(词语注解] ①恶露分娩时应流出的瘀血浊液。

(词语注解] ①恶露分娩时应流出的瘀血浊液。 (原文] 产後七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽;不大便，烦燥发热，切 脉微实，再倍发热。，曰晡时。烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。熟 在里，结在膀胱也。方见痉病中。(7) (词语注解] ?恶露:分娩时应流出的瘀血浊液。 ?再倍发热:此句应在“日晡时”之下，系倒装句式，指在日晡时，发热与烦躁均 有加重的现象。 ?日晡时:古代记时术，约指下午3—5时。 ?热在里，结在膀胱:指实热内结于阳明胃肠，瘀血内阻于下焦胞宫。此“膀胱”系 胞宫之代称。 (经义阐释] 本条论述产后瘀阻兼里实的腹痛证治。产后七八天，见有少腹部坚硬 疼痛，这是恶露未尽，瘀血内阻胞宫所致。疼痛的特点是刺痛不移，按之坚硬有块。“无 太阳证”鉴别之辞，强调病在里而不在。 不大便，烦躁发热，脉象微实，这是实热内结于阳明胃肠的征象。因阳明旺于申酉 时(下午3—7时左右)，故发热烦躁等证在日晡时加重。阳明胃实则不能食;若勉强进 食则更助胃中邪热，胃络通于心，心主神明，胃热气盛，上扰神明则作谵语。到了晚上， 阳明之气始衰，阴气逐渐来复的阳消阴长之时，邪热相对减轻，神明逐渐恢复正常则谵 语得止。 “热在里，结在膀胱”一句是归纳本证的机理是邪热结于阳明胃肠，瘀血内阻下 焦胞宫，热瘀之邪互结，中下二焦俱病。 本证虽然是瘀阻与里实相兼，但从日晡时发热，烦躁加重，谵语等证可知，里实热 证为急为重，故用大承气汤攻下里实。若但治其血结则瘀血未必能骤去，而阳明实热不 急除则会使病情迅速加剧。大承气汤不仅可泄热通便治阳明实热，同时也可逐瘀血随热 去便通而排出于体外，可收一箭双雕之功。若服大承气汤后里实证已去而瘀血仍在者，可 用破血通瘀之下瘀血以收全功。 通过本条的分析，充分说明仲景对于错综复杂的病证，善于谨守病机，审时度势，分 清先后缓急，施以恰当之法，出奇制胜，收效甚佳。 《金匮》运用大承气汤计有1l条原文之多，分别用于治疗痉病。腹满、宿食、产后 郁冒变证及产后瘀热互结等病证。上述病名，症候虽有不同，但热盛里实，腑失通降之 病机则是一致的，故均可运用本方攻里通下以治之。这充分体现了异病同治的原则性与 灵活性。 (文献选录] 吴谦等:李 曰:此一节具两证在内:一是太阳蓄血证，一是阳明里 实证。因古人文法错综，故难辨也。无太阳证，谓无表证也。少腹坚痛，以肝藏血，少 腹为肝经部分，故血必结于此，则坚痛亦在此。此恶露不尽，是为热在里，结在膀胱，此 太阳蓄血证也，宜下去瘀血。若不大便，烦躁，脉实，谵语者，阳明里实也，再倍发热 者，热在里，蒸蒸发于外也。阳明旺于申、酉、戌，日晡是阳明向旺时，故烦躁不能食， 病在阳而不在阴，故至夜则愈，此阳明腑病也，宜大承气汤以下实。(《医宗金鉴(订正 仲景全书(金匮要略》) 唐容川:末二句热在里，结在膀胱，是仲景自注此节之文，言无太阳表证而有烦躁 发热，及不大便谵语之证，则是热在阳明之里也;阳明部位不在少腹，今因产后热邪乘 虚入血室，血结亦可于膀胱，此虽产后，而既见热实证，又见血结，便不能以产后为虚 而不攻。仲景举例，以为凡见热实，治法总视于此，非谓产后仅此数证也。又自后世有 产后不宜凉一语，误人不少，须知仲景示人之意教人随证立方，慎无拘泥;此下伤寒中 风下利等，皆略举一证，以为通例之尔。(《金匮要略浅注补正》) 尤怡:无太阳证者，无头痛恶寒之表证也。产后七、八日，少腹坚痛，恶露不尽，但 宜行血去瘀而已。然不大便，烦躁、发热、脉实则胃之实也。日晡为阳明旺时，而烦躁 甚于他时，又胃热之验也。食气入胃，长气于阳，食而助胃之热则谵语，至夜阳明气衰 而谵语愈，又胃热之验也。故曰热在里，结在膀胱。(里即阳明，膀胱即少腹。盖胃不独 血结于下，而亦热聚于中也。若但治其血而遗其胃，则血虽去而热不除，即血亦未必能 去，而大承气汤中，大黄、枳实均为血药，仲景取之者，盖将一举而两得之欤。(《金匮 要略心典>>) (临床应用} (1)肖琢如:古人谓产前责实，产后责虚，未必尽然。王氏妇年三十， 产后四五日，患外感，寒热往来，余以小柴胡汤二剂愈之;厥后七八日，疾复作，他医 进四物汤加味，益剧，复求示方。脉之沉实，日晡发热烦躁谵语，大便难，腹痛拒按(疏 方用大承气汤，病家疑之„„主人曰:即去购药，请留驾少待何如?余应之曰:可(顷 之。购药者返，时正午，即嘱煎好，计一时服一茶杯，至二时又服一茶杯，迄三时，大 便行，甚黑而臭，腹痛减，日晡时但微热，不复谵语矣。次晨，见脉证已十愈八九，乃 用大柴胡汤去大黄加当归、生地、桃仁，二剂，平复如初。(《邂园医案》) (2)同乡姻亲高长顺之女嫁王丽萍长子，住西门路，产后六七日，体健能食，无病， 忽觉胃反佳，食肉甚多。数日后，日晡所，觉身热烦躁，中夜略瘥，次日又如是。延恽 医诊，断为阴亏阳越。投药五六剂，不效。改请同乡朱医，谓此乃桂枝汤证，如何可用 养阴药?即予轻剂桂枝汤，内有桂枝五分，芍药一钱。二十日许，病益剧(长顺之弟长 利与余善，乃延余诊。知其产后恶露不多，脉滑，予桃核承气汤，次日稍愈。但仍发热， 脉大，乃疑《金匮》有产后大承气汤条，得毋指此证乎?即予之，方用:生大黄五钱，枳 实三钱，芒硝三钱，厚朴二钱。方成„„服后，当夜不下，次早，方下一次，干燥而黑。 午时又来请诊，谓热已退，但觉腹中胀，脉乃洪大，嘱仍服原方。实则依余意，当加重 大黄，以病家胆小，故从轻。次日，大便下五六次，得溏薄之黑，粪后得水，能起坐，调 理而愈。(《经方实验录》)