护理文书书写规范

护理文书书写 护理文书书写基本规范 中国人民解放军第八二医院护理部 2012年8月 前 言 病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录。病历在临床医疗、教学科研、医院管理、法律法规、疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起到重要作用。病历不仅反映了患者的病情，而且体现了医疗机构的专业技术、医疗护理质量的管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息资料，同时也为政府部门、疾病预防控制机构和社会医疗保险机构提供有关决策依据;是处理医疗事故、争议的主要法律证据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文件，有助于法律责任的判定。在社会医疗保险制度的实施过程中，病历还是支付医疗费用的重要凭证。 病历书写规范化，既是社会进步、医学不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式、提高其专业技术水平、考核其实际工作能力的有效途径，同时更是广大医务人员依法行医的具体体现。2002年9月1日实施的由国务院颁布的《医疗事故处理条例》及2002年8月16日卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范(试行)》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。 现在，我们根据国家卫生部2010年《病历书写基本规范》、总后勤部卫生部2011年11月《军队三级综合医院等级评审和细则》、军区联勤卫生部2009年《病案质量评分标准》、五版《医疗护理技术操作常规》等相关规章和要求，结合我院临床护理工作需要又修订、补充和完善了压疮评估、跌倒/坠床、导管滑脱、疼痛评估等几种护理评估表，增加了住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单等护理记录单，一方面是为了适应形势发展的需要，另一方面也是为了切实促进我院护理病历书写质量的进一步提高。因此，要求每一位护理人员必须以实事求是、严肃认真、高度负责的态度来完成护理记录的书写工作。 解放军第八二医院护理部 2012年8月 目 录 一、护理文书概述 (一)护理文书基本概念 (二)护理文书书写基本要求 (三)护理文书记录的原则与意义 二、各种护理记录单书写格式及书写要求 (一) 体温单 (二) 医嘱单 (三) 医嘱记录单 (四) 护理评估单 (五) 健康教育评估单 (六) 围手术期护理记录单 (七) 手术清点记录单 (八) 急诊病人病情交接单 (九) 住院病人转科交接护理记录单 (十) 重危护理记录单 (十一) 住院病人压疮评估单 (十二) 跌倒/坠床危险因素评估单 (十三)导管危险因素评估单 (十四)疼痛评估单 (十五)高危监控跟踪记录单 (十六)病情报告本 三、护理文书书写质量检查表 四、出院后(转院、死亡)病案卷内排列次序 五、附件: (一)医疗和护理文书管理规定 (二)本手册制定依据 一、护理文书概述 (一)护理文书基本概念 护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护士应在临床护理路径、整体护理实践中运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等状况，针对患者存在的健康问题采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写。 护理文书书写主要包括体温单、医嘱记录单和一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、护理监测记录单、手术护理记录单、各种住院病人评估表、住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单、病情报告本等。 (二)护理文书书写基本要求 1、护理文书是病历资料的组成部分，记录内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 2、护理文书书写是护理人员对患者实施治疗、护理等活动中获得的有关资料，进行客观、真实记录的行为。 3、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。记录日期应当使用阿拉伯数字，时间以24h计时，具体到分钟。英文缩写应按规范书写，不得自行改写或自创，血压以mmHg为单位。 4、护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，护理电子病历录入应当使用中文。要求字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、护理文书书写应作到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，注明时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后的护理记录如需修改，应用双线划在错字上，注明时间并签名。 6、护理文书必须由本院注册护士书写录入，实习生、试用期及进修护士书写录入的护理 文书必须经过本院注册护士审阅、修改并签名。 7、护士长应定期检查护理文书书写录入情况，修改时应当使用红笔，注明修改日期，签全名，并保持原记录清楚、可辨。 8、因抢救急危患者，未能及时书写录入时，护理人员应当在抢救结束6h? 准确 准确指记录的? 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录 。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、粘贴和滥用简化字。 2、护理文书记录的意义 ? 沟通 记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料，了解病人的治疗护理全过程 , 利于彼此沟通。同时，记录为各班次护理人员传达病人信息，维持护理的连续性、完整性，从而确保护理质量。交班报告可使值班护士在很短时间内掌握病区动态、危重病人病情、治疗护理和注意事项等，,问题项目表则可使护理人员对当班主管病人的健康问题一目了然。 ? 评估 由记录得到的信息，如入院评估、住院评估等资料有助于医护人员明确病人的需要、确定病人的健康问题和制定有针对性的护理。又由于护士与病人的接触最密切，可获得其病情变化、对治疗护理反应的第一手资料，故护理记录内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、重危病人观察记录等，常是医生了解病人的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗的重要参考依据。 ? 研究 完整的医疗护理记录是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定实施政策方针的重要依据。 ? 教学 标准、完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。一些特殊病例还可进行个案分析与讨论。 ? 考核 各项医疗护理记录;如整体护理表格的填写、危重病人护理观察记录等可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是评定护理人员考核的参考资料。 ? 法律依据 医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据。其内容反映了病人住院期间接受治疗护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。因此，只有认真对待 各项护理书写 , 对病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。 二、各种护理记录单书写格式及书写要求 (一)体温单 《体温单》使用说明: 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、 入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、住院天数等。主要由护士录入，住院期间体温单排列 在病历最前面。 1、眉栏录入项目 姓名、科室、病区、床号、住院号、病人ID号 、入院日期。 2、住院日数 自患者入院当日开始计数，直至出院。 3、在42-40?之间，用蓝笔纵向填写下列各项 ?入院时间;?分娩时间;?死亡时间。时间一律用中文书写× 时×分。 4、在42-41?之间，用蓝笔记录下列各项 ?入院、?手术(不写名称)、?转科(由转出科室填写，不注明科别)、 ?分娩、?出生、?出院。 5、体温 (1)按实际测量读数记录，不得折算。 (2)口内温度以蓝点表示“?”;直肠温度以蓝圈表示“?”;腋下温度以蓝叉表示“×”表示。 (3)体温?38.5?者，遵医嘱物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷30min后复测体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前体温相连。下一次体温亦应与物理降温前体温相连; (4)体温<35ºC，则与34-35ºC之间用蓝笔写“不升”，此段不记其他项目; (5)任何异常高的或低的体温应重复测试，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医生。 (6)体温不升、拒试未测体温，前后两次曲线断开不连 。 (7)体温?38.5?时测体温1/4h，体温,37?时测体温4/日，直至37?以下连续3天后改为1/日。 (8)手术后病人需测体温4/日，连续7天。 6、脉搏 (1)脉搏以圆点表示;心率以红圈表示,两次心率之间也用红直线相连。 (2)当患者脉搏短绌时(房颤)，在测体温时需同时测1min内心率和脉率，心率与脉率之间以红色垂直实线连接。 (3)使用心脏起搏器的病人，心率应以?H表示。 (4)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“?”。 7、自呼吸记录以下各项 (1)呼吸次数:呼吸监测及记录频次同监测体温频次。 ?住院危重病人每次测体温均需测呼吸。 ?如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。 ?使用有创呼吸机的病人在“呼吸”栏内用“?R”标注。 (2)大便次数:每隔24h填写前1d的大便次数，应在14:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并录入。如无大便，记“0”;如系灌肠的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如 3/E表示灌肠后大便3次;3/2E表示灌肠两次后大便3次;1、2/E 表示大便1次，灌肠后大便2次;(电脑录入后显示为12/E，请用蓝笔在1和2之间加“、”)。 (3)尿量: 应将前1日24小时总尿量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次;不足24小时，记录尿量方式为具体小时数，如12小时800毫升记为12h:800ml。 (4)摄入液量及排出液量:同上。 (5)体重:以kg计数填入，入院当日及每周必须测量体重并录入。住院期间无特殊医嘱每周不少于一次体重测量并记录。凡因各种原因不能测体重者，此格记录“卧床”。 (6)血压:新入院患者当日应测并记录血压。如为下肢血压应用蓝黑笔在血压后注明“(下肢)”，记录方式为收缩压/舒张压(130/80)。每日测试2次或以上的血压，需记录在生命体征专用单或特护记录单内，每日6:00血压需记录在体温单上余不必记录在体温单内。 (7)手术后日数(含分娩日数):记1周即止，如系第二次手术后的第一天写成II—1，第二天写成II—2，以次类推。 (8)主诉“青霉素过敏”及住院期间青霉素皮试阳性者，在当日体温单药物过敏栏中仅录入“青霉素()”，待体温单满页打印后用红笔填入“+”标识。其余药品的 过敏信息不在体温单标注。 (9)空格:作机动用，如录入痰量、各种引流液量、抽出液量、腹围等的数字，不作他用。液体以ml计数，长度以cm计数。记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录2个项目。 8、手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压 9、转科病人体温单的处理 (1)体温单已满页:转出科室将病人体温单打印。 (2)体温单未满页:转入科室待体温单满页后打印出来时，在相应时间内填写“转入”。 (二)医嘱单 中国人民解放军第82医院 医嘱单 时间从2011-5-19 00:00至2011-5-20 00:00 第1页 共3页 《医嘱单》使用说明: 1、有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所用 嘱均由医师直接从医生工作站下达，护士站转抄执行，仅于紧急情况下可先做后补。 2、医嘱必须准确按要求开出，如有错误，可用红笔在打印出原医嘱上打“作废” 并有医师签名，并同时在护士电脑工作站和医生工作站上将该医嘱作废。 3、医嘱一般应在上午10:00,10:30前开出，特殊情况例外。临时医嘱(有效期不超过 24h的医嘱)开出后必须在15min内执行，执行后，即用铅笔在医嘱前栏左侧线上划对等勾，并写上执行时间，签全名。长期医嘱(有效期超过24h的医嘱)由护士转录于饮食单、治疗单、服药单、输液单、注射单后，应以红笔在医嘱前栏中间线上划对等勾。 4、将医嘱转录至医嘱记录单后，在医嘱前栏右侧线上以蓝笔划对等勾。每班的医嘱单应及时打印出来，便于查对及执行者签名。 5、凡拟行的手术，特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行 ，而另一部分需取消时，用红笔在未执行的医嘱上写“作废”二字由决定医师签名，并在电脑上“作废”相应医嘱。 6、尚未执行或需要在次日执行的医嘱，在标记栏内，以铅笔划“?”记号，以免遗漏，执行后擦去改用铅笔勾，按临时医嘱处理。 7、取消医嘱需用红笔在未执行医嘱上写“作废”两字，并由决定医师签名。 8、各种过敏试验医嘱，必须先处置观察结果后再输入试验结果并执行。试验结果阳性应报告医师，立即进行停止或作废此医嘱。 9、备用医嘱仅限于当班，未用者由医师作“未用”处理。 10、手术后全停术前长期医嘱，按序执行“术后医嘱”。 11、护士应随时进入工作站查阅有无新医嘱，医师下达的即时执行医嘱应提醒护士立即执行。 12、已执行的医嘱自动转入“校对”栏内打印成医嘱本，每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名，小夜班查对当日全部医嘱并签名。(如小夜班有新执行医嘱由大夜班核查并签名)整理医嘱者用蓝笔签名，校对医嘱者用红笔签名。凡是有独立眉头或有独立眉头并页码相连，须在这一页或这几页最后一行医嘱本上有整理、校对医嘱者签名。 13、医嘱本上三勾不宜太长，要整齐，排列规则，签名要正规。 14、医嘱“搬床”、“出院”、“转科”执行后，划红笔勾。 15、凡需改变医嘱，均须停止原医嘱，另开新医嘱。 16、医嘱及执行时间的写法:以24h计，如上午7时写7:00、中午12时写12:00、午夜12时写作0:00，午夜12时1分则写作第2天的日期0:01。 17、医嘱本应保持清洁完整，用完后须保存2年，以备查考。 (三)医嘱记录单 中国人民解放军第82医院 长期医嘱记录单 中国人民解放军第82医院 临时医嘱记录单 《医嘱记录单》使用说明: 1、眉栏应填全，如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示。 2、医嘱本上的医嘱由主班护士按医嘱种类分别抄入或录入相应的医嘱记录单内。长期医嘱应注明起止日期与时间，临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间。 3、医嘱应顶格以正楷书写或宋体录入。 4、药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写，不可用化学符号代替。 5、备用医嘱，于执行后立即抄录在临时医嘱栏(单)内，注明日期与时间。(在医嘱本上打铅笔勾，注明时间并签名)。 6、留多次标本的医嘱，每送检一次，即在临时医嘱栏内转录一次。 7、手术后医嘱处理，按麻醉记录及其他执行单上的术后医嘱，直接转录 于医嘱记录单及其他执行单上。 8、青霉素过敏试验结果记入临时医嘱栏(单)，如“青霉素皮试(+)”(+号用红圆珠笔写，括号蓝圆珠笔写)，如“青霉素皮试(—)(—号用铅笔写，括号蓝圆珠笔写)。 9、出院或转院的医嘱抄录临时医嘱栏(单)内，注明日期与时间，即表示停止以前全部医嘱。 10、患者死亡后，在临时医嘱栏(单)内写明死亡日期、时间。 11、凡用计算机管理医嘱的，打印出医嘱单后医生用蓝笔签全名;每次录入计算机的医嘱必须按照查对程序严格查对，查对者用红笔签全名。 12、医嘱记录单，各种长期(饮食单、治疗单、服药单、输液单)每周总校对一次。 (四) 护理评估单: 中国人民解放军第82医院 护理评估单 科别 病区 七 床号 37 住院号 194731 ID号 00924603 一、入院评估: 1、一般资料 姓名 万春英 性别:男?女 年龄 77岁 职业 农民 民族 汉 婚姻: ?已 未 文化程度 小学 2012 年 06 08:30 分 ?急诊 ?再次 ?有 无 2、 护理体检 T 36.3 º/分 R 18 次/分 BP 190?95 mmHg 体重 65 Kg 疼痛:?无/部位 心前区 ?昏睡 ?昏迷(浅、深) 协助 (?频率 ?强弱 ?节律) ?异常 (?频率 ?深浅 ?节律 ?声音) ?弹性 ?皮疹 ?出血 ?瘙痒 ?溃疡 ?水肿 ?包块 ?黄疸 ?外伤 ?压疮 ?有 ( 管) ?近视 ?远视 ?盲 ?其他 ?弱听 ?失聪 ?其他 ?困难 咀 ?异常 ?中等 ?差 ?障碍 3、 饮 食: ?普食 ?软食 ?半流 ?流食 ?禁食 食 ?一般 ?差 ?有(药名) 吸 ?有 饮 ?有 排 ?尿频 ?多尿 ?少尿 ?尿失禁 ?尿潴留 排 ?便秘 ?腹泻 ?失禁 口造口 睡 ?易醒 ?入睡困难 ?药物辅助(?有效 ?效果差) ?完全自理 ?不能自理 4、 心理社会 社会支持系统:?军队 ?医保(职工、居民) ?医疗救助 ?交通事故 ?自费 ?其他经济状况:?好 ?一般 ?差 ?抑郁 ?焦虑 ?恐惧 ?悲观 ?消极 ?弱 ?无 ?有 5、 专科情况:4年，加重伴气喘4动脉高压伴相对性重度三尖瓣返流，主动脉瓣钙化伴中度返流，全心增大 收集资料时间 2012-06-21 08:40 提供资料者签名 万春英 (与病人关系 ) 二、出院评估: 出院时间 07 月 01 日 治疗结果 ?无 出院指导 ?未做 评估护士签名 徐洁 责任组长 马风云 《护理评估单》使用说明: 1、眉栏应填全，如遇转科时应重新填写护理评估单。 2、此表用于入院及转入病人的护理评估并随病历存档。 3、评估在2小时内完成，床边收集资料时间不超过15分钟。 4、自理能力可以从病人进食、行走、如厕、上下床、个人卫生五个方面来评估。 5、压疮带入或评分,12分者填写“压疮评估单”。 6、专科情况:填写内容不与以上评估重复，以主诉的专科体征和检查阳性结果为主。 7、有过敏者填写过敏源的药物或食物等。 8、如实习生评估，书写、签名后带教老师要在其名字“/”前签名。提供评估资料者(患者或家属)签名，家属/写明关系，护士长检查后签名，转科后需再次评估。 (五) 健康教育评估单: 中国人民解放军第82医院 健康教育评估单 《健康教育评估单》使用说明: 1、眉栏应填全，如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示。 2、此表用于所有住院病人并随病历存档。 3、医院环境包括:开水间、洗涤间、护士站、医生办公室、治疗室、处置室等。 4、规章制度包括:治疗时间、用膳时间、作息时间、探视制度、陪伴人规定等。 5、病人权利包括:知道科主任、主管医师、护士长、责任护士，了解每日费用、特殊诊疗知情、特殊材料使用、享有隐私权等权利。 6、等级护理内容:特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。 7、标本留取:血尿粪痰等。 8、安全指导指:吸烟、用电、贵重物品保管、外出、防止跌滑倒、坠床、烫伤等。 9、特殊检查:B超、胸片、CT、核磁共振、肺功能、胃镜、肠镜等。 10、出院手续流程包括:被服上交流程、办理出院时间、结帐流程、带药流程等。 11、出院指导包括:结帐，服药、饮食、功能锻炼及电话随访流程等。 12、复诊指导包括:门诊复查指征，专科门诊时间，咨询电话等。 13、效果评价中包括“掌握”“部分掌握”，不存在“不掌握”，对部分掌握需继续健康教育指导。 (六) 围手术期护理记录单: 中国人民解放军第82医院 围手术期护理记录单 姓名 翟立柱 科室 外 床号 38 年龄 67岁 性别 男 住院号 194873 ID号 00909639 手术日期 2012 年 6 月 30 日 手术方 式:?急诊 临床诊断 1、 术前准备 术前检查结果:HBsAg 阳性 抗HIV H b 138g/L 备 ?未做 ?未做 ?未做 ?普鲁卡因( ) ?其他 ?其他 动 责任护士签名 食管癌 拟手术名称 食管癌根治术 汪靖 T ºC P次/分 R 次/ 分 BP mmHg 置 管:?未置 ?尿管 ?静脉管 ?其他 ) 特殊物品准备 2、 术前访视 手术态度:?渴望 ?矛盾 ?无准备 ?其他 术前情绪:?乐观 ?紧张 ?其他 3、术中情况 手术名称 责任护士签名 葛志霞 食管癌根治术 麻醉方式:?局麻 ?连硬麻 ?基础麻醉 ?腰麻 ?颈丛麻醉 ?臂丛麻醉 ?其他 术程时间(小时) 输血(ml) 475 术中病情变化及皮肤情况 术中患者生命体征平稳，无异常 3、 术后情况: 引流管情况 巡回护士签名 李芹芹 术后功能锻炼 效果 好 责任护士签名 胡玲 姓名 翟立柱 科室 外 床号 38 年龄 67岁 性别 男 住院号 194873 ID号 00909639 术 后 引 流 管 情 况(附1) 术 后 引 流 管 情 况(附2) 《围手术期护理记录单》使用说明: 1、除局麻手术外所有手术均需填写此记录单，随病历归档。 2、术前访视、术中情况由手术室护士填写，其它项目由临床护士填写。 3、拟手术名称以“………………术”格式书写。 4、术中皮肤情况写受压部位压伤及有无电击伤等发生。 5、特殊物品准备按手术需要填写如:起搏器、高分子石膏、补片等专科用品。 6、引流管留置超过5日者，加付表填写。 7、效果填写内容为“好、中、差”。 (七) 手术护理清点单: 中国人民解放军第82医院 手术护理清点单 姓名 翟立柱 性别 男 年龄 69 病区 二 床号 38 住院号 194873 日 期 2012.6 麻醉方法 全麻 手术开始时间 8:50 手术结束时间 11:40 手术名称 食管ca根治术 术中护理: 静脉通路位置:上肢( ?左/ 右)、下肢( 左/ 右)、头皮、?颈部、其它 保暖方法: 棉被、?毛毯、其它: 空调 术中体位改变情况 手术体位:仰 卧、侧卧( ?左/ 右)、俯卧、截石位、坐位、颈过伸位、半侧卧位、其它 电极板粘贴 部位:?大腿( 左/ ?右)、小腿( 左/ 右)、臀部( 左/ 右)、其它: , 术前皮肤评估:? 完好/ 破损 术毕带至病房血制品 , 留置导尿:?有 / 无 器械完 整性: ?是 / 否 术后引流:头、面、颈、?胸、腹、会阴、上肢、下肢、?胃管、其它 打包护 士 席亚男 无菌包植入性产品 , 备注 无菌效果监测粘贴处: ?术中快速切片 ?病理切片 ?其它 送检人 查对人器械护士 李梦玲 巡回护士 李芹芹 病区接班护士 胡玲 《手术护理清点单》使用说明: 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术 结束后即时完成。 1、用蓝笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项;日期使用阿拉伯数字书写，具体到分。 2、眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、ID号、手术日期、手术名称 等。 3、物品的清点要求与记录。 (1)手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、 数量，并逐项准确填写。 (2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。 (3)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、 敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 (4)手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 (5)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。 4、器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 (八) 急诊病人病情交接单: 中国人民解放军第82医院 急诊病人病情交接单 姓名 李荣亮 年龄 28岁 性别 男 住院号 194671 ID号 00591684 急诊时间 2012 年 6 月 19日 9 时 55 分 入院方式:?步行 ?搀扶 ?轮椅 就诊性质:?家人 ?交警 ?“120 诊断 中暑 入住科室 心内科 《急诊病人病情交接单》使用说明: 1、此单由急诊护士填写，随病历存档。 2、有药敏试验阳性登记时，如“青霉素皮试(+)”(+号用红笔写，括号蓝笔写) 3、止血带时间具体到分，比如:2010-04-22-14:20 4、特殊药物为急诊带入抢救药物等。 5、“其他”填写包括:病人随身物品、急救物品等的交接。 (九) 住院病人转科交接护理记录单: 中国人民解放军第82医院 住院病人转科交接护理记录单 姓名 李荣亮 性别 男 年龄 28岁诊断 心律失常 转出病区 六病区 床号 10 床 《住院病人转科交接护理记录单》使用说明: 1、眉栏应填全。 2、有药敏试验阳性登记时，如“青霉素皮试(+)”(+号用红笔写，括号蓝笔写)。 3、备注填写包括转出入过程中配备物品如床单位、病人衣裤、氧气袋等，或是以上项目中无法体现，又必须有所交接，文字体现的内容。 (十)重危护理记录 中国人民解放军第82医院 重危护理记录单 神 志: ?清醒 ，朦胧、嗜睡 ，， 浅昏迷 ，，，深昏迷 瞳孔对光反应: ?灵敏 ，迟钝 ，，消失 中国人民解放军第82医院 重危护理记录单 神 志: ?清醒 ，朦胧、嗜睡 ，， 浅昏迷 ，，，深昏迷 瞳孔对光反应: ?灵敏 ，迟钝 ，，消失 中国人民解放军第82医院 重危护理记录单 神 志: ?清醒 ，朦胧、嗜睡 ，， 浅昏迷 ，，，深昏迷 瞳孔对光反应: ?灵敏 ，迟钝 ，，消失 中国人民解放军第82医院 重危护理记录单 神 志: ?清醒 ，朦胧、嗜睡 ，， 浅昏迷 ，，，深昏迷 瞳孔对光反应: ?灵敏 ，迟钝 ，，消失 中国人民解放军第82医院 重危护理记录单 神 志: ?清醒 ，朦胧、嗜睡 ，， 浅昏迷 ，，，深昏迷 瞳孔对光反应: ?灵敏 ，迟钝 ，，消失 《重危护理记录单》使用说明: 1、用蓝笔填写眉栏各空白项目。转科时科别、病区、床号用箭头表示。 2、病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。首页开始，应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。 3、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 4、眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(或病案号)、ID号、床位号、页码、记录日期和时间。 5、患者病情、体温、脉搏、呼吸、血压、脉氧、神志、出入量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应根据相应专科的护理特点书写，并记录完整、及时、准确， 在交班时应做一次清楚扼要的小结，并签班次及全名(打印后责任护士用蓝笔签全名)。 6、上午七时至下午7时的记录用蓝笔书写，下午七时至次日7时的记录用红笔书写。 7、液体出入总量应根据排班情况每班小结,大夜班护士每24小时根据病情需要先作分类小结，后总结一次(7:00)，并记录在相应栏内。12小时小结出入量需在其格子上下用蓝笔各画一横线用蓝双线标识，24小时总结用红笔。 8、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。各项生命体征及液体量免记单位。 9、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 10、签名栏内护士签全名。 11、根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。 (十一) 住院病人压疮评估单: 中国人民解放军第82医院 住院病人压疮评估单 科室 普外科 床号 6 姓名张忠星 性别男 年龄71 住院号196860 ID 00068982 临床诊断胆囊结石 ?病危 ?病重 ?截瘫 ?长期卧床 ?强迫体位 ?大小便失禁 ?极度营养不良 ?肥胖 评估频率:高危险1次/3天;中危险1次/5天;低危险1次/7天、高危患者及院外带入者应填写《高危监控跟踪记录单》 上报建卡:院外带入、院 金小花 护士长签名: 何秀芝 《住院病人压疮评估单》使用说明: 1、眉栏应填全，如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示。 2、此表用于所有住院病人并随病历存档。 3、符合下列条件者填写此表:新入院、病危、病重、一级护理、截瘫、长期卧床、强迫体位、肥胖、大小便失禁、极度营养不良 、昏迷、老年(?70岁)、过度消瘦、高度水肿病人及由于各种原因致强迫体位需要严格限制翻身者。 4、带入压疮患者及高危病人(评分,12分)，护士应填写《高危监控跟踪记录单》进行跟 踪监控，正确记录压疮的范围、创面等情况，同时告知患者及家属并签字，落实防范措施，护士长确认并签字。 5、护士应每班跟踪监控压疮高危者及带入压疮者，并记录于《高危监控跟踪记录单》上，护士长定期评估检查护理措施的落实情况，护理部定期跟踪检查并提出指导意见，并在《高危监控跟踪记录单》上签字。 6、上报建卡:难免褥疮、院外带入、院内发生压疮均应48小时内填写报表报护理部，高危险者床边应建立翻身卡。 7、难免性褥疮申报标准:基本条件+附加条件的一项或几项。 (1)基本条件——强迫体位、重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定需要严格限制翻身。 (2)附加条件——高龄?70岁，白蛋白?30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。 8、医嘱制动一栏中:“是”打(?)，“否”打(×)。 9、患者在住院期间发生压疮，护士长应及时汇报护理部，组织护士分析发生的原因，制定整改措施。 10、护士签名签全名，如实习生书写签名后带教老师要在其名字“/”前签名。评估后须患者或家属签名，护士长检查后签名。 (十二)跌倒/坠床危险因素评估单 中国人民解放军第82医院 跌倒/坠床危险因素评估单 科室 普外科 床号 6 姓名 张忠星 性别 男 年龄 71 住院号 196860 临床诊断 胆囊结石 评分?6分、?6岁、孕妇、?70岁、行动不便、残疾、智力障碍者为高危病人需填写《高危监控跟踪记录单》 小时专人陪护;?安全警示;?架床栏; 护理措施?告知、签字;?宣教;?24 ?着防滑鞋;?班班交班;?跟踪监控 责任护士签名: 金小花 护士长 何秀芝 《跌倒/坠床危险因素评估单》使用说明: 《跌倒/坠床危险因素评估单》应由我院注册护士进行评估并签名，护理实习生、进修生及研究生书写时应由注册护士审核并签名。 1、凡新入院病人，责任护士应进行跌倒/坠床危险因素评估，以及在住院期间发生病情变化、用药变化的病人均应及时评估。 2、评分与监控 (1)每一项分值为1分，根据病人情况计算累计评分。 (2)年龄?6岁、?70岁、孕妇、行动不便、残疾、智力障碍者、跌倒/坠床危险因 素评估评分?6分为跌倒/坠床高危病人，责任护士告知患者及家属并签字，落实各项安全防范措施， 护士长确认并签字。 (3)如无无跌倒/坠床危险因素则总评分为0分。 3、护士应每班随访监控高危病人，并记录于《高危监控跟踪记录单》。护士长定期评估检查护理措施的落实情况，护理部应定期跟踪检查并提出指导意见，在《高危监控跟踪记录单》上签字。 4、护士应于当班完成新入院及转入患者的首次评估，如护士长外出学习或休假，由代理护士长负责核实并签字。 5、护士在患者住院期间应视病情变化、用药变化及时进行跌倒/坠床危险因素再次评分，如评分?6分，应及时修订并落实预防措施，报告护士长进行核查，告知患者及家属，做好护理记录并请家属签字;如评分,6分，做好患者及家属的相关宣教。 6、当患者发生跌倒/坠床后，护士长应及时逐级汇报，并组织护士分析发生的原因，制定整改措施。 (十三)导管危险因素评估单 中国人民解放军第82医院 导管危险因素评估单 科室 普外科 床号 6 姓名 张忠星 性别 男 年龄 71 住院号 1966860 临床诊断 胆囊结石 ?类导管及评分?8分为高危病人须填写《高危监控跟踪记录单》 评估频次:新入院患者留置导管及患者在住院过程中出现病情变化，留置导管或导管增减均应 进行导管危险因素的评估。 ?气管切开;?气管插管;?胸管;?头部引流管 ?类导管:?引流管(?腹腔引流管、?T管、Y型管、负压引流);?胃管;?深静脉置管; ?导尿管;?PICC置管;?其他 护理措施:?告知签字;?宣教;?24小时专人陪护;?安全警示;?使用约束带;?加强导管固定; ?班班交班;?跟踪监控 责任护士签名: 胡玲 护士长 何秀芝 《导管危险因素评估单》使用说明: 1、《导管危险因素评估单》应由我院注册护士进行评估并签名，护理实习生、进修生及研究生书写时应由注册护士审核并签名。 2、凡新入院患者留置导管者，责任护士均应进行导管危险因素评估并完整填写《导管危 险因素评估单》，护士长确认并签字。患者在住院过程中出现病情变化，留置导管或导管增减，应进行导管危险因素再次评估。 3、此单在填写过程中，除日期时间一栏填写具体的时间，评估总分处填写数值，护理措施栏内填写相应的护理措施编号，导管类别内填写相应的导管编号外(?类导管?引流管中，在相应的导管前打勾)，其余根据患者的实际情况在相应的分值下写具体分数，没有分数写“0” 。 4、如置入“?类导 ”或评分?8分，应及时修订并落实预防措施，报告护士长核查，告知患者及家属并请家属签字，并填写《高危监控跟踪记录单》进行跟踪监控。如“?类导管拔除”或评分,8分，做好患者及家属的相关宣教。 5、评分与监控。 (1)评分为非高危病人，护士长在“导管危险因素评估单”确认签字。 (2)评分为高危病人(留置“?类导管”或评分?8分)，责任护士填写《高危监 控跟踪记录单》进行监控，并告知患者及家属，落实防范措施，请家属在《高危监控跟踪记录单》签名，护士长确认签字。 (3)护士应每班跟踪监控高危病人，并记录与《高危监控跟踪记录单》。护士长定 期评估检查护理措施的落实情况，护理部应定期跟踪检查并提出指导意见，并在《高危监控跟踪记录单》上签字。 6、护士应于当班完成新入院及转入患者的评估，如护士长外出或休假，由代理护 士长负责核实并签名。 7、危重患者转科时，应由转出科室责任护士护送至接受科室，双方做好导管的交 接及记录工作。 8、护士在患者住院期间应视病情变化及时进行导管危险因素评分，填写《导管危 险因素评估单》。 9、当患者发生导管滑脱后，护士长应及时组织护士分析发生的原因，制定整改措 施。 (十四)疼痛评估单 中国人民解放军第82医院 疼痛评估单 科室 普外科 床号 6 姓名 张忠星 性别 男 年龄 71 住院号 196860 临床诊断 胆囊结石 经评估?4分，填写《高危监控跟踪记录单》 评估频次:新入院患者及住院期间病人主诉疼痛均应及时进行评估 护理措施:?皮肤刺激(按摩、冷敷、热敷等);?皮肤抚触;?心理护理;?保持良好体位姿势; ?药物治疗;?情境处理法;?其他 责任护士签名: 胡玲 护士长 何秀芝 《疼痛评估单》使用说明: 1、《疼痛评估单》应由我院注册护士进行评估并签名，护理实习生、进修生及研究生书写时应由注册护士审核并签名。 2、所有住院病人均应进行疼痛评估并记录于《疼痛评估单》，住院期间病人主诉疼痛应及时进行评估。 3、筛选方法选择 (1)一般病人使用“0,10疼痛量表”进行评估;根据病人提供的信息填写相应数字。 (2)4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低者采用“脸谱法”进行评估;根据病人提供的信息对照脸谱下方的数值填写相应的数值。 (3)婴儿和儿童使用“FLACC量表”评估，根据量表评判患者各项得分并计算总分后记录于评估总分栏内。 4、评估要求 病人主诉疼痛，护士经疼痛评估评分?4分者，应及时报告医生，遵医嘱给予镇痛处理，并应在静脉或肌肉注射后30分钟、口服药后1小时进行疼痛缓解情况的评估，记录在《高危监控跟踪记录单》以后每班评估记录1次，直至疼痛评估评分?3分。 (十五)高危监控跟踪记录单 中国人民解放军第82医院 高危监控跟踪记录单 备注: 1、导管类别:?类导管:?气管切开 ?气管插管 ?胸管 ?头部引流管 ?类导管?引流管(腹腔引流管、T管、Y型管、负压引流 ?胃管 ?深静脉置管 ?导尿管 ?PICC置管 ?其他 导管护理措施:?告知签字 ?宣教 ?24小时专人陪护 ?安全警示 ?使用约束带 ?加强导管固定 ?班班交班 ?跟踪监控 2、跌倒/坠床护理措施: ?告知、签字 ?宣教 ?24小时专人陪护 ?安全警示 ?架床栏 ?着防滑鞋 ?班班交班 ?跟踪监控 3、压疮护理措施:?气垫床 ?局部减压、气圈 ?海绵床垫 ?翻身 ?皮肤护理2,3次/日 ?剪平指甲 ?床单位平整、干燥 ?褥疮贴换药 ?局部换药 4、疼痛的类型:?持续性?阵发性?间隙性?进行性加重?其他;疼痛性质: ?刀割样痛 ?绞痛?烧灼样痛?刺痛?压痛?胀痛?钝痛?其他;疼痛对患者的影响:A影响睡眠 B反转不安、无法入睡C食欲低下D生活自理能力低下;护理措施:?皮肤刺激(按摩、冷敷、热敷等)?皮肤抚触?心理护理?保持良好体位姿势?药物治疗?情境处理法?其他 《高危监控跟踪记录单》使用说明 一、适用范围 经首次护理评估确认为高危人群(I类导管及评分?8分;年龄?6岁、 ?70岁、孕妇、行动不便、残疾、智力障碍者、坠床危险因素评分?6分;压疮评分,12 分及带入压疮的患者。) 二、记录频次 由当班护士每班随访记录，并签名。护士长确认并签名，之后每3~5天检查护 理措施落实情况并签名。总护士长每7~10天检查护理措施落实情况由检查者签名。 三、记录方法 (一)导管护理 1、导管类别:填入导管编号，如气管切开，记录为:?-?;如为?-?，因引 流管中包含4类置管，故同时在相应的置管上打“?”;如置管类别不在?,? 时，请在“导管类别:?其他”栏内直接记录导管名称。 2、在位及通畅:如导管在位及通畅时用“?”表示;如不在位或不通畅时直接 在相应栏内用文字书写。 3、措施:填入导管护理措施编号，如?,?或?,?，?。 4、如本班“导管类别”及“护理措施”同上一班，即在相应栏内打“?”;如 本班有增减“导管类别”及“护理措施”，即在相应栏内填入编号。 (二)跌倒/坠床护理 “措施”栏:填入护理措施编号，如?,?或?,?，?。如本班“护理措施” 同上一班，即在相应栏内“?”;如有增减“护理措施”即在相应栏内填入编号。 (三)压疮护理 1、预报、带入、难免压疮应在相应?内打“?”。 2、皮肤完整:如皮肤完整打“?”，如不完整打“×”并在“创面情况”栏中 填写具体创面部位及范围等。 3、如本班“创面情况”及“护理措施”同上一班，即在相应栏内打“?”;如 本班“创面情况” 及“护理措施”有变化，即在相应栏内具体记录或填写编号。 (四)凡经评估为高危患者，护士应告知患者及家属，并请家属在护士签名下 方签字。 四、保存方法:“高危监控跟踪记录单”随病历归档保存。 (十六)病情报告本 病 情 报 告 本 病区 二 第 1 页 报 告 者 李明明 刘晓颖 葛志霞 2012年 7 月 8 日 带教教员 《病情报告本》使用说明: 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以 便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 1、白班用蓝笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数无者写“0”。 3、书写顺序:出科(出院、转出、死亡)、入科(转入、入院)、病重(病危)、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 4、书写要求 (1)出科患者:记录床号、姓名、诊断、转归。 (2)入科患者及转入患者:记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点(管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等)、后续治疗及观察。 (3)病重(病危)患者:记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重(病危)患者护理记录单上。 (4)手术患者:记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗，如生命体征、创口敷料有无渗血、渗液，各种引流管是否通畅，引流液的性质、颜色、量，能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况。 (5)妇产科患者:应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 (6)病情变化的患者:记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。 (7)次日手术的患者:记录术前准备交待下一班次观察要点及相关术前准备情况。 (8)特殊治疗检查的患者:记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。 (9)特殊检查的患者:记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。 (10)外出请假的患者:记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 (11)其他:患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 5、护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。 三、 护理记录单质量检查表 1、体温单质量检查 体温单质量检查表(每月1次) 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 2、医嘱单质量检查 医嘱单质量检查表(每月1次) 科室: 检查者: 检查时间: 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 3、护理评估单质量检查 护理评估单质量检查表(每月1次) 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质 量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 4、健康教育评估单质量检查 健康教育评估单质量检查表(每月1次) 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质 量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 5、围手术期护理记录单质量检查 围手术期护理记录单质量检查表(每月1次) 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质 量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 6、手术护理清点单质量检查 手术护理清点单质量检查表(每月1次) 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 7、急诊病人病情交接单质量检查 急诊病人病情交接单质量检查表(每月1次) 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 8、住院病人转科交接护理记录单质量检查 住院病人转科交接护理记录单质量检查表(每月1次) 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 9、危重护理记录单质量检查 危重护理记录单质量检查表(每月1次) 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 10、交班报告单质量检查 交班报告单质量检查表(每月1次) 注:评分等级:?(10)质量完好，无缺陷;?(8)质量标准，基本无缺陷;?(6)质量缺陷1-2处;?(4) 质量缺陷3-4处;?(2)质量严重缺陷 各质量检查表使用说明: 1、此质量检查表可成为全院护理质量检查及护理文书持续质量改进的检查标准，检查频次为每月一次。 2、权重满分为10分，每项得分为权重分值与评分等级分值的乘积，所有项目得分相加得出总得分。例如:《健康教育评估单质量检查表》中眉栏一项中评分等级为“?”，权重为0.5，此项目得分为:0.5×6扣除2分;如余下项目评分等级均为“?”则总得分为98分。 3、质量检查表中“存在问题”为检查者填写并签名;“改进措施”为科室护士长针对检查出的问题提出整改意见并签名;“追踪评价”由下一次检查时检查者对整改效果的评价并签名。 四、出院后(转院、死亡)病案卷内排列次序 1、病案首页 2、死亡报告单 3、入院记录、入院病历(包括各专科表格病历) 4、诊断分析及诊疗计划 5、病程记录【待产记录、产程图、如有手术应填写术前小结、麻醉前访视单、麻醉知情同意书与术后随访记录单、手术审批资料(手术议定书、中大手术审批表)、麻醉记录、手术记录(产时记录)、术后病程记录(新生儿记录)，如再有手术，应按先后次序按在下面】。 6、各种检查、治疗同意书(输血、人流、清宫、化放疗、贵重药使用、特殊检查、知情同意书、军人病员住院告知书、新生儿筛查告知书等，按时间先后顺排)。 7、出院记录或死亡记录 8、中医诊治记录 9、会诊记录(按会诊时间先后顺排) 10、辅助诊断检查报告单(包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，按汉语拼音排序，同一种报告单按时间先后顺排) 11、特殊治疗记录单(热疗、聚焦刀、r,刀等，按时是先后顺排)。 12、病理报告单(按时间先后顺排，小单应贴在标准单上)。 13、各种功能检查记录单(按页码次序顺排) 14、检验报告单(按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边) 15、医嘱记录单(长、临按时间先后顺排) 16、体温单(产科增加婴儿体温单，按时间先后顺排) 17、护理记录(护理评估单、入院患者首次跌倒/坠床、导管、疼痛危险因素评估单、住院病人压疮评估单、跌倒/坠床、导管危险因素评估单、疼痛评估记录单、高危监控跟踪记录单、围手术期护理记录单、健康教育评估单、患者转运交接记录单、生命体征记录单、危重计划单、特别护理记录单(按时间先后顺排)。 18、新生儿病历 19、其他 20、门诊病案(死亡患者门诊病案和住院病案合订) 注:凡二次以上住院病案或其他医院记录，依顺序订在最后(如住院病案与门 诊病案一并保存者，则订在门诊病案之前) 五、附件: (一)医疗和护理文书管理规定 1、各种医疗与护理文书按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2、必须保持医疗与护理文书的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢 失。 3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理 文书带出病区。 4、医疗与护理文书应妥善保存。各种记录保存期限为: ? 体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院 后送病案室长期保存。 ? 病区交班报告本保存 1 年，医嘱本保存 3 年，以备查阅。 (二)参考文献 1、国家卫生部、国家中医药管理局:《病历书写基本规范》 2、国家卫生部:《医疗事故处理条例》 3、国家卫生部:《关于做好(侵权责任法)贯彻实施工作的通知》 4、卫生部、教育部:《医学教育临床实践管理暂行规定》 5、总后勤部卫生部:《军队三级综合医院等级评审标准和细则》 6、总后勤部卫生部:《医疗护理技术操作常规》 7、总后勤部卫生部:《军队医院医疗工作规则》 8、总后勤部卫生部:《医院整体护理规范》 9、总后勤部卫生部:《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 10、南京军区联勤部卫生部:《军队医院综合绩效管理手册》 11、陈维英:《基础护理学》 12、八二医院:《医疗护理文书书写规范》