十二指肠镜
六、口服祛泡剂 十二指肠镜
七、咽喉麻醉 八、术前给予解痉剂、安定或度冷丁 ERCP的适应症、禁忌症和并发症及防治 操作方法 适应症 体位:左侧卧位或俯卧位 ,怀疑胰腺癌 插镜方法: ,慢性胰腺炎、复发性胰腺炎缓解期 1、进境:自由吞入式、镜端置入式 ,梗阻性黄疸 2、食道、胃腔:食道长23,25cm, ,胆石症 胃腔:淡蔷薇色2,4个纵行皱
,肝胆管肿瘤及囊肿 壁,上:胃小弯,下:胃大弯
60cm处:胃角 ,胆管及胆囊手术后症状反复
3、幽门:调整幽门开口在视野的下1/3:红日,上腹肿块疑为胰、胆疾病
升起 禁忌症
4、十二指肠:推进法、提拉法 消化道梗阻
5、乳头 过敏
(1) 不见开口和系带为副乳头 急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作
(2)副乳头下2,3cm是主乳头 胆道感染伴发热
(3)乳头特征:冠状带、乳头隆起、系带 心功能不全、急性心肌梗塞、呼吸功能不全
(4)不典型乳头:系带、大冠状带 并发症
(5)憩室 ,镇静剂及解痉剂过量
(6)大纵行皱壁 ,十二指肠穿孔
6、乳头开口 ,乳头损伤出血
(1)中央型 ,急性药物性胰腺炎
(2) 裂隙型 ,急性胆管炎
(3)鱼嘴型 ,化脓性胆管炎
(4)憩室型 ,休克
(5)病理性开口
腹膜炎 插管
,败血症 1、认准开口
发生率0.57,3.11%, 死亡率0.12,2、对准开口
0.19% 3、乳头大、可能双开口 并发症的防治急性胰腺炎淀粉酶正常2周后 4、胆胰双管显影
慢性胰腺炎,淀粉酶高于正常1.5倍 5、壶腹部结石嵌顿。 胰胆系统感染先行控制 选择性插管
导管消毒及无菌技术 1、胰管
ERCP后抗生素治疗2,3天、或造影剂内加 2、胆管
入庆大霉素 造影剂注入
在电视荧光屏监视下注药,主胰管及1,2支 1、造影剂浓度25,30,,胰管显影50,,胰术后腹痛、发热,淀粉酶、白细胞计数 实质 优维显(碘普罗胺) ERCP后胆道高压引起感染,鼻胆引流、手术 2、造影剂用量:胰管1ml,1级分支2ml ERCP操作技术 正常胆管5,10ml、胆囊及肝内外胆管术前准备 扩张20,80ml、巨大胆总管囊肿120,200ml 一、碘、抗生素过敏实验 3、注入压力:胰管12kpa, 胆管8,10kpa 二、上消化道钡餐后3天 摄片:造影剂排空,胰管1,4分钟;胆管5,三、术前血尿淀粉酶、体温和白细胞 20分钟
四、术前6小时禁食
五、术前15分钟肌注阿托品
术后处理 2、胰管狭窄
1、禁食2,4小时 器质性狭窄
2、抗生素 相对狭窄
3、观察症状、体征、体温及血象变化 局限性狭窄
4、2,3小时后测淀粉酶 多发性狭窄
十二指肠内镜诊断 3、胰管受挤压移位
异常胆管征象 ,异常乳头
1、胆管上皮性病变:胆管癌,不
性截断、胰腺癌或乳头癌:乳头破坏,失去原形
缺损性狭窄 乳头排出物:血、胆沙、脓性胆汁、胶冻样物
2、胆管周围病变:胰头、体癌、胆囊癌,胆,乳头旁憩室
道呈向心性缩窄 正常胰管像
3、胆管内异物:结石、凝血块 主胰管 :15,20个引流分支,主胰管与胆总
胰胆管畸形 管共同开口90,
1、胰管分离症:背腹两侧胰管不连接,分别副胰管:少数人胰液经副胰管引流,开口于副
开口与十二指肠,主乳头插管:腹侧胰管,副乳头
乳头:背胰管 胰管像
易发生胰腺炎,急性 61,,慢性45, 1、胰头向胰尾渐变细,柔软光滑
2、先天性胰体、尾发育不全或缺如,腹痛2、自主胰管分支渐变细
60,糖尿病50,,胰头部的主胰管后,树枝3、主胰管过胰头可分出副胰管
状分支,副胰管42, 4、胰头胰尾主胰管分支易显影、体部胰管分
3、环形胰腺:部分胰腺组织将十二指肠全部支不易显影
或部分包绕 5、主胰管正常内径2,3mm,40岁以上0.5,
十二指肠狭窄或梗阻、胃十二指肠溃疡、1mm/10岁
胰腺炎、梗阻性黄疸,ERCP示胰管包绕十二6、主胰管走行有正常的变异
指肠降部走行 正常胆管像
4、胆道发育异常或变异 显影顺序:左侧卧位,胆总管,肝总管,左肝
缺如或闭锁 管,胆囊,平卧后,右肝管显影
胆道发育异常 胆总管:光滑、均一、有弹性,弓形向脊柱
胆囊形成异常 胆囊管:圆滑规则
5、胰胆管汇合异常 胆囊:囊壁光滑,椭圆型、烧瓶状或肾型,容
疾病诊断 积30,50ml,长6,8cm,宽3,4cm
慢性胰腺炎 肝胆管:2,3级,树枝状均匀分布,规则
最佳方法 异常胰管像
第一阶段:主胰管边缘稍不规则、侧支胰1、主胰管闭塞症,胰腺癌的常见征象,闭塞
管变形 前部有两级分支显影
第二阶段:主胰管不规则,侧支胰管严重 不完全闭塞:后部显影不清 杯口状凹陷后有
受侵 空气像后呈树枝状
第三阶段:主胰管扩张,一段或几段狭窄, 完全闭塞:突然截断、锥状截断、杯
串珠状改变,侧支扭曲,杵状或囊状扩张 口状截断、弧形截断 主胰管管壁不整、僵硬、
1、ERCP 的诊断
受挤压
可确诊的影像:
主胰管、分支、微细胰管不规则扩张胆管结石胰管闭塞的原因:
伴下列异常之一 技术
(1)主胰管囊肿或阻塞 变异畸形
(2)异常所见:胰管分支微细分支不规则扩张 疾病:癌、囊肿、慢性胰腺炎,胰腺以外的
分支胰管囊肿 肿瘤,胰管结石、粘液栓、异物
胰管局限性狭窄 其它:手术
微细分支阻塞或狭窄 主胰管扭曲、壁僵硬
胰管粘液栓或阴性结石 呈串珠样改变,梗阻多为不完全性
(3)参考所见:胰管单纯性扩张;主胰管蛇型 胰管系统普遍变形
屈曲;胰管僵硬;胰腺胆总管狭窄 胆石症
内镜
现
2、ERCP分度 乳头近侧纵行隆起
重度:主胰管高度不规则扩张或结石伴乳头炎
梗阻或囊肿 胆总管十二指肠瘘
广泛粗大腺泡显影 造影所见
胰腺部胆总管狭窄 胆囊结石:结石透亮区
中度:主胰管有轻中度不梗阻扩张及狭胆管结石
窄串珠状或项链样改变 肝内胆管结石
分支中度不梗阻扩张 胆道癌
轻度:胰管稍有不梗阻扩张或狭窄 内镜表现
3、ERCP分型 1、肠壁变化
弥漫型:整个胰管不规则扩张及狭窄 压迫:十二指肠移位、变形、狭窄、僵硬
局限型:局限性狭窄,远端扩张 十二指肠炎
胰管炎型:胰尾部多发性或菱形扩张 癌性溃疡和肿块 胰腺囊肿 十二指肠粘膜弥漫性针尖状白点 ERCP 特征 乳头变化:无变化或潮红、肿胀、僵硬,偶 1、囊肿显影:与主胰管相通 见乳头流血
2、主胰管受压像:囊肿压迫使主胰管偏位 2、造影所见
3、主胰管闭塞:囊肿显影可诊断 胆囊癌分型:
4、胰野缺损:主胰管和边缘分支弧形受压 ?型:胆囊显影,不规则充盈缺损 胰腺癌 ?型:胆囊不显影 1、ERCP特征 ?型:侵润胆总管,梗阻性黄疸
不规则狭窄和梗阻:组胰管截断、侧支 局限性:胆囊不显影,无法明确诊断 破坏,偏心性改变,主胰管局限性狭窄,壁僵不能早期诊断晚期浸润胆总管及肝门时,不易硬,狭窄周围及远端不梗阻斑点状影 与胆管癌鉴别
双管征:主胰管胆总管突然中断 肝外胆管癌
混合性表现:主胰管狭窄梗阻,压迫移 三管汇合部以下的胆管癌: 位和造影剂溢入肿瘤区 胆囊肿大
肿瘤邻近侧支破坏、碎裂、稀疏和移 肝总管及肝内胆管扩张 位 三管汇合部以上
胆总管异常改变:狭窄、移位、充盈 肝内胆管扩张,胆囊正常 缺损、 三管汇合部
梗阻无改变 肝总管、肝内胆管扩张,胆囊不2、ERCP分型 显影
?型:梗阻型 壶腹癌内镜所见
?型:狭窄型 乳头或壶腹区不规则结节状隆起,充?型:混合型 血、糜烂、坏死、溃疡 ?型:胰野分支缺损型 ERCP所见
3、胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别胰腺癌 胆总管下端不规则充盈缺损或截断胰管均A主胰管不规则 匀扩张,起始不规则充盈缺损 节段性缩窄、缺损、完全梗阻
胰管系统病变局限而严重
B慢性胰腺炎
胆胰疾病的内镜治疗 2、胆总管末端良性狭窄
内镜下十二指肠乳头切开术 3、重症感染需紧急引流
使用器械: 4、良性乳头末端狭窄
侧视十二指肠镜 5、为明确胆总管末端乳头壶腹部病变
高频电流发生器 5、恶性肿瘤、行胆道内外引流
切开电刀 7、为插入子镜
取石网篮 禁忌症
切开方法: 1、 绝对禁忌症:出血倾向,肝内胆管狭
一般主张大切开 窄伴肝内胆管结石
小切开:引流不畅、易感染 2、相对禁忌症:术后引起的胆管狭
切开大小:以乳头隆突上的皱壁为标准 窄,>3cm的巨大结石
切开方向:10,11点 并发症
小切开:超过缠头皱壁,1.5 cm 早期:出血、胆管炎、急性胰腺炎,穿孔、
大切开:超过第二条缠头皱壁,2 cm 网篮嵌入,胆囊炎
乳头切开后处理: 后期:残留结石,再狭窄
当日禁食、输液。第二天无腹部症状,内镜下胆道外引流术 流质。腹痛、肌紧,继续禁食 适应症
发热、黄疸: 1、梗阻性黄疸
鼻胆引流 2、EST自然排石法防止结石嵌顿 术后抗生素 3、胆道滴注溶石药物 结石排除法 4、治疗胆道感染
1、自然排石法:切开后1,2周,70,经口胆道镜技术
80,,<1cm的结石可自然排出,1,2cm,网篮,母子式经口胆道镜 取石,>2cm,碎石取石 ,滑管式经口胆道镜
2、网篮取石法 ,直接式经口胆道镜 适应症 ,经口胰胆道镜 1、术后胆道残留结石