化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎 疾病概述  病因  症状  诊断  治疗  预后  相关药品 疾病名称     化脓性脑膜炎 疾病概述      化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis，以下简称化脑）是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。随诊断治疗水平不断发展，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5％—15％之间，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6个月以下婴幼儿本病预后更为严重。90％的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感杆菌化脑较集中在3月—3岁小儿，一年四季均在化脑发生，但肺炎链球菌冬春季多假，而脑膜炎球菌和流感杆菌分别以春、秋季发病多，大多急性起病，部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染史。化脓性脑膜炎是由不同的化脓菌侵袭脑脊髓膜，引起的急性中枢神经系统感染性疾病。临床上具有起病急、高热、头痛、呕吐及脑膜刺激症等特点。治疗不及时或不彻底，可因休克、DIC危及生命或遗留失语、偏瘫和精神障碍等后遗症。脑膜炎球菌致病最多，为流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、革兰氏阳性杆菌、葡萄球菌及厌氧菌等。 病因     许多化脓菌都能引起本病。但2/3以上患儿童由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起。2个月以下婴儿和新生儿、以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠杆菌最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等。然而，与国外不同，我国很少发生B组β溶血性链球菌颅压感染。 症状     【临床症状】 1、突然高热，畏寒，剧烈头痛，伴喷射性呕吐。 2、中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。 3、各种急性化脓性脑膜炎的特点：（1）流脑：早期可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在2毫米以上。病后3～5天常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹。（2）肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主。常伴有肺炎或中耳炎。（3）流行性感冒杆菌性脑膜炎：起病较上述两型稍缓，早期上呼吸道症状较明显。（4）金黄色葡萄球菌性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性感染，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。（5）绿脓杆菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致。 4、实验室检查： （1）脑脊液。（2）血培养。（3）血常规。（4）皮肤瘀点涂片。 典型临床现可简单概括为三个方面： （1）感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍，随病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作，脑膜炎双皇菌感染易有淤斑、淤点和休克。 （2）颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满和张力增高，头围增大等，合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。 （3）脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kering征和Brudzinski征阳性。 年龄小于3个月的婴婴和新社而化脑表现多不典型，主要差异在①体温可高可低，或不发热、甚至体温不升，②颅压增高表现可不明显，幼婴不会述头痛、可能仅仅有关吐奶、尖叫或颅缝开裂，③惊厥可不典型，如仅间面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或各种不显性发作，④脑膜刺激征不明显。与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。 诊断     【实验室检查】： 1、脑脊液检查 脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型病理表现为压力增高，外观浑浊似米汤样。白细胞总数显著增多，≥1000/mm3，但有20％的病理可能在250/mm3以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。 确认致病菌对明显诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高，细菌培养阳性者应送药物迷感试验。以乳胶颗粒凝集法为基础的多种免疫学方法可监测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能监测到致病菌的患者诊断有参考价值。 2、其他 （1）血培养：对所有疑似化脑的病理均应作血培养，以帮助寻找致病菌。 （2）皮肤淤斑、淤点找菌：是发现脑膜炎及球菌重要而简便的方法。 （3）外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒细胞增为主。但在感染严重或不规则治疗者，又可能出现白细胞总数的减少。 【诊断】： 早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提，凡急性发热起来，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅压增高表现的婴幼儿，均应注意本病可能性，应进一步依靠脑脊液检测确立诊断。然而，对有明显颅压增高者，最好先适当降低颅压后再行腰椎穿刺，以防腰穿后脑疝的发生。婴幼儿和不规则治疗者临床表现不典型，后者的脑脊液改变也可不明显，病原学检查往往阴性，诊断时应仔细询问病史和详细体格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查及治疗后病情转变，综合分析后确立诊断。 治疗     （一） 抗生素治疗 1、用药原则 化脑预后严重，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中致病菌，故应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物，急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗疗程够。 2、病原菌明确前的抗生素选择 包括诊断初步确立但致病菌尚未明确，或院外不规则治疗者。应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟（cefotaxime）200mg/（kg.d）或头孢三嗪（ceftriaxone）100mg/（kg.d），疗效不理想时可联合使用万古霉素（vancemycin），400mg/（kg.d），对β内酰胺类药物过敏的患儿童，可改用氯霉素100mg/（kg.d）。 3、病原菌明确后的抗生素选择 （1）肺炎链球菌：由于当前半数以上的肺炎求系对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确选药。仅当药密试验提示致病菌对青霉素民跟，可改用青霉素20—40万u/（kg.d）。 （2）脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前，少数耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素。 （3）流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄青霉素（ampicillin）200mg/（kg.d），耐药者使用上述第三代头孢菌素或氯霉素。 （4）其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药密试验选用乙氧耐奈青霉素、万古霉素或利福平等，革兰阴性杆菌者多考虑上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。 4、抗生素疗程 对肺炎链球菌和干嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程是静脉滴注有效抗生素10—14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应12天以上。若有并发症，还应适当延长。 （二）肾上腺皮质激素的应用 细菌释放大量内霉素，可能促成细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重，抗生素迅速杀死致病菌后，内霉素释放尤为严重，此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和无颅内高压，常用地塞米松0.6mg/（kg.d），分4次静脉注射，一般连续用2—3天，过场使用并无益处。 （三）并发症的治疗 1、硬膜下积液 少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。 2、脑室管膜炎，进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状，同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室注入。 3、脑积水 主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解，导水管扩张和脑脊液分流术。 （四）对症和支持治疗 1、急性期严格监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理内高压，预防脑疝发生。 2、及时控制惊厥发作，并防止再发。 3、监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极口头脑膜炎同时，适当限制液体入量，对低钠症状严重者酌情补充钠盐。 预后     【并发症和后遗症】： 1、硬脑膜下积液 约15％—45％的化脑并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达85％—90％本症主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脑有效治疗48—72小时候，体温不退，意识障碍、惊厥或颅压增高等脑症状无好准，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性，头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊，仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查。正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml，蛋白定量小于0.4g/L。 发生硬脑膜下积液的机制尚不完全明确，推测原因：①脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进而潜潜在的硬脑膜下腔，②脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬脂一膜下腔的桥静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。 2、脑室管膜炎 主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在强力抗生素治疗下发热不退，惊厥，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺，去脑室内积液显示异常，治疗大多困难，病死率和致残率高。 3、抗利尿激素异常分泌综合征 炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。 4、脑积水 炎症渗出物粘连堵塞脑室脑脊液流出通道，如导水管、第Ⅳ脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水，也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安，嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满，头颅破壶音和头皮静脉扩张，至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮层退性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。 5、各种神经功能障碍 由于炎症波及耳蜗迷路，10％—30％的患儿并发神经性耳聋。其他如智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。