腹膜后纤维化[指南]

腹膜后纤维化[指南] 腹膜后纤维化:临床现及影像学检查的研究 目的:腹膜后纤维化(RPF)是一种罕见的原因不明的胶原性的腹膜后血管炎症;探讨良恶性病变之间的关联及其分化表现，当然该病的诊断主要靠病理证实 结论:熟悉RPF的影像学表现对确保正确的诊断及最佳治疗起着极其重要的作用。 RPF是一种罕见的纤维化反应，法国泌尿科医生Albarran于1905年首先发现输尿管梗阻可继发于腹膜后的纤维化改变;1948年Ormond经过对两个病例的详细描述确立其为一种独立的疾病;该病先前曾被称为慢性织脉周炎、输尿管周围炎、硬化型腹膜后肉芽肿;输尿管梗阻是腹膜后纤维化最常见的合并症，排泄性尿路造影或逆行肾盂造影可用于检查梗阻的位置及梗阻的程度;如今，在很多情况下，断面成像的改进已经替代了这些检查方法;CT和MRI是目前诊断RPF的最有效的手段，综合评价病变的部位、大小、范围及其对周围组织、脏器是否有侵犯;核素显像对该病的作用，特别是18F-FDG PET，也在最近受到了评估;经估算恶性RPF的发生率约为8%;因为恶性RPF的预后较差，所以要充分意识到该病恶变的可能性，充分掌握该病典型与不典型的影像学特点，这两者对评估病人的病情至关重要。 流行病学 RPF的发病率约二十万分之一，大多发生于40—60岁 的中老年人，男女发病率之比约2-3:1;无种族差异;约70%为特发性的，约30%为继发性的，与炎症、腹膜后恶性肿瘤及药物等有关，罕见的儿童及家族性发病的报告也曾被报道过。 RPF逐渐地被公认为一种独立的系统性疾病，尽管经常被认为是阻塞性尿路疾病;该病的临床表现无特异性，与纵膈炎、甲状腺炎及硬化性胆管炎的表现类似;实际上，多者认为RPF是一种免疫系统疾病，与多种免疫介导结缔组织疾病有关，因此建议使用免疫抑制剂治疗。 假设RPF是晚期的动脉粥样硬化的过度炎性反应，那么过敏原有可能是产生于动脉粥样硬化的蜡样质的一种成分。 临床表现 早期症状无特异性，最常见的是腹部或腰背部的不适感;异常软组织的部位、范围、对周围组织的受压程度决定了临床症状，最常见的为下背部、腹部、侧腹壁的剧痛及一侧或双侧下肢水肿;输尿管受累致肾功能不全、肾衰，晚期出现尿少、无尿;男性的阴囊肿胀及女性的子宫内膜异位可能与解剖变异有关;RPF经常被延误诊断，要么是因为没有临床表现，要么因为伴随其他疾病出现;容易混淆的疾病的鉴别诊断在附录3里。 病理学 从肉眼看，腹膜后纤维化组织呈淡白色的纤维斑块，境界不清，包绕侵犯周围脏器，其中包括对输尿管及下腔静脉的侵犯;显微镜下证实存在成纤维细胞伴有大量炎性细胞浸润，主要有淋巴细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞，其中很多是人类白细胞DR抗原(HLA-DR)，综合评价整个标本对排除潜在的肿瘤的过程是至关重要的。 影像学表现 传统的X线检查技术 该方法对RPF的鉴别诊断具有有限的诊断价值，腹部的X线软组织分辨率低，但在后期X线片上也可以显示中央区软组织团块影及腰大肌的轮廓;该方法可以显示RPF合并症的一些间接征象，例如肠梗阻;RPF的骨性协会包括强直性脊柱炎、Pott’s病(脊柱结核)、转移性疾病等在普通X线片上都可以显示;胸片上可以显示非心源性的继发于肾功能不全的肺水肿(肺气肿、胸腔积液、非心源性的肺上叶静脉分流);继发于免疫系统疾病(如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎)的肺纤维化提示可能存在腹膜后纤维化;纵膈增宽提示可能存在纵膈纤维化。 静脉肾盂造影(IVP) 该检查方法早于断面成像方法，先前评估腹膜后纤维化首选IVP;当出现一侧(20%)或双侧(68%)的肾盂积水或邻近 输尿管扩张，造影剂排泄延迟，双侧中段 (相当L4-5水平)输尿管向内扭曲、向中线移位、向下逐渐变细狭窄，可符合腹膜后纤维化的表现;然而，该病的IVP表现缺乏特异性，输尿管向内侧偏移被认为是腹膜后纤维化在IVP上的典型的间接征象，但是此现象也可出现于20%的健康人群;此外，肾盂积水、输尿管扩张的程度取决于腹膜后纤维化的发展阶段及其严重程度，当然，在该疾病的发展过程中并不一定出现肾盂积水、输尿管扩张;透视下输尿管的蠕动感消失，僵硬感明显，尽管输尿管有显著受压改变，但输尿管导管大多都能通过狭窄段。 超声 如腹膜后的不规则形的低回声或无回声的包块影，(Fig.1)，侵犯输尿管时可出现不同程度的肾盂积水及输尿管扩张;综合评价腰椎前侧方的病变是有必要的，可充分评估纤维化改变的存在、范围及程度。 有学者认为超声的一些特征性影像特点对明确腹膜后纤维化的基本病因有潜在价值;当肿块延伸至骶骨岬，没有分叶时，则该肿块倾向于良性，当然，这些现象也不能完全排除恶性的可能。多普勒超声对鉴别良恶性腹膜后纤维化的价值有限;确实，超声对发现腹膜后纤维化的综合敏感性比较差;经CT诊断为腹膜后纤维化的病人，其中只有约25%的病人在超声上可显示与CT相似的影像表现。不过，腹部超声对诊断以下疾病很有价值，例如原发性胆汁性肝硬化， 因胆总管狭窄引起的胆管扩张，因门静脉受压引起的门脉高压，因硬化性胰腺炎引起的局限性或弥漫性胰腺肿大。 Fig.1(A) Fig.1(B) Fig.1.60岁男性，经活检证实为特发性腹膜后纤维化 A. 超声显示为腹主动脉前侧方的低回声软组织团块影(箭)，同时合并右侧肾 盂积水、输尿管扩张。 B. CT显示肾盂积水、输尿管扩张(箭头)，考虑因其下段输尿管受侵犯阻塞所 致，腹膜后脊柱前方见不规则形软组织块影(箭)，边界相对光整，包绕腹 主动脉生长。 Fig.2(A) Fig.2(B) Fig.2. 55岁男性，腹膜后纤维化 A、B(横轴位增强CT扫描示腹主动脉及髂血管周围的轻度强化的软组织块影，包绕血管生长;血管与腰大肌的脂肪间隙消失，其内充满软组织团块影(箭，A);肿块呈叉状沿左右髂总动脉生长(箭头，B)。 CT 螺旋CT普及率高，能全面、准确地确定病变的位置、 范围及其是否侵犯周围组织、脏器及血管结构;CT也可显示出引起该疾病的主要病灶，例如腹主动脉瘤、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等等;腹膜后纤维化通常被认为是脊旁肌营养不良，为腹膜后包绕肌肉的等密度的不规则软组织，边界尚清晰(Fig.1-3);原发性纤维化最初以腹主动脉分叉部为中心生长，向下呈分叉样沿髂总动脉生长，可延伸至骶骨岬水平，向上可延伸至纵隔，病变可累及十二指肠、胰腺、脾脏及输尿管;腹膜后纤维化本身一般不会引起局部骨质破坏，如果出现骨质破坏，则可能继发于潜在的恶性肿瘤;一般来说，位于脊柱前方的腹主动脉及下腔静脉不会因为腹膜后纤维化而发生移位，但是也有例外发生。 软组织的强化程度与纤维化的进程相对应，急性期病灶呈明显强化，CT值约增加20-60HU，慢性或晚期病灶呈轻度强化或不强化;不幸的是，许多病人因尿路阻塞，肾盂长期重度积水而致肾功能不全，肾脏排泄功能明显降低。在这种情况下，该病的针对性治疗效果的监测可借助于一些生化标记物例如血沉、C反应蛋白等。 不过，纤维化病变并不一定都能在CT上显示;Brun等人曾报道过约1/3的病人在手术中证实为腹膜后纤维化，而在CT图像上并没有看到相应的影像表现。 良恶性RPF的不同CT表现 尽管许多学者尝试阐明良恶性RPF不同的CT影像特 征，但是毫无收获;不过，有个别征象可提示肿瘤形成，恶性RPF通常较大，有占位效应，腹主动脉、下腔静脉及邻近的输尿管受压移位(Fig.4、5)，腹主动脉及下腔静脉后方的肿大淋巴结可能引起血管移位;相反，特发性RPF将这些结构“绑”在脊柱前方(Fig.1-3)。不过，这些征象的敏感性及特异性较差，所以也会有例外发生(Fig.6-8)。 Fig.3(A) Fig.3(B) Fig.3 55岁男性，病史:炎性腹主动脉瘤 A、B(CT增强扫描横轴位(A)及冠状位(B)图像示，包绕腹主动脉瘤生长的边界不清、不规则形的低密度软组织团块影;双侧肾盂引流管放置于输尿管狭窄段。 Fig.4(A) Fig.4(B) Fig.3 50岁男性，活检证实为霍奇金淋巴瘤 A、B(增强CT断层扫描示腹膜后较大的软组织团块影(箭，A)，包绕腹主动脉及髂总动脉生长;腹主动脉轻度受压上移，离开脊柱，此特征提示肿瘤的存在。 (Fig.5) (Fig.6) Fig.5 64岁男性病史:腹部疼痛 腹部增强CT断层扫描显示腹膜后不规则软组肿块影，腹主动脉轻度受压上移; CT引导下取活组织病检证实为转移瘤，来源于膀胱的移行上皮癌，后者经膀胱镜检查证实。 Fig.6 35岁男性艾滋病毒携带者，自述腹部疼痛、发热，痰培养及胸片考虑肺结核 腹部CT增强断层扫描示腹膜后主动脉旁的软组织密度团块影，边界尚光整;活检证实为良性的感染性淋巴结病变。 Brun等人提议利用软组织的分布特点来鉴别良恶性RPF，这些作者诠释淋巴瘤大多数分布于头部，而RPF主要是从骶尾部向头侧蔓延至肾门，一般不超过肾门水平;即使这种假设成立，但也会有例外，所以该方法的临床用途有限。 有学者认为软组织肿块的形态学特征也有可能将良恶性RPF鉴别开来，特发性RPF表现为斑块状密度影伴周围浸润，而肿瘤形成的表现是边界呈结节状、分叶状(Fig.9);此外，虽然这种方法对诊断主要病因有潜在的价值，但在很多病例中都不可靠。 也有人提出利用软组织的强化形式与其主要病因的关系来鉴别良恶性RPF，但是收获不大;RPF的病变范围取决于炎症的严重程度，强化程度取决于炎症的不同分期，如慢性期病灶呈轻度强化;此外，转移性肿瘤的强化程度，取决于原发病灶的血供情况。 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig.7 35岁女性子宫内膜癌病史，发现腹膜后低密度团块影(箭)，后经证实为转移瘤，其CT表现与RPF相似。 CT断层扫描示腹膜后软组织肿块集中于主动脉旁，位于肾下极水平，肿块边界相对光整，腹主动脉无受压移位，未离开脊柱，该特征被认为可将良恶性RPF鉴别开来;注意与之相关的左肾盂积水(箭头)。 Fig.8 47岁男性CT增强扫描示腹膜后软组织肿块影，腹主动脉无受压移位，未离开脊柱，但是病灶前缘似见分叶;胃镜(未出示图片)证实为胃癌，后经活检证实腹膜后肿块为转移瘤。 Fig. 9 50岁女性患有胰腺癌 CT扫描示腹膜后主动脉旁的软组织肿块影，腹主动脉无受压移位，这一特征提示良性病变;不过，该肿块前缘呈分叶状，倾向于转移性病变;后经病理证实该腹膜后肿块为恶性病灶。 MRI 和CT相似，MRI对腹膜后结构的综合评价有很大的价值，包括引起腹膜后纤维化的病因或与其相关联的合并症;MRI的软组织分辨率高于CT，然而MRI阻断了对碘造影剂的使用。 腹膜后纤维化的信号特征与纤维化的进程相对应，T1WI呈等低信号(Fig.10)，T2WI软组织信号多变多样，这反映了相关的活动性炎症(水肿)的程度，T2WI上软组织的强化程度可反映该病灶水肿的程度(Figs. 11 and 12)，慢性炎症水肿程度低，在T1WI、T2WI均为低信号，此特征对评估病人的治疗效果有很大的价值，减轻水肿，T2WI水肿信号减低，表明了良好的治疗效果;使用钆对比剂增强扫描后，病灶强化程度的逐渐减弱预示着治疗方案的正确性(Figs. 11 and 12).; 恶性腹膜后纤维化的MRI特征多变多样，而且难以从良性病灶中鉴别开来;信号强度、有无水肿及强化的程度等这些特征完全没有特异性，因此利用MRI的信号特点来对组织定性是不可行的。腹主动脉有无移位、离开脊柱，软组织肿块的范围、部位，形态学特征例如边界分叶、强化的程度等这些MRI特点和CT一样，对鉴别良恶性腹膜后纤维化没有太大的价值(Fig. 10)。 Fig.10(A) Fig. 10(B) Fig. 10(C) Fig. 10(D) Fig. 10 59岁男性活检证实为继发性腹膜后纤维化，原发灶不明 A-D，冠状位(A、B)及横轴位(C、D)，T1WI及稳态自由进动T2WI示腹主动脉旁的低信号的软组织肿块(箭，A-C)，边界轻度结节样改变，提示病灶倾向于恶性;注意双侧输尿管扩张(箭，D)。 Fig.11(A) Fig. 11(B) Fig. 11 50岁男性腹膜后纤维化病史 A、B 梯度回波T1WI压脂像上显示炎性腹主动脉瘤及炎性腹膜后纤维化，MRI显示腹主动脉旁的软组织肿块，包绕主动脉生长，腹主动脉并未受压移位，未离开脊柱，肿块侵犯累及右侧输尿管，导致右肾盂积水、右肾萎缩;增强扫描图像上显示纤维化病灶明显强化，与活动性炎症的进程相一致。 Fig. 12(A) Fig. 12(B) Fig. 12(C) Fig. 12 60岁男性特发性腹膜后纤维化箭所示为腹膜后软组织肿块 A，T2WI压脂像显示腹膜后无水肿信号; B、C，梯度回波TWI压脂像平扫(B)及增强扫描(C)显示注射对比剂后病灶呈轻度强化，该特征提示病灶无活动性炎症。 核素显像 RPF对67Ga的摄取程度可以反映炎症的活性，纤维化早期显示为明显的放射性浓聚灶，晚期病灶摄取的67Ga的剂量较少;类似于FDG PET，活动性RPF对放射性示踪剂的摄取比较明显，无论是良性RPF还是恶性RPF;FDG PET已成功应用于评估该病的活性;FDG PET易发现其它相关疾病，例如多灶性纤维硬化病、生长隐蔽的肿瘤、继发性腹膜后纤维化的衍生过程。 在许多情况下，尽管对RPF采取了有效的治疗措施，但是仍有纤维化组织残存。Vaglio等人报道FDG PET证实了当病灶对放射性示踪剂的摄取浓度下降时，提示无活动性炎症，由此证明炎性细胞内氟脱氧葡萄糖沉积物缺乏或浓度下降;在病例随访复查中，若发现病灶对放射性示踪剂的摄取逐渐增多时提示炎症复发。 Fig. 13(A) Fig. 13(B) Fig. 13(C) Fig. 13(D) Fig. 13 52岁男性活检证实为特发性腹膜后纤维化 A、B，冠状位PET/CT图像融合(A)及冠状位PET图像(B)显示强化的主动脉对18F-FDG的摄取与RPF的活动性炎症一致(白箭头);PET图像(B)还可显示右侧输尿管的阻塞性改变。 C、D，免疫抑制剂治疗2个月后复查，冠状位PET/CT图像融合(C)及冠状位PET图像(D)显示腹主动脉旁软组织影，但无放射性示踪剂摄取，这表明免疫抑制剂的疗效良好。 控制管理选择 正如我们所看到的，现今的影像技术不足以鉴别特发性腹膜后纤维化及继发于恶性肿瘤、炎症及其它原因的腹膜后纤维化，结果，诊断主要还是通过开放性活检及腹腔镜活检证实。活检技术的选择依赖于许多因素，例如，病灶的大小、解剖位置，活动性炎症的CT或MRI表现，操作者的技术水平，恶变的发生率，病人的适应能力等等。许多活检技术适用于腹膜后纤维化的组织取样，例如开放性活检、腹腔镜活检、经腔静脉腹膜后活检及细针穿刺活检等;不过，对于恶性腹膜后纤维化来说，转移性癌细胞广泛转移至纤维斑块，因此开放式手术活检对建立诊断是有必要的。CT引导下细针穿刺术或术中切片，由于组织取样少，所以其有效性及可靠性都不如开放性活检术;偶尔当针吸穿刺活检呈阴性时，该病的诊断与控制管理则会陷入困境，若该病周围的结缔组织内缺乏恶性细胞，则会误诊为良性病变;不过，Koep和Zuidema发现如果穿刺标本中无恶性细胞，那么患者的预后通常较好，在总死亡率中约占9%;有学着认为当活检结果不够时，需要手术探查进一步寻找恶性肿瘤。 有效地控制管理该病的核心是根除其病因，糖皮质激素 治疗可明显改善患者的症状，腹膜后肿块经激素治疗后可缩小，这样能够分辨出多种阻塞性并发症。当然，补充其他免疫抑制药物，乃至手术治疗也是需要的，这主要取决于患者的体质、症状及随后的影像检查结果;当利用节制激素疗法或糖皮质激素难以治愈时，抗风湿药物(DMARDs)及免疫抑制药物可能有效。它莫西芬(雌激素)治疗大多数良性纤维化性肿瘤(例:硬化性纤维瘤)的效果非常好。选择性雌激素受体复合物调节器已成功应用到RPF的控制管理中，虽然其作用机制至今仍不清楚。不过，若要取得良好的效果，这些药物的剂量要加大，一旦停药，病情则易复发。 采取肾造瘘引流的临时措施，以改善肾功能;经皮肾造瘘术及输尿管支架置入术是目前优先选择的方法，至少可以暂时缓解患者的症状，直到出现更好的控制管理方法;当RPF患者保守治疗无效时，则需要采取手术治疗，标准的外科手术方法包括开放性活检、输尿管粘连松解术、带蒂大网膜包裹术+输尿管成形术，不过，这种方法不是没有风险，术后输尿管血供障碍、撕裂及狭窄所致的输尿管瘘及尿道瘘频频发生;有学者报道过经腹腔镜输尿管粘连松解术的成功案例，提供了潜在的微创手术治疗的选择机会。 结果 良性RPF的预后通常较好，不过这主要取决于病灶的性 质，RPF可导致多种并发症，例如肾衰竭，但在大多数情况下，特发性RPF的发病率及死亡率比较低;另一方面，恶性腹膜后纤维化预后差，平均生存时间约3-6个月。 总结 RPF是一种罕见的疾病，约30%为继发性的，其中约8%的病因与恶性肿瘤有关;虽然特发性RPF的预后良好，但是继发于恶性肿瘤的腹膜后纤维化预后较差;CT及MRI能全面、准确地反映疾病的范围及合并症，但是特发性RPF及继发性RPF的影像表现并无本质的区别; 我们已概述了RPF的多种多样的影像学表现，阐明了各种影像检查方法的优势及劣势，并强调其对鉴别RPF的良恶性方面有一定的局限性;因此，最终诊断主要依靠活检证实。