动力型手夹板在上肢神经损伤后的运用

动力型手夹板在上肢神经损伤后的运用 ====================================================================== 【关键词】 动力型手夹板 上肢 神经损伤 手外伤伴周围神经损伤的患者，由于神经损伤恢复时间较长(6个月,2年)，会造成肢体不同程度的功能障碍或丧失，影响患者的生活质量。动力型手夹板在手功能恢复过程中起重要作用。手夹板的目的是谨慎使用具有针对性的肌肉不平衡收缩力，矫正或控制僵硬关节及丧失主动活动的关节，以增加或替代关节活动,,,。2005年11月至2007年7月，作者将动力型手夹板运用于神经损伤患者的功能康复中，保持患肢正确的功能位，最大限度地避免功能障碍和畸形,,,，对患者的患肢功能恢复取得了一定的疗效。现将4例典型病例配带动力型手夹板后的情况，作一简单的描述。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组4例手外伤术后患者中男3例，女1例;平均年龄(32.75?10.5)岁。病程3,6个月。例1，男性，32岁，右肱骨中下段骨折伴桡神经完全损伤，当地即行右肱骨中下段切开骨折复位、内固定、桡神经修复术后1月余，右手伸直位时，腕关节下垂80?左右，拇指掌指关节和指间关节及其他4指的掌指关节不能主动伸直，拇指不能桡侧外展，神经干叩击试验肘关节下3cm阳性，患者握力减弱、持物不稳、精细动作明显受损等临床表现。例2，男性，24岁，前臂切割伤伴尺神经不完全损伤，急诊行清创、尺神经修复术后1周，环 、小指呈爪状(掌指关节过伸5?、指间关节屈曲10?)左手的无名指右侧和小手指左侧感觉麻木。例3女性，30岁，尺桡骨下段闭合型骨折伴尺神经不完全损伤，当地予尺桡骨骨折手法复位，石膏外固定术后2月余，环 、小指呈爪状(掌指关节过伸15?、指间关节屈曲10?)，握拳时环、小指掌指关节屈曲45?，小指桡侧浅表触觉麻木 小鱼际萎缩明显。例4，男性，45岁，前臂刀刺伤后导致正中神经完全损伤，当地医院行前臂清创缝合，正中神经修复术后2个月，出现“猿手”(拇指处于手掌桡侧、不能掌侧外展以完成对掌及对指、并存在大鱼际肌萎缩)。所述4例患者均有握力减弱、持物不稳、精细动作明显受损等临床表现。 1.2 方法 (1)桡神经损伤导致腕屈位时以动力型手夹板矫正固定(图1)材料:3.2mm低温可塑板、钢琴钢丝、皮指套、魔术贴。制作方法:手腕40直伸，掌指关节40?屈曲(如有神经受伤早期-手腕直伸0)。注重主动屈、被动伸训练。(2)尺神经损伤动力型手夹板(图2)材料:2.4mm低温可塑板、钢琴钢丝、魔术贴。制作方法:防止掌指关节过度背伸，允许环小指的指间关节能完全伸展。注重指外展、内收的训练。 (3)正中神经损伤导致腕伸位时以动力型手夹板矫正固定(图3)材料:2.4mm低温可塑板、钢琴钢丝、国产皮筋。制作方法:把拇指固定在对掌位，把指间关节维持在中间直伸/功能位;防止掌指关节过度背伸。注重训练手指的屈伸，对指、对掌功能。 1.3 锻炼方法 日间佩带-手指主动屈曲(在支架内)及被动直伸。配合作业治疗 (患者在家中即可完成)，术后早期1,4周)，患者如利用橡皮泥，皮球，揉面、玩扑克牌等简易有效的方法。术后月余指导患者进行日常活动(包括运动、自理、家务活动等)，例如穿衣、梳洗、进食、如厕、开关门、打字、操作电脑等日常生活能力锻炼,,,。指导患者进行感觉功能的训练，让患者区分温度(如冷、热)、形状(如圆柱、立方)、大小(如大、小)、质地(如粗、滑)硬度(如硬、软)、材料(如木棉、尼龙)及重量(如轻、重)的刺激,,,。 定期回访， 随时调整锻炼方法。 1.4 疗效 采用中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准进行评分,,,，优:S3 M4以上无畸形，功能正常或基本正常，良:S3 M3无畸形或轻度畸形，功能大部分正常，可:S2 M2中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存，差:S1 M1畸形明显，关节僵直，功能丧失。 2 结果 例1在配带动力型手夹板1个月后复查，患者手功能得到明显的改善，握力增强，持物(重物除外)基本稳定，除去支架后患者腕关节能保持水平，伸指无困难。3个月后复查，除去支架后，腕关节能背伸30?，五指伸屈自如，握力欠佳，配带能完成简单日常活动。例2 1个月后复查，除去支架后，环 、小指掌指关节过伸0?、指间关节屈曲5?)，手指麻木感觉仍无好转的迹象。左手无名指和小指主动活动好。6个月后，环、小指麻木感消失，活动好。不影响日常生活。例3 1个月后复查，环 、小指掌指关节过伸10?、指间关节屈曲10?)，握拳时环、小指掌指关节屈曲40?，小指浅表仍觉麻木。 3个月后回访，握拳时基本达到90?，日常活动无困难，小指仍有麻木感，6个月后复查小指麻木感已消失，不配带夹板，能轻松完成日常家务劳动。例4，1.5个月，五指用力可完全伸直，拇指对掌功能无明显改善，掌指关节背伸无加重现象。配带动力夹板能进行抓，握较轻物体(如茶杯等)。3个月后，基本症状同前，握力较前增强，建议行?期功能重建手术。 根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准，单根神经损伤疗效评定法，对上述4例患者进行评价:例3:优，例1、2:良，例4:可。 3 讨论 周围神经修复后，由于神经轴索从近端向远端轴鞘生长需要较长时间才能达到靶器官，在此期间效应器、组织萎缩、纤维化、废用性关节僵硬，造成退行性损害，导致肢体废用，严重影响生活质量,,,。对于手外伤导致神经损伤的患者，动力型手夹板尽早介入使用，有助于保持正常的关节活动度，同时循序渐进的运用被动——助动——主动的过程进行训练，逐渐增加患者的主观能动性。进行神经冲动的传导训练，使相应的大脑运动中枢皮质和脊髓前角运动细胞兴奋，发放冲动到轴索再生区，加速轴索再生,,,。同时，控制关节活动度及关节伸展角度，减轻关节活动时神经粘连处的张力，同时刺激神经生长，减缓肌肉萎缩。(1)神经损伤修复术后，畸形未出现时，配戴动力型手夹板后，可防止畸形出现及防止畸形加重。(2)神经损伤未修复，畸形已出现时，配 戴动力型手夹板后防止畸形加重，为?期功能重建手术，打下良好的基础。(3)神经损伤修复术后2个月，畸形出现，配戴动力型手夹板后，防止畸形加重，在神经恢复后，功能也得到恢复。(4)目前存在的问:?周围神经损伤的恢复需要一定的时间，康复计划的实施与患者对治疗的合作态度，对神经修复和功能恢复均有重要影响,,,。其中例4患者对动力型手夹板治疗神经损伤后的效果持怀疑态度，故在使用过程中配合度不高，配带时间短，不能坚持每天配带，导致效果不明显。一些患者在配带手夹板、畸形改善后，就不再配带，故易导致再次出现畸形。因此，针对这类情况，事先应对患者做好详细的解释、指导工作。由于神经恢复时间较长，临床症状改善较缓慢。患者容易产生急燥情绪、对治疗产生怀疑，或对治疗丧失信心，故心理护理应贯穿始终，同 动力型手夹板的舒适度需要进一时做前后效果对比，以增加患者康复信心。? 步改善，在制作动力型手夹板时可考虑加入衬垫以保护皮肤，防止磨损。回访过程中根据患者恢复情况，随时对手夹板进行调整。 【参考文献】 1 陶泉编著. 手部损伤康复. 上海:上海交通大学出版社，2006.85. 2 贾勤，张晓英，戴雅琴，等. 骨筋膜室综合征患者的早期监护及康复训练. 浙江临床医学，2008，8(10):1143. 3 南登主编. 康复医学. 第3版. 北京:人民出版社，2004. 75. 4 陶泉编著. 手部损伤康复. 上海:上海交通大学出版社，2006.78. 5 潘达德，顾玉东，侍德，等. 中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准. 中华手外科杂志，2000，9(3):133,134. 6 王伟，刘迎，祁奇，等. 周围神经损伤显微修复术后的早期康复的疗效. 中华现代外科学杂志，2005，2(21):1943,1944. 7 蒋斌，杨佩君. 四肢常见周围神经损伤的康复问题. 现代康复，2000，4(12):1763,1764. 8 裴国献，王澍寰，钟世镇. 显微外科学. 济南:山东科学技术出版社，1999.563.