北京电大护理学专业（本科）护理病历评分标准

北京电大护理学专业（本科）护理病历评分标准 附件12: 北京电大护理学专业(本科)通科实习护理病历评分标准 项 目 内 容 一般资料 病因和现病史 既往史、家族史、过敏史 资料收集 日常生活与心理社会资料 (8分) 与护理诊断相关的辅助检查结果 身体评估 主要治疗与护理 资料来源真实、可信 不少于5个护理诊断，命名准确 相关因素陈述 护理诊断及依据 护 (6分) 理 护理诊断的排序合理 病 护理诊断与病人情况相符 历 护理目标的主语是病人 (25分) 与病人的健康问题相符，是病人能达到的 预期目标 (4分) 使用可测量、可观察的动词 评价目标的实现 制定的措施切实可行 措施与护理诊断相符 护理措施 (5分) 措施与诊疗相符 措施与病人病情相符 卷面整洁，无涂改，字迹清晰 病历书写 使用医学术语，无错别字 (2分) 用电大统一病历，完整，无漏项