【doc】合并肝后静脉破裂的严重肝损伤的治疗

【doc】合并肝后静脉破裂的严重肝损伤的治疗 合并肝后静脉破裂的严重肝损伤的治疗 中国普外基础与临床杂志2002年11月第9卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.9,No.6,Nov.2002.425. 和肠球菌性混合菌感染败血症. 2讨论 胰肾联合移植术后感染是常见的并发症,感染发生与术式 的选择和使用免疫抑制的强度密切相关.感染主要包括泌尿系 感染,伤口感染,腹腔脓肿,巨细胞病毒感染等.有报道FK506 时代较CsA时代感染更为常见[2]. 泌尿系感染是胰肾联合移植胰液膀胱引流术后常见的感 染性并发症.Smith等[3报道,胰液膀胱引流的受体有5O%的 患者发生尿路感染.Smets等[报道,66例胰肾联合移植每年 每人平均发生2.9次感染,而48%为泌尿系感染,其中有1次 感染者为89%,2次感染者为7l%Sollinger等[报道,2lO 例胰肾联合移植胰液膀胱引流的患者,在泌尿系并发症中,血 尿占l5.7%,复发性尿路感染占lO.4%,尿道炎占3.3%.尿道 狭窄和/或破裂占2.8%.术后复发性膀胱炎和尿道炎是胰液 膀胱引流术式较为棘手的问题.目前仍不清楚为什么少数患者 由于活性胰酶导致严重的化学性膀胱炎,尿道炎,而大部分患 者却能够耐受.对其治疗主要是用Foley氏导尿管作膀胱引 流或加用生长抑素减少胰液的分泌.复发性尿路感染及尿道 炎可通过胰液肠道转流的方法来解决.有3%,5%行胰液膀胱 引流术的SPK患者.因上述原因需行肠道转流.West等报 道.540例胰腺移植有8O例(15%)施行肠道转流术,其中因复 发性尿路感染和尿道炎而改作肠道转流者占4%. 一 般认为下列因素与泌尿系感染有关:?为预防膀胱或 十二指肠瘘延长Foley氏导尿管留置时问;?滞留在受体体内 的异己物质,如关闭十二指肠残端的钉书针和十二指肠膀胱吻 【文章编号11007-9424(2002)06-0425-02 合口的缝线;?长期糖尿病导致的神经原性膀胱疾病;?胰腺 分泌的蛋白水解酶等.在胰液膀胱引流术式中,泌尿系感染更 为严重,这主要是因细菌感染可激活胰酶.导致化学性膀胱炎 和尿道炎,因此,怀疑有泌尿系感染的患者应延长使用抗生素 的时间. 参考文献 1StrattaRJ.Mortalityaftervascularizedpancreastransplantation [J].Surgery,1998;124(4):823 2GhasemianSR,LightJA,CurrierC,eta1.TacrolimusVSNeoralin renalandrenal—pancreastransplantation[J].ClinTransplant, 1999;13(1Pt2):123 3SmithJL,SeeWA,AmesSA,eta1.Lowerurinarytractcomplica— tionswithpatientswithduodenocystostomiesforexocrinedrainage ofthetransplantedpancreas[J].TransplantProc,1991;23(1Pt 2):1611 4SmetsYF,vanderPijljw,vanDissleJT,eta1.Infectiousdisease complicationsofsimultaneouspancreaskidneytransplantation[J3. NephrolDialTransplant,1997;12(4):764 5SollingerHW,MessingEM,EckhoffDE,eta1.Urologicalcompli— cationsin210consecutivesimultaneouspancreas—kidneytransplants withbladderdrainage[J3.AnnSurg,1993;218(4):561 6WestM,GruessnerAC,MetrakosP,eta1.Conversionfromblad— dertOentericdrainageafterpancreaticoduodenaltransplantations [J].Surgery,1998;124(5):883 (2001—12-22收稿,2002—05—16修回) (本文编辑刘桂英) 合并肝后静脉破裂的严重肝损伤的治疗 ? 临床经验交流? SURGICALMANAGEMENToFSEVEREHEPATICINJURY CoMPLICATEDWITHPoSTHEPATICVENARUPTURE 孙智勇 【摘要】目的探讨合并肝后静脉损伤的严重肝损伤时损伤静脉的显 露和修复的方法.方法本组肝右叶切除2 例.肝右叶切除并直接修补肝后段下腔静脉l例,直接修补肝中静脉和肝正中裂2例.改良式全肝血流阻断修补肝和肝 静脉8例,未发现出血部位行盲目修补2例.结果本组合并肝后静脉损伤l5例.其中死于术中大出血4例.死于术后 不可逆休克l例,痊愈lO例.结论合并肝后静脉损伤时术前复苏,术中对损伤静脉的正确显露与修复是治疗的关键. 改良式全肝血流阻断对修复肝后静脉损伤是一种有效方法. 【关键词】肝损伤肝后静脉损伤治疗 【中图分类号1R657.32【文献标识码】B 主要肝静脉和/或肝后段下腔静脉损伤是肝外伤最危险的 【作者单位】*山东省菏泽市市立医院(菏泽274031) 【作者简介】孙智勇(1973年一),男,山东省菏泽市人,医学学士,医 师,主要从事肝胆胰外科临床工作. 合并伤.统称为肝后或肝旁静脉伤.易引起致命性的大出 血,很难处理.病死率极高.现将我院1991年1月至2000年6 月收治的l5例患者的治疗情况报告如下. 1临床资料 1.1一般资料 ? 426?中国普外基础与临床杂志2002年11月第9卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.9,No.6,Nov.2002 15例中男12例,女3例,年龄9,56岁,平均3O.5岁.交 通事故伤7例.高处坠落伤4例,刀刺伤2例,穿通伤1例,撞 击伤1例.损伤情况:肝右叶破裂伴肝右静脉,肝中静脉损伤 5例,其中合并肝后段下腔静脉破裂3例;肝右叶毁损伤伴肝 右静脉断裂,肝后段下腔静脉破裂1例;肝左内叶,尾状叶裂 伤伴肝后段下腔静脉破裂4例;肝右叶和肝后段下腔静脉贯通 伤1例;肝正中裂纵形裂伤伴肝中静脉破裂4例.其中合并肝 后段下腔静脉破裂2例.按AAST肝损伤分级法],15例均 属肝损伤V级,为严重肝损伤.合并肋骨骨折1o例,血气胸6 例,脾破裂2例,右肾挫裂伤3例,腹膜后血肿4例. 1.2手术方法 15例中.肝右叶切除2例,肝右叶切除并修补下腔静脉1 例,修补肝中静脉和肝正中裂伤2例,行改良式全肝血流阻断 (不阻断腹主动脉)修补肝和肝静脉损伤8例,未发现出血部位 行盲目修补2例,后2例均于术中死亡. 1.3结果 15例中死于术中大量出血4例,死于术后不可逆休克1 例,痊愈1O例.获随访9例,随访时间8个月,5年,生活均正 常,肝功能也正常. 2讨论 2.1术前急救 合并肝后静脉破裂的严重肝损伤易引起致命性大出血,继 发严重休克,是最危险的腹部损伤之一.本组15例出血量均 在2000ml以上.入院时均有休克症状.Wiencek等报道, 休克时间<15min或无休克者死亡率为8%,而休克时间持续 3Omin以上者死亡率高达51%.故早期足量扩容是术前急救 的关键,因此接诊患者后应迅速在上腔静脉系建立两个以上的 快速静脉输血,输液通道,作颈内静脉穿刺置管,用三通活塞与 输液器和测压管相通,不仅可提供快速输血,输液的通道,还可 随时监测中心静脉压的变化,为调整输液量提供较确切的依 据,方便快速输入大量的平衡盐溶液,全血,纠正休克及给予高 浓度,高流量吸氧.在大量输血,输液后,要保护肾功能,防止 肺水肿,可适当应用速尿. 2.2术中处理 2.2.1判断有无肝后静脉损伤行右上腹经腹直肌切口,开 腹后吸出腹腔内积血,迅速探查出血的来源.有下列情况之一 者应高度怀疑有肝后静脉损伤|5]:?术中向上或向下搬动肝 脏时有大量出血;?Pringle法阻断第一肝门,肝后仍出血不 止;?肝后段下腔静脉周围有大血肿;?经压迫或填塞肝后, 出血可停止;?肝损伤严重.尤其是叶间裂处裂伤,肝矢状面 被一分为二者. 2.2.2手术方式的选择在确定合并肝后静脉破裂后,可先 用盐水纱垫填塞压迫.暂时止血,快速补充血容量.使血压平 稳,同时迅速确定采用何种手术方式.对于裂口较小的肝静脉 损伤.可用无损伤血管钳钳夹静脉裂口或手指压迫,用5-0血 管缝线缝合修补;对于肝左或肝右静脉破裂,相应肝叶毁损严 重者可行该肝叶切除.本组有2例行肝右叶切除,直接修补肝 后段下腔静脉1例,修补肝中静脉2例.对于静脉裂口较大, 出血汹涌,无法直接修补者,应果断地行改良式全肝血流阻断 法修补.本组行此手术8例,痊愈6例.术中死于大出血1例, 术后死于不可逆休克1例.术中切忌盲目搬动肝脏或在血泊中 修补裂伤.以防加重损伤,造成更加难以控制的出血. 2.2.3改良式全肝血流阻断法显露和修复肝后静脉破裂, 明确作出全肝血流阻断选择后.以纱垫填压肝脏出血部位,暂 时止血,并环绕肝,十二指肠韧带预置阻断带,游离肾静脉入口 以上肝下下腔静脉并预置阻断带.将切口上延.沿右侧第7,8 肋间进胸.于心包外游离肝上下腔静脉并预置阻断带.切断肝 右三角韧带,右冠状韧带和镰状韧带,使右肝完全游离,同时快 速输血,输液,使中心静脉压回升至正常值0.98kPa以上,再 作肝血流阻断,以免突然阻断下腔静脉导致回心血量骤减而继 发心律紊乱和心跳骤停.然后依次阻断第一肝门一肝下下腔 静脉一肝上下腔静脉,将右肝向前,向左翻转,显露损伤的肝后 段下腔静脉,肝静脉,在肝脏无血状态下修补裂口.大部分静 脉裂口可直接缝合修补,用5-0无损伤血管缝线连续缝合修 补.本组有6例患者行此法修补.1例贯通伤,因后壁很难游 离,延长前壁裂口,在腔内作后壁连续缝合修补,然后行前壁连 续缝合修补.对于血管壁严重挫裂毁损或有缺损者.可用静脉 或心包片修补,本组用心包片修补1例.对于损伤长度小于2 cm者,适当游离下腔静脉破裂处两端,在无张力的情况下作端 端吻合;若缺损长度大于2cm,应取相应长度的大隐静脉或人 造血管移植,同时清除失活的肝组织,结扎肝裂口内的小血管 和小胆管,缝补裂口. 在修补过程中应注意:?不可轻易剪除第二肝门处挫裂 伤的血管壁;?在血管修补过程中,应用无损伤血管缝线,血 管边缘应外翻;?术毕时均应检查修补处有无出血;?常温下 阻断肝血流应控制在2Omin内,若2Omin不够,则应定时开放 肝血流5min,累计阻断血流时间应在6Omin以内,修补完毕 后开放血流顺序与阻断顺序相反;?常规安置胸腔闭式引流 和腹腔引流. 2.3加强术后管理,防治再灌注损伤 术后常规在ICU观察治疗,待病情稳定后再转普通病房. 参考文献 1ChenRJ,FangJF,LinBC,eta1.Surgicalmanagementofjuxtahe— paticvenousinjuriesinblunthepatictrauma[J3.JTrauma,I995; 38(6):886 2黄志强.现代腹部外科学[M].第1版.长沙:湖南科学技术出版 社,1997:225,226 3MooreEE,CogbillTH,JurkovichGJ,eta1.Organinjuryscaling: spleenandliver(1994revision)[J].JTrauma,I995;38(3):323 4WiencekRGJr,WilsonRF,SteigerZ.AcuteinjuriesoftheNaphragrm Ananalysisof165cases_J].JThoracCardiovascSurg,1986;92(8): 989 5徐少明.全肝血流阻断下的肝后段下腔静脉修补术_J].中国实用外 科杂志,1999;19(7):430 (2001—11—25收稿,2002—06—05修回) (本文编辑熊必琼)