眼内感染性疾病的鉴别诊断

眼内感染性疾病的鉴别诊断 眼科学大查房 在“玻璃体视网膜疾病继续教育”专场，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院常青教授介绍了“感染性眼内炎症性疾病”的鉴别诊断，包括获得性眼部梅毒、眼部结核、内源性真菌性眼内炎、急性视网膜坏死、巨细胞病毒性视网膜炎(CMVR)、眼弓蛔虫病的简要介绍、诊断和治疗。 眼内炎症性疾病，广义地讲可以是由特定病原体引起的眼内感染，也可以是免疫反应介导的眼内炎症。临床上包括感染性眼内炎、非感染性眼内炎和伪装综合征。根据感染途径不同感染性眼内炎又分为外源性眼内炎(如眼外伤和眼内手术后)和内源性眼内炎(病原体随血液循环至眼内)。常青教授主要介绍了感染性眼内炎的鉴别诊断，感染性眼内炎一般由细菌、真菌、病毒或寄生虫引起。 病因学诊断 病因学诊断包括以下方面: ? 详细的病史和系统回顾，包括评估有无糖尿病、器官移植、肝硬化、低蛋白血症;菌血症、败血症或发热史(如有创手术史，静脉置管、留置导尿管，其他部位感染灶);性传播疾病[如伪装大师(The Great Masqueraders)]; ?细致的眼部检查; ?有针对性的眼部辅助检查和实验室检查，这些检查有助于证实推测或为诊断提供线索; ?及时的诊断性治疗或手术; ?采集眼内液或眼内组织进行病原体鉴定。 获得性梅毒 疾病介绍 获得性眼部梅毒是由苍白密螺旋体感染所致的性传播疾病，也可通过输血或者直接接触感染部位感染，可累及包括眼在内的全身任何重要脏器。 分期 获得性梅毒分为1期、2期、隐性期和3期。1期梅毒的主要症状为硬下疳，通常在螺旋体侵入2~6周后出现，未经治疗，4~6周可自行痊愈。2期梅毒系1期梅毒未治疗或治疗不，螺旋体进入血液循环大量繁殖播散而出现症状，通常在初始感染后6~8周发生2期梅毒，最常见的症状为弥漫性斑丘疹和全身症状，最常见的眼部症状为葡萄膜炎。隐性期梅毒指血清学反应阳性，无症状和体征。3期梅毒系早期梅毒未经治疗或治疗不充分引起，约1/3的患者经1~10年后发生3期梅毒，可累及心血管及中枢系统等重要器官，眼部现多种多样包括结膜 炎、巩膜炎和浅层巩膜炎、间质性角膜炎、白内障、继发性青光眼、瞳孔异常(阿?罗瞳孔)等眼前节改变;眼后段表现可见玻璃体炎、脉络膜视网膜炎、视神经炎、浆液性视网膜脱离、视网膜坏死、葡萄膜渗漏、视网膜中央静脉阻塞(CRVO)、黄斑水肿、假性视网膜色素变性等。 诊断 获得性眼部梅毒的诊断主要依赖于实验室检查和典型眼部表现。对于不能解释的视网膜血管炎、视神经视网膜炎、视盘炎、常规治疗无效或复发葡萄膜炎，均应进行血清学试验，包括非螺旋体筛选试验[性病研究实验室试验(VDRL)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)]和螺旋体确诊试验[荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)]。获得性眼部梅毒多无特异性症状，其特异性眼底病变为，急性后极部鳞状脉络膜视网膜炎(ASPPC)，表现为后极部视网膜深层出现 单个或多个黄灰色大的扁平鳞形病灶，可有玻璃体炎、血管炎、视神经视网膜炎表现，50,双眼发病，荧光素眼底血管造影(FFA)早期可见低荧光，晚期可见高荧光，视网膜色素上皮(RPE)处可见特征性的小豹纹样斑点，晚期可有渗漏。 治疗 按照神经性梅毒进行治疗，如给予抗生素驱梅，控制感染。 眼部结核 结核 结核是由结核分枝杆菌引起的肉芽肿性疾病，世界卫生组织(WHO)将结核列为全球急症(global emergency)，结核是单一病因引起死亡率最高的疾病，每年有300万人死于结核，全球有1/3人群感染结核，其中10%的人群会在一生中发病。中国结核 发病率位居全球第2位，每年有130万新发病例。 眼部结核 眼部结核属于肺外结核，其发病率逐年上升，诊断充满挑战，如缺乏统一的诊断，临床表现多样，缺乏微生物学和病理学证据，大多数不同时伴有系统性疾病。 眼部结核可发生于眼部任何组织，可以是感染表现，也可以是超敏反应。眼部结核分为原发性和继发性，原发性眼部结核指结核杆菌直接种植在眼球表面，继发性眼部结核指全身感染结核后，结核菌由血液进入眼内，最常见的表现为脉络膜炎、脉络膜结节、脉络膜结核瘤。 结核也无特异性临床表现，但有些眼部表现可提示结核，如广泛的虹膜后粘连、视网膜血管炎合并或不合并脉络膜炎、匐行性脉络膜炎。 推荐的诊断标准 确诊眼部结核依赖于以下方面: ? 临床表现; ? 眼部检查:a. 眼内样本抗酸染色阳性或培养出结核杆菌;b. 结核菌聚合酶链反应(PCR)阳性; ?全身检查:a. 结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD)阳性;b. 胸部放射学检查可见愈合的或活动性结核病灶;c. 确诊活动性肺外结核; ?排除其他可能的诊断(梅毒、弓形体等); ?诊断性治疗:4药应用4~6周判断是否有效。 若满足上述标准?+?，则可确诊眼部结核;若满足上述标准?+?或?+?，即可拟诊眼部结核。 PPD[结核菌素皮肤试验(TST)]是至今仍被广泛采用的古老的诊断结核的，但若患者接种卡介苗或发生非结核杆菌感染，可出现假阳性结果;用于免疫功能低下患者也可出现假阴性结果。在国外，多采用γ-干扰素释放试验(IGRA)诊断结核，IGRA通过血液中被结核杆菌致敏的淋巴细胞所释放γ-干扰素的量诊断结核杆菌感染。目前应用较为广泛的IGRA 包括 QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT)和γ-干扰素释放的T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)，前者应用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测经结核分枝杆菌特异性抗原早期分泌靶抗原-6(early secreting antigen target-6，ESAT-6)和培养滤液蛋白(culturefiltrate protein-10， CFP-10)刺激后分泌γ- 干扰素的浓度;后者应用酶联免疫斑点技术 (enzyme-linked immunospot assay，ELISPOTassay)检测经结核分枝杆菌特异性抗原ESAT-6和CFP-10刺激后释放γ-干扰素的斑点形成细胞数(spot forming cell，SFC)。采用该试验诊断结核，可以消除TST引起的假阳性结果，但不能区分活动性和潜伏性结核。 治疗 治疗主要包括: ? 全身抗结核治疗，一线抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素，一般而言，前2个月使用4药，以后使用2药治疗; ?同时全身应用激素治疗。 小结 眼部结核应当引起临床医师的重视。20%的活动性结核患者表现为肺外结核，这些患者中60%无肺部体征。眼部结核的临床表现多种多样，应注意鉴别诊断，诊断基于患者的病史、临床表现、体格检查、辅助检查(TST/CT等)、诊断性治疗。治疗方案尚未统一，建议采取标准抗结核方案，时间不少于9个月。抗结核治疗大于9个月复发率低。 内源性真菌性眼内炎 疾病介绍 内源性真菌性眼内炎指真菌随血液播散至眼内(真菌血症)，该疾病一般先表现为真菌性脉络膜视网膜炎，如突破内界膜，则发生真菌性眼内炎。真菌性眼内炎有很多，如念珠菌病、曲霉菌病、隐球菌病，眼科以念珠菌病最常见。念珠菌属可分布于正常人的咽喉、呼吸道、消化道、女性生殖道等，念 珠菌只有在宿主抵抗力下降(如长期静脉抗生素治疗、近来手术和外伤等)时才会进入血液并全身播散，导致严重感染。一般而言，真菌性眼内炎患者会有一些高危因素。这些高危因素包括免疫力下降、消化道或生殖道手术等。2/3的内源性真菌性眼内炎通常双眼发病。临床表现包括视力下降、飞蚊症、视物变形、睫状刺激(较轻)。 临床表现 内源性真菌性眼内炎的非特征表现为轻度前节反应或玻璃体渗出，典型表现包括:单个或多个后极部白色边界清楚圆形视网膜下或视网膜表面病灶，卫星灶;病灶前玻璃体明显混浊;病灶内可有新生血管或出血;玻璃体混浊可呈串珠状，团块状;FFA示早期脉络膜或深部视网膜病灶早期低荧光，晚期高荧光着染。 诊断 内源性真菌性眼内炎的诊断依赖于典型体征、高危因素和玻璃体活检结果。 治疗 治疗主要是玻璃体腔注射两性霉素B;若出现玻璃体明显混浊(灶性致密)或脓肿形成、药物治疗无效，可进行玻璃体手术;也可采用全身抗霉菌治疗。一般而言，早期治疗预后好;念珠菌引起的眼内炎预后较其他真菌好。 急性视网膜坏死 疾病介绍 急性视网膜坏死主要是由水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒?型和?型引起的眼部疾病。好发于健康成年人，以虹睫炎起病，玻璃体炎明显，可合并闭塞性视网膜血管病变、边界清晰环状融合的视网膜白色坏死灶和视神经病变。 诊断 急性视网膜坏死的诊断主要依据三联征:视网膜坏死灶、闭塞性血管炎、玻璃体炎。可进行PCR检测确定病毒类型。 治疗 急性视网膜坏死的治疗包括全身抗病毒治疗，以降低双眼发病率，疗程为2~3个月，也可给予眼内抗病毒治疗;若药物治疗无效，可进行玻璃体手术。 巨细胞病毒性视网膜炎 疾病介绍 CMVR常发生于患获得性免疫缺陷综合征(AIDS)或免疫功能抑制患者，尤其是T淋巴细胞(CD4)<50/mm3的患者，临床表现为视力下降，眼前漂浮物;一般眼前节和 玻璃体反应轻;视网膜血管炎、坏死、出血;黄白色坏死与出血相间;视网膜坏死样裂孔，脱离。 诊断 CMVR的诊断主要依据其临床表现，血清抗体的诊断价值不大，因为大多数人群的血清抗体可表现为阳性。PCR可直接检测病毒性DNA，敏感度为80.9%，特异度为97.4%，但不能区分活动性或非活动性CMVR，因为CMV也可分布于正常人。 治疗 CMVR的治疗包括:? 对因治疗:治疗引起患者免疫力下降的疾病;? 诱导治疗:减慢疾病进展，常用药物包括盐酸缬更昔洛韦、更昔洛韦和膦甲酸;?维持治疗:预防病毒再活动，常用药物包括盐酸缬更昔洛韦、更昔洛韦和膦甲酸;也可玻璃体腔注射更昔洛韦或植入缓释剂;?观察。所有抗病毒治疗 都不是杀死病毒，只是抑制病毒，一旦停止抗病毒治疗，若患者免疫力仍未恢复，则病毒感染还是会复发。 眼弓蛔虫病 疾病介绍 眼弓蛔虫病主要发生于儿童和年轻人，主要为单眼发病，一般会有小狗接触史。典型表现为慢性眼内炎、后极部肉芽肿、周边视网膜肉芽肿。 诊断 眼弓蛔虫病的诊断主要基于小狗接触史和眼部表现，以及房水和玻璃体中发现嗜酸性粒细胞。ELISA弓蛔虫抗体检测诊断眼部弓蛔虫病的特异度高。 治疗 对于眼弓蛔虫病，一般不需要应用抗蠕虫药物，主要是应用激素和手术治疗并发症。 总结 全身疾病多为感染性视网膜疾病的基础， 如巨细胞病毒感染是AIDS患者的常见机会感染之一;细菌或霉菌导致菌血症，可能经血液播散至眼内，引发感染。对于感染性视网膜疾病，应认识其典型表现，警惕非典型表现，重视病史的采集和眼部检查，有针对性的实验室检查及局部活组织检查可帮助诊断。