常见口腔黏膜病的诊断和治疗

常见口腔黏膜病的诊断和治疗 口腔黏膜病是口腔内科学的重要组成部分。虽然随着经济的发展，人们生活水平的提高，人 们的口腔保健意识得到了很大的提高，但是，口腔黏膜的保健知识仍然很匮乏。最近《广东 牙病防治》杂志编辑部组织了广东地区部分资深的口腔黏膜病学的专家就“常见口腔黏膜病的诊断和治疗”进行了研讨，这些专家分别从黏膜病、口腔外科、口腔病理等多方面发表了 各自精辟的见解，并进行了热烈地讨论，对一些大家关注的问题达到了共识。 本次专家论坛由中山大学附属光华口腔医院黏膜病科主任程斌教授主持。 主任医师，博士，博士生导师 中山大学光华口腔医学院?附属口腔医院院长助理、口腔黏膜病科主任 中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会常委、广东省口腔医学会常务理事、副秘书长。先后 负责国家自然科学基金项目3项、省部级科研项目6项，在Mol Carcinogen等SCI收录杂志发表学术9篇，在国内专业核心杂志发表论文40余篇 口腔黏膜病是发生在口腔黏膜及软组织上的类型各异、种类众多的疾病的总称。它是一大类 疾病，是口腔颌面部的多发病和常见病。但目前就广东省甚至全国而言，口腔黏膜病的诊断 和治疗水平极不平衡，其主要原因如下。 口腔黏膜病病种繁多 据不完全统计，《口腔黏膜病学》(全国统编)中列举的黏膜病及需与之鉴别的疾病达80余种。但这些疾病的发病率和疾病性质不一，如复发性阿弗他溃疡的发病率达100%，而良性淋巴增生性唇炎等疾病却相对少见。这对疾病的认识及诊断造成困难。 口腔黏膜病病情复杂多变 口腔黏膜病病情复杂多变，不同的疾病有不同的预后和转归。 口腔黏膜病的诊断和治疗涉及多个学科 例如口腔白斑和扁平苔藓等的诊断就离不开病理学。再有就是祖国医学，中医中药对大部分 口腔黏膜病都有一定治疗效果。 药物治疗是主要的治疗手段 药物治疗是目前治疗口腔黏膜病的主要手段。但这些药物往往有明显的不良反应和毒副作 用。随着社会的进步，越来越多的人开始重视药物的不良反应，有些病人过于担心药物的不 良反应，而不愿用药，造成治疗效果不理想。另外，缺乏药物治疗规范，药量多少，用多长 时间，均依据个人的临床经验。这些都是口腔黏膜病治疗效果总体不佳的原因。 口腔黏膜病的诊治没有经济效益 上述因素导致有经验的专科医生少、医生不愿接诊病人、病人求医无门的局面，因此《广东 牙病防治》杂志举办这个专家论坛是极为及时和必要的，对提高我省口腔黏膜疾病诊治总体 水平的意义是不言而喻的。在座的都是我省长期克服种种困难、坚持在口腔黏膜疾病诊治第 一线的专家，我作为中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会常委和本次专家论坛的主持人， 向大家表示由衷的敬意。 主任医师---广东省口腔医院?南方医科大学附属口腔医院黏膜病科主任---中华 口腔医学会口腔黏膜病专业委员会委员 口腔黏膜病是口腔的常见病、多发病，而且多为慢性病，其中复发性阿弗他溃疡、口腔扁平 苔藓和灼口综合征是最常见的三大疾病。近10年来，随着社会的发展，环境污染的加剧，社会压力的增大，以及饮食结构、心理状态和生活方式的影响，口腔黏膜病的发病率呈上升 趋势，原来不常见的疾病已变为较为常见的疾病，如口腔念珠菌病、寻常型天疱疮和自伤性 溃疡等。虽然口腔黏膜病发病率不及龋病和牙周病高，但对健康的危害性比较大，不仅影响 患者讲话、进食、吞咽和张口等生理活动，而且影响患者美观、心理和生活质量，甚至危及 生命。因此，对口腔黏膜病早期诊断，及时系统的规范治疗，具有重要的临床意义。 现主要介绍诊治口腔黏膜病的基本原则。 首先要明确诊断 一般通过详细询问病史、完整的专科检查和鉴别诊断就可做出临床诊断，某些疑难病例或怀 疑恶变的要通过病理检查来确诊。 明确治疗的目标，制定合理治疗 如轻型复发性阿弗他溃疡主要对症治疗，而重型复发性阿弗他溃疡则除局部用药外，还需全 身用药以控制复发；口腔白斑已癌变的应转外科治疗。 清除诱因和致病因子，戒除不良习惯和嗜好 如创伤性溃疡要清除创伤因子，否则长期刺激可能癌变；口腔白斑患者须戒烟戒酒；灼口综 合征患者常有恐癌心理或焦虑症，要消除心理障碍。 了解全身情况 建议患者积极治疗全身系统疾病，如伴有的糖尿病、血液病或皮肤病。 要加强与患者沟通 告知患者疾病的基本性质、治疗的时间和方法，以及用药最佳时间，某些慢性病常需要长期 维持治疗，同时要药物可能引起不良反应或并发症。 加强口腔黏膜病知识的卫生宣教 加强口腔黏膜病知识的卫生宣教，要求患者及时复诊，定期复查。一般发作期1～2周复诊， 维持期1个月左右， 3～6个月随访。 治疗方法 一般包括以下几条。?抗感染治疗：包括抗细菌、真菌和病毒；?免疫治疗：包括免疫增强 剂和免疫抑制剂，其中免疫抑制剂疗效肯定；?替代治疗：如补充维生素和微量元素；?手 术治疗：对于口腔白斑局限性损害可选择手术切除；?心理咨询：患者心理状态，进行 必要的心理咨询，消除心理障碍，严重者需心理专科治疗；?其它：如中医中药治疗等。总 之，口腔黏膜病治疗的基本目的是减轻症状，消除损害，防止癌变，预防复发。 教授，主任医师---广州中医药大学第一临床医学院原口腔科主任 广州中医药大学第一临床医院对口腔黏膜病的治疗一般是中西结合，以中医为主。下面就复 发性阿弗他溃疡谈谈中医的辩证论治。古今中医各家均把复发性阿弗他溃疡以实火、虚火来 分型，这是辩证论治的基本原则。溃疡的发病部位及全身症状都与五脏六腑经络有直接关系； 脏腑经络失调，无不反映于口，心与舌、脾胃与唇、颊龈之间的关系较密切。 实火型中分心火亢盛、肺胃热盛、胃肠蕴热、肝郁化火。比如心火亢盛，循经上攻于口，而 致口舌生疮，一般多发于舌尖部及舌侧缘，周围充血明显，伴心中烦热、急躁、失眠、口干、 口渴、便干、尿黄，舌苔黄、脉数。治疗上口疮周围充血明显的，一般用清热解毒药物：如 金银花、连翘、板兰根、紫花地丁、蒲公英、牛蒡子、黄连、黄芩等。心火亢盛可用生地清 热凉血降心火，配木通、竹叶、白茅根、车前草等利尿；心烦热口渴加生石膏、麦冬、玄参； 便秘用大黄通便泻火。方药的组成、用量及用药时间的长短要根据病人的具体情况而定。 虚火型中有阴虚火旺、脾虚湿困、心脾两虚。比如心脾两虚而致的溃疡个数不多，基底凹陷， 而周围充血，水肿不明显，愈合慢，相当于西医诊断的重型复发性阿弗他溃疡。这类病人常 伴胸闷、心悸、失眠多梦、易疲倦乏力、唇舌色淡、脉细。一般用归脾汤加减，起益气养血 作用，方药有人参、黄芪、白术、茯苓、龙眼肉、当归、远志、炒枣仁、木香、炙甘草、生 姜、大枣。如果溃疡周缘充血明显则去龙眼肉、生姜、大枣，加黄连、生地，口干加麦冬、 白茅根。 所以实火型与虚火型表现的证候不同，经辩证论治后用药也完全不同。 张文清教授，主任医师深圳市第二人民医院原口腔中心主任中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会委员 口腔黏膜病学发展至今非常不易，因为口腔黏膜病的发病率高，对患者的生活、工作均造成 很大的痛苦，而它的治疗难度高，且黏膜病专科医生的职业生涯艰难，所以此次《广东牙病 防治》杂志编辑部组织专家就“常见口腔黏膜病的诊断和治疗”进行研讨非常必要，也机会难得。口腔黏膜病的种类多而杂，相关的疾病近千种，常见的亦有40多种。这造成诊断难，而且易误诊。口腔黏膜病的病理改变及临床表现复杂，不同的疾病会有相同的表现，如口腔 扁平苔藓、盘状红斑狼疮等，都可表现为糜烂；而同一种疾病在不同的阶段有不同的表现， 如口腔扁平苔藓可以先是水疱，而后疱破形成糜烂或溃疡。所以口腔黏膜病的诊治重点应放 在下面4个方面。 对基本病损的鉴别 比如溃疡，有些医生一看溃疡，就认为是复发性阿弗他溃疡，并没有考虑这个溃疡是不是其 它的一些疾病在口腔中的表现。重型复发性阿弗他溃疡与结核性溃疡都深，但基底完全不同， 而且结核性溃疡的边缘呈鼠噬状， OT试验阳性。只有了解了基本病损，才能进行鉴别，作出正确的诊断，给予有效的治疗。如果诊断不清或疗效不满意，容易复发，那么患者会对治 疗失去信心，继而对医生失去信心。 病史询问 要耐心仔细地询问病史，了解相关的发病因素及诱因。有许多黏膜病与身心因素有关，情绪 的改变对疾病的发生、发展都有影响。心理压力大，病情容易反复。所以与患者耐心沟通， 有利于患者压力的释放，使患者配合治疗，这也是治疗的一方面。 饮食均衡 沿海地区饮食营养都很好，但不均衡。营养不平衡，易造成代谢问题，这也是口腔黏膜病的 发病因素之一。口腔黏膜病的许多患者会询问是否要忌口，我个人认为忌口是相对的，不要 绝对忌口，而是要饮食平衡。 用药方面的问题 口腔黏膜病方面的用药较少，存在异病同治，同病异治的现象。要跟患者讲清楚药物的毒副 作用， 因害怕毒副作用而不用药会影响治疗。我国在治疗口腔黏膜病上有无可比拟的优势， 那就是中医中药，可中西医结合进行治疗，如中药在治疗口腔扁平苔藓上就有广阔的前景。 教授，主任医师---南方医科大学附属南海人民医院口腔科主任 重视口腔黏膜病，特别是癌前病变 如白斑的癌变率约为3%～5%，红斑大多数为原位癌，口腔扁平苔藓是常见的口腔黏膜病，有报道它的癌变率约为1%～5%。有些医生对待溃疡或糜烂，就是用抗生素，事实上这些病例中有些已发生癌变，所以认识这些病很重要，要早期介入，早期做活检。一来可以确诊溃 疡或糜烂是否已恶变，二来可以帮助诊断难鉴别的疾病，如口腔扁平苔藓和盘状红斑狼疮。 外科方法切除病变 对于小的斑块完全可以手术切除，对于一些大面积的亦可手术切除，然后用黏膜补片，疗效 良好。 药物治疗 治疗口腔黏膜病多用“三素”，即维生素、抗生素和激素。治疗时要交待清楚药物的毒副作用、 用药时间，这能增强患者的治疗信心。 蔡华雄副教授，硕士生导师---中山大学附属第二医院口腔科副主任 口腔扁平苔藓是常见的口腔黏膜病，可发生癌变，在临床上必须重视。口腔扁平苔藓属于局 限性自身免疫性疾病的范畴，发病率约为1%～4%，近年来有所增多。中年女性多见，但有年轻化的趋势。发病原因不明，多数学者认为与免疫因素有关，其证据是免疫治疗效果较好； 同时可能与内分泌、精神压力有关；也可能与感染、微循环障碍有关。临床上诊断不是很困 难，虽然临床表现呈现多样性，但基本上可以找到白色丘疹组成的条纹或斑块等特征性病损。 比较难诊断的病例是发生在唇红、舌、牙龈等处的口腔扁平苔藓，因为唇红部的损害易与盘 状红斑狼疮相混淆，舌背上的与白斑相似或两种疾病共存，而牙龈上的有时与剥脱性龈炎相 近，此时应做活检，以免误诊或漏诊。 临床上对口腔扁平苔藓注意的重点应放在防治工作上，我们主张实施规范化的治疗。通过规 范化治疗可以使口腔扁平苔藓得到及时控制，阻止其蔓延，防止恶变，尽量减少全身用药。 口腔扁平苔藓的治疗方法较多，但许多方法疗效不明确。以我们的临床经验，认为从下面几 个方面着手，能取得较好的效果。 制定治疗方案制定详细的治疗方案，同时告知患者口腔扁平苔藓虽然是一种难以根治 的疾病，但通过治疗病情可以得到控制；与患者多交流，消除患者的恐癌心理。 去除局部刺激因素 初诊时去除局部刺激因素，如牙结石、残冠残根、与病变部位相邻的金属充填物及金属修复 体等。 选择疗效可靠和副作用小的治疗方法 用疗效可靠、副作用小的方法治疗，如肾上腺皮质激素局部应用，同时使用免疫调节剂、免 疫抑制剂及抗真菌药物。免疫抑制剂可以使用中成药，如雷公藤、昆明山海棠、帕呋啉等。 抗真菌药可用制霉菌素甘油涂布，小苏打液含漱等。建议不轻易地全身使用激素，对于严重 的病例可以用大剂量短期冲击疗法，但要严密观察，尽量减少全身副作用的产生。 复发后尽快治疗 如有复发必须尽快治疗。复发患者多于3～个月复发，早期控制，可阻止蔓延，防止恶化。对于非糜烂无症状的口腔扁平苔藓有些学者认为不必治疗，只须定期复查。我个人认 为也应进行早期治疗，及时控制，治疗方法同前。 早期活检 如果常规治疗无效或范围广泛，或发生在舌腹、口角区及软腭复合体处的口腔黏膜危险区域 的损害应早期活检。有些病例可能出现口腔扁平苔藓和口腔白斑共存的现象，或者在治愈的 部位出现类似灼口综合征的临床表现，值得注意。 副教授---中山大学光华口腔医学院院长助理，病理科主任 以下从病理的角度来谈谈口腔黏膜病。 病理诊断应与临床相结合才能准确 病理医生应了解临床，口腔黏膜科医生应熟悉病理。如活检前已进行了治疗，特别是局部用 药后，病理上不典型，就要看临床表现。再如类天疱疮，没有上皮，只有溃疡面，固有层在 病理上又无特征性，此时亦要结合临床表现才能诊断。 口腔病理中的常见损害 口腔病理中最多见的损害有下列几种：白色损害，如白斑、盘状红斑狼疮、白色念珠菌性白 斑等；红色损害，如口腔扁平苔藓(亦可为白色损害)、红斑；大疱性损害，如天疱疮、类天疱疮等；溃疡类损害，如癌症、创伤性溃疡、结核性溃疡等。对于这些病建议尽量取活检。 对于白斑、盘状红斑狼疮、口腔扁平苔藓应尽量在初诊时活检，因为明确诊断，对治疗及愈 后都非常有利。 白斑的诊断 在白斑的诊断中，如何分轻、中、重度异常增生及原位癌有一定主观性，特别是一些处于临 界状态的病例，不同医生可能会有不同的诊断。 活检取材 临床医生活检取材时要有足够的深度，要有固有层，要避开溃疡或糜烂面，要在较为正常的 部位取材。 重视真菌感染 目前由于免疫抑制剂的应用，真菌感染日渐增多，病理医生如果发现上皮过度不全角化或不 全角化层厚，即使无微脓肿，也应找一找菌丝和孢子，考虑念珠菌感染，有时白斑可以与念 珠菌感染共存。 重视少见病及艾滋病 如牛皮癣，在口腔中少见，口腔病理无特异性，此时一定要结合临床，检查全身的皮肤是否 有变化。艾滋病的病理亦无特征性，此时要靠临床医生详细询问病史，进行血清学检查。总 之，病理应以临床为中心，以患者为中心，才能诊断准确。 口腔黏膜病学博士，微生物学博士---广东省口腔医院?南方医科大学附属口腔医 院黏膜病科 口腔念珠菌感染是常见口腔黏膜病之一，也是艾滋病病毒感染者最常见的口腔表征，美国疾 病控制中心(CDC)曾报道在6 545名艾滋病病毒感染者中近45%出现口腔黏膜白色念珠菌感 染。尽管大多数口腔黏膜念珠菌感染可通过口腔局部应用抗真菌药物或碱性漱口液得到较好 的控制，但在部分自身免疫力低下的艾滋病患者中，抗真菌药物的全身应用经常是必需的措 施，随之也带来了日趋严重的念珠菌耐药问题。特别是80年代后期以来，随着三唑类和咪唑类抗真菌药物的大量临床应用，念珠菌通过其固有的表型转化等机制，产生了相当数量的 耐药菌株；同时，研究者还成功分离了若干种对咪唑类和三唑类抗真菌药物天生耐药的新型 念珠菌株，如都柏林念珠菌(〖WTBX〗C. dublinesis〖WTBZ〗)等。因此，各国学者已经越来越重视开发新的抗真菌药物以对付日渐增加的耐药菌株。 除原有的多烯类(制霉菌素、两性霉素B)、咪唑类(酮康唑、咪康唑、克霉康唑)和三唑类(氟康唑、伊曲康唑)等抗真菌药物外，新开发的抗真菌药物(部分已经上市)还包括新型三唑类药物伏立康唑(对耐氟康唑的C. krusei有效)、 特比奈芬(丙烯胺类，对C. glabrata有效)、米卡芬净(属棘白球素类，对大多数耐三唑类的念珠菌有效)等。另外，针对真菌特有的延长因 子3(elongation factor 3，EF3)设计的选择性真菌抑制药物也正在研究中，有望成为一种很 有潜力的广谱低毒抗真菌药物。 另外，Samaranayake等的研究还表明，联合应用抗真菌药物，利用药物的协同作用是治疗 严重念珠菌感染的有效途径。一方面可以降低药量，减少药物的毒副作用，还可以有效抑制 耐药表型的产生。例如，动物实验已经证实，小剂量米卡芬净合用伊曲康唑可有效控制对三 唑类高耐药的念珠菌感染且不需要提高剂量或延长给药时间。同时，在治疗严重真菌感染时 联合应用抗革兰阴性杆菌抗生素，也可减少所需抗真菌药物用量。研究表明这可能与通过杀 灭革兰阴性杆菌，破坏了念珠菌在人体内的生物(biofilm)结构完整性有关。 主持人总结 各位专家从自己的临床实践出发，对口腔黏膜常见病的诊治发表了自己独到的见解，并提出 了问题，经过热烈的讨论达成了共识，我总结如下。 复发性阿弗他溃疡用抗菌素治疗无效，不应使用。在发作期可用免疫抑制剂，如左旋咪 唑，但用药时间还有待探索，不能长期使用；在间歇期可用免疫调节剂，如胸腺素，同时可 辅以复方丹参滴丸等。 对于白色损害，如果有条件，首诊应活检；如果不能活检，初诊病历记录要详尽。 关于口腔扁平苔藓，糜烂型的好治，但网纹型的难治，这易给患者造成心理压力。对于 白色斑纹，颊部的较易消除，舌背的较难，可以局部用药，如使用维A酸软膏等。 应警惕诊疗中药物的不良反应。如雷公藤，就有肝损害，并对男性精子造成不可逆损害； 激素可造成无菌性股骨头坏死，且发现时已晚期。所以在使用中应小心，不可滥用，不可长 期使用，治疗前要将其可能的毒副作用清楚地告知患者，在应用过程中要密切监控各种毒副 作用和不良反应。