社区居民健康状况调查问卷

社区居民健康状况调查问卷 1 、 2 、性别：? 男 ? 女 3 、年龄： 岁（?16岁？） 4 、您目前的婚姻状况：?未婚 ?在婚 ?离异/丧偶 ?其他 5 、您全家每月人均收入是多少？ ?＜500元 ?500～999元 ?1000～1999元 ?2000～2999元 ?3000～3999元 ?4000元以上 6 、文化程度：?不识字/识字很少 ? ?初中 ?高中/中专/技校 ?专科/本科及以上 7 、工作性质：?公务员、企业雇员、事业单位人员 ?农民及民工 ?家务人员 ?离休/退休 ?自由职业者 ?无工作 ?其他 （是否恰当？） 8 、劳动强度：?轻度劳动 ?中度劳动 ?重度劳动 9 、是否具有以下疾病史？（可多选。?、?仅限已生育女性回答。） ?糖尿病 ?高血压 ?冠心病 ?脑卒中 ?高脂血症 ?妊娠期糖尿病 ?产巨大 胎儿（?4.0kg） ?其他 10、是否具有以下疾病家族史？ ?糖尿病 ?高血压 ?其他 ?无（类型） 11、您的性格属于：?外向型 ?中间型 ?内向型（是否恰当？）（急慢性一般） 11、是否吸烟？? 经常 ? 一般 ? 偶尔 ? 否 或已戒 12、是否饮酒？? 经常 ? 一般 ? 偶尔 ? 否 或已戒 13、是否饮茶？? 经常 ? 一般 ? 偶尔 ? 否 14、您平均每周能锻炼几天？ ?从来不做 ?1～2天 ?3～4天 ?4天以上 ?不清楚 15、您平均每天的活动累计有多长时间？ ?＜10分钟 ?10～19分钟 ?20～29分钟 ?30分钟以上 ?不清楚 16、您平均每天静坐（如办公、上网、看电视等）的时间有多长？ ?＜3小时 ?3～5小时 ?5～8小时 ?8小时以上 ?不清楚 17、您平均每天的主食摄入量为多少？（主要类型：面食、米、粗粮） ?＜200g ?200～300g ?300～400g ?400～500g ?500g以上 18、您平均每天的蔬菜摄入量为多少？? 较多 ? 一般 ? 较少 ? 无（是否恰当？） 19、您平均每天的水果摄入量为多少？? 较多 ? 一般 ? 较少 ? 无（是否恰当？） 20、您平均每天的肉类摄入量为多少？? 较多 ? 一般 ? 较少 ? 无（是否恰当？） 21、您平均每天的豆（奶）制品摄入量为多少？? 较多 ? 一般 ? 较少 ? 无 是否喜欢？？？（等级） 22、您的日常饮食口味如何？? 偏淡 ? 适中 ? 偏咸 23、您是否有偏爱以下几种食物的习惯？（可多选。） ?甜品 ?腌制品 ?油脂类 ?以上均无 24、您的睡眠质量如何？?良好 ?一般 ?较差 25、您平时的压力感（具体化）如何？?很小 ?较小 ?一般 ?较大 ?很大 1、您的体重： kg； 2、您的身高： cm； 3、您的腰围： cm； 4、您的臀围： cm； 调查员： 调查时间： 年 月 日