急性心肌梗死的中医治疗研究进展

第二节  AMI中医治疗研究进展 随着介入心脏病学及心血管病循证医学的进步，世界范围内的急性心肌梗死（AMI）的临床治疗得到了迅猛的发展。心脏病基础研究也已从分子生物学飞跃进入基因及其功能领域，并开始试用于冠心病、心肌梗死等的治疗。在此，值得一提的是：在现代科技发展的引导下，传统中医药在心血管病的防治中正显示出可喜的前景，也正从宏观整体向分子细胞领域迈进，并取得了初步的但令人欣喜的成果。 传统中医药学治疗急性心肌梗死有着悠久的历史，早在二千多年前的《黄帝内经》中就有“真心痛”的记载。尽管中医在急性心肌梗死的现代治疗中并不占有主导地位，但是经过历代医学家的不懈努力，尤其是通过与现代科技的有机结合，中医学在现代AMI的治疗中，正日益显示其明显的特色和优势。 一、中医药治疗AMI的基础研究进展 （一）中医对AMI病因病机的研究进展[1,2] 中医治疗强调辨证论治，论治离不开辨证，病因病机的研究进展对AMI的治疗有着重要的临床意义。 急性心肌梗死（AMI）属中医“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴。早在《内经》已认识到，心肌梗死的病因病机与气虚、气滞、寒凝、血瘀、痰饮有关。汉代张仲景对胸痹心痛发病机制作了进一步论述，提出“阳微阴弦”的胸痹心痛著名观点，认为上焦阳虚、寒饮内盛为发病的关键。隋唐以后则重内虚发病论，多数医家强调胸痹心痛发病机制的关键在于先有内虚，然后被寒邪为主的外邪所客而发病。如《济生方》曰：“体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹”。并对瘀血发病机制有了认识，如杨士瀛《仁斋直指方》指出真心痛也可由“气血痰水所犯”而引起；龚信《古今医鉴》曰：“心脾痛者，素有顽痰死血，或因恼怒气滞”而发；虞抟《医学正传》认为与“污血冲心”有关；秦景明《证因脉治》提出“心痹之因……痰凝血滞”，进一步认识到气滞、痰瘀发病机理，为后世从痰瘀论治奠定了基础。近年来，现代中医在古代文献研究的基础上，对AMI的病因病机作了许多研究，取得了一定的进展。随着临床及实验研究的不断深人，中医对心肌梗死的病因病机的认识更加深刻。 1．发病原因 心肌梗死的病因可概括为年迈体虚、罹患夙疾(尤以高血压、高脂血症、糖尿病等多见)、情志致郁、嗜食甘肥、多逸少劳等几个方面。 目前多认为过劳、异常气候、饱餐厚味、伤于七情等常为急性心肌梗死的发作诱因。有关AMI（真心痛）发病诱因的研究发现[14]：601例AMI病人中过劳占32.61%，成为本病的主要诱因；七情太过占10.64%，多因忧虑喜怒，情绪激动有关；醉饮暴食占12.5%，说明发病与饮食不节有关；外感六淫占5.66%，这可能与因遇寒冷心阳受遏有关；其它因素，有9.87%的患者是在睡眠中发病，但病人多数有过劳史，并认为夜间发病可能与阴气盛有关，所谓“阳微阴盛”。 现代医学研究也证实，紧张、暴怒、过热、过凉等应激因素可以诱发急性心肌梗死。应激状态下，交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺分泌增加，进而诱发心脏冠脉血管内的血小板聚集，造成微循环障碍，并使冠状动脉内的不稳定性粥样斑块破裂而继发血栓形成，造成冠状动脉严重狭窄或堵塞，导致心肌缺血或坏死，从而引发急性心肌梗死。 2  发病机理 2．1  正气不足  正气不足是急性心肌梗死的重要原因，即所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。     急性心肌梗死发于40岁以上者占87％～96. 5％，“人年四十，而阴气自半，起居衰也”。《灵枢·营卫生会》篇曰：“老者之气血虚，其肌肉内枯，气道涩……”。年过半百，肾气渐衰。如肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，则心气不足或心阳不振。气为血帅，气行则血行，心气不足或心阳不振，津血失于温运布化，血脉运行不畅而发为心痛。若肾阴亏虚，不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，营阴不足，脉道涩滞不充，血行不畅而作心痛。     先天不足，大病久病失于调治，或反复受邪、劳倦过度、情志内伤等引起气血阴阳不足，脏腑功能失调，使痰浊、瘀血等病理性产物渐阻于心脉，在诱因作用下，心之脉络闭塞而发病。如不及时治疗，短时间内可导致心阳虚衰，鼓动无力，而发为心衰、厥脱等危候，死亡率极高。因此年老体衰、脏腑虚损是急性心肌梗死的重要病理机制。 2．2  血行瘀滞  血瘀既是病理产物，也是致病因素之一。《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者血之府也……细则血少，涩则心痛”。《古今医鉴》曰：“心猝痛者，亦有顽痰死血……种种不同”。血瘀的形成有因于寒者，寒凝则血流不畅而成瘀；有因于热者，热则煎熬成块而成瘀；有因于痰者，痰浊阻碍，则血行不畅而成瘀；有因于恼怒、气滞而血瘀者；有因于虚者，气虚则帅血无力而成瘀，阴虚则脉道涩滞而留瘀。各种因素导致瘀血阻滞心脉，不通则痛。现代医学认为，冠状动脉痉挛、斑块破裂及／或出血、血栓形成等冠状动脉急性堵塞性病变参与了急性心肌梗死的发病，与中医瘀血致心痛理论有类似之处。 2．3  痰浊留滞  痰浊与瘀血一样，既是病理产物，也是致病因素。其产生由于高梁厚味，过食肥甘，日久损脾伤胃，运化失司，酿湿生痰，浊阻脉道，上犯心胸，心脉闭阻，遂致心痛。正如《类证活人书》所载：“包络之痛，有痰涎停伏，窒碍不通而痛”。痰浊为有形之物，其性粘滞，流窜经脉，浸淫脉道，易于留着管壁，而使心脉窄隘，若突遭诱因，由不畅至不通则发为真心痛。名老中医邓铁涛教授认为痰是瘀的初期阶段，而瘀是痰浊的进一步发展。 2．4 痰瘀胶着 痰与瘀是人体津血的病理产物，痰来于津，津本于血，津血在生理上同源，痰瘀在病理上相关。两者可以相互转化，相兼为病。张景岳：“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑损，津液败，而血气即成痰涎”。罗赤诚《医宗粹言》谓：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰……，若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰夹瘀血”。因此，痰瘀同源相生而互结，互为因果而相兼。痰瘀胶滞，闭塞心脉而心痛。历代医家已认识到痰瘀内阻是心痛的病机之一，秦景明在《证因脉治》中认识到：“胸痹之因……痰凝血滞”；龚信《古今医鉴》曰：“心痹痛者，素顽痰死血”；曹仁伯《继志堂医案》对此阐述更加明确，指出：“胸痛彻背，是名胸痹，……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”。从现代研究来看，痰瘀相关有着其深刻的物质基础，两者在动脉粥样硬化、血液流变学、微循环、自由基及血液生化改变等方面都有着某些共同的改变，从另一角度说明了痰瘀相关学说的客观性和科学性。 2．5 情志致郁 《杂病源流犀烛·病源流》曰：“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为心痛也”；又曰：“……七情之由作心痛也”。忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，遂聚而生痰。郁怒伤肝，一则肝气不疏，气滞血瘀；二则肝气通达心气，肝气滞则心气乏；三则气郁化火，灼津为痰。气、痰、血瘀．交阻，闭阻心脉，发为心痛。 2．6  寒邪凝滞  寒性凝滞、收引，主痛。寒邪袭脉常见血脉挛急而发为疼痛。正如《素问·举痛论》所曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩倦，缩倦则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。研究表明气候因素中与急性心肌梗死发病有关的最优因子为气温、日变差、平均风速。寒冷大风天气，交感神经兴奋，一方面血管收缩，血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加；另一方面，血管收缩，减少心肌供血量。两者可以促使心肌缺血，严重者发生急性心肌梗死。此与《诸病源候论》“心痛者，风冷邪气乘于心也”的观点一致。寒邪外侵，常为真心痛的诱发因素。     心主血脉，气为血帅，气血调和，运行不休。无论阳虚、阴虚，只有导致心气内虚，帅血无权，血行瘀滞，心脉闭阻，心体失养，才能发生真心痛。因此，在本虚中尤以气虚为主；在标实中则以血瘀为主。无论气滞、寒凝、还是痰阻，只有心脉瘀阻，才能发生真心痛。因此心肌梗死病机尤重气虚血瘀。 3  对急性心肌梗死病机的三种假说[1] 周迎春等认为：有关急性心肌梗死病理机制的认识，目前主要有气血学说、脏腑相关学说和标本虚实论三种假说[1]。 3．1 气血学说      气和血是人体两种重要的物质和能量基础，机体的生理功能靠气血在经脉中环流不息而得以维持和发挥。《灵枢·本脏》篇曰：“人之血气精神者，所以奉身而周于性命也”。正常情况下，“气血冲和，万病不生”。如果气血在经脉中的运行一旦由于各种原因受阻而失于协调，则如《素问·调经论》所谓：“血气不和，百病乃变化而生”。“通则不痛”，“痛则不通”。心肌梗死常以疼痛为首发症状，因此其基本病机不离气血。气血失和在心肌梗死中的病理变化主要表现为气虚血瘀和气滞血瘀两种情况。气血失和致病论强调气血在发病中的作用，有一定的临床指导意义。 3．2 脏腑相关学说      人体是一个有机整体，各脏腑组织在生理上相互依存、相互协调、相互制约，病理上相互影响。一脏有病，必然累及他脏。因此不少学者从“脏腑相关”理论论治胸痹心痛。(1)肺与心：肺主气，心主血。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者皆属于肺”。肺气虚弱，宗气无助，无以贯以脉行气血，则心血瘀阻。益肺理气，活血化瘀，则肺气得助，治节有度，气血调和。如肺气不足，寒邪内袭，胸阳闭阻，可发胸痹心痛；而胸阳不振，瘀饮壅阻于肺，则可见咳唾胸满、短气不足以息等症状。因此徐氏”’’主张从肺论治胸痹心痛。(2)肝与心：脏藏血，主疏泄，以血为本，以气为用。肝气郁结，疏泄失常，则气滞血瘀，心脉不通。“土得木而达”，肝郁克脾，转输不利，脂浊淤积于脉中，痰瘀互结，脉络不畅而发病。因此吕氏”’’主张从肝论治胸痹心痛。(3)胃与心：《灵枢·经脉》篇云：“脾足太阴之脉……，其支者，复从胃，别上膈，注心中”。胃主受纳，脾主运化，恣嗜甘肥，痰浊中阻，气血逆乱，上犯胸膺心系则心痛。急性心肌梗死常见恶心、呕吐、腹胀等胃肠道障碍表现。中医文献中，部分“心胃痛”、“心脾痛”即是以胃肠道症状为主要表现的急性心肌梗死。(4)肾与心：张景岳曰：“心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚未有不由乎精”。肾阳不足，“五脏之阳非此不能发”，心阳鼓动无力；肾阴不足，“五脏之阴非此不能滋”，心阴亏虚，心失所养，虚火内灼，营阴涸涩，均可导致真心痛。因此有主张从肾论治胸痹心痛者。 3．3 标本虚实论      近代学者对本病病机认识多趋向于“本虚标实”。本虚有气虚、阴虚、阳虚；标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝等，然以气虚血瘀为其基本病机。名老中医张伯臾认为，真心痛为本虚标实之病，由心痹发展而来，只是正气更虚，邪气更实。老中医姚正平提出了内虚之本在心、肺、肾，病变制约在肝、脾的观点。目前，急性心肌梗死为本虚标实之病已成为共识。但对因虚致实，还是因实致虚却有不同看法。名老中医赵锡武、蒲辅周认为本病虚多实少，因虚致实。邝氏进一步指出本虚贯穿着全过程，因血瘀、痰浊、气滞、寒凝，一是与人体脏腑功能低下有关；二是作为致病因素、发病条件，在本虚的基础上酿成本病。因此急性心肌梗死病机是因虚致实。 近年来，本病发病年龄有提前趋势，青壮年发病亦不鲜见。部分小面积心肌梗死患者往往无明显虚象，而以标实为主。即便有些虚的表现，也与邪实存在有关。因此有人认为瘀是关键，虚由瘀来。强调瘀在发病中的主导作用，因瘀致虚。急性心肌梗死发病过程中，标本错杂，虚实互见。本虚与标实多相互为用，互为因果。本虚造就了标实的先决条件，标实加剧了本虚的病变程度。本虚是发病的基础，标实是发病的条件。标本之间互相影响，气不帅血，瘀血内生，又可损耗正气；阴虚内热，炼液为痰，痰热内生，又可耗气伤阴；阳虚饮停，饮凝为痰，阳虚易感外邪，故阳虚与寒凝、痰饮并存，后者又可损伤阳气。标本之间又可相互转化和兼夹。由气虚而阳虚，阳损及阴，阴损及阳，气阴两虚，阴阳俱虚，甚则阳微阴竭，阴阳离决。血瘀、痰浊、气滞、寒凝四者也可相互影响，兼夹为患。而标实蕴积，皆可化热，在病程中常出现热阻标实证。 气血学说、脏腑相关及标本虚实论三种假说，从气血、脏腑、八纲三种不同角度进行辨证。三者之间既有区别，又相互联系。气血是脏腑功能活动的物质基础，其生成有赖于脏腑功能活动。因此脏腑发生病变，可以影响气血；而气血改变，也必然影响脏腑功能。八纲辨证着眼于证的阴阳、表里、寒热、虚实，即病位的深浅、病邪性质的盛衰、人体正气的强弱等人体对病邪的整体反应态势的判定，既是高层次的辨证，又是其他辨证的基础。因此临床上多从八纲辨证，宗本虚标实辨治急性心肌梗死。 4  关于AMI病机的心络绌急学说[2,3] AMI属祖国医学“真心痛”范畴，如《灵枢·厥病》关于“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的描述，与AMI的临床表现极为相似。络脉绌急学说认为AMI的发生多与饮食不当、情志失调、寒邪内侵、年老体衰等因素有关。其病位在心之络脉，病机有虚实两方面：虚为心脾肝肾功能失调，气血阴阳亏虚；实为寒凝气滞、血瘀、痰浊等阻于心之络脉。前者为心脉失养，不荣而痛；后者为心脉瘀阻，心络绌急，不通则痛，临床以虚实夹杂者多见。从中医络病学而言，吴以岭教授首先提出了冠心病心绞痛存在络脉绌急的病机新认识，心络绌急与近年倡导的“冠状动脉痉挛学说”相符。《素问·邪气脏腑病形篇》曰：“心脉……微急为心痛引背”，心络细窄易滞，其挛急拘急可诱发心绞痛、心肌梗死；《素问·举痛论》亦曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，明确论述了络脉绌急是胸痹心痛病理机制之一。这比西医学1972年首次揭示冠状动脉痉挛在心绞痛发病中的地位要早数千年。吴以岭教授等所作与络脉绌急相关的实验研究，首先提出中医络脉绌急与现代医学冠状动脉痉挛、血管内皮功能紊乱之间的密切关系，指出一氧化氮(N0)降低、血管内皮素(ET)增高是络脉绌急的病理基础之一。络脉绌急理论不但揭示了胸痹心痛(心绞痛、AMI)的病理实质，而且为搜风解痉虫类药(代表方药通心络胶囊)，芳香温通法（苏合香丸及细辛、檀香、降香等）、熄风解痉法（止痉散）和调肝舒脉法（四逆散、柴胡疏肝散）等治疗真心痛奠定了理论基础。近几年运用中医络病学说防治冠心病心绞痛、AMI在临床上取得了很大进展，治疗方法上也取得了显著进步。 （二）AMI中医诊断的客观化研究进展     中医对AMI诊断及辨证证型与现代客观指标的研究，已经取得了一些初步的成果。诸如：AMI气阳虚者的camp / cgmp比值明显低于气阴虚者；血浆雌二醇及雌二醇/睾丸酮比值增高是男性冠心病患者属肾虚或心气虚证型的参考指标；AMI患者心气虚与左心功能的关系、血液流变特性与血瘀证的关系、血浆内皮素水平与痰瘀的关系等均已得到了各种不同研究的证实[9,10,11]。现就目前一些新的进展作一介绍.。 1． AMI时的C反应蛋白与舌苔[4] 有研究表明冠心病患者血清C反应蛋白（CRP）含量是正常人的2倍，AMI患者是正常人的4倍。通常认为在AMI中，多以热痰瘀阻或寒痰瘀阻所致。AMI舌上多瘀点瘀斑，舌苔多是白腻或黄腻。 黄腻苔是指苔色黄而黏腻，颗粒紧密胶黏，苔黄为热，苔腻为湿，为痰涎湿浊与邪热胶结，黏腻程度重而稠厚的，为热重于湿，痰涎之邪亦甚。对黄腻苔的病理观察发现，其舌黏膜上皮层有弥漫性进展、角化，即乳头上与乳头间上皮细胞呈过度角化状，不易脱落，在上皮角化层内，还可见到局限性的炎症细胞浸润，上皮下的结缔组织尚有圆形细胞浸润及血管扩张。总之黄腻苔见于多种发热疾病，或多因热痰互结，湿邪入里化热而出现。 杨俊华等的研究发现[4]：CRP在AMI中升高，主要是由于AMI的炎症反应所所致。而舌苔黄腻不论其主证属里热、痰湿，在病理观察上皆与炎性细胞浸润有关，故CRP可以升高。AMI的CRP明显升高，从中医角度也说明了AMI是一种急性炎症期反应。同时也说明了中医在AMI的舌象变化可以用西医的量化指标来表示。是否可以在中医医诊断为里热证的患者做CRP来进一步明确诊断，还有待于临床深入探讨。 2.  AMI患者中医证型与心肌酶谱的关系     李志刚[5]观察分析了118例AMI患者中医证型（气虚血瘀、气阴亏虚、阳虚寒凝、痰浊闭阻）与心肌酶谱（AST、CPK、LDH）的关系。结果发现其酶学的变化在各证型中是有明显差异的。在气虚血瘀及气阴亏虚型中酶学升高较为明显，与其他证型比较差异有显著性，而在气虚血瘀型发病率也相对较高，提示本虚标实是AMI的普遍现象。一般认为酶学指标升高程度与大致与心肌损害程度成正相关，因此，气虚血瘀与气阴亏虚型中酶学明显升高的内在因素是否与心肌梗死的范围较大、心肌细胞坏死程度更为严重有关，尚有待进一步研究。但其酶学的升高为中医在中医辨证分型论断方面提供了一定的客观依据。 3． 冠心病本虚标实证与冠脉狭窄支数、程度及ACC/AHA病变分型的关系[6,7] 王显[6]等选择复旦大学附属中山医院支架植入成功的冠心病患者44例，观察病人冠脉狭窄支数、程度及ACC/AHA病变分型积分值在冠心病各本虚标实证型（气滞血瘀、痰浊血瘀、寒凝血瘀证）之间的变化。结果发现：从气滞血瘀证、痰浊血瘀证到寒凝血瘀证，冠心病ACC/AHA病变分型渐趋复杂，气滞血瘀证多见A、B1型病变，后二者则以B2、C型多见。提示冠心病证型与冠脉情况密切相关。 马晓昌[7]等从形态学上对73例冠心病患者进行辨证分析，并与冠脉造影所见进行比较分析，发现辨证为寒凝者的血管病变支数较多，气滞和阴虚患者的血管病变支数较少；气滞和阴虚患者的冠状动脉狭窄程度较轻，阳虚患者冠状动脉的狭窄程度较重。 4． 心肌梗死患者血瘀证血液理化特性与中医证型的相关性[8] 丘瑞香等[8]测定了25例AMI患者、38例陈旧性MI患者、40例不稳定型心绞痛和113例稳定型心绞痛患者（中医辨证均属血瘀证）的高切速全血粘度（ηHB）、低切速全血粘度（ηLB）、血浆粘度（ηP）、红细胞聚集指数（AI）、红细胞压积（HCT）及血清总胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、血浆纤维蛋白原（Fb）前列环素（PGI2）、血栓素（TXA2）的浓度。结果：气滞血瘀组ηLB、AI显著升高，PGI2/ TXA2明显下降，血液呈高聚状态；阴虚血瘀组CH、HTC、Fb、AI、ηLB明显增高，血液呈高浓、高凝、高聚状态；痰浊血瘀组ηLB、ηP、TG显著升高，血液呈高粘状态；气虚血瘀组仅ηHB有所升高，其它指标变化不明显。提示冠心病（AMI）血瘀证的不同证型间有着不同的系列化物质基础，理化特性变化，且与中医证型关系密切。 5．心肌梗死患者中医证型与P-选择素的关系 络丽娟等[71]观察了冠心病的中医证型与P-选择素（CD62P）、血栓素（TXB2）及6-酮前列环素（6-Keto-PGF1α）含量变化的关系。53例患者（包括AMI、陈旧性心肌梗死、不稳定型心绞痛患者）和20例健康对照者分别采用流式细胞仪分析血小板尖化膜标志物可溶性粘附分子（P-选择素，CD62P），用放免法测定TXB2、6-Keto-PGF1α含量，从分子水平研究血小板活化及T/P比值与冠心病中医分型的关系。结果发现，33例心血瘀阻型患者以CD62P、TXB2升高为特征；20例气阴两虚患者以6-Keto-PGF1α降低为特征，提示心血瘀阻是以邪实为主，气阴两虚则正虚更为明显。6-Keto-PGF1α、TXB2二者构成了气血相互依存相互制约的关系，两者失调则构成本虚标实的病理基础，故作者认为P-选择素、TXB2、6-Keto-PGF1α可作为冠心病中医辨证分型的一个客观指标，有助于阐明中医证型的内在本质和治疗。 （三）AMI治则治法研究进展     冠心病AMI的中医辨证归纳起来主要是两大方面，一是正虚（气虚、阳虚和阴虚，而多数以心气虚或肾气虚为主）；一是邪实（血瘀、痰湿、寒凝、气滞，而血瘀是普遍存在的病理特点）。因此，本病的论治在于如何处理好扶正与祛邪、通与补的关系。陈可冀教授等[9]综述认为AMI常用的治则有：益气、活血、化痰湿、养阴、理气、通阳、温阳、回阳、通腑、平肝潜阳等。除此之外，AMI的治疗尚有清化痰热、开窍醒神、健脾化痰、温通心肾、补益心肺、平喘利水等治法[14]。 随着现代医学对AMI发病机制和治疗原则与方法研究的不断进展，中医对AMI（真心痛）病因病机和辨证论治的认识也在不断地深化，由此带来了中医在AMI治则治法方面的进展。 1. 中医冠心病心络绌急学说与西医冠状动脉痉挛学说相符。《素问·邪气脏腑病形篇》曰：“心脉…微急为心痛引背”，《素问·举痛论》亦曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”， 提示心络细窄易滞，其挛急拘急可诱发心绞痛、心肌梗死，络脉绌急是胸痹心痛病理机制之一。有关络脉绌急的实验研究结果提示：中医络脉绌急与现代医学冠状动脉痉挛、血管内皮功能紊乱之间的密切关系，指出一氧化氮(N0)降低、血管内皮素(ET)增高是络脉绌急的病理基础之一。络脉绌急理论不但揭示了胸痹心痛(心绞痛、AMI)的病理实质，而且为搜风解痉虫类药(代表方药通心络胶囊)，芳香温通法（苏合香丸及细辛、檀香、降香等）、熄风解痉法（止痉散）和调肝舒脉法（四逆散、柴胡疏肝散）等方法治疗真心痛奠定了理论基础[1,2,3]。 2. 丘瑞香等[8]的研究认为：冠心病(包括AMI患者)血瘀证有气滞血瘀、阴虚血瘀、痰浊血瘀组、气虚血瘀等不同证型，这些证型间有着不同的理化特性及病理学基础，气滞、气虚、阴虚、痰浊等因素在血瘀证的发病过程中起着重要作用，提示益气、理气、养阴、化痰、化湿等治法与活血化瘀法将起协同作用。 3. 赵淳教授[2]对AMI的临床经验认为在急重期大致分为如下基本证类和治法：(1)气阴两虚型，治以益气养阴法，方用生脉散。(2)心血瘀阻型，治以活血化瘀，通络止痛法，方用血府逐瘀汤。(3)痰浊闭阻型，治以化痰开窍法，方用导痰汤。(4)寒凝心脉型，治以宣痹通阳法，方用瓜蒌薤白桂枝汤。 (5)心阳衰脱型，治以温补心阳，回阳救逆法，方用参附汤、四逆汤。此证类为AMI合并心源性休克或心衰或严重心律失常之危重证候，为逆证变证。(6)气滞心胸型，治以理气止痛法，方用柴胡舒肝散。大多数患者存在2个以上复合证类，如气虚血瘀、痰瘀痹阻；气阴两虚、心血瘀阻；心阳衰脱、痰瘀痹阻等。 本病总属本虚标实，本虚以气虚、阳虚或阳脱为主，部分患者可兼有阴虚、血虚；标实主要为血瘀，不同阶段可兼有痰浊、气滞或寒凝。AMI病情凶险，易于传变，故应详察虚实，辨明顺逆，掌握标本缓急。 4. 陈国姿[13]认为AMI的治疗中医可按期运用通补二法来加以治疗。急性期以通为主，可选活血化瘀、通脉止痛、通阳化浊、涤痰散结、导滞通便等通法治疗；缓解期以补为要，可以温阳、益气、养阴。 5. 乔虹等[12]对AMI后再梗死的证治进行了探讨。 气虚型的治法为养心气，温阳活络。对于心气虚型应慎用活血理气化痰之法；避免心气过于耗伤。另可治以补益气血、调和营卫法、温补心肾法，忌用寒凉。 血瘀证的治疗应以活血化瘀，通脉止痛为法则。活血化瘀的选用应避免多用、久用，以免耗伤正气。 气虚血瘀型兼有气虚型和血瘀型二型的各自特点，多见于大面积心梗、老年人心梗及心梗并发症的病人，治疗上可结合上述二型的理法方药，有所侧重地施治。 6.  董泉珍[15]等回顾分析了304例AMI患者中医辨证论治的基本规律后认为：从辨证分型结果看，AMI以气虚、血瘀、痰浊为主，其次为阳虚、阴虚、寒凝和气滞；故益气活血、豁痰通痹为其主要治法，体现了中医通补兼施的证治原则。 7. 冠心病、AMI介入治疗（PTCA及支架置入术）后再狭窄的治疗，是目前中医药治疗的探索领域之一。 目前中医认为[16,17]本病（PTCA及支架置入术后再狭窄）属于“心痹”范畴。再狭窄的病机为血管内皮损伤,瘀血阻滞,血脉不通,心脉痹阻,属于血瘀证范畴。行PTCA及活血化瘀皆为治标之法，治疗再狭窄还需补气以扶正固本，则气足血行，瘀去络通，是为标本同治之义。临床通常使用补阳还五汤（益气活血），血府逐瘀汤（活血化瘀）等治疗。 （四）中医中药治疗AMI的实验研究进展 1.  减轻缺血-再灌注心肌损伤[18,19,20,21,22,23] 由于溶栓疗法、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉内支架置人术等疗法的推广应用，使急性心肌梗死时缺血心肌重新得到血液灌注的方法越来越多。但实验和临床中发现，在一定条件下再灌注的心肌损伤反而加重，出现心律失常、出血性坏死、梗塞面积扩大。这种在缺血基础上恢复血流后组织损伤反而加重，甚至发生不可逆损伤的现象，称为心肌缺血再灌注损伤。随着冠状动脉溶栓术、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉内扩张术、冠状动脉旁路术等技术的推广应用，心肌再灌注损伤(myocardial reperfusion injury；MRI)已越来越受到广大基础和临床工作者的重视，探索防治心肌缺血再灌注损伤的药物已成为当今医学科学研究的热点之一。充分地探求中药减轻心肌缺血再灌注损伤的机理，对于急性心肌梗死的治疗有重要意义。 1.1. 清除氧自由基，抑制心肌脂质过氧化 穿心莲为爵床科植物穿心莲的干燥地上部分，主要成分为内酯、内酯甙及黄酮类化合物。穿心莲注射液能显著降低心肌缺血大鼠心肌与血清丙二醛和血清乳酸脱氢酶水平，保护抗氧化酶和ATPase活性，改善缺血心脏心电图病理性改变与ST段的偏移，提示穿心莲对实验性心肌缺血损伤具有保护作用。穿心莲根总黄酮能抑制血小板聚集，增强小鼠耐缺氧能力，增加心肌血流量；对抗异丙肾上腺素所致大鼠心肌损伤，对实验性心肌梗死兔有明显的保护作用，并能使心肌梗死面积缩小。穿心莲根提取液具有减轻心肌缺血再灌注损伤的作用，其机制与减轻氧自由基损伤有关。穿心莲根提取液还可以改善或阻止心肌IRI过程中发生的离子紊乱和比例失调，是其防治心肌缺血再灌注损伤的机制之一[18,19]。 活血通脉片(黄芪、丹参、当归等益气活血中药)提取的浸膏干粉，能降低大鼠心肌梗死的面积、血清CPK和LDH的浓度。在防治AMI再灌注损伤的同时，也能降低再灌注心肌脂质过氧化物(MDA)水平，提高SOD活性，提示活血通脉片的抗再灌注损伤作用可能与其抑制脂质过氧化、减少自由基对心肌损伤的作用有关[23]。 具有补气化瘀豁痰通络作用的中药复方制剂心痛灵用于实验性免冠状动脉结扎后即刻从耳缘静脉注射，结果表明其能抑制心肌TXA2形成，维持 PGZ2正常分泌，降低TXA／PGZ2的比值，并可抑制心肌MDA生成，提高SOD及GSH—PX活力，对抗氧自由基介导损伤，因而推测其抗心肌损伤机制可能是通过影响花生四烯酸代谢及抗氧自由基损伤来实现[23]。 以冠状动脉双重结扎造成兔心肌缺血再灌注损伤模型，并以定心方浓缩煎剂于结扎前3d开始连续灌服。发现定心方对缺血再灌注心律失常有拮抗作用，能升高血清SOD水平，其机理可能是通过清除氧自由基、调节细胞第二信使等作用而实现[24]。 山麦冬总皂甙能保护心肌SOD活性，降低心肌MDA水平，其作用机制可能与防止心肌细胞脂质过氧化及改善脂肪酸代谢有关[23]。 绞股蓝总皂甙能显著提高心肌谷胱甘肽过氧化酶活性，使谷胱甘肽过氧化酶／丙二醛(MDA)比值显著升高，机体抗氧化能力有所提高，使产生的OFR能得到及时的清除。同时绞股蓝总皂甙可阻止脂质过氧化反应，使心肌MDA含量下降，心肌细胞线粒体膜流动性维持正常状态，心肌超微结构得到保护[20]。 人参二醇组皂甙Rbl、Rb2、Rb3即有抗氧化作用又有钙通道阻滞作用，对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用。人参Rb组皂甙对大鼠急性心肌梗死具有明显的保护作用，此作用与其对抗氧自由基引发的脂质过氧化反应，增强体内抗氧化酶活性，减少自由基对心肌的氧化损伤有关[20,22]。 丹参素(DS-182)发现丹参素具有清除O2-，和OH·的作用并对大鼠再灌注损伤的心肌线粒体有良好的保护效应[20,21]。单味中草药银杏叶提取物Egb761，作为一种天然的自由剂清除剂，具有抗氧化以及改善缺血心肌功能的作用。当归注射液对家兔心肌缺血再灌注时心功能下降及心肌细胞损伤具有明显的保护作用，因为当归具有钙通道阻滞作用，且能缓解冠脉痉挛，增加冠脉流量[20,21]。 1.2.  减轻心肌细胞的钙超载 由离体大鼠心脏模型观察小檗胺对心肌缺血再灌注损伤的保护作用，结果表明；小檗胺可明显改善心功能，降低室颤发生率，减少再灌注后肌酸激酶(CK)的释放，保持再灌注时Na+-K+-ATP酶活性，减少缺血和再灌注期间Na+和Ca2+含量的增加，由此说明，小檗胺可能通过阻止缺血和再灌注时钠、钙超负荷而起到心肌保护作用[20]。 三七总皂甙呈剂量依赖性地缩小在体大鼠冠状动脉结扎再通后的心肌梗死面积，减少心肌CK的释放和钙积聚[20]。三七总皂甙防治再灌注心肌损伤，可能与三七总皂甙对Ca2+内流具有特异性阻断作用，有利于缓解钙超负荷从而减少其诱发的损害有关[23]。 有研究观察人参二醇皂甙对心肌缺血和再灌注蛋白激酶C(PKC)活性的影响。结果人参二醇皂甙使缺血45min增高的细胞膜PKC活性降低62.5％。PKC通过激活L型钙通道和Na+—Ca2+交换，引起缺血和再灌注期间Ca2+内流增加，同时通过促使Ca2+—ATP酶的蛋白调节因子phosphlamban磷酸化，改变Ca2+—ATP酶的活性，增加Ca2+内流。人参二醇皂甙可降低细胞膜PKC活性，从而减轻心肌细胞钙超负荷，对心肌缺血再灌注损伤起到保护性作用[25]。 丹参能抑制钙内流，对心肌钙超负荷具有明显的保护作用，具有良好的拮抗效应[20,21]。葛根素具有钙离子拮抗剂的电生理样作用，能够抑制再灌注时Ca2+内流，减轻心肌缺血再灌注损伤[23]。 1.3  抑制一氧化氮大量释放，减轻心肌细胞损伤 韩氏等造成兔心肌缺血再灌注损伤模型，于缺血前15rain静脉注射实验药物，15min后剪开结扎线，再灌注60min。各组家兔在缺血前、缺血15min、再灌注30min及60min时由冠状静脉窦取血检测NO水平，发现人参皂甙与川芎嗪合用能够显著抑制血清N0水平的升高，提示其能抑制NO的大量释放以发挥对心肌缺血再灌注损伤的保护作用[26]。 1.4  抑制细胞凋亡，保护心肌细胞 长期以来，坏死一直被认为是心肌梗死的唯一方式。近来研究发现心肌缺血所致的梗死区周围存在凝固性细胞溶解，不伴有炎症细胞的浸润，这与凋亡的细胞形态学相似，因此认为心肌缺血梗死与细胞凋亡有关。进一步的研究发现，冠状动脉阻塞2h即有大量的心肌细胞发生凋亡并迅速达到高峰，而坏死是在1d后才占据优势。因此细胞凋亡是心肌梗死的细胞损伤的主要形式。有证据表明生长因子可抑制凋亡发生，从而减少缺血再灌注引起的心肌细胞凋亡。中药在抑制细胞凋亡、保护心肌细胞方面也有一定的作用。 通过观察川芎嗪对缺血再灌注大鼠心肌细胞凋亡影响的研究发现心肌缺血10min、。再灌拄60min即可出现心肌细胞凋亡，且随再灌注时间的延长，心肌细胞中凋亡的数目逐渐增多，提示缺血再灌注损伤可诱导心肌细胞发生凋亡，而川芎嗪可使缺血心肌细胞凋亡减少，病理组织学改变亦有减轻，表明川芎嗪对缺血再灌注心肌细胞凋亡有一定的抑制作用[27]。      通心络胶囊对缺血再灌注心肌细胞凋亡及相关基因蛋白表达影响的研究显示心肌缺血再灌注损伤后心肌细胞凋亡明显增加，通心络胶囊可减少心肌细胞凋亡，可下调Bax蛋白表达，并上调Bcl-2蛋白表达，表明其抑制心肌细胞凋亡的作用与其参与调节凋亡相关基因的表达有一定关系[28]。 2.  中药对心肌顿抑的保护作用 心肌顿抑(myocardium stunning, MS)又称缺血后心肌功能障碍，是指心肌短时缺血尚不足以造成心肌坏死，但再灌注后恢复正常或接近正常的血流后，其机械功能障碍却需数小时、数天、甚至数周才能完全恢复的现象。心肌顿抑和缺血后再灌注损伤是同一变化的连续统一体，顿抑是一种临床综合征，表现为患者在短暂缺血发作和继之血流重建后经历的可复性心脏收缩功能失调，严重性因缺血时间的长短而异。虽然两者发生的分子机制不尽相同，但顿抑和缺血后再灌注损伤在形态学和功能上的变化是相似的。认识这一现象有重要的临床价值，因心绞痛、冠状动脉痉挛、AMI早期再灌注、PTCA术等均可致MS[29]。 卢金萍等兔的缺血再灌注模型上研究了心可舒（丹参、葛根、三七、木香、山楂）对MS的保护作用，发现心可舒能清除氧自由基、改善心肌能量代谢、保护心功能，对MS具有良好的保护作用[30]。 3.  缺血预适应心肌保护作用 缺血预适应(ischemic preconditioning，IPC)是指心肌经过1次或反复多次的短暂缺血或再灌注后，通过激活心肌内源性保护机制，增加其对缺血缺氧的耐受力，减轻随后长时间缺血再灌注引起的心肌细胞损伤。1986年，Murry等发现犬心在短暂冠脉结扎后，能显著减少随后较长时间缺血所引起的高能磷酸化合物的耗竭和心肌的梗死，而首次提出“缺血预适应”(IPC)的概念。1993年，Marber和Kuzuya分别报道兔心和犬心经历连续4次5分钟缺血预处置，24小时后可再次缩小缺血再灌注所致心肌梗死的范围，从而发现IPC存在早期预适应(early preconditioning，EPC)和延迟预适应(delayed preconditioning，DPC)双峰。EPC在数分钟内出现，持续1-3小时；DPC又称“第二保护窗”，则于24小时后重新出现，至72小时消失。研究表明，DPC与EPC有一定的内在联系，即DPC以EPC心脏保护作用为基础，但两者发生机制不同。DPC因其较长的保护作用时间窗而更具有应用价值。随着对IPC本质、特点和作用机理的不断深入研究和认识，人们期望用药物来代替缺血刺激，促使机体释放生物活性物质或直接激活保护机制而产生心脏对缺血、缺氧的耐受。即药物性PC。虽然EPC也有心脏保护作用，但其作用时间窗较窄，必须在缺血再灌注损伤前短时间内给予，故临床可操作性不强；相反，DPC作用时间跨度较大，在临床运用时更有可行性和便利性，因此更具实用价值和开发意义。值得一提的是某些中药如大蒜素、川芎嗪等也具有模拟IPC的作用，但目前多局限于EPC的研究。因为EPC与DPC的关联性，不排除这些中药在治疗缺血性心脏病时DPC心脏保护[31]。 中医药诱导IPC的研究，是目前中医药防治冠心病领域的热点[32]。近年来研究表明：益气、益气养阴类药物如人参皂甙、黄芪、绞骨蓝总甙、冬虫夏草提取物、五味子提取液、生脉散(饮)、炙甘草汤、益心饮等，对MIRI的保护作用主要体现在保护内源性超氧化物歧化酶活性、增强清除氧自由基的能力、减少脂质过氧化物的形成、血管内皮细胞的保护、钙通道阻滞、Ca2+拮抗、改善心功能、保护心肌超微结构等方面；活血类药物如丹参、川芎嗪、丹皮酚、三七总皂甙、当归注射液、益母草注射液、脉络宁注射液、灯盏花注射液、心 脉宁、地奥心血康、麝香保心丸、复方丹参胶囊(片)、复方丹参滴丸、血府逐瘀胶囊(汤)、芎芍胶囊等，对心肌缺血再灌注损伤的保护作用主要体现在强心、扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、改善心肌代谢、抗自由基、抗凝、钙拮抗等方面；其他类如牛磺酸、穿心莲有效成分、茶多酚、肉桂酸、芦丁、桂枝蒸馏液等，其作用体现在降低缺血再灌性心律失常发生率、减少心肌酶释放、改善心肌超微结构损伤程度等方面[32]。 有研究发现：用丹参的水溶性部分丹酚酸B预处理后，可激活心脏微血管内皮细胞的内源性延迟保护机制，发挥抗心肌缺血缺氧损伤的效应[21]。丹参注射液还具有加强缺血预处理的心肌保护作用，特别是加强缺血预处理的抗心肌梗死作用。 中医药此方面的研究目前还多限于动物实验，临床研究较少，还不能充分证明其临床作用，有待进一步探索。 4.  中药对冠状动脉微循环的影响 越来越多的证据表明， 冠状动脉(冠脉)微循环在心肌的血供中起着重要作用。有些急性心肌梗死(AMI)患者，虽然通过血流重建治疗使梗死相关冠脉开通，但由于相关的冠脉微循环出现无再流(no-reflow)现象，使近期和远期的心血管事件发生率和死亡率增加；相反，有些AMI患者虽然相关冠脉仍闭塞，但其灌注区的心肌微循环却可由侧支循环得到灌注，使抬高的ST段下降。因此，在继续积极探讨心脏表面冠脉病变的基础上，关注冠脉微循环的结构和功能改变应该是重要的研究领域[33]。     关景芳[34]等观察了养心散（人参、玄参、丹参、酸枣仁等）对心肌梗死小鼠微循环及病理的影响，实验证明：养心散具有缓解动静脉血管的痉挛，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，减少血小板聚集，增加毛细血管网开放量，促进血管新生，形成侧支循环的作用。可达到限制梗死范围，促进冠脉开通，保护缺血心肌，防止并发症的发生，提高疗效的目的。     汪姗姗等[72]研究了麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用。方法：分别以重组碱性成纤维细胞生长因子(bFGF，贝复济)和生理盐水为阳性和阴性对照，作用于绒毛尿囊膜(chrioallantoic membrane，CAM)，通过一级、二级血管计数，初步评价麝香保心丸的促血管生成活性；并通过观察它对培养的牛肾上腺微血管内皮细胞增殖及管腔结构形成的影响，验证其促血管生成效应；同时检测麝香保心丸作用于培养的人脐静脉内皮细胞血管内皮生长因子(VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)的mRNA表达及其上清液中VEGF、bFGF含量，初步探索其作用机理。结果：麝香保心丸组CAM上血管数比生理盐水组明显增加；麝香保心丸组内皮细胞及管腔数目均较生理盐水组明显增多，前者细胞表达VEGF和bFGF mRNA明显增高，上清液中VEGF和bFGF含量明显增多。结论：麝香保心丸能促进CAM及培养的微血管内皮细胞的血管生成。然而，本实验与临床尚有相当距离，从鸡胚和细胞得出的这一结论并不能证明麝香保心丸一定能促进机体缺血心脏形成新生血管、建立侧枝循环，因此，尚需在心肌缺血动物模型实验和临床研究中作进一步探讨。 5. 中药对AMI溶栓治疗后再闭塞的干预 穿心莲有效成分API0134具有抗心肌IRI的作用，再灌注前静脉注入API0134可明显减少再灌注心律失常的发生，减轻心功能的恶化，缩小心肌梗死的范围。并且API0134还具有较强的抗溶栓后再闭塞的作用。赖世英等将实验性心肌梗死犬随机分为A组(n=6)和B组(n=8)，均于血栓形成后20min从左冠脉前降支近端泵入UK，判断溶栓再通后A组用穿心莲有效成分API0134 50μg·kg-1·min-1静脉滴注1h，然后静脉注射API0134 4mg·kg-1·d-1，B组用生理盐水加溶剂静脉滴注1h。病理检查显示A组冠脉再闭塞发生率为16.70％，B组为87.5％。结果表明，在血栓形成时、溶栓后4h-3天期间血浆血小板膜表面α-颗粒蛋白(GMP-140)均明显升高(P<0.05)，B组溶栓后30天时GMP-140仍升高(P<0.01)，而A组在用API013430天时GMP-140已接近正常。在血栓形成时血浆TXB2均显著升高(P<0.05)，B组(溶栓后再闭塞率较高)在溶栓后4h--3天期间TXB2水平呈进行性升高(P<0.01)，A组(溶栓后再闭塞率较低)溶栓后4h即较血栓形成时明显下降，且呈逐渐下降趋势(P<0.01)，3天后已接近正常。说明API0134可抑制溶栓后血小板活化，特别是减少TXB2的产生，具有较强的抗溶栓后再闭塞的作用。其机制可能API0134与抑制细胞内钙调素非依赖型环核苷酸磷酸二酯酶活性，增加细胞内环磷酸腺苷浓度，减少血小板的活化和释放，以及API0134具有的促纤溶和保护内皮等功能有关；提示GMP-140和TXB2水平在血栓形成和再闭塞过程中的变化趋势相似，其动态测定对溶栓后再闭塞的发生可能有一定的预报价值，也可为临床判断溶栓后再闭塞提供新指标[18,19,45]。 盛净等观察了灯盏细辛干预血小板、凝血、纤溶等功能对AMI溶栓治疗的影响。结果表明：在犬急性冠脉血栓形成时应用UK溶栓治疗后血小板功能、凝血—抗凝血、纤溶等方面均发生了明显变化，血小板聚集率增加、血栓素B2(TXB2)升高，6—酮—前列环素F1α(6-keto-PG F1α)降低。单纯UK溶栓治疗有一定再通率，但再通时间较长，并有明显的再闭塞发生率；在UK溶栓治疗同时应用灯盏细辛能明显改善血小板聚集率、TXB2、6-keto-PGF1α等方面的变化(P<0.001)，并能够升高血中组织型纤溶酶原激活物(t-PA)(P<0.001)、抗凝血因子Ⅲ(P<0.05)浓度，降低纤溶酶原激活物抑制物(PAI)浓度(P<0.001)。这可能是急性冠脉血栓形成后联合溶栓治疗使再通率增加，再闭塞减少的原因之一[46]。 6.  中药对AMI介入治疗后再狭窄的干预[35] 在20世纪70年代，瑞士科学家Gruentzig首次成功地进行了经皮冠状，动脉腔内成形术(PTCA)，为冠心病、心肌梗死的治疗开辟了新的领域。随着技术的改进和操作的熟练，PTCA的成功率不断上升，达90％以上，其适应症逐渐扩大，急性并发症下降，成为冠心病、心肌梗死治疗的主要手段。然而术后再狭窄的发生率却居高不下，有报道称达30-50％；这在一定程度上影响着PTCA治疗的远期疗效。如何防治PTCA术后的再狭窄是当前心血管临床所面临的主要问之一。 现代医学研究表明一些药物对再狭窄的防治有一定的辅助疗效，如抗血小板聚集的低分子肝素、鱼油、血小板衍生生长因子(PDGF)拮抗剂曲匹地尔、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂卡托普利等药物，但迄今为止，在临床研究报告中仍没有结果显示再狭窄的发生率得到明显的控制。现有学者认为应该从不同角度多方面地研究相应的综合治疗措施，以便更好地治疗再狭窄。有关实验研究结果表明应用中药防治再狭窄具有一定疗效。 6.1  补阳还五汤 谢全锦等[36]在动物实验中应用补阳还五汤浓缩剂型——消栓口服液灌服行PTCA后的家兔，发现术后30天兔胸主动脉内膜厚度明显小于对照组，而未经球囊扩张处差异不显著。术后兔胸主动脉内皮PDGF受体mRNA呈明显的浓度梯度分布，此现象支持血管内皮细胞的内分泌特征。术后7天发现治疗组PDGF受体mRNA成中度阳性，而对照组呈强阳性，提示补阳还五汤对受损血管内皮PDGF受体mRNA具一定的调节作用，而对正常血管的调节则是钝性的，与对照组无显著差异。补阳还五汤通过抑制PDGF受体mRNA而降低血管壁的病理性增殖是防治再狭窄的重要分子机制。 侯灿等[37]的实验研究也进一步证实补阳还五汤浓缩剂型——消栓口服液对饲料所致动脉粥样硬化兔模拟PTCA后再狭窄有明显的保护作用。 6.2  血府逐瘀汤 史大卓等采用家兔髂动脉粥样硬化模型，研究了血府逐瘀汤制成的颗粒剂血管通对经皮血管成形术(PTA)后再狭窄的影响，发现血管通在抑制PTA后血管平滑肌细胞增生，内膜增厚，防治再狭窄形成方面有良好的效果；现代研究认为本药具有改善微循环、舒张血管、调节凝血和抗凝系统、防止血栓形成及抑制结缔组织增生等作用[35]。李静等采用斑点印迹杂交和原位杂交技术，，研究了血管通对与血管平滑肌细胞增生相关基因表达的影响。发现血管通组家兔血管壁PDGF-A mRNA表达水平明显低于对照组，血管壁c-myc mRNA表达水平也明显下降。说明血管通组通过降低血脂、抗血小板粘附、影响血管壁PDGF-A c-myc mRNA表达水平等作用抑制血管平滑肌细胞的增生[35]。 在此基础上，徐浩等选择方中活血化瘀的代表药物川芎、赤芍，取其有效作用部位制成芎芍胶囊，并且观察了芎芍胶囊对猪冠状动脉球囊损伤后血管重塑的影响。结果显示芎芍胶囊可明显减少猪冠状动脉球囊损伤术后的后期管腔丧失，提示该药对PTCA术后的病理性血管重塑有一定的改善作用[38]。 6.3 大蒜素包膜支架[39]     目前认为使用裸支架介入治疗后的再狭窄率可降为为20~30%，但是，支架本身的致栓性和血管内膜增生为冠状动脉内支架术后再狭窄发生的主要原因，用支架携带抗栓和(或)抗增殖药物置人病变局部，理论上可抑制再狭窄的发生。预期药物涂层支架的再狭窄率在10%左右。大蒜素(allitridi)具有抗血栓形成、抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增殖等多种生物特性，动脉粥样硬化的兔血管球囊损伤后喂饲大蒜素可抑制内膜增生。聂晓敏等已成功研制出一种血浆包膜支架。他们用该包膜支架携带大蒜素置人犬冠状动脉，观察其释放动力学和对再狭窄的影响。实验中，将大蒜素包膜支架和对照支架分别置人左回旋支的远端(大蒜素支架组，n=6)和近端(对照组，n=6)，于支架置人术后1个月行冠状动脉造影后处死，光镜下观察内膜增生情况。另选取10只犬，分别于大蒜素包膜支架置人后1h、1d、3d、10d和28d处死，用高效液相色谱法测血管局部的大蒜素浓度。结果提示大蒜素包膜支架置人体内1h、1d、3d、10d、28d时的血管壁浓度分别为80．83、67．50、11.79、0.33、0.26ng／mg组织。术后1个月，大蒜素支架组和对照组血管的损伤程度相同，大蒜素支架组的血管内膜增生和再狭窄程度明显低于对照组。结果表明血浆包膜支架可有效携带和释放药物，大蒜素包膜支架可抑制术后再狭窄发生。 7.  中药对AMI后左室重构的干预[40] 近年来，AMI早期存活率有明显改善，但心力衰竭的死亡率却日益增加；调查资料显示，AMI后所造成的心血管事件死亡率和发病率持续升高。研究证实AMI后心脏重塑与心力衰竭、心律失常密切相关，亦是AMI后心血管事件的原因，因此心脏重塑也就成为AMI后心力衰竭治疗的靶点。 通常认为AMI后心脏重塑是基因表达及分子、细胞水平的变化，在临床上表现为心脏大小、形态和功能的改变。心脏重塑涉及成分包括心肌细胞、成纤维细胞、胶原纤维及冠状动脉系统。相关的过程包括缺血、细胞坏死和凋亡。在AMI6周内，梗死膨展(IE)、心室整体扩张和几何形态改变一起构成早期重塑期，从6周到大约1年的进行性心室扩张则称为晚期重塑期。 AMI后心脏重塑是一种复杂的多因素参与调节的动态过程。目前认为，机械刺激、交感神经系统(SNS)和肾素—血管紧张素系统(RAS)激活产生的以去甲肾上腺素(NE)为主的儿茶酚胺类物质和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)与内皮素(ET)、炎性细胞因子及氧化应激一起构成促进心脏重塑、心力衰竭发生发展的主要介体。 AMI左心室重塑的防治在过去的20年中取得了巨大进展，主要措施如下：（1）再灌注治疗：AMI早期(<6小时)成功再灌注治疗包括溶栓和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是防止左心室重塑最有效的方法。（2）药物治疗：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体桔抗剂(ARB)、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、内皮素受体(ETR)拮抗剂等药物均有防治AMI后心脏重塑的作用。（3）另外，细胞移植和基因治疗尚处在实验室研究阶段。 中医中药在防治AMI后心脏重塑亦有着一定的前景。动物实验已经证明麝香保心丸可减少梗死面积，改善梗死后的左室重构。麝香保心丸对左室功能的改善作用的基础首先是减少心肌梗死的面积。麝香保心丸组狗的心梗范围是(8.00±4.05)％，对照组为(21.42±1.52)％。麝香保心丸对心肌梗死后左室重构具有良好作用。对心肌梗死后非梗死区胶原改建的研究发现：麝香保心丸可降低2周时心肌梗死大鼠的心肌血管紧张素Ⅱ及血浆醛固酮水平、减少非梗死区左室心肌胶原的含量，使非梗死区心肌I型及Ⅲ型胶原蛋白的比值恢复正常；从而可降低心肌的僵硬度，增加左室顺应性，改善心脏功能。麝香保心丸改善心肌梗死后左室重构的具体机理尚不明了。它可能有两条途径：一是降低心肌组织内氧自由基水平；二是增加局部心肌组织中一氧化氮的水平。用免疫组化方法进一步研究麝香保心丸对一氧化氮合酶的影响，结果它增加心肌内一氧化氮合酶的表达；用心导管检测心肌梗死大鼠的心功能也证实：麝香保心丸可改善左室的收缩及舒张功能[40] 某些中药如：地黄、麦门冬、何首乌、牛膝、当归、续断、酸枣仁、远志、合欢皮、降香、野菊花、防风、泽泻、葛根、半夏、栀子、夏枯草、千年健、秦艽等均具有血管紧张素II受体阻断作用，因此也可望在AMI后心脏重塑的防治中起到积极的作用[43]。 （五）中医中药治疗AMI的临床研究进展 AMI的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌[44]。因此治疗要求尽早尽快地建立心肌的完全再灌注，以减小梗死范围，减轻左心室功能障碍的程度，以提高存活率。西医有关AMI的治疗方法通常包括：⑴院前急救，⑵入院后的一般治疗，⑶再灌注治疗（溶栓或介入），⑷硝酸酯类、β受体阻滞剂、抗血小板、抗凝、ACEI以及血管紧张素II受体阻滞剂等药物治疗，⑸并发症处理，⑹非ST段抬高的AMI的治疗，⑺AMI恢复期处理，⑻AMI恢复后的二级预防等。当前在中医中药治疗AMI的临床中也同样遵循着上述原则，在急性期通常采用中西医结合的治疗方法，以期获得更多的益处和取得更好的近期、远期疗效。 1． 开通梗死相关血管（IRA）和防治再闭塞 溶栓治疗使IRA尽早、尽快、充分而持续地再灌注是AMI治疗的主要目标。在IRA的开放（冠脉再通）过程中，有使闭塞冠脉再通以及成功再灌注后冠脉的再闭塞两种情况，均与AMI病死率密切相关。 李静等[47]选择发病6h内的AMI患者，随机分为对照组(n=19)和治疗组(n=28)给予尿激酶 （100～ 150万U）或重组组织型纤溶酶原激活剂(50～ l00mg)静脉滴注以及常规阿司匹林、肝素、硝酸甘油等治疗，治疗组加用逐痹汤(丹参30g煎汁100m1分上、下午空腹温服，每次并冲服三七粉1.5g，7天为1个疗程)。两组的临床冠脉再通率(81.2％、 61.9％)、临床病死率(2.6％、8.3％)、并发症(4.7％、 10.2％)比较差异有显著性(P均<0.01)，再梗死率 (3.5％)略低于对照组(6.1％)，但差异无显著性(P> 0.05)；治疗组的血液流变学指标较对照组明显改善 (P<0.05)，两组的纤维蛋白原均略有下降，但无明显差异。表明逐痹汤具有提高冠脉再通、降低临床病死率和并发症的作用。 卢健棋等[48]将42例AMI(发病 6h内或发病6—24h而ST段仍明显抬高)患者随机分为两组：常规治疗组(n=21)接受AMI常规治疗；水蛭组(n=21)加用水蛭注射液(皮试阴性)，首剂6～10ml入液100ml静脉滴注，1h内滴完，如无出血现象，第2～14天减量至2～4ml／天，维持凝血酶原时间为正常对照的1．5--2．0倍，不应用肝素等抗凝药物和阿司匹林。临床冠脉再通率：水蛭组高于常规治疗组(38.10％比9.52％，P<0.05)。住院病死率：水蛭组死亡3例(14.29％)，常规治疗组死亡6例(28.57％)，两组间差异无显著性(P>0.05)；水蛭组6h内溶栓者无死亡，6～12h溶栓者低于常规治疗组(10.00％比28.57％，P<0.05)，大于12h溶栓者两组间差异无显著性(22.22％比28.57％，P>0.05)。水蛭组无l例发生出血或过敏反应。早期应用水蛭注射液可明显提高冠脉再通率，降低病死率；水蛭素的促纤溶作用可能是水蛭注射液溶栓机制。 范金茹[49]将AMI(发病≤12h)患者随机分为对照组(n=20)和治疗组(n=26)，均予UKl50万U静脉滴注，治疗组加用自制心痛灵(0.3g l片)舌下含服，前2h每30min含服1片，之后改每4h 1片，24h后改为0.6g，每天3次，共用3天)。治疗组与对照组的临床冠脉再通率为80.8％和 45.0％（P<0.05)；冠脉再通指征阳性发生率和再灌注心律失常恢复率(均P<0．05)均高于对照组。心痛灵与UK合用可明显提高疗效，并使再灌注心律失常迅速恢复，并作用可能与扩冠、抗再灌注损伤有关。 戎顺水等[57]观察溶栓与非溶栓疗法合并血塞通治疗老年性急性心肌梗死的疗效，对48例老年AMI以溶栓治疗7天后，有27例用血塞通治疗；62例非溶栓治疗7天后，有33例合用血塞通治疗，均为14-17天。结果：合用血塞通治疗包括溶栓和非溶栓病例，住院期心肌再梗死率(8％)低于非血塞通治疗的病例(24％)( P<0.05)；AMI后心绞痛伴ST-T缺血性改变发生率，血塞通治疗为13％，非血塞通治疗为36％(P<0.01)。血塞通治疗后血黏度和C反应蛋白下降明显。提示老年ANII患者无论溶栓与否，合并应用血塞通可减少住院期心肌再梗死率和AMI后心绞痛伴S-T缺血性改变发生率。 2．  防治溶栓后心肌缺血—再灌注损伤 国内外大规模多中心临床试验证明，静脉溶栓疗法大幅度降低了AMI的病死率，溶栓使AMI患者梗塞相关血管(IRA)获得早期再通，挽救了大量濒死心肌，但仍会发生不同程度的缺血再灌注损伤和心肌顿抑(MS)，同时遗留残余心肌缺血(RI)，造成IRA再通后心功能延迟恢复、心律失常、甚至因急性左心衰竭致死[60]。溶栓再灌注治疗后的心肌缺血—再灌注损伤直接降低了溶栓的“净效益”，如何减轻再灌注损伤以取得更好的“净效益”，是当前关注的热点。 陈民等将[50]58例AMI患者随机分为常规治疗组(UK，n=31)和合用参麦组(SUK，n=27)，均给予UK(100—150万U静脉滴注)、阿司匹林(溶栓前口服300mg，后改为100mg／天，5天后改为50mg／天)、肝素(治疗后平均4h开始静脉滴注100—200mg／d，第2天7500U，使全血凝固时间保持在正常值的1.5～2.0倍，5～7天后停用)，SUK组加用参麦注射液60m1／天，连用7～10天。SUK组静脉溶栓时再灌注心律失常的发生率、溶栓治疗并发症(严重心律失常和心力衰竭)发生率显著下降(均P<0.05)，SUK组的病死率、梗死后心绞痛及休克的发生率亦明显低于UK组，同时SUK组较UK组的出血并发症及过敏反应也有所下降。其作用机制可能与参麦注射液具有加速损伤心肌细胞DNA复制和蛋白质合成，有利于损伤修复，且具有清除氧自由基效应有关，建议应用参麦注射液以7～10天为宜。 韩国杰等[51]将AMI患者随机分为对照组(n=44)和黄芪组(n=38)，均给予UK 100～150万U静脉滴注、口服阿司匹林(溶栓前300mg，连用3天，改为50mg／天)、皮下注射肝素钠(溶栓后第2天7500U，使凝血时间维持在正常值的1.5～2.0倍，连用5一7天)，黄芪组同时加用黄芪注射液60ml静脉滴注，每天1次，连用10天。黄芪组的冠脉再通率(60.53％vs56.82％)略高，休克率(2.63％vs9.09％)和病死率(5.26％vs11.36％)略低，但组间差异无显著性(均P>0.05)；冠脉再通间接指征中，黄芪组和对照组再灌注性心律失常发生率(55.56％vs82.86％)、心力衰竭发生率(7.89％vs31.82％)及梗死后心绞痛发生率(2.63％vs20.45％)的差异均有显著性(均P<0.05)。认为黄芪注射液配合UK可提高疗效，减少再灌注性心律失常等并发症和降低病死率。 王维展等[52]将入选AMI患者(排除右室梗死者)按入院顺序单、双号随机分为治疗组(n=59)和对照组(n=56)，溶栓时间分别为(4.6±0.8)h和(4.5±0.9)h，均在常规治疗基础上行UK 120—150万U静脉溶栓，治疗组同时加用复方脉络宁40～50ml静脉滴注，每天1次，连用7天，并检测两组患者溶栓前即刻、溶栓后每隔3--4h(连续3次)、24h、72h的血浆丙二醛(MDA)和尿酸(UA)浓度。结果治疗组溶栓前后血浆MDA浓度的差异无显著性(P>0．05)，对照组血浆MDA浓度较溶栓前明显升高(P<0.01)，两组溶栓后同期相比对照组均高于治疗组(均P<0.01)；两组溶栓后4h血浆UA浓度明显升高(P<0.05)，两组溶栓后同期相比对照组较治疗组升高(P<0.05)。提示脉络宁防治再灌注损伤安全有效，作用机制主要与清除氧自由基和抑制其生成有关。 何友作等[58]观察了生脉注射液加大剂量维生素C防治尿激酶溶栓治疗AMI再灌注损伤的临床疗效及其安全性。将符合溶栓的的AMI患者60例随机分成治疗组和对照组；对照组予尿激酶溶栓治疗，治疗组在此基础上加用生脉注射液及大剂量维生素C；观察胸痛程度及持续时间、心电图、心肌酶、并发症及4周病死率。结果为：治疗组再灌注心律失常发生率、心力衰竭发生率及4周内病死率均显著低于对照组(P<0.05)。两组治疗中均未发生严重出血并发症。提示生脉注射液加大剂量维生素C可防治尿激酶溶栓治疗AMI后再灌注损伤。 陈丽娟等观察了AMI患者应用路路通注射液治疗前后红细胞膜钠泵活性（SPA）、超氧化物歧化酶（SOD）和过氧化脂质（LPO）的变化。对照组和治疗组均按AMI常规治疗（即一般治疗、溶栓及并发症治疗），治疗组用路路通注射液（三七总苷），对照组用硝酸甘油静脉滴注。两组疗程均为30天。结果治疗组的临床疗效优于对照组，并提示路路通注射液可增加SOD、SPA活性，清除心肌细胞内过多的钙离子降低过氧化损伤，对AMI患者心肌有保护作用。 3．  减少AMI的早期合并症 董泉珍等[16]对20年中收治的304例AMI的临床疗效和中医辨证论治规律进行回顾性分析。表明早期溶栓治疗[发病6h内入院且年龄<75岁，予UK 120～150万U静脉滴注可显著降低住院病死率；中医药治疗有助于降低心律失常、泵衰竭、栓塞等并发症；脉象、舌象和症候统计反映中医辨证以气虚、血瘀、痰浊为主，治法以益气活血、豁痰通痹为主。 李国勤等[53]将AMI(发病6h内，年龄<70岁)患者采用单、双号随机分为治疗组(n=51)和对照组(n=50)，均给予UKl50万U静脉滴注、阿司匹林(溶栓前口服300mg，连用3天，改为50mg／天，疗程共4周)、肝素(溶栓后12h测定凝血酶原时间或全血凝固时间，若较前减少1.5倍，应用7500U皮下注射，每12h1次，连用5天)，治疗组加用川芎嗪160mg和复方丹参注射液30ml静脉滴注，每天1次，连用7天，并口服中药[(桂枝8g  栝蒌15g  薤白6g  郁金10g  黄芪30g红参6g  檀香6g  石菖蒲6g  生大黄6g(后下))煎剂4周。治疗组的血管再通率(68.63％Vs56.00％，P<0．05)、4周病死率(3.92％vsl0.00％，P<0.001)、出血发生率(1.96％vs10.00％，P<0．001)、休克发生率(3.92％vs8.00％，P<0.05)、心力衰竭发生率(5.88％vsl6.00％，P<0.01)、严重心律失常发生率(11.76％vs22.00％，P<0.001)均优于对照组。 刘爱宁等[63]对69例AMI伴低血压状态的病人，在利尿、扩血管或配合强心等常规治疗基础上，加用生脉注射液静滴治疗（生脉注射液40-60ml加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次，14天1个疗程。对照组予极化液静滴，每日1次，14天1个疗程）。结果治疗组、对照组的总有效率分别为91.6%、66.5%；显效率分别为27.7%、18.1%。收到了明显的疗效。 莫成荣等[64]采用参附注射液辅助治疗急性心肌梗死并心力衰竭36例，结果提示与对照组相比，治疗组能更有效地提高AMI心衰患者的每分输出量及射血分数，改善心衰症侯群，从而有效地降低病死率。 4． 防止梗死扩展，改善心脏重塑，保护心脏功能 AMI后左心室重构和心功能是影响患者预后的重要因素。 李文等[54]对54例AMI患者(急诊冠脉球囊扩张加支架植入成功9例，静脉溶栓再通者45例)随机分为灯盏花组(n=29)：行再灌注治疗同时予灯盏花注射液45mg静脉滴注；对照组(n=15)：再灌注治疗后予常规处理。结果灯盏花组治疗2天的左心室收缩末容积(LVESV)分别为[(71.5±26.4)ml vs (99.8±18.8)ml，P<0.05]、左心室舒张末容积(LVEDV) 分别为[(148.9±41.9)ml vs(174.5±27.2)m1，P<0.05]、LVEF[(52.6±6.4)m1 vs(43.4±7.1)ml，P<0.01]、舒张期充盈速度E峰／A峰值(0.87±0.2l 比0.78±0.19，P<0.01)均较同时期对照缉明显改善，而对照组2周时收缩功能及舒张功能较2天时方有明显改善。表明在再灌注治疗过程，灯盏花能使顿抑心肌的心功能恢复加快而得到更佳的再灌注疗效。 刘素云等[55]评价了葛根素注射液对急性心肌梗死患者梗死面积及心功能的影响。将68例急性前壁心肌梗死患者随机分为葛根素治疗组(n=37)和对照组(n=31)。记录每例患者人院即刻和第3、7、14,21 d12导联心电图，用Wagner的QRS记分法进行QRS记分，预测梗死面积。于治疗2ld后行核素心血池心室造影，判断左室收缩与舒张功能。并测定全部患者治疗前后的血浆脂质过氧化物(LPO)、红细胞膜超氧化物歧化酶(SOD)及血管内皮细胞数(CEC)水平。结果发现：葛根素治疗后14d和21 d，QRS记分较对照组显著降低，梗死面积缩小。左室射血分数(LVEF)和左室峰充盈率(PFR)明显增高。而且，治疗组的LPO及CEC显著降低，SOD显著升高。提示葛根素注射液能够防止急性心肌梗死的梗死延展，对保护缺血心肌的损伤及心功能的恢复有一定的作用。该研究还显示：其作用机制除了与葛根素的通络、活血、化瘀等功效有关外，可能与其抗脂质过氧化及改善血管内皮细胞功能的作用有关。 在AMI治疗方面，动物实验已经证明麝香保心丸可减少梗死面积，改善梗死后的左室重构。临床资料显示：麝香保心丸可明显缓解梗死后心绞痛的发生，保护心肌、增加血流灌注，降低心律失常的发生率，明显改善心肌梗死患者的存活率。在一组218例12个月的随访研究中，麝香保心丸治疗组再梗死率、猝死率及总死亡人数均低于对照组。这些作用与降低氧自由基、改善内皮功能有关，它是否有促进缺血区血管新生的作用有待进一步的研究。 5．中药对AMI后存活心肌(顿抑心肌和冬眠心肌)的保护作用[62] AMI发生后存活心肌包括顿抑心肌(stunning myocardium)与冬眠心肌(hibernating myocardium)。心肌顿抑在临床上最常见于心肌梗死溶栓后，经皮冠状动脉成形术、冠状动脉搭桥术及心脏移植术后和变异性心绞痛缓解之后，冠脉血流心肌供血虽已恢复，但心肌的机械功能、生化和超微结构持续性异常，经过数小时、数天、甚至数月时间才能恢复。心肌冬眠常因冠脉血流减低引起心肌及左室功能持续性损伤，以致收缩功能的持续(可长达数月至数年)障碍，在通过适当改善心肌氧供需关系(增加冠脉血流或降低心肌耗氧量)可使心肌部分或完全恢复正常功能。 郭松鹏等[60]采用用99m锝—甲氰基异丁基晴心肌灌注断层显像(SPECT)，评价参麦注射液对AMI尿激酶(UK)溶栓治疗再灌注心肌保护作用的临床疗效。将537例AMI患者随机分为两组，参麦组(292例)采用UK溶栓疗法和参麦注射液治疗，对照组(245例)只使用UK溶栓疗法。于溶栓治疗后第7日进行SPECT检测。对两组心肌缺血面积(IMA)和左室射血分数(EF)的变化进行对比研究。结果为：参麦组和对照组梗塞相关血管(IRA)再通率之间差异无显著性(分别为72.26％、72.65％，P>0.05)。参麦组IRA再通患者(211例)的IMA显著低于对照组IRA再通患者(178例，P<0.01)。参麦组IRA未通患者(8l例)的IMA与对照组(67例)比较，亦显著降低(P<0.05)。参麦组EF显著高于对照组(P<0.01)。提示在AMI 用UK溶栓治疗时，早期使用参麦注射液可防止和减轻心肌顿抑，显著缩减IMA，提高EF。参麦注射液对AMI溶栓再灌注心肌具有良好的保护作用。 孟君等[62]探讨心脉通胶囊对急性心肌梗死(AMI)患者存活心肌的保护作用及机制。方法：符合诊断标准的AMI患者并在发病2周内成功进行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的患者 46例，按照数字表法随机分为两组，治疗组23例；对照组23例，两组患者的性别、年龄、病程、伴随疾病比较差异无显著性，具有可比性。两组患者均按AMI常规处理(如绝对卧床、吸氧、镇静、通便等)，药物治疗：阿司匹林0.3g，每天1次；培垛普利4mg，每天1次；辅酶Q1020mg，每天3次；长效异乐定50mg，每天1次；所有患者入院初均用硝酸甘油静脉滴注。有心力衰竭、心律失常、血压下降等并发症者分别予以强心、利尿、扩血管、纠正心律失常、升高血压等对症处理，有高血压、糖尿病的患者分别予以常规降压、降血糖等治疗。病情稳定后2周内行PTCA术。治疗组患者术前3天开始服用心脉通胶囊，每次2粒，每天3次。两组均用药治疗4周(PTCA术后2～3周)后观察各项指标的变化。通过比较两组治疗前后核素分布异常节段计数、计分及核素心肌显像缺损范围分数和严重程度积分的变化，观察心脉通胶囊对心肌缺血区血流灌注的影响。结果：治疗组患者治疗后的核素分布异常节段计数、计分及核素心肌显像缺损范围分数和严重程度积分下降，与对照组比较差异均有显著性(P<0.05)。结论：心脉通胶囊具有较好改善冠脉血流量，增加心肌缺血区灌注的作用，对AMI存活心肌具有保护作用。心脉通胶囊主要由人参、三七、大黄、川芎、干地龙等药物组成。作者认为：人参治疗量对心脏功能的影响主要是增加心肌收缩力、减慢心率、增加心排出量和冠流量，具有明显的增加心功能作用。三七具有扩张血管，改善微循环，增加冠脉流量，升高PGI2、降低TXA2，从而稳定血管内环境。冠脉造影显示，三七能促进实验性梗死区侧支循环形成，改善心肌微循环，增加冠脉流量，对于大鼠心肌梗死模型，能缩小心肌梗死范围，减轻离体大鼠心脏低灌、复灌引起的心肌CPK和钙的释放，显著保护血清超氧化物歧化酶活性，减少丙二醛的生成。大黄具有增加心肌收缩力，改善微循环，降低血脂，抗氧化，从而消除自由基损伤等作用。可见心脉通胶囊用以冠心病心肌梗死的治疗，不但切中冠心病本虚标实、气虚血瘀这个基本病机，还具有现代临床及药理研究的基础。对存活心肌的保护与心脉通胶囊益气活血、扶正祛邪有关。 6．中药对AMI后心电功能的影响 AMI患者的心功能及恶性室性心律失常的发生与QT间期离散度（QTd）和心率变异（HRV）等心电功能活动异常密切相关。AMI后心功能下降，心室肌各部分复极化不均匀，心脏自主神经功能受到损害，表现为QTd延长和心率变异下降，是AMI后严重室性心律失常、心原性猝死的重要触发因素。 赵虹等[56]观察了葛根素对AMI患者心功能及QT间期离散度（QTd）和心率变异（HRV）的影响。结果发现：治疗组用药10天后QTd明显缩短，EF、SDNN、SDANN、RMSSD明显升高，有非常显著性差异。并且治疗组改善心功能、降低QTd及提高HRV的幅度均大于对照组。结果还显示：葛根素能明显降低AMI患者住院期间恶性室性心律失常的发生率。 韩广明等[61]探讨了中药QT合剂（黄芪、桂枝、玄参、当归等组成）对AMI患者治疗前后校正QT间期离散度（QTcd）的影响。采取随机单盲方法，将36例AMI患者分为治疗组（17例）和对照组（15例），两组患者均采用AMI常规治疗方法，治疗组加用QT合剂50ml/次，每日2次。两组均以7天为一疗程。结果两组治疗后QTcd较治疗前均明显降低（P<0.01），治疗组严重心律失常发生率为5.6%，与对照组的16.7%相比较明显降低。 7．防治冠心病、AMI介入治疗后再狭窄[35] 有学者选择行PTCA成功的患者，观察血府逐瘀浓缩丸对再狭窄的预防作用。血府逐瘀浓缩丸组患者于手术当日开始服药。6个月后发现服药组心绞痛复发率明显低于西药常规治疗组，血瘀证候积分值比治疗前明显下降；从复发心绞痛患者舌脉及临床症状看，患者都有舌暗、脉弦或涩，或胸闷、胸痛等血瘀征象；且血瘀证候积分值增高，表明再狭窄的发生与血瘀证的轻重有一定的关系[65]。 于蓓等[66]给冠脉内支架植入术成功的冠心病患者在西药常规治疗的同时加服血府逐瘀浓缩丸6个月，追综观察发现患者各项血瘀症状均较对照组有明显改善，心绞痛复发率显著低于对照组，冠脉造影复查显示再狭窄发生率低于对照组，但差异不显著。可见血府逐瘀浓缩丸防治冠脉内支架植入术后再狭窄有一定作用，值得临床进一步深入研究。 徐浩等[67]观察芎芍胶囊（川芎、赤芍）预防冠状动脉介入治疗后再狭窄的临床疗效。将65例行PTCA或（及）支架植入术成功的冠心病患者，随机分为西药常规治疗（对照）组37例和西药常规加芎芍胶囊（加中药）组28例。对患者术后6个月的心绞痛复发、血瘀证积分值、冠脉造影等进行随访。结果显示：加中药组心绞痛复率显著低于对照组（P<0.05）。两组患者共有26例复查冠脉造影其中加中药组10例中，再狭窄4例；对照组16例中，再狭窄13例，两组比较再狭窄发生率有显著性差异（P<0.05）。治疗后血瘀证积分值，加中药组（16.89±5.45）与对照组（21.41±4.89），比较有显著差异（P<0.01）。Logistic回归分析发现，加用中药及术前血瘀证积分值是再狭窄发生与否的重要影响因素（P<0.05）。血瘀证积分值＞25较血瘀证积分值≤25的患者的再狭窄发生的比数比为6.5。结论：芎芍胶囊可明显降低冠状动脉介入治疗后再狭窄的发生，减少心绞痛复发并改善患者的血瘀状态；血瘀证轻重冠状动脉介入治疗后再狭窄发生的预测因子之一。 王显等[68]观察舒心饮(党参、黄芪、葛根、生地、熟地、枸杞子、桑寄生、麦冬)与抗血小板药物联合应用对冠状动脉支架血栓等术后冠脉事件的预防作用。方法：选择支架植入成功的冠心病患者44例，随机分为治疗组(20例)和对照组(24例)，两组均服用支架植入术常规用抗血小板药，治疗组加用舒心饮，采用双缩尿法、激光散射比浊法和流式细胞术检测两组患者行支架植入术前、术后即刻和术后30天时的血浆纤维蛋白原(Fg)、C—反应蛋白(CRP)和血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa、P选择素(CD62P)的变化，并计算两组气阴两虚、气虚和血瘀证积分值。结果：与对照组比较，治疗组血浆CRP显著下降(P<0.05)，GPⅡb／Ⅲa和CD62P也有降低的趋势；支架术后气阴两虚、气虚和血瘀证积分值显著降低(P<0.05或P<0.01)；经6个月临床随访，治疗组心绞痛复发率显著低于对照组(P<0.05)，其他复发冠脉事件也较少。该研究结果显示，与单用抗血小板药西药(阿司匹林和抵克力得)比较，联合应用舒心饮(舒心饮联合方案)能显著降低支架植入术后患者血浆CRP，对炎症细胞受体CD62P 也有降低的趋势，提示舒心饮联合方案的抗炎作用可能优于单用抗血小板药。与单用抗血小板西药相比，舒心饮联合方案有降低血小板活化分子标志物GPⅡb／Ⅲa和CD62P的趋势，提示舒心饮联合方案可能抑制支架植入术后的血小板活化和支架血栓形成。本研究中未发现血栓形成的病例。经6个月临床随访，治疗组心绞痛复发率显著低于对照组，其他复发冠脉事件也较少。说明舒心饮联合方案在抑制血小板活化、抗炎和抗血栓、预防急性冠脉事件发生方面可能优于单用抗血小板西药，舒心饮联合方案预防支架血栓等冠脉事件方面有较好的苗头。但本研究入选病例较少，所得结论有待扩大样本进一步研究证实。 吴伟康等[69]探讨不同证型患者服用四逆汤防治PTCA术后再灌注损伤的作用以及对不同证型患者的影响。作者对40例行PTCA术患者随机分为四逆汤组和对照组，均有实证、虚证各10例。四逆汤组于术前3天开始服用四逆汤25ml，每天1次；服至术后第3天。检测两组各型PTCA术前后SOD活性、MDA含量及NO含量并进行比较。结果显示：术前虚证型SOD活性显著低于实证型（P<0.05），服用四逆汤能减轻两组术后SOD活性和NO浓度的下降及MDA含量的升高（P<0.05），其中提高虚证型SOD活性的幅度显著高于实证型（P<0.05）。结果表明：四逆汤具有抗PTCA术后再灌注损伤的作用，对虚证型效果尤其好。 刘君等[70]评价雷公藤多甙预防冠脉内支架植入术后再狭窄的临床疗效。方法：75例冠脉内支架植入术成功的冠心病患者随机分为常规治疗组45例和常规治疗加雷公藤多甙组(简称雷公藤组)30例，疗程均为6个月。经冠状动脉造影(CAG)复查，静息99mTc-MIBI—SPECT心肌灌注断层显像，追踪观察患者有无心绞痛复发，评价雷公藤多甙对冠脉再狭窄的影响。结果：雷公藤组19例(回访率63.33％)、常规治疗组26例(回访率57.?8％)复查CAG，雷公藤组净获得为(1.58±0.53)mm、净获得指数为55±23、管腔面积净获得为(3.07±0.52)mm2，均大于常规治疗组[分别为(1.30±0.64)mm、44±18、(2.4l±0.38)mm2，均P<0.05)，同时病变狭窄百分比[(27.7±18.6)％)<常规治疗组[(37.3±21.7)％，P<0.05]，雷公藤组再狭窄率为33.33％，常规治疗组再狭窄率为44.82％，两组比较差异无显著性(P>0．05)；雷公藤组心肌灌注断层显像示心肌病变面积(17.18±6.25)％明显小于常规治疗组[(22.42±5.52)％，P<0.05]，病变区和最大计数区放射性计数百分比[(56.51±22.37)％]明显高于常规治疗组[(50.28±20.71)％，P<0.05]；雷公藤组心绞痛复发率(16.67％)低于常规治疗组(42.22％，P<0.05)。结论：雷公藤多甙对预防冠脉内支架植入术后再狭窄有一定作用。作者分析认为：受损冠脉内膜增生、血管平滑肌细胞(VSMC)过度增殖、细胞间胶原基质的过度沉积是冠脉内支架植入术后再狭窄形成的重要步骤。雷公藤是卫矛科雷公藤属植物中分离出的生物碱，具有抗炎、抗菌、抗肿瘤、免疫抑制等多种药理作用，及中等抗凝、降低血液粘滞性及凝固性、改善微循环及降低外周血液阻力的作用。以往的动物实验中发现其能明显抑制大鼠受损主动脉内膜增生；雷公藤中含有的雷公藤红素可以呈药物剂量依赖地抑制VSMC的c-myc mRNA的表达，并仅以低剂量即可明显抑制PDGF-A  mRNA的表达；同时发现雷公藤中含有的雷公藤甲素与指数增殖期SMC共育后，可引起核染色质浓缩、聚集，细胞膜内陷，凋亡小体形成等凋亡形态学改变，流式细胞仪分析在G1峰前出现凋亡峰，峰值随雷公藤甲素浓度增加而升高，G1期细胞进入S期并阻滞于S期，凋亡分子Fas表达明显升高。说明雷公藤在再狭窄形成的各个环节均起到阻断作用。 参考文献 1. 周迎春,吕志平,陈镜合等.  急性心肌梗塞病因病机研究进展  中国中医急症  2002;11(1):52-54. 2. 黄明霞,谢健.  赵淳教授救治急性心肌梗塞经验  中国中医急症  2002;11(1):12-15. 3. 张振千,李锡光.  心脉绌急致胸痹心痛的病机及临床探讨 辽宁中医杂志 2002,29(1)35-36. 4. 杨俊华,陈晓路,袁如玉. 急性心肌梗死与冠心病的C反应蛋白及舌苔的探讨 河北中医 2002,24:(2):98-99. 5. 李志刚. 118例急性心肌梗死患者中医证型与心肌酶谱分析  陕西中医 2002,23(2):101-102. 6. 王显,林钟香,何燕等.  冠心病本虚标实证与冠脉狭窄支数、程度及ACC/AHA病变分型的关系  上海中医药杂志  2002;(5):8-10. 7. 马晓昌,尹太英,陈可冀等. 冠心病中医辨证分型与冠状动脉造影所见相关性比较研究 8. 丘瑞香,罗致强,朱雅宜等.  冠心病血瘀证血液理化特性与中医证型的相关性的研究 中医杂志  2002;43(5):378-379. 9. 陈可冀,廖家桢,肖镇祥. 心脑血管疾病研究  上海科技出版社 上海 第一版 1988. 10. 谭元生,周德性.中医药对冠心病心绞痛患者内皮素和一氧化氮影响的机理研究. 中医药研究  2002;18(4):54-55. 11. 管琳,张宁宁,尹承娥. 近十年来气虚血瘀型冠心病的研究概况  山东中医杂志  2002；21（5）：316—318 12. 乔虹,王宝珍,于壮等. 急性心肌梗塞后再梗塞的辨证论治探讨  中医药学报 2002;30(3):6-7. 13. 陈国姿. 通补大法在治疗急性心肌梗死中的运用  甘肃中医 2002;15(4):28-29. 14. 屈松柏,李家庚. 实用中医心血管病学  科学技术文献出版社  北京 第一版 1993,5:318. 15. 董泉珍,王小沙. 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