2015年省级大病救助申请表-宁德市红十字会

2015年省级大病救助申请-宁德市红十字会 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 县级受理编号: 省级审批号: 2015年度福建省红十字城乡困难居民 重特大疾病医疗救助 申 请 表 申请人姓名 性 别 身份证号码 工作,学习,单位 家庭固定电话 手 机 户籍所在地 市 县,市、区, 乡,镇、街道, 村,社区, 代办人姓名 身份证号码 与申请人关系 家庭固定电话 手 机 填表日期: 年 月 日 福建省红十字会大病救助办公室 电话:0591- 88520572 传真:0591- 88520579 网址:www.fjredcross.org.cn 地址:福州市华林路128号屏东写字楼9层 邮编:350003 - 1 - 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 申 请 告 知 书 1(福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金～是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金～由省红十字会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助。 2(符合条件的申请对象～应如实填写申请表～同时必须提供由民政部门或残联等颁发的身份证件、由医保部门或医疗单位出具的费用结算单及出院小结原件或复印件。没参加医保的～则需由治疗医院出具并加盖医院有效印章的住院发票、出院小结原件或复印件。申请资料一经受理将不予退回。 3(申请人必须保证所提供资料的真实性～如发现有不实情况～红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。 4(申请时必须提供以申请人本人姓名办理、可以接收汇入救助金的银行活期结算户存折复印件。若无法提供申请人本人银行活期结算户存折复印件的～则需提供申请人配偶或子女或父母姓名办理的可以接收汇入救助金的银行活期结算户存折复印件～并附派出所出具的直系亲属关系证明。 5(救助金将由省红十字会直接汇入此存折账户～或者直接汇入治疗医院的指定账户。为便于接受社会监督～符合条件的受助人及救助金额等将通过省红十字会网站公示3个工作日～受助人的其他情况因工作需要也可能通过相关媒体对外公布。 6(本申请表的接收并不代表一定能获得救助。如受理申请和评审认定需要～可能还您补充提供相关证明材料等。如您符合条件并获得了救助～将会收到省红十字会发送的手机短信告知。 7(获得救助的申请人,代办人,～有责任和义务为各级红十字会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料～并同意使用所提供的资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款～并同意所有申请规定。 申请人,代办人,签名: 年 月 日 - 2 - 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 本表各栏由申请人填写～如有 ? 所标项目～请在对应的 ? 内打“?” ?重点优抚对象 ,含革命“五老”人员, ?重度残疾人 家庭情况 ?城乡低保家庭 ,含农村“五保”供养对象 , ?恶性肿瘤 ?急性白血病 ?尿毒症 ?先天性心脏病 疾病类型 ?再生障碍性贫血 ?地中海贫血 ?血友病 ?新农合 ?城镇居民医保 ? 城镇职工医保 ? 公务员医保 ?无医保 医保类型 医保卡卡号: 收款账号: 开户户名: 申请人银行 活期结算户开户银行: 银行 分,支,行 营业所,分理处, 存折 开户银行所在市: - 3 - 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 申请人住院费用情况明细表 住院-出院 住院次数 医院名称 发票号 医疗费用,元, ,月、日, - 4 - 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 申请人住院费用情况明细表 住院-出院 住院次数 医院名称 发票号 医疗费用,元, ,月、日, 小计 减:已接受各级社会救助及单病种付费 合计 注:(1)本页住院总费用为申请人当年因患救助病种的累计住院费用,含尿毒症、血友病门诊费用,～以当地医保部门或医疗单位出具的费用结算单为准～同时需附对应的出院小结原件或复印件,已办理尿毒症、血友病门诊特殊病种的申请人可填写门诊特殊病种费用结算单的费用额。 ,2,已接受各级社会救助指除医保部门补偿之外的一切其他救助。 ,3,县、设区市红会审核时如发现有误～须进行核实纠正～并补充相应证明材料。 - 5 - 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 初核符合救助的医疗总费用,元, 县,区, 申请人符合救助条件～提供申请材料真实有效。同意上报审批。 红十字会 初核人签字: 初核意见 ,手机号, ,盖章, 年 月 日 复核符合救助的医疗总费用,元, 设区市 经复核～申请人符合救助条件～资料齐全。同意上报审批。 红十字会 复核人签字: ,手机号, ,盖章, 复核意见 年 月 日 经审核～该申请人符合救助条件～同意予以救助。 审定医疗总费用: ,元,～给予救助: ,元,。 省红十字会 审核人签字: 审批人签字: 大病救助办 年 月 日 年 月 日 审核意见 经审核～申请人不符合救助。理由: 审核人签字: 年 月 日 相关证明资料有疑义时填写下栏 专家咨询 基金监督 评审意见 委员会意见 ,签名, ,签名, 年 月 日 年 月 日 - 6 - 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 申请材料的提供与装订排序 申请材料按A4纸格式大小～靠左理齐～在申请表封面页面左边2个点装订。多余的资料或物品如回形针、钉子、夹子均不得混入材料。须严格按照以下顺序装订: 1、申请表,证明材料附后～不得夹在中间,, 2、申请者身份证复印件,若申请者死亡～需提供由派出所开具的申请者户口注销证明,, 3、家庭情况证明:低保证,低保审批表+当年低保金领取存折,、重点优抚对象,含革命五老人员,、重度残疾人证等复印件, 4、社保卡或银行活期结算户存折复印件, 5、代办人身份证复印件, 6、代办人与申请者的关系证明,由户籍所在地村委会或居委会或派出所开具,若申请者死亡～救助款须汇到代办人账户上～必须由派出所开具的直系亲属关系证明,, 7、住院费用:当地医保部门或医疗单位出具的费用结算单～同时须附对应的出院小结原件或复印件+住院发票,如未参保～则应提供每次住院费用包括:出院小结 + 住院发票, 以上1—5项的材料均加盖县级红十字会章 - 7 - 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 - 8 -