] 2.5在小儿手术快速康复中的应用 小儿腹部手术后疼痛主要来自手术切口,虽然已有很多种方法进行镇痛,但由于小儿心理及生理与成人的差异较大,使得临床应用难度增大,临床推广困难。TAB 阻滞现已在成人广泛应用,但因小儿Petit 三角触诊困难,而且穿刺针进行TAB 感觉不明显,腹壁薄弱,容易导致阻滞失败或出现误损伤。因此以Petit 三角定位行TAB 阻滞在小儿应用受到限制,而超声引导定位可克服上述困难。杜立华[7]将超声引导下行腹横肌阻滞用于小儿下腹部手术的术后镇痛,结果显示,TAB组术后2、4、8、12 h镇痛评分、术后镇痛泵按压次数均明显低于对照组,患儿或家长对镇痛的满意度明显高于对照组。所有患儿均未见TAB穿刺引起的不良反应。他们认为,超声引导下的TAB 阻滞定位准确,用于小儿下腹部手术能有效镇痛,减少术后静脉镇 3.结语 TAP滞作为外周神经阻滞可发挥其独特的优势,患者一般状态越差,效果越明显。但TAP阻滞的应用对其他应激反应激素及免疫因子的影响,还有待进一步研究。而在特殊人群中,TAP 阻滞是否可以替代硬膜外阻滞用于术后镇痛,同样缺乏临床依据 参考文献 [1]何建华.超声引导腹横肌平面阻滞在结直肠癌手术中 的应用[J]. 临床麻醉学杂志,2010,26,12,,1070-1072. [2]林丽丽,赵延华.腹横肌阻滞用于剖腹产术后镇痛 临 床麻醉学杂志 2009年7月第25卷第7期 [3]Farooq M.Carey M A case of liver trauma with a blunt reglorial anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block.Reg Anesth Pain Med, 2008,33,274―275. [4]Farag E,Guirguis MN,Helou M,et a1.Continuous transversus abdominis plane block catheter analgesia for postoperative pain control in renal transplant.J Anesth, 2015,29,1,,4-8. [5]王武涛,李争卫,何爱萍.腹横肌平面阻滞对阑尾切除 术术后镇痛及患者恢复情况的影响.临床麻醉学杂志,2014, 30,10,,998―1000. [6] 付群阮.超声引导下腹横肌平面阻滞联合喉罩全麻在 老年患者下腹部手术中的应用[J]临床麻醉学杂志2015年8 月第31卷第8期 [7]杜立华.超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部 手术术后镇痛的临床观察[J].医学综述,2011, 17,19,, 3035-3036.