世界各地医保费用结算评述

世界各地医保费用结算评述 他山之石 不同的费用结算方式决定并影响着整体医疗费用支出水平, 医疗服务质量,医疗保险机构及事务繁简. 口文/李锦吕学静 办机构.经办机构实际上是医疗保 障制度运行的管理机构,政府行政 系统只是监督,经办才是真正意义 上的管理.不管是德国,日本,还 是我们的台湾,香港地区,经办机 构实际上就是医保管理机构.从筹 资,基金管理到待遇支付,费用结 算,整个过程它自始至终都在管 理,并且对制度的落实承担责任. 所以,经办机构在医保制度运行中 起着核心的关键性作用.因为它代 所有参保人的利益,扮演着所有 参保人的代表的角色.在医疗保障 制度的改革与事业发展中,我认为 医保经办机构的地位还应当上升, 它是决定这个制度运行良好与否和 成败的关键性因素. 为此,医保经办机构要有独立 的法律地位.它应该是一个统一的 机构并经办全面覆盖范围内的所有 人(不分职工,居民,新农合,大 学生医保等).在现阶段,不管是几 个制度,经办机构一定要统一,并 且工伤,生育保险都应当并到这里 面.总之,它应该是相当强势统一 的机构.医保经办机构的能力建设 应该大力加强,这包括它的人力投 入,设施和信息系统的完善和升级 等等,需要引起国家的高度重视, 加大人力,财力投入力度.台湾地 区设立的中央健保局,它的信息系 统建设水平就相当高,信息系统的 功能相当完善,这对于提高医疗保 障管理水平,维护公平并促进效率 都有极大的好处,值得大陆借鉴. 当然,医保经办机构建设要做 的工作很多,也是一项长期的建设 工程.医保事业的不断发展,要求 经办机构的自身建设也必须与时俱 进.惟此,才能在医保制度的贯彻 落实中发挥核心和关键作用,才能 不负参保人代表的重要角色. 呻圄餐赢t岳瑜59 他山之石 之为按病种付费. 其费用公式为:总费用 =?DRGs费用×服务量. 1983年,美国政府在全国范围 内实行了诊断相关分组(DRGs)与 预付款制(PPS)相结合的按疾病 诊断分类定额预付制(DRGs-PPS) 改革,以定额预付方式代替了 按服务项目的事后补偿方式. 例:美国某医院与某保险机 构,年初确定的结算标准为每床日 费$100元,平均住院日9天,而该 医院全年实际出院人数2000人,平 均住院日为11天,每床日费用$1O2 元.那么,该院将有$44.4万元不确 定的收入得不到保险机构的补偿, 即: 2000X(11Xl02—9X100)=$44.4 万元 这种不被确定的超标收入,就 意味着医院成本亏损.医疗保险机 构与医院结算住院费用以疾病诊断 分类支付标准为基础,加上定额预 付方式就形成了一种成本约束机制, 迫使医院必须有效地进行成本控制, 主动降低单位工作量的消费水平. 美国实行DRGs五年后的总结 报告表明,65岁以上老年人的住院 率每年下降2.5%,平均住院天数从 1982年的10.2天,缩短为1987年 的8.9天,在其它各种控制价格方 法的联合作用下,1995年平均住院 天数已缩短到6.7天. DRGs—PPS结算方式一方面使 医院失去了定价和收费的自主权, 控制了医疗费用的不合理增长;另 一 方面,医院能得到较合理的补偿, 有利于医生确定合理的诊疗流程, 合理利用医疗资源. 但是,这种结算方式费用标准 的制定需要大量的信息资料和较高 的技术,基础工作投入大,程序复 杂,调整频繁,需要高额的管理费用; 当诊断界限不明时,容易诱使医生 用昂贵的检查手段,或者诱导病人 住院,分解住院日,以获得较多的 费用. ?三! 在西方发达国家中,澳大利亚 直到1980年代中期才逐渐建立起了 较为完善的医疗保险制度.1990年 代初,澳大利亚政府成立专门病例 组合临床委员会(ACCC)统筹病例 组合方案的研究,在美国DRGs基 础上开发了具有本国特色的AN— DRGs,政府以按病种加权拨款方 式给医院提供经常性经费补助.从 1992年采用此结算方式后,3年时 间澳大利亚的卫生费用下降了14%. 1999年该国用更为完善的澳大利亚 相关疾病诊断分类(AR-DRGs) 代替了AN—DRGs,并在应用过程 中不断修订. AR—DRGs将疾病分为24个系 统诊断类目和661个DRGs分类. 每个病程的编号为DRGs编码,根 据每个病种的病情程度,诊治技术 复杂程度和费用的消耗,给予不同 的权重系数.政府根据医院收治病 人的病种权重累计数给予一定的经 费补助,私营 的保险公司也 参照此法为投 保的病人向医 院支付费用. 在这种拨 款,付费方式 的制约与引导 下,医院必须 严格管理,重 视每一个工作 环节的成本和效率,尽量加快病床周 转,缩短住院天数,克服滥用药物, 杜绝过度检查和治疗,最大限度地提 高医院卫生经济效益,否则医疗机构 就不能生存发展. 一三!壹 作为东欧第一批进行卫生保健 体制改革的经济转轨国家之一,捷 克采取的是按服务项目收费的结算 方式,即保险者按医疗机构对投保 患者提供的诸如诊断,治疗,化验, 检查,药物服用,手术,麻醉,护 理等每一项医疗服务,依约定的收 费标准支付费用. 其费用公式为:总费用=医疗 服务项目单价X医疗服务项El的数 量. 这种方式使患者选择机会加大, 服务要求容易得到满足.但是,由 于医疗机构的收益与提供的服务量 成正比,医院出现了过度提供服务, 提供高收费服务,甚至出现分解项 El收费,重复收费等违规行为,结 果不容乐观.捷克的医疗服务费用 从1993年的7ll2克朗/人增长到 1998年的12744克朗/人,使得保 险公司大量破产,1998年仅存的9 家保险公司还负债2亿克朗.同时, 医院的也背负着沉重的债务,其中 60CHINAHEALTklINSURANCE 他山之石 卫生部直属医院负债超过40亿克朗. 1998年保险公司开始对医疗费 用结算方式进行改革,实行以按人 头付费的方式与全科医生结算基本 门诊医疗费用,以服务点数与专科 医生结算费用——医疗服务点数制 就是将医生在向患者提供医疗服务 过程中的医疗技术组成,以及每个 服务过程所需的时间折算成不同的 点数来结算费用. 一四!旦查 1990年代泡沫经济使日本医疗 保险面临财政危机,Et本厚生劳动 省尝试使用新的结算方式取代传统 的按服务项目付费的方式.2001年 4月,在66家医院开展了疾病诊断 分组研究,开发了具有El本特点的 DPC疾病诊断分组,并于2003年4 月开始在82家特定机能医院实行了 在DPC基础上的医疗费用定额支付 方式,被称为包括支付制度或者组 合的"DPC包括评价".经过2004 年4月和2006年4月的修订,形成 了现在使用的共l6个主要诊断类别 (MDC)2347个疾病诊断分组的DPC 体系,被称为日本版的DRGs- PPS. 这种结算方式包括每天定额预 付费和按服务项目付费两部分.定 额预付费基本涵盖了医疗费用,占 医疗总花费的71.7%,按服务项目 付费包括支付给医生的费用和DPC 不涵盖的28.3%的费用. 每天定额预付费用=按照DPC 的每个住院床E1的支付点数X医疗 机构类别系数X住院床日数X10 (日元).服务项目付费是按照政府 制定的收费标准来支付. 例:结肠癌,入院A医院27 天.MDC:6(消化系统疾病), 恶性直肠癌,腹腔镜直肠切除术, 无附加程序.(按照DPC的支付点 数:l3天以内,2920点;14,26天, 2158A;27,45天,l834点.A医 院系数:1.0525) 则:每天定额预付费:(2920X l3+2158X13+1834X1)X1.0525X 10=714100(日元) 按服务项目付费部分:49800点 X10=498000(El元)(腹腔镜直肠 切除术等) DPC支付共计: 714l00+498000=1212100(El元) 2003年4,】0月与2002年同 期的各项数据相比较:试行DPC支 付系统的定点专科医院,患者的平 均住院El下降了4.5%,其他医院同 期下降了1.5%;住院患者医疗支 出增长了2.8%,其他医院同期增 长2.2%;门诊病人支出增长4.1%, 其他医院同期下降0.3%;每天的支 出增长5.7%,其他医院同期增长 3.3%;总的医疗费用增长了3.2%, 其他医院同期增长1.5%.院内死亡 率在引进DPC支付系统之前和之后 的比率分别为2.11%和2.16%,通 过预约的再入院率明显增加. 由此看出,虽然DPC支付方式 降低了住院患者的平均住院El,但 是,由于医疗护理的集中,一方面, 医院在缩短平均住院El的同时要维 持医院的床位利用率,使得每天的 支出增加;另一方面,住院护理转 为门诊护理,使得门诊费用大大增 加.所以,住院病人和门诊病人的 医疗费用支出仍然El渐增长. 一:墓垦 英国从1948年起正式实行国民 卫生服务(NHS)体系,它由初级 卫生服务,社区服务和专科服务三 部分组成.其中,初级卫生和社区 服务由全科医师负责,专科服务由 公立医院提供,患者到医院就诊, 必须经过全科医生的转诊. NHS体系实行总额预算付费结 算方式,每年的财政预算一经确定, 不再追加,超支部分由地方补充. 这种政府投资和自上而下的先期定 额预算方式,使医疗机构基本没有 以医谋利的动机和条件,便于政府 控制医疗费用,并限制由医疗卫生 机构导致的费用增长. 同时,保险机构对全科医生的 医疗服务采用按人头付费,全科医 生服务的被保险者人数越多,提供 的医疗服务越少,收入越多.所以, 它能够鼓励医生以较低的医疗费用 为更多的人提供服务,使医生主动 控费意识增强,把工作重点引导到 预防保健上来. 2003年英国卫生总费用占国内 生产总值的8.0%,人均卫生总费用 为2428美元,这在发达国家中是比 较低的.但是,由于政府对国家卫 生服务的投入有限,迫使地方政府 严格控制医疗服务的使用,医疗设 施得不到及时改造,更新,尤其是 等候住院,手术的病人多而且时间 长. 为了增加卫生服务的公平性, 改善基层医疗服务质量,2004年4 月1日英国初级卫生保健服务协议 引入了按质量付费,打破了全科医 生仅按人计算薪酬的制度,具体包 括两部分: 1.基本服务费用占支付总额的 70%,用于包括人员费用在内的基 本与附加服务.总体上类似于总额 预付办法,支付数额按患者需求公 式计算. 2.按质量支付费用占支付总额 中圄篙瘵倔瑜61 他山之石 的30%,所得数额按质量与结果计 划(QOF)计算.QOF是一套反映 全科医疗服务质量的指标体系,通 过对具体指标赋予一定分数实现量 化,并依总分数向全科医生支付报 酬. QOF激励了全科医生服务的积 极性,使之为病人提供更高质量的 卫生服务和对疾病进行更有效的管 理.NHS数据统计结果显示,约 98%的全科医生为病人提供每周至 少5个上午和4个下午的约诊时 间,94%的约诊时间至少达10分钟, 82%的全科医生每周至少提供45 小时的电话咨询和面对面交流服务. 医务人员的工作满意度(以满分7 分计),2004年为4.62分,2005年 达到5.24分. 一:史国鱼渣 台湾地区白1995年3月1日实 施全民健康保险,由初期的"论量 计酬"(按服务项目付费),"论质计 酬"(按服务质量付费),"论日计酬" (按住院日数付费)改进为2004年 7月1日起实施的浮动点值的总额 预算制. 预算总额=上一年医疗费用实 际支出总额X医疗保险费用支付比 例×医疗保险变化系数(影响医疗 保险变化系数的因素有参保人员平 均人数的变化,GDP职工工资的变 化,服务价格的变化等) 在总预算下,各家全民健康保 险定点医疗机构以提供给参保者服 务的点数来获得医疗费用的支付. 同时,台湾目前正逐步扩大按病例 计酬(DRGs)比例,现已多达几百 个病种. 实行总额预算付费和按病种付 费等的混合结算方式,对台湾地区 控制医疗机构的医疗费用发挥了较 好的作用.由于总额预算使医疗保 险机构对定点医疗机构的工作量和 医疗费用有高度的控制权,医院会 主动降低服务成本,管理成本和运 营成本,提高资源利用效率. 但是,科学合理的预算额制定 比较困难:医院的收入不能随服务 量的增加而增加,没有直接的服务 效率激励机制,医院可能削减某些 必要的医疗服务,有碍医疗质量的 提高;受保患者可能因享受不到应 有质量的医疗服务而不满.预算方 法弱化了市场的作用,影响医疗机 构主动提供服务的积极性和开展新 技术的动力,服务质量,服务态度 可能会下降,排队候诊,住院的情 况可能出现. 一: 通过对上述国家现今医疗保险 费用结算方式的分析不难发现: 1.按服务项目付费中,只有服 务项目的价格是预期性成分,医疗 机构承担的经济风险几乎为零,在 表常用费用结算方式的比较 结算方式费用控制月爱务质量管理 按病种付费好良难管理 按服务项目付费很差艮好--非常难管理i ,总额预算制非常好艮容易管理 按人头付费非常好良非常容易管理 资料来源: 《医疗保险基本理论与实践》中国劳动社会保障出版社,200;3年版 缺少医疗质量监督和管理的情况下, 医疗机构可能通过诱导服务数量增 加赢利,此种结算方式对医疗机构 的制约最弱. 2.总额预算制和按人头付费均 为预付制,不含回顾性成分,是硬 约束手段. 3.按病种付费使得预期性成分 从疾病的诊断扩展到整个医疗服务 的产生,医疗机构承担的经济风险 既包括服务项目的成本,也包括服 务数量. 所以,在诸种费用结算方式中 没有一种是完满无缺的,每种方式 都有其优缺点(见下表). 选择合适的费用结算方式,其 实质是寻求各方利益的平衡,结算 方式的选择必须从实际出发,并能 预见其将会带来的问,预先设定 好防范. 一 般而言,在低收入国家,不 宜实行复杂的按服务项目付费或按 病种付费.在这些国家应实行按人 头预付方式或严格的总额预算,并 通过加强质量监控来保证提高质量 和降低费用.对中等收入并且制度 完善的国家采用相对简便的按服务 或病种付费方式,其收益大干系统 的管理成本.高收入的国家有适宜 的环境,尤其是供方处于竞争的制 度环境中,能从更严密,精确的结 算方式中受益. 同时,混合结算方式优于单一 方式,它更便于实践管理,并能降 低补偿费用,也可能被用以消除某 单一体系的负面效因而保留综合优 势. (作者单位:首都经济贸易大学劳动 经济学院) 62CHINAHEAlHINSURANCE