045章.眼科手术麻醉

第45章  眼科手术麻醉 眼外科除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复 杂和生理功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。在通常情况下，人类由视觉传递的信息占80%以上，因而，视觉功能的重要地位是不言而喻的。临床上，许多眼疾需要通过手术治疗才能痊愈或避免恶化。手术的成败对病人的生活质量、心理状态、家庭乃至社会均有明显影响。近年来，显微手术的普及和发展,治疗技术的高科技含量越来越多，使眼科手术更加精细准确。根据手术部位不同分为内眼和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切开眼球者属外眼手术。不同的眼科手术对麻醉的要求不同。 第1节 眼科手术麻醉的特点     眼内压和眼心反射分别是内眼和外眼手术所涉及的两个重要问，与麻醉关系极为密切。眼科的一些疾病是全身疾病在眼部的现。而眼科围术期用药又常干扰病人的正常生理，均需特别引起重视。 一、眼内压与麻醉 眼内压（intraocular pressure,IOP）为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的、超过大气的压力，简称眼压。正常值为1.33～2.8kPa（10～21mmHg ）。眼压无性别差异，40岁以上者眼压略高于40岁以下者。两眼眼压差最高限在0.4kPa （3mmHg）以内。眼压脉搏性和呼吸性波动亦在0.4kPa 以内。正常的眼压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需。正常情况下，房水生成与排出率及眶内容物（晶状体、玻璃体、房水和血液）的容积处于动态平衡。凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼内血供，且有发生眼内容物脱出、压迫视神经的危险，而眼压降低则增加网脱和玻璃体出血的发生率。  麻醉药和肌松药通过改变房水生成，影响房水流出道，或改变眼内血容量，影响中枢神经系统(尤其是间脑)对眼外肌张力的调节或眼内血管平滑肌张力均能使眼压改变。氯胺酮使眼外肌张力增高，升高眼压和颅内压，并引起眼球震颤。去极化肌松药琥珀胆碱作用开始时可致眼外肌收缩，使眼压急剧升高。安定类镇静药使闭角型青光眼患者房水流出通道受阻，升高眼压。胆碱能阻滞药及交感胺类血管活性药均有散瞳作用，也可升高眼压。含氟吸入麻醉药通过抑制中枢神经系统改善房水循环，松弛眼外肌，降低眼压。大多数静脉全麻药和镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低眼压作用。静注异丙酚1mg/kg降低眼压作用显著，尤其对已有眼压增高者。 麻醉中的操作和管理也直接影响眼压。全身麻醉时，病人经历由清醒至麻醉与术毕由麻醉转至清醒、保护性反射由抑制至恢复的过程。其中使眼压增高的要素有麻醉过浅、呛咳、躁动、血压升高、呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、动脉血二氧化碳分压升高、头低位以及任何使颅内压增高的因素。 为保持眼内压平稳、避免其升高，麻醉的实施应有周到的设计和精心的管理。 二、眼心反射与麻醉     眼心反射（oculocardiac reflex, OCR）是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入支为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走神经心支和心内神经节。眼心反射产生心动过缓的个体差异较大，有的病人可在心电图上无明显变化，而严重者心率减慢可达基础值的50%以上，甚至心跳骤停。有报道认为某些病人有所谓“眼心反射倾向性”，对所有迷走神经刺激会发生强烈心血管反应。眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。需要特别注意的是首次刺激引起的眼心反射最显著，且刺激强度越大，越易发生。全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时，眼心反射加重。 术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对年长者则不明显。球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射。当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深麻醉，静注阿托品。如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。 三、眼与全身性疾病   某些全身性疾病部分表现在眼部，易于发现，所以常以眼科发病而就医。如脑瘤的阵发性视物不清，眼肌型重症肌无力的眼睑下垂，血液病的结膜出血，糖尿病病人发生的糖尿病性白内障，5年以上患者还可出现眼底病变。小儿眼科病人常伴有先天性疾病。80年代初统计，全身其他系统遗传病在眼部表现者有323种之多。其中相当部分遗传病对全身重要脏器功能影响较大。如与晶状体疾病有关的综合症：马凡氏综合症,心血管受累。眼-脑-肾综合症，先天性肾小管功能异常等。先天性白内障因代谢障碍引起，糖代谢障碍和氨基酸代谢障碍多见，如半乳糖血症、酪氨酸血症、同型胱氨酸尿症。后者血小板粘度增高，易发生血栓，已有全麻下发生血栓死亡的报道。 眼病综合症麻醉前应注意其全身性疾病的进展情况，重要脏器功能受损严重程度，做好围术期相应处理，才能防止术中意外的发生。 四、眼科麻醉的基本要求 1. 不同的眼科手术对麻醉的要求不同。外眼手术麻醉的重点在于完善的止痛、预防眼心反射，内眼手术则为防止眼压升高和保持眼压稳定。 2. 随着显微外科技术的发展，眼科手术已较以前更为精细和复杂。对于合作的成年患者虽然相当部分手术可以在局部麻醉下施行，但局部麻醉难以克服患者的紧张焦虑心理。还由于局麻止痛范围有限，对于时间长、刺激较强的手术，患者常感觉不同程度的疼痛和不适。所以近年镇静止痛合用局麻受到欢迎和重视。 3. 多数眼科浅表手术的全麻不要求术中控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全，无呛咳和躁动，尤其复杂的眼底手术在清醒期更要平顺。 4. 对于复位困难的视网膜脱离手术，术毕要求立即或尽可能短时间内改为俯卧位，以提高复位手术的成功率。常规全麻似乎难以达到此要求，而镇静止痛术在一定程度上可显示其优越性。 第2节 眼科麻醉的基本原则 一、麻醉前准备 1. 注意并发症  患者中老年者比例大，并存呼吸、循环或内分泌系统疾病者相应较多。小儿眼科病人常伴有先天性疾病。眼外肌疾病有关的综合征有类重症肌无力综合征，与重症肌无力相似，不同点在于对非去极化肌松药敏感，但用胆碱酯酶抑制剂效果不明显，肌电图表现与重症肌无力不同。糖尿病病人易发生糖尿病性白内障和出现眼底病变。 2. 注意眼科用药的全身作用  眼科围术期用药常干扰病人正常生理，如散瞳与缩瞳药不仅具有局部效果，且作用于植物神经，对全身循环、呼吸系统功能产生影响，与麻醉药和（或）肌松药可产生相互作用。其中拟胆碱药匹罗卡品和乙酰胆碱可引起心动过缓、支气管痉挛。抗胆碱酯酶药依可碘酯、新斯的明、毒扁豆碱滴眼可延长琥珀胆碱肌松时间，并可抑制酯类局麻药代谢，易发生毒性反应。抗胆碱药阿托品、后马托品与丁酰苯类、吩噻嗪类和三环类抗精神病药物合用，使受体部位的抗胆碱作用增加。新福林用于散瞳，可升高血压。β受体阻滞剂噻吗洛尔（timolol）、贝他根（betagan）用于控制眼压，全身吸收后可引起心动过缓、心功能不全，哮喘者禁用。局部用药经鼻泪管流入鼻腔，经鼻粘膜可迅速吸收入血。为减少药物吸收，在表面滴药后闭目压迫鼻泪管入口处1～2min。 青光眼病人为了降低眼压而长期服用乙酰唑胺（Diamox），可引起低血钾和代谢性酸中毒，围术期需注意纠正。甘露醇使血浆胶体渗透压升高，组织脱水，降低眼压，心功能不全者慎用。 3. 麻醉前用药  麻醉前用药的目的除了使病人镇静，抑制呼吸道粘膜腺体和唾液分泌外，还要考虑减少麻醉中植物神经反射，减少恶心、呕吐，维持稳定的眼压。麻醉前用药剂量的抗胆碱药不会对眼压产生明显影响。阿托品不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前阿托品的剂量要足，一般剂量为0.02mg/kg肌注。安定有抗焦虑、遗忘作用，并能对抗氯胺酮的兴奋作用，如控制其用量在0.1mg/kg以内，一般不会使眼压升高。咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量0.07～0.1mg/kg，效果满意。杜冷丁、吗啡有镇静镇痛作用，但易致恶心呕吐，仅用于剧痛者，如与氟哌啶合用则有加强镇痛、减少呕吐的作用。1岁以内婴儿可只用阿托品。 二、麻醉的实施 （一）局部麻醉 成年人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行。眼部神经支配涉及第II至第VI对颅神经和植物神经系统。眼肌由第II、IV、VI对颅神经支配。眼球的感觉神经来自三叉神经，传导疼痛等躯体感觉。副交感神经节后纤维（源于动眼神经内脏运动纤维）支配瞳孔括约肌和睫状肌，交感神经节后纤维支配瞳孔开大肌（图45-1）。局部麻醉为表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞。80年代以来，球周麻醉（peribulbar anesthesia）得到推广应用。该方法将局麻药注射到肌椎外，再向肌椎内渗透。对内眼手术安全、有效，并发症少。为创造有利的内眼手术条件，有人主张增加面神经的颞支和颧支阻滞，可消除眼轮匝肌和其他面部肌肉运动。 图45-1 1. 表面麻醉  角膜化学烧伤处理、角膜或结膜表面的异物取出、结膜裂伤缝合，均可选用表面麻醉，间或辅助神经阻滞麻醉。常用0.25%~1%盐酸丁卡因滴入结膜囊，1~3min内生效，显效时间为10~20min，可持续1～2小时。点药后30秒内出现轻度球结膜充血，无扩大瞳孔与收缩血管作用，对角膜无明显影响，但高浓度的丁卡因可引起角膜上皮脱落。当角膜损伤后丁卡因吸收迅速，因该药毒性较大，可改用2%利多卡因。手术中保持角膜湿润，不宜用表面麻醉剂湿润角膜，以免损伤角膜上皮。 2. 上直肌鞘浸润麻醉  主要目的是在作上直肌牵引线时，防止疼痛反应。方法：患者向下注视，暴露上半部眼球，针尖于角膜缘后7~8mm穿过结膜和筋膜囊旁注射0.5~1ml局麻药。注意不可穿通肌肉，以免发生血肿。 3. 球后阻滞麻醉  球后麻醉(retrobulbar anesthesia)是一种将麻醉剂直接注入肌椎内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的麻醉方法。此方法不仅可使眼球完全麻醉，眼外肌松弛，而且还能降低眼压。睫状神经节(ganglion ciliare)位于眶尖，距视神经孔约10 mm处，在眼动脉外侧，外直肌和视神经之间，并紧贴视神经。睫状神经节为灰红色略呈四边形的小体，大小约2mm×1mm。节后有三个根：长根为感觉根；短根为运动根，含有至虹膜括约肌、扩约肌、睫状肌的纤维；交感根来自颈内动脉的交感神经丛，并与长根合并，含有至瞳孔开大肌与收缩眼血管的纤维（图45-2）。睫状神经节向前发出睫状短神经，约6~10支，在视神经周围穿过巩膜，在巩膜与脉络膜之间向前分支至虹膜、睫状体和角膜。 图45-2    球后麻醉方法  患者平卧，嘱向鼻上方注视，皮肤消毒后，用5号牙科针头(不能过于尖锐)，由眶下缘中外1/3交界处(图45-3)先平行眶底垂直向后进针至赤道部，然后转向球后，从外直肌与下直肌之间缓缓推进，在肌椎内直达球后。针尖的斜面朝向眼球，进针深度不得超过35mm，使针尖恰好位于睫状神经节和眼球后壁之间(图45-3)，回吸无血时，即可注入局麻药2.5～3ml。出针后嘱患者闭合眼睑，并轻轻下压眼球片刻，可预防出血，有利于局麻药扩散及降低眼压。 图45-3 球后麻醉成功的体征：上睑下垂，眼球固定，轻度外斜，角膜知觉消失，瞳孔扩大，虹膜、睫状体及眼球深部组织均无痛觉，而且由于眼外肌张力的减低，使眼压也相应地降低。 球后麻醉的并发症 （1）球后出血：其发生率多报导为1~3%，因球后注射损伤血管所致。如刺破静脉则出血比较缓慢，应立即用手掌压迫眼球，一般压迫1min后放松10秒钟，直到出血停止。继续压迫5min左右，待眼睑松弛后，仍可继续手术。如动脉出血，眶压迅速增高，眼球突出，眼睑紧闭，必须暂停手术，压迫止血并用绷带包扎，待2~3天后根据情况再行手术。最严重者可因眼眶压力增高导致视网膜动脉阻塞，最后发生视神经萎缩。为避免球后出血，必须熟练掌握球后注射技巧，同时不宜选用过细、过锐的穿刺针头。（2）局麻药所致暂时性黑朦：可发生于球后注射局麻药后即刻或数分钟内。先出现眼前发黑，然后黑朦。眼部可见上睑下垂，瞳孔开大，眼底正常或出现视网膜中央动脉痉挛，视神经、视网膜缺血等表现。发生的原因可能是局麻药的直接作用，造成视网膜中央动脉或视神经动脉分支痉挛。对于青光眼晚期视野已呈管状者，更易出现以上症状。一旦发生黑朦应立即按视网膜中央动脉阻塞处理，吸入亚硝酸异戊酯0.2ml，3~5min后便可出现光感。若不加处理，约30~60min左右也可出现光感，约数小时后随麻醉作用消失，视力逐渐恢复。（3）局麻药引起呼吸抑制：局麻药注入后快速渗入视神经周围硬膜下间隙，进入桥脑及中脑部，因此在循环系统受累之前就可出现呼吸停止和意识丧失。该并发症虽然很少发生，但病情紧急。关键是及时发现，控制气道，进行人工呼吸，直至恢复。 4. 球周麻醉  80年代以来，球周麻醉被推广应用。 球周麻醉方法  嘱患者睁眼不动，用25mm长的针头，分别于眶上缘内1/3与中外2/3交界处及眶下缘外1/3与中内2/3交界处为注射点（图45-4）。先作皮下注射0.5ml局麻药浅表浸润，以防进一步操作引起疼痛，然后将针尖斜面朝向眼球，从注射点垂直进针，沿眶缘刺入25mm，接近眶底，回吸无血，上下分别缓慢注入局麻药2~4ml，注药后10~15min，可阻滞III~VI颅神经末梢及睫状神经节，使眼外肌麻痹，产生与球后麻醉相同甚至更完善的镇痛。 图45-4 球周麻醉的优点  （1）不易损伤眼外肌及附近组织，注射针距离眼球、视神经、视神经鞘膜及视神经孔较远，较球后麻醉更安全；（2）减少刺破血管出血的机会；（3）注射时疼痛不适较轻；（4）不易引起后部眶压增高；（5）一般不会发生黑朦现象。 球周麻醉的并发症  一般尚未发现有严重的并发症。由于注入的局麻药量较大，可引起球结膜水肿、皮肤瘀血、早期上睑下垂、眼外肌麻痹等。 5. 面神经阻滞麻醉  面神经阻滞麻醉是一种对面神经眼睑分支的阻滞麻醉。可消除眼轮匝肌和其它面部肌肉的运动，抑制由于瞬目反应引起的眼内压升高。 （1）Van Lint (范林特)法：是对眶缘部面神经的末梢分支（额支和颧支）阻滞的麻醉方法。具体操作是距外眦部1cm眶缘侧皮肤进针达眶骨骨面，注入少量局麻药，然后沿眶外上缘推进到略越过眶上缘中央部，在进针和退针时注入局麻药2ml。退针到原刺入点皮下时，将针转向眶外下缘，沿骨面推进直到眶下缘中央处，同样注入局麻药2ml，出针后加压按摩（图45-5）。注意在注射局麻药时，针尖需深达骨膜，勿接近睑缘。否则麻醉剂会扩散到眼睑皮下，引起弥漫性肿胀，使睑裂变窄，不仅影响麻醉效果，而且影响手术操作。 图45-5 （2）O’Brien (欧勃恩)法：是在下颌骨髁状突处对面神经主干的上支进行阻滞的方法，可达到麻醉眼轮匝肌的目的。具体操作为，首先确定准确的注射点。嘱患者张口、闭口动作，此时在耳屏前可触到下颌骨髁状突滑动，从髁状突和颧弓的交角处垂直刺入1cm深至骨面，回吸无血，注入局麻药2ml（图45-6），注意不可将局麻药注入关节腔内。 图45-6 （3）Atkinson (艾肯森)法：本法主要是对面神经主干和部分末梢阻滞的方法。具体操作为，于经过外眦稍后的垂直线与颧骨下缘交界(即眶下角)处进针，深达骨膜后向顶端方向平行于眶外缘，越过颧骨弓，直达耳廓上方。边进针边注射局麻药2ml，直至眶下缘中部（图45-7）。 图45-7 （二）静脉吸入复合麻醉 简称为静吸复合全麻。常用的麻醉诱导用药为起效迅速的静脉麻醉药、强效止痛药和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%~15%。异丙酚降眼压效果明显大于硫喷妥钠，尤其对已有眼压增高的病人，降眼压的效果更为显著。 肌肉松弛剂首选非去极化类，如维库溴铵、阿曲库铵。去极化肌松剂琥珀胆碱升高眼内压，注射该药前先用小量非去极化肌松剂防止或减轻肌颤，但不能确切预防眼内压升高。 挥发性吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚及七氟醚均有降低眼压作用。静-吸复合麻醉的优点是可控性强，诱导及苏醒迅速。麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动，使用面罩位置得当，不压迫眼球。麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气管内插管病例应将气管内导管妥善固定，防止手术操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳，也不宜于术毕麻醉过浅时刺激气管引发剧烈呛咳。 （三）异丙酚全凭静脉麻醉   异丙酚静脉注射1.5~2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，脑平衡半衰期为 2.6min。该药代谢迅速，即使用异丙酚连续静注6小时，停药后仅需 15min血药浓度即可降低 50%，这种快速的代谢清除率使之具有十分突出的清醒迅速而完全的优点。该药降低眼内压的作用明显大于硫喷妥钠，尤其对于已有眼内压增高的病人。其不良反应表现在该药快速大剂量静脉注射时(大于 2.5mg/kg)可引起血压下降和呼吸抑制，对心率影响则不明显。     异丙酚与阿芬太尼及中短效非去极化肌松剂如维库溴胺或阿曲库铵联合应用，构成一组比较理想的全凭静脉麻醉药组合，配合气管插管或喉罩通气，适用于手术时间较短的内眼手术。     麻醉维持可用异丙酚分次注射和微量泵持续静脉给药法。分次注药法于诱导后 2min开始，每隔 3min重复给予 1/4诱导量，血药浓度波动小。如间隔超过 6min，血药浓度波动较大。经过大量临床观察研究，根据其药代动力学和药效学设计出持续静脉输注的给药，并建立计算机管理系统，即目标控制输注（target controlled infusion TCI）技术，可实现血药浓度与效应室浓度的动态平衡。TCI系统通过药代动力学模型及其参数控制药物的输注速率，从而快速输注药物或停止输注，直到两者相等后输入维持。维持过程中，不断计算维持中央室浓度所需的维持速率，以补偿药物的清除和再分布。可快速达到并维持于目标血药浓度，维持稳定的麻醉状态。 （四）氯胺酮静脉麻醉 氯胺酮应用于临床麻醉后，由于其在良好止痛作用的同时，咽部的保护性反射依然大部分存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以较常用于眼科全麻气管内不插管的儿童。为保持其呼吸道通畅，必须加强呼吸管理，密切观察通气氧合效果，及时排除潜在问题。应用氯胺酮时首次剂量1~2mg/kg,术中要注意临床体征的多样化和清醒期的并发症。其明显的缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症状，目前已较少单独应用。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。为克服氯胺酮的缺点，近年将静脉麻醉剂丙泊酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂量，可以抑制眼压升高及梦幻发生。此外，氯胺酮与利多卡因合用或与咪唑安定合用也在临床应用。以上还需进一步临床观察总结。 （五）普鲁卡因全凭静脉麻醉 通常指用硫喷妥钠分次静脉注射，迅速加深麻醉，在肌肉松弛剂和强效镇痛药的配合下完成麻醉诱导气管内插管，静脉持续点滴1%~2%普鲁卡因维持麻醉。普鲁卡因只做维持麻醉用，不能单纯用之加深麻醉，加深麻醉依赖硫喷妥钠和强效镇痛药。 （六）眼科麻醉进展 1. 喉罩通气在眼科麻醉中的应用 大多数眼科浅表手术如白内障吸取、人工晶体植入、青光眼手术、角膜移植、眼睑成型、眼肌和虹膜等常见手术不需要术中使用肌松剂控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全。尤其眼底手术恢复期应尽量平顺，手术后需要尽快改为特殊体位(如俯卧位)，以提高视网膜复位手术的成功率。气管内插管操作刺激较大，术中需较深的麻醉维持，术毕麻醉转浅、拔管呛咳和头部振动使眼压升高，均不利于内眼手术。喉罩不需使用肌松药，在保留自主呼吸的情况下插入，操作简便，而且不会象气管插管那样引起血流动力学的明显改变。浅麻醉下病人能耐受，轻度变换体位时不会诱发咳嗽反射。 近年来，喉罩为临床麻醉吸入给药和呼吸管理提供了新的手段。与面罩相比，喉罩更接近声门，不受上呼吸道解剖特点的影响，因此对通气的管理更加确实可靠。与气管插管相比，喉罩不会对喉头、气管造成损伤，操作简便。无论病人自主呼吸还是行辅助或控制呼吸均能经喉罩施行。由于对咽喉部刺激轻，因此对循环功能的影响也很小。 由于不需肌松剂，自主呼吸存在，在较浅麻醉下可通过喉罩维持通气，但仍需注意检查通气效果，必要时给予辅助通气及监测PETCO2、SPO2或血气。由于喉罩不像气管内插管那样使呼吸道完全被隔离，而是依靠充气后的喉罩在喉头形成不耐压的封闭圈与周围组织隔离，所以当通气时气道内压不宜超过 20cmH2O，否则易发生漏气及使气体进入胃内。 使用喉罩时要注意下列问题。（1）饱胃或胃内容物残余的病人禁忌使用；（2）严重肥胖或肺顺应低的患者，应用喉罩行辅助或控制呼吸时，由于需要较高(＞20cmH2O) 的气道压，易发生漏气和气体入胃，诱发呕吐，故应列为禁忌；（3）有潜在气道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等禁忌使用喉罩。特殊体位，如俯卧位手术病人不宜使用；（4）浅麻醉下置入喉罩易发生喉痉挛，应予避免；（5）置入喉罩后不得做托下额的操作，否则将导致喉痉挛或位置移动，术中应密切注意有无呼吸道梗阻；（6）呼吸道分泌物多的患者，不易经喉罩清除。 2. 监测下麻醉管理(MAC)与镇静术在眼科麻醉中的应用 复杂的内眼手术既往均需在气管插管下完成。术中如不用肌松剂，则须有静脉复合麻醉。术毕清醒时间长，潜在危险较多。如采用肌松剂，术毕拔管时也难免引起呛咳，严重者直接影响手术效果。近年来，激光、玻璃体切割等技术的应用和改进使眼科手术的时间大大缩短，手术刺激也相应减少。因此，相当一部分手术可在局麻下完成。局部麻醉虽可完成手术，但不能消除病人的恐惧和焦虑。局麻辅以镇静术（sedation）既可以减轻恐惧和焦虑的程度，又安全无痛。Scamman将镇静术的特点概括为三个方面：①可与病人保持语言交流；②遗忘，消除焦虑；③止痛。又有学者将其称为镇静止痛术（sedative analgesia）。目前ASA将麻醉科医师参加的从术前评估、制订麻醉到指导给药达到所需程度的镇静或对局麻病人监护，随时处理紧急情况称为监测下麻醉管理（monitored anesthesia care MAC），以强调麻醉安全。 镇静止痛术给药必须是渐进性的，在病人舒适和安全之间获得一个满意的平衡点，防止镇静过深，同时对呼吸、循环系统的变化持续监护，否则难以保证病人安全。如需逆转过深镇静，可用相应拮抗药。 部分眼科手术操作在局麻完善的基础上，镇静止痛术（或MAC）可获得满意效果。成年人可用氟哌利多10μg/kg加芬太尼1 μg/kg静脉注射为首次量，此后不再应用氟哌利多，仅以芬太尼0.008~0.01 μg/kg/min静脉注射维持。该法镇静、镇痛作用较好，但顺行性遗忘欠佳。咪唑安定首次量25~60 μg/kg静脉注射，0.25~1.0μg/kg/min静脉注射维持，或丙泊酚首剂量250~1000 μg/kg静脉注射，10~50μg/kg/min静脉注射维持，可维持镇静于2~3级。术中与病人保持语言联系，随时了解镇静程度，调整注药速度，可取得完善的镇静遗忘和心理保护作用。 学龄前儿童眼肌手术因牵拉眼肌刺激较强，以往多于全麻下完成手术，但全麻下眼球固定，术者不能准确观察眼位。现用氯胺酮镇静止痛术配合局麻，首次量400~500μg/kg静注，以25~35μg/kg/min的速度维持镇静于2~3级。术中病人可按指令转动眼球，提高了斜视矫正术的质量。 3. 吸入麻醉诱导，经喉罩辅助呼吸用于婴幼儿眼科手术麻醉 周岁以内婴儿由于解剖生理特点，胸廓小，胸骨软，深吸气或哭泣时，下胸部易呈凹陷。尤其 6个月以内婴儿牙齿尚未长出，上下颌缺乏支架，且舌大而厚，常紧贴上腭。麻醉过程中如按常规托下颌，鼻咽部易为舌所阻，反而使呼吸道不通畅。婴幼儿头部与躯干比较，比例较大且重，而颈部短而软，扁桃体及腺体往往较肥大，而鼻腔、喉及气管又较细小，且呼吸道分泌物旺盛，易发生呼吸道梗阻。婴儿外周静脉穿刺和固定较困难，若选用基础麻醉，常有术中麻醉偏浅，术后睡眠时间较长的不足。由于喉罩的使用，麻醉的安全性和可靠性均得到提高。可选用氧化亚氮-氧-七氟醚半紧闭吸入麻醉诱导，喉罩辅助吸入麻醉维持。诱导时氧化亚氮流量 3L/min，氧2L/min，七氟醚吸入浓度从 1%开始，每呼吸 2~3次，增加0.5%直至达3.5%，待患儿入睡行辅助呼吸。维持较深麻醉 2min左右，操作者将 1号或 2号喉罩经口盲探插入，困难者可持喉镜帮助，到位后套囊充气，妥善固定。继续吸入麻醉维持，流量和七氟醚吸入浓度减小。术毕停吸入麻醉剂改纯氧大流量冲洗，患儿在数分钟内清醒，拔出喉罩。 第3三节 常见眼科手术的麻醉处理     成年人外眼手术一般均可在局麻下完成。斜视矫正术和眼睑成形术是小儿眼科最常见的外眼手术，需行全麻，对于合作的大龄儿童可在镇静止痛和局麻下施行。 一、斜视矫正术 现认为斜视患儿接受手术的年龄越早越好。通常手术时间均在一个小时内。气管插管或喉罩通气，静吸复合全麻或全凭静脉麻醉均可。在呼吸道管理有保障的情况下，也可选用氯胺酮间断静注，不做气管内插管或喉罩通气。采用氯胺酮辅以利多卡因或丙泊酚则可获得更平稳的效果。实施此类手术的麻醉需注意以下问题：(1)斜视患儿可合并其它先天性疾病；(2)斜视矫正术由于牵拉眼肌，特别是内直肌时易引起眼心反射，术前应用足量阿托品有预防作用。术中监测心电图，一旦发生严重的心动过缓或心律紊乱，应暂停手术并作相应处理；(3)施行眼肌手术的病人发生恶性高热的比例大。如术中出现心动过速，呼吸频率加快，呼气末CO2分压增高，但不能用麻醉浅解释者，应测体温。对于体温上升迅速，于15min内增高0.5℃以上者，必须警惕恶性高热；(4)眼肌手术后易发生恶心呕吐，是由于眼胃反射所致，氟哌啶和胃复安有预防作用。     术后通常不需要眼罩，因此要限制小儿手臂运动或用夹板固定，患儿虽然清醒了，但因眼部肿胀或眼药膏影响而造成视力不佳，使患儿很烦燥。斜视术后患儿的疼痛很轻微，特别是小的儿童，通常非麻醉性镇痛药或可待因1.0~1.5mg/kg口服可以缓解患儿的不适。眼肌手术的小儿术后恶心呕吐的发生率较其它眼部手术为高，在个别因长时间呕吐不能离院的患儿，要制止这一并发症的发生。采取的措施有，避免术前用麻醉性镇痛剂，麻醉前使用抗呕吐药。氟哌啶是很有效的抗呕吐药，术前0.4mg/kg口服还可起到镇静的作用。 二、眼外伤病人的麻醉问题 眼睛是人体组织中最精密的器官，但同时又相当脆弱。其它部位的外伤可以直接或间接地波及到眼，例如颅脑外伤。另一方面眼外伤病人又常合并其它部位损伤，尤其是颌面部外伤。 随着科学技术进步，有关眼外伤的观点和治疗在不断改进，治疗效果取得了明显的进步。医生们已经不满足于单纯保存眼球，而是争取进一步恢复视力。八十年代以来最重要的技术进步是早期控制感染、显微手术的普及和玻璃体切割术的临床应用。这些技术进步使眼外伤急诊手术较以前更为精细和多样。麻醉科专业技术的发展与之相结合，促进了整体治疗水平的提高。 眼外伤急诊手术依手术大小，手术是否进入眼球，其麻醉处理有一定差异。局部麻醉以表面麻醉、结膜下浸润、球后麻醉、球周麻醉较常用。常用药为0.25~0.5%布比卡因、2%利多卡因。球后阻滞注意不可加用肾上腺素，因为视网膜中央动脉为一终末动脉，痉挛后会引起视网膜缺血而损害视力，尤其对于青光眼已成管状视野患者会使视力突然丧失。复杂的眼外伤手术刺激强，单纯局麻止痛不全，在局麻完善的基础上镇静止痛术可获得较满意效果。对于局麻和镇静止痛术难以完成的手术及不合作的儿童均选择全身麻醉。小儿简单的浅表外伤手术可采用以氯胺酮为主的静脉麻醉。 1. 小儿眼外伤合并上呼吸道感染的麻醉处理  小儿眼科急诊手术以眼外伤最常见。发病突然，病情急。为使创伤得到及时处理，减少继发感染，宜及早手术。然而据统计，小儿眼外伤合并上呼吸道感染者约占半数以上。其中5岁以下的儿童及转诊待手术时间一天以上者，合并上呼吸道感染者达80%。其原因为：（1）小儿全身免疫功能和呼吸道局部免疫功能不足，1岁时IgA仅为成人的5%，IgG与呼吸道分泌的其它抗微生物物质也较成人低。而眼外伤可致机体暂时性免疫抑制，使患儿更易发生呼吸道感染；（2）小儿呼吸系统发育尚不完全，鼻道狭窄，缺乏鼻毛，局部粘膜的屏障作用弱。气管、支气管粘膜腺体分泌不足，表面干燥，影响纤毛运动，分泌物清除困难，使呼吸道感染容易发生；（3）眼部伤口未及时处理而发生感染。病原菌随分泌物从鼻泪管流入眼部引发上呼吸道感染。国外一组认为合并上呼吸道感染的小儿若行气管内麻醉，呼吸道并发症比不行插管者高11倍。在麻醉期间出现与呼吸道有关的异常情况者要比呼吸道无感染者多2~7倍。婴幼儿由于气管内径增生速度快于支气管和细支气管，当上呼吸道感染使粘膜充血肿胀容易发生气道梗阻。为了早期处理控制感染，手术不宜拖延，要综合眼局部和全身的情况决定麻醉时机。此类患儿麻醉前用药阿托品不宜减量，剂量0.02mg/kg肌注或静注。麻醉诱导力求平顺，避免患儿哭闹。术中注意气道管理，及时清除分泌物，避免频繁吞咽。若行气管内麻醉，术后应在恢复室或病房看护，不宜早离院。 2. 饱胃病人的麻醉处理  眼外伤急诊与其它外伤急诊一样，病人多为饱胃。全麻诱导前至少禁食6小时，禁饮4小时，而创伤、疼痛、焦虑、孕妇胃排空时间还要延长。眼外伤急诊病人多未禁食，如病情许可，可延迟数小时再行全麻手术。即便如此，仍不能保证胃内容全部排空。而婴幼儿禁食时间不宜过长，否则易发生酮症。全麻诱导仍要注意防呕吐和误吸。呕吐还可使眼压增高，对眼球穿通伤合并眼球内容物脱出病例极其危险。 饱胃病人麻醉行快速诱导气管内插管需由富有经验的麻醉科医师实施。术前1小时肌注或静注灭吐灵10mg促进胃排空，但阿托品可拮抗灭吐灵作用，不可同时使用。减少胃液量和提高胃液pH可用竞争性H2组胺受体拮抗剂雷尼替丁等。预计无气道困难时，诱导前静脉推注阿托品减少分泌，减轻迷走神经张力。充分去氮给氧，静脉注射维库溴铵0.2mg/kg。当病人眼睑下垂时，表明肌松作用已发生，此时助手持续压环状软骨，以防胃内容返流。同时立即静脉快速注入硫喷妥钠8mg/kg或异丙酚2.5mg/kg，起效后插入带套囊气管导管。术毕拔管时仍要防止呕吐和误吸。 3. 麻醉中呼吸管理  眼科急诊手术患者的头面部及颈部均被无菌巾覆盖，短小手术有时不做气管插管亦不用喉罩通气，维持呼吸道通畅尤为重要。麻醉机和负压吸引器必须在手边备好，随时可用。放置合适的头颈部位置，密切观察病人的呼吸运动，可及时发现呼吸道轻微的梗阻情况。无创脉搏血氧饱和度监测很有必要。用喉罩通气时，头位改变或喉罩固定不牢也可发生通气不畅。 4. 小儿全麻时体温监测  小儿体表面积相对较大，其体温易受环境温度的影响,所以麻醉期间体温变化大。尤其小儿眼科急诊合并上呼吸道感染时，由于感染发展、手术创伤，可引发高热，所以必须重视体温监测。术中如出现心动过速，呼吸频率加快，但不能用浅麻醉解释者，应立即测量鼻咽温或肛温。确诊高热后要积极采用降温治疗，以物理降温为主，使体温降至38.5℃以下。对于体温上升迅速于15min内增高0.5℃以上者，必须高度警惕恶性高热。恶性高热越早诊断越好，并立即治疗。首先立即停用所有触发恶性高热药物，用纯氧过度换气，更换麻醉机和钠石灰，立即应用坦屈洛林(dantrolene)，该药是逆转恶性高热关键性用药。如10mg/kg无反应，可用到20mg/kg，直到病情稳定，再加上强有力降温措施，NaHCO3纠正酸中毒，治疗高血钾，维持尿量不少于每小时1ml/kg。待病情稳定后转送ICU继续治疗。 三、眼内容物剜出术 眼球摘除术需完善的止痛和预防眼心反射。眶内肿瘤摘除术也会发生眼心反射。术中出血可沿鼻泪管进入呼吸道，应选择气管内全麻，做好气道保护。 四、急性闭角型青光眼急性发作病人的麻醉问题 该病是眼科急诊之一，需要在最短的时间内降低眼压，开放房角，挽救患病眼的视功能。降眼压药可同时应用，但也不必被动等待眼压下降，特别是反复用药效果不佳者。必要时需做前房穿刺术，有条件者行周边虹膜成型术，开放房角，缓解急性发作过程。或行小梁切除术等滤过手术，降低眼压。 在手术前及术后，均需积极用药控制高眼压。根据药物的化学结构和药理性质，抗青光眼药可分为五大类，即拟副交感神经药、拟肾上腺素能药、肾上腺素能阻滞药，碳酸酐酶抑制剂和高渗脱水剂。对于眼压顽固不降的难治性青光眼急诊手术，在术前1.5小时给予静脉点滴20%甘露醇250~500ml，或口服50%甘油盐水2.5ml/kg。麻醉前需注意局部用药如频繁点药过量，经鼻泪道吸收可引起全身性副作用，如低血压、心动过缓、低血钾、代谢性酸中毒、高血糖等。 未经手术的闭角型青光眼禁用肾上腺素、胆碱能阻滞药、安定类镇静药，以上药物均可散瞳，于闭角型青光眼不利。氯胺酮可升高眼压和颅内压，琥珀酰胆碱致眼外肌成束收缩，使眼内压急剧升高，以上药物对急性青光眼患者单独使用时属禁忌。青光眼手术局麻多采用球后阻滞及上直肌浸润。 五、白内障、角膜移植或角膜、巩膜修复术 对于合作的成年人均可选择局麻或镇静止痛术，对不合作的儿童及复杂内眼手术则选择全麻。双侧先天性白内障越早手术越好，因为它严重阻碍了对视网膜的刺激，妨碍视力的正常发展。单侧完全性先天白内障也应在出生后头几个月内摘除，以防止剥夺性弱视。许多行先天性白内障摘除术的小儿，在出生后几天或几个星期即应接受手术。麻醉科医师要注意高氧引起的成熟前视网膜病变，因为直至出生后协同视网膜血管才长全。尽管视网膜病变是多因素的，但观察者仍建议吸入O2浓度控制在维持氧分压于60～80mmHg。保持眼内压稳定，避免眼内容被挤出，因此必须保持足够深度的麻醉，直到伤口完全关闭。 六、眼底手术 视网膜脱离修补术、玻璃体切割术等眼底手术通常需1~3小时，对于合作的成年人一般局部麻醉加镇静术即可，复杂的网脱及玻切手术则需气管插管吸入麻醉。网脱术中牵拉眼外肌转动眼球是必须的操作，可引起眼-心反射。通常采用玻璃体内注气的方法做为辅助的治疗手段，当吸入70%N2O时，玻璃体注入1ml空气，30min时会变成2.4ml，60min时会变成2.85ml，因N2O较氮气在血中溶解性更高，因而N2O可更快地占据有空腔的地方。增大的气泡可导致眼压急剧、显著增高，影响视网膜的血循环。当停止吸入N2O时，气泡会因N2O快速消失而迅速缩小，这也将干扰手术的效果。因此，在注气前15~30min应停吸氧化亚氮。以注入硅油代替注入惰性气体，可避免使用笑气的顾虑。难度高的视网膜脱离修补术，常要求术后即刻改成俯卧位，以提高复位的成功率。全身麻醉难以做到，而镇静止痛术加局麻常可达到此要求。                                                       (张炳熙) 参考文献 1. Arnold RW, et al. Sensitivity to vasovagol maneuver in normal children and adults. Mayo-Cliv-Proc, 1991, 66: 797 2. Tait AR, Knight PR. Intraoperation respiratory Complicationsin patients with upper respiratory tract infections. Can J Anaesth, 1987, 34: 300 3. Cohen MM, Cameron CB. Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infections. Anesth Analg, 1991, 72: 282 4. Monk TG, Rabter JM. Comparison of alfentanil and ketamine infusion in combinanion with midazolam for outpatients litheotripsy. Anestheesiology, 1991, 74: 1023 5. Philip BK, Simpson TH, Hauch MA, et al. Flumazenil reverses sedation after midazolam-induced general anesthesia in ambulatory surgery patients. Anesth Analg, 1990, 71: 371 6. Oei-Lim, Kalkman CJ, Makkes PC, et al. Patient-controlled versus anesthsiologist-contralled conscious sedation with propofol for dental treatment in anxious patients. Anesth. Analg, 1998, 86: 967 7. Brimacombe J. Analysis of 1500 laryngeal mask uses by one anaesthetist in adults undergoing routine anaesthesia. Anaesthesia, 1996, 51: 76 8. 张舒心．青光眼治疗学．第1版．北京：人民卫生出版社，1998，90~109 9. Richard A, Jaffe MD (eds). Anesthesiologist’s Manual of Surgical Procedures. 2nd Ed. East Washington: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, 91~116 10. Aitkenhead AR, Smith G (eds). Textbook of Anaesthesia. 3rd Ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 1996, 487~502 11. Miller RD (ed). Anesthesia. 5th Ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 2000, 2173~2182