XX医院院外专家会诊申请单

XX医院院外专家会诊申请书        医院：患者姓名：    性别：   年龄：   科室：    床号：   病案号：      入院诊断：                          我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。1、申请院外专家会诊原因：□（1）进一步明确诊断；□（2）来院治疗、手术。2、申请专家：       医院，      医师，职称：      。3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。                             申请人签字：        时间： 年 月 日 时 分（患者家属请附有效证件材料）                             科室意见：             主治医师：                   科主任：时间： 年 月 日 时 分