【doc】赴上海长征医院的进修心得

【doc】赴上海长征医院的进修心得 赴上海长征医院的进修心得 ? 经验交流? 赴上海长征医院的进修心得 朱洪清 中图分类号:R192文献标识码:B文章编号:1726-619x(2006)09-0060—03 长征医院是第二军医大学的附属医院,也是一所大型的 综合性”三甲”医院.这里的医疗水平先进,设备齐全,人 员配备充足,#管理#完善,我们与之相比较存在一定的差 距,我们需要不断学习,借鉴,在现有条件的基础上,更好 地开展工作,努力地缩小这种差距. 长征医院脑外科分肿瘤组(10楼)和创伤组(1l楼),笔者 主要在脑创科ICU进修.现在笔者先介绍一下ICU的情况. 1病区布置方面 长征医院病区大楼是1997年建成的,共34层,病区的 科学,一面是办公区,一面是医疗区,呈环形相通.ICU 病房位于病区的中部,离护士站近,ICU的布置也非常合理, 约有一百平方,有自己的治疗室和储藏室. 2人员配备方面 长征医院脑外科共有35张病床(ICU内病床8,9张),护 士有21名(其中5名军护,l6名护士),另有进修护士2 名,实习护士9名(其中本科生5名),护工4名.ICU不但在 布置上自成一体,在人员上也形成了个独立的护理单元.分 工细致,每天的工作至少由7名护士及3名护工完成,各种 班次及主要的工作程序如下. 自班:主脑长—小组长:负责管理ICU内的各项工作, 接受护士长的检查,并指导组员工作,组织组员学习等.负 责病员的个人卫生方面. 主脑—主要负责接待新病人,观察病情,记录生命体征, 协助护工翻身叩背,鼻饲,写交班等. 协脑一主要负责各种治疗.挂液体,静推,换液体,填 写输液巡视卡. 6?2班一负责上午的El腔护理,会阴护理,换气切纱布, 气切内套管的消毒,吸痰,雾化吸入及中午的各项工作. 2-9班一负责下午的基础护理,下午及晚上气切内套管的 消毒,吸痰,雾化吸入及晚上9点的治疗. 晚班一负责下午5点至次日凌晨1点的各项工作. 夜班一负责凌晨1点至早上8点的各项工作. 护工—每8小时轮换一次,负责翻身,为病人擦澡,处 理病人的大小便及搞好ICU的卫生. 虽然他们说是整体护理,但笔者感觉还是按照功能制护 【作者单位】:江苏省镇江市第一人民医院神经外科(212oo3) 【作者简介】.朱洪清,女,31岁,副护士长,主管护师 M 理来进{于分工的.这样的分工的好处在于病员的各项基础护 理都能落实到位,但也存在不足之处.护士对病员的病情没 有一个完整的认识,比如笔者今天上治疗班,只负责挂液体, 那么病人的生命体征平稳与否笔者就不知道.笔者想如果一 个人按照护理程序护理2,3个病员是否更好些.ICU病房内 更换氧气湿化瓶,气切盘内的东西和吸引器均由外面上换药 室的人做.ICU病员的医嘱由外面的护士负责处理. 3抢救设备及技术方面 ICU内共配有2台呼吸机,3台冰毯机,8台输液泵,两 个气垫床,每张床边都配有中心供负压吸引,氧气,压缩气, 吸引瓶及监护仪和一个电插板,每张床都有护栏.笔者感觉 护士的工作不仅仅只是依赖先进的设备,还现在认真负责 的态度和高超的抢救技术上.病人的病情发生变化都是护士 第一个发现,每个护士都掌握各种先进仪器的使用,呼吸机 管道的连接和报警的观察处理.笔者想我们作为高危科室也 应该经常组织学习呼吸机,监护仪的使用. 说到抢救技术还有一项值得一提的是深V置管.由于重 症颅脑外伤的病人大都长期输液导致血管破坏,留置深V导 管可减少病人痛苦,提高护士的工作效率,并可保证抢救的 及时.在这里,进手术室的病人由麻醉科常规深V置管,不 手术的重病人由医生做深V置管,病情较轻的病人由护士做 浅V留置.笔者建议我们的病人在一入院便可行浅V置管, 一 可保护血管,二可减轻护士的负担. ICU内大多数病人都及早行气管切开以及时改善通气状 况,这就要求护士吸痰到位,严格无菌操作.每位气切病人 都必须准备一套气切护理盘,小方盘内有三个缸子,分别放 吸I=1鼻的生理盐水,吸气管切开的生理盐水和无菌纱布,还 有两块无菌巾,一块内包着一次性手套,一块内包着湿化液 (O.9%NS250m1+糜蛋白酶5支+庆大霉素5支).吸痰管均 为一次性使用,吸痰1次仉,气道湿化1次/h,气切处痰培养 2次惆,气切带更换2次/周. 4基础护理方面 在这里令笔者感叹的不仅是抢救,还有基础护理.每项 基础护理操作都按照正规操作进行.ICU病人没有家属陪护, 所有的一切都靠护士与护工,工作量非常大,每项工作都丝 毫马虎不得.比如说翻身.进入ICU的病人只要不是清醒能 动的都必须2h翻身一次,并建有翻身卡,翻身卡上的体位必 须与实际体位相符,这也是护士长经常检查的项目.翻身时 中国现代实用医学杂志.2006年9月,第5卷,第9期 患者一侧垫气圈另一侧背垫翻身枕,翻身枕比较厚实,所以 效果很好.由于病人身上的管道很多,翻身后必须检查是否 有受压.一般由护士协助护工完成翻身工作.护工2次/d为 病人擦澡,使病人保持皮肤清洁.当然对护工也有完善的管 理制度避免她们出现不负责的行为.在进修的3个月里,遇 到的危重病人不计其数,没有l例褥疮的发生,笔者想这也 与他们认真负责的态度和严格的管理有关. 5营养方面 长征医院由营养科统一调配病号的饮食.营养科根据医 生开出的饮食医嘱,计算病人所需热量定时将饮食送至病房, 护上下送至病床.这里重症颅脑外伤,肿瘤术后的病人大都 给予”能全力”鼻饲,这是一种肠内营养多聚合刘,含水, 糖,蛋白,脂肪,维生素,微量元素等各种人体必需的营养 要素,病人很少出现明显消瘦的情况.我们医院在这方面还 有所欠缺,值得借鉴. 6家属管理方面 由于长征医院实行陪客限制制度,每位病员只能有一位 陪伴人员,再由科室把关,ICU内不允许家属进入,只在每 日下午给半小时时间探视而且只能隔着窗户看.这样不但能 有效减少感染的发生,且可减少与家属之间的磨擦,更好地 开展监护室的工作.但必须建立完善的制度,及时与家属沟 通.这里的脑外科设有陪客休息室,内有躺椅,电视等,收 费20元/人,并建立”ICU与家属联系本”,及时反映病人 的病情,特殊检查,治疗等,让家属心中有数.家属如果离 开必须留下电话号码以便随时联系.定期召开工休会,吸取 家属意见及时改进不足之处,以取得家属更多的信任. 我们在客观上有许多原因(如人员不足,设备不完善等) 导致我们ICU的工作不完全到位,我们目前还不能达到长征 医院的,但我们能不能在有限的条件下努力提高工作质 量或更努力地为自己创造条件呢?以下是笔者的一些建议,敬 请领导指正. (1)ICU是否能有一个更合理的布局?我们正在建新大 楼,而且规模设备都在创一流,那么ICU内的布局是否能更 合理,是否可借鉴一下别的医院好的方面.长征医院ICU内 能容纳9张病床,保证气管切开病人都能在里面,有独立的 治疗室,护士办公室和一间储藏室. (2)人员配置是我们工作中的重要障碍之一.举1个例 子,病房里有十几个测血压的是常有的事,算一个花2min. 一 圈回来就半小时过去,再加上记录,40min就过去了,又 该量下一轮血压了.如此反复下来,一个人上班时还有时间 做其他事吗?这样不可避免的许多事情就会马虎了事,护理质 量自然也得不到提高.在医疗处理条例下发以后,我们更要 小心谨慎避免给家属抓到把柄.现在增加一个护士就等于每 月给科室增加2000元的支出,所以科主任也不愿意再增添护 士,我们是否也能招收一些合同制护士,多进一些实习生. 6l (3)医院陪客制度不完善.我们是否也能设立一个ICU 陪客休息室.首先让家属有个落脚之处,这样也可避免家属 晚上在楼梯口搭床,打地铺的现象.另外我们可以加强与家 属沟通,如加强宣教;定期开工休会,听取病人及家属意见, 尽力改善不足之处.在当今这个以病人为中心的医疗领域, 健康宣教本身就是一种发展趋势,如果能将这些落于实处, 笔者想不但家属管理方面能够加强,护患,医患关系也定能 得到改善. (4)病人的营养方面.笔者认为在病人的营养方面,我 们暂时不能做到由营养科统一调配,但对鼻饲患者我们是否 可为其提供一张饮食表,计算好病人一天所需热量,为家属 提供专业方面的指导,尽量避免患者出现营养不良致抵抗力 下降,衰竭等问题. 长征医院脑外科除了ICU以外,还有许多好的的地方值 得我们借鉴. (1)消毒隔离方面.在长征医院的3个月,让我们进修 生众口称赞的就是他们的消毒隔离方面. 首先进入食堂不能穿工作服,护士值班房分为内外两问, 外面为衣柜和换衣服的地方,内间为休息室. 对病人执行任何一项操作,凡超过一人以上,护士必须 带泡手桶(现已改为手消毒喷雾刘),预防患者间交叉感染. 治疗室有一个处置室,专门用于处置用过的一次性注射 器,针头,输液器等.输液器需剪断,针头需折弯,一次注 射器需分离处理,输血袋上需注明床号,姓名,日期,时间, 保留24h后方可剪破,浸泡,由供应室统一回收. ICU对面有一个污物间,内设有泡引流瓶,引流袋的池 子,处理大小便的池子,泡病人脸盆,脚盆的池子.拖把标 记分类挂在此间.专门用于做晨间护理的车子放在此处,污 被服在此清点. 污物袋分两种,白色的装生活垃圾,黑色的装医用垃圾. 各种医用垃圾如敷料,手套,一次性用物等分类放置,由供 应室统一回收焚烧处理. (2)这里的学习气氛非常浓厚.每个护士都建有业务学 习本,前面为听课内容,反面为读书心得,每月写一次,由 护士长批阅.科里建有小书柜,由专人管理,所学内容互相 交流,这样也有助于整体水平的提高. (3)这里定期组织护理教学查房,这是值得我们学习的 地方.他们的教学查房是这样的,病房的护士分成几个小组, 每次教学查房由一个小组完成,一个小组大约有5,6人组 成,查房的形式多种多样,有讲课的方式,还有情景演示的 方式,效果非常好.查房的内容包括许多方面.?汇报病情; ?讲解解剖位置;?疾病临床表现;?诊断,CT;?手术方 法;?术前宣教;?术后护理;?护理问题;?提问.这其 中牵涉到许多医疗方面的知识,都需请教医生.通过一次教 学查房,护士对某一疾病的认识要更深刻,更形象,护理的 62 要点也更明白,使得护理水平在扎实的理论基础上得到提高. (4)其它一些细节方面.每个病房门后都备有2个本子, 一 本是”倾听您的心声”;一本是”服务指南”,内容有: ?致病友(为一些温馨,祝福的话);?科室简介;?护理宗 旨;?为您服务目录,包括:科室人员介绍;健康知识;辅 助检查指引;入院指导;医院主要科室的电话号码. ICU病床前都有一块小黑板,上面可记录管床医生的姓 ChineseJourna1ofCurrentPracllcalMedi~ineeS~tember2OO6,Vol,5,No. 9 名,病人护理的注意事项,大便次数等等. 3个月的进修时间转瞬即逝,感觉到可学的东西太多了, 真希望能把好的东西都带回来,学以致用,在工作中不断寻 求进步.也真心希望大家共同努力,共同提高,这样我们的 医院,我们的科室定能更上一层楼. 【收稿日期2006.07-l6】 ? 经验交流? 改良胃管插人技术在困难胃管插人患者中的应用 陈永林程云英 中图分类号:R6195.7文献标识码{B文章编号:1726-619X(2006)09-0062-01 我院于2003年1月~2006年1月问对收入住院的122 例困难胃管插入患者,利用改良胃管插入技术插入胃管,取 得良好效果,现报道如下. 1资料与方法 1.I病例男70例,女52例;年龄20,76岁,基础疾病主 要有:脑血管意外42例,脑外伤21例,农药及镇静剂药物 中毒22例,慢支及肺部疾病致呼吸衰竭21例,心肺复苏术 后18例,其他10例.本组122例患者无颈椎损伤及张口困 难等并发症,其中60例患者抢救时采用经口气管插管,48 例患者连接机械辅助通气呼吸,所有患者均多次尝试传统胃 管插入方法失败. 1.2插管方式患者取平卧位,先将胃管从鼻腔插入口内, 以插管钳夹住胃管前端将其从口内拖出口外约30cm,然后再 将胃管反折并将其前端从口内插入,如遇阻力,便以喉镜辅 助暴露,用插管钳将其送入食管内调整好深度,固定胃管于 鼻侧. 2结果 122例患者中,120例一次插入胃管成功,2例因贲门痉 挛,胃管无法插入,而用阿托品或tO/o~tl多卡因从胃管注入, 贲门痉挛松驰后,继续慢慢插入胃管至胃内,插管成功率 1o0%. 3讨论 3.1传统胃管插入技术的优缺点 3.1.1优点为首选技术,方法简便,容易掌握,费用最低廉, 适用于神志清醒能配合吞咽的患者. 3.1.2缺点对颈部粗短,舌根后坠,喉头水肿,食管痉挛的 【作者单位】;山东省莱西市人民医院麻醉科(266600) 【作者简介】t陈永林,男,4O岁,科主任,主治医师. 患者,神志不清不能配合的患者,气管插管机械通气的患者 (由于气管插管气囊处于充气状态,气管挤压食管致其管腔 狭窄),普通胃管由于材质软,遇到阻力易于弯曲变形,从 而导致胃管插入失败,贻误抢救治疗时机.另外,有胃管误 入气管的风险,引起患者出现剧烈咳嗽,呼吸困难,缺氧紫 绀,从而加重原发疾病. 3.2改良胃管插入技术的优缺点 3.2.1优点快捷方便,准确率高,由于操作者采用了间接地 从口插入的方法,改变了插管的角度,可以有效地防止胃管 误入气管,本方法适用于上述大多数困难胃管插入的患者. 3.2.2缺点部分患者需要喉镜插管钳的帮助. 3.3纤支镜引导经鼻腔明视胃管插入技术的优缺点 3.3.1优点直视下操作,准确率高.适用于包括有颈椎损伤 及张口困难并发症的所有患者. 3.3.2缺点价格昂贵,技术条件要求高,前期准备繁杂,操 作不熟练者可因用力不均造成纤支镜内光导纤维断裂,基层 医院难以开展. 总之,胃管插入技术是危重患者抢救治疗中的重要手段 之一,它即可以监测胃内pH值,了解是否存在上消化道出 血,同时也是肠道营养,口服用药及胃肠道内容物引流的通 路,更是洗胃抢救急性农药或药物中毒成功的关键,但采用 传统的胃管插入方法,部分患者由于颈部粗短,舌根后坠, 喉头水肿,食管痉挛,神志不清,气管插管机械通气等原因 而致插管失败.本组122例患者通过传统胃管直接插管失败 后,而及时利用经鼻腔改良插管技术,使胃管插入成功.为 危重患者的抢救治疗奠定了基础,赢得了时间,此方法操作 简便,所需器械简单,成功率高,宜于临床各医疗单位,尤 其基层医院接受,推广. 【收稿日期2006.06.071