血清骨钙素在高转运型骨病诊断中的意义

血清骨钙素在高转运型骨病诊断中的意义 2007年lO月第35卷第5期l缶床军医杂志(ClinJMedOffic)?647? 血清骨钙素在高转运型骨病诊断中的意义 - 论着- 郭虹,余开惠,王柏青,卓红爱,曾礼应,韩敬,余月明,段建(解放军成都军区昆明总医院肾内科,云南,昆明,650032) 摘要:目的探讨血透病人血清骨钙素水平在高转运型骨病诊断中的意义.方法收集62例(平均年龄55.42?l4.67岁)维持性血透病 人一般临床资料,测定血清钙(ca),磷(P),钙磷乘积(CaxP),碱性磷酸酶(ALP),全段甲状旁腺素(iP,rH)及骨钙素(BGP).以iPT1{> 450.g/L为__(A组)及iP,rH>450ng/L,BOP>8g/L为标准二(B组)分另fJ预测高转运型骨病.结果两组病人血清Ca,P,CaxP 及ALP无明显差异.标准一预测高转运型骨病病人占纳入病例的50.7%,其中BGP<1.5g/L占33%.标准二预测高转运型骨病占纳 入病例的38.5%.结论血透病人血清BGP及iP,rH水平明显升高(P>0.0l,P>0.01),血清BGP与iPTH同时用以预测高转运型骨病 具有十分重要的临床意义. 关键词:血液透析;高转运型骨病;骨钙素 中图分类号:R459.5R692.9文献标志码:A文章编 号:l67ll-3826(2007)05-0647-03 SerumBoneGlo—proteinLevelinDiagnosisofHighTurnoverBoneDisease ai,Ca()Li GouHong,YuKai—hui,WangBai—qing,ZhuoHoog— rology,KunmingGeneralttospitalofChengduMilitaryRegiOrl, ying,Han,ling,YilYiJe—trling,DIJanJiarl(DepartmcotofNcph Kunming650032,China) Abstract:ObjectiveTomakeasurveyOilserumhorlegloproteinfIj(P)asaljsefll1par’anl(:tclinthediagllOSisot’thcpaticrlts withhighturnoverhonedisease(i_ITBD).MethodsSixty—towpatieots(agi ng55.24f14.67years),w}10cired10f!g一/.Crfrl hemodialysiswel’eerlrOlIcd.W(:rlicastll’edthelevelotSelII[FI(:alcill【【I,pl’iOSpl’iatc,AII’,intactparathyloidhol’irlOrle(iP’I’I1) arl(]lj(1l】,?lesel-lJlniPrr11levelOVCI’450pg/mlwasthehcrh)nfoithedia gnosisotIt’1BI)(GFOIJpA),aridthe.sel’?niI”1’Il levelover450pg/mlandtheBGPlevelover8ng/mIactedastheothercriterionforthediagoosisoftt.’1BI)f(;reapB).Results |rtielevelsofserHfflCalCiHff|,phosphateA?’arid(:aleiu[II—phosphoruspr odI](JtWenotsignificantlydifl’c~erlt1)ctwecn(;FOilPAarid l{.TtiepatientswiththeserllrrliIyrHlevelover450pg/rn1aecollntedfbr50.7%.aridthosewiththeSethr[1il”J’Itlevelover450 pg/mlaridtheserumBGPlevelsover8r,g/mlaccourltcdfor38.5%.ConclusionTheserumBGPandiVrHlevelsarehigherthan normalinbothofthetwogroupsofthepatients(P<0.01,P<0.01).Itisdee medthattheserumBGPandiVrHserveasIIsculll parametersinthediagnosisofttTBD, Keywords:hemodialysis;boncploprotein;highturnoverbonedisease 矿物质紊乱及肾性骨病仍然是影响维持性血液透析 (HD)病人生存质量的重要因素之一.依照骨病病理改变 及生化指标,肾性骨病分为高转运型,低转运型及混合型 骨病.鉴于三种骨病治疗方法的不同,分类诊断具有十分 亟要的意义.目前骨活检作为诊断的金标准,因其创伤性 检查而不能广泛开展,部分无动力型骨病患者血清iPTH 水平持续增高.因此,不能单纯以iPTH水平判断高转运 型骨病.骨钙素由成骨细胞分泌,是成熟骨组织中最丰富 的非胶原蛋白.在无残余肾功能的血透患者中,BGP主要 反应骨代谢的水平?.本研究通过观察维持性血透患者 』『IL清iPTH,BGP及生化指标变化,期望对骨病分类诊断有 一 定临床指导意义. 1材料与方法’ 1.1一般资料研究纳入成都军区昆明总医院肾内科62 例长期维持性HD患者,男39例,女23例,平均年龄(55.24? 14.67)岁,平均透析时间(41.90?25.2)个月.其中慢性肾 小球肾炎18例,糖尿病肾病10例,高血压肾小动脉硬化8 例,成人型多囊肾4例,梗阻性肾病6例,狼疮性肾炎2例, 收稿日期:2007-05—16 作者简介:郭虹(1962一),女,山西平遥人,副主任医师,肾内科副主任,获军队科技进步三等奖2项,发表论文10余篇,目前主要从事延 缓慢性肾功能不全及钙磷代谢紊乱并发症等的研究. ? 648?临床军医杂志第35卷 慢性肾盂肾炎5例,其他9例.排除并发各种感染,严重营 养不良,肿瘤,严重心力衰竭及其他活动性疾病.所有患者 均采用瑞典GambroAK系列血液透析机,碳酸氢盐透析液. 透析液流量500ml/min,血流量200,250ml/min,透析液 钙浓度1.5—1.75mmol/L,每周透析lO一12h,F6透析器, 重复使用不超过6次.所有病人均常规服用活性VitD及 注射促红细胞生成素. 1.2方法所有HD患者记录年龄,透析时间,计算体重 指数(BMI).均于本次透析前采肘静脉血标本,检测内容 包括血红蛋白(1lB),红细胞比积(HCT),血浆总蛋自 (TP),白蛋白(ALB),尿素氮(Bun),肌酐(Scr),血ca, 血P,计算CaXP;抽空腹血一2O?保存备用,采用双抗 体放免法测定iPTH,BGP.判断标准:以iPTH?450ng/l (A组)预测高转运型骨病为标准一;以iPTHI>450nI同 时BGP>8L预测高转运型骨病(B组)为标准二,对照 组为1O例肾功能正常(Ccr>90ml/min)的普通肾脏病患 者,平均iPTH(167?0.18)rig/L,BGP(6.3?1.94)g/L. 1.3统计方法采用SPSS11.1统计软件计算.数量用 s和日分比表示,计量资料采用t检验,计数资料采用x 检验(偏态分布数据采用非参数检验),P<0.05视为有统 计学意义. 2结果 2.1组病人在性别,每周透析次数,透析月龄,一般生化 指标方面均有可比性.详见表1. 表1两组一般临床资料比较 表2各组HD患者钙,磷代谢情况分析(-I-s) 与对照组比较,?尸<0,05;?尸<0.Ol 2.2A,B组病人血P及CaXP均明显高于对照组,ALP各 组问无明显差异.详见表2. 2.362例病人平均血清iPTH(1600?1058.34)ng/L, BGP(15.68?9.21)g/L显着高于对照组(P<0.Ol,P< 0.O1);进一步观察il~fH?450ng/L的患者占50.17%; iPTH>1450ng/L,BGP>8.0g/L者占38.52%.在iPTF[ ~ >450ng/L患者中BGP<1.5g/L者占33.13%;iPTH< 120ng/L者占39.4%,显然标准二统计结果对以标准…预 测的高转运型骨病诊断进行修正,修正后高转化骨病比例 有明显减低. 3讨论 维持性血液透析病人普遍存在高磷血症及钙磷乘积升 高.高磷可直接降低血钙浓度并抑制H介导的血钙升 高,经这两条途径使血钙处于较低水平,刺激PTH大量分 泌,由此引起甲状旁腺功能亢进及高转运型骨病.同时 还阻滞PTH及VitD在骨中的协同作用而加重骨病.目前 针对高磷及肾性骨病的治疗方法很多,如降低磷的摄入,合 理使用活性VitD,及其衍生物,纠正酸中毒,新型磷结合 剂,甲状旁腺钙受体阻滞剂的使用,恰当的血液净化方式及 甲状旁腺摘除等.尽管如此,由于骨病病因复杂,相互交 错,互为因果,以及有创性骨病诊断方法难以令患者接受, 核素骨扫描则价格昂贵,其分类诊断困难及治疗效果不尽 如人意.活性VitD在高转运型骨病与低转运型骨病中的 作用截然相反.有专家认为有效的iPTH检测对于二者的 鉴别诊断有决定性意义.本研究以标准一进行骨病分类 时,高转运型骨病发生率50.7%,该法显示高转运型骨病 发生率比文献报道高.近期火宗骨活检资料显示,’肾性骨 病的病理类型已有较大变化.以往无动力型骨病仅占 12%,而目前则占至近一半.文献报道透析患者高转运型 骨病发生率仅有38%,无动力型肾性骨病死亡率明显高于 高转运型骨病’.近几年,透析患者血管钙化的发生率 显着升高,已成为影响存活率的突出问题.1977年Ritz报 道透析患者血管钙化发生率为2%(1/50),而近2年Good— llflall等报道则达88%,无动力型肾性骨病病人中血管钙 化发生率比高转运型骨病更高.有检测发现无动力型骨病 的iFrH持续增高,因此肾性骨病的诊断不能完全依赖 iPTH.为了对骨转化进行准确与动态的非侵袭性诊断, iFrH以外的指标近来也得到关注.BGP由成骨细胞分泌, 是成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白,骨和肾脏均可影响 其浓度.临床观察结果不断提供证明,对同是透析无残余 肾功能者,它主要反映骨代谢的水平.骨组织形态学研究 发现,它与骨形成指标相关性更好J,其敏感度明显高于 碱性磷酸酶.本研究标准二显示高转运型骨病占38.5% 修正了标准一对高转运型骨病诊断的偏差.骨钙素是一反 映成骨细胞活性的敏感指标,对于高转运型骨病的诊断价 值大于低转运型骨病.两种分类方法结合取长补短.当然 影响骨代谢的因素除了iPTH及活性维生素D外,成骨细 胞及破骨细胞分化早期主要受局部生长因子及细胞因子调 2007年1O月第35卷第5期临床军医杂志(ClinJMedOffic)?649? 节,将铝,氟,锶及透析本身的因素考虑在内,非创伤性手段 对其他骨病的诊断方法还有待进一步深人研究与探讨. 参考文献: l_1]朱淑兰,王大中,赵立全,等.慢性肾功能不全患者血清-g’钙 素的变化[J].天津医药,1994,(2):72—74. 【2]LocatelliF,Cannatar—AndiaJB,DruekeTB,eta1.Manngement ofdisturbancesofcalciumandphosphatemetabolisminchronic renalinsufficiencywithemphasisonthecontrolofhyperpbospba- tacmia[JJ.NephrolDialTransplant,2002,17:723—731. I3]FaugcreMC,Gengz,MMlucheHH.Predictivevalueofserum pm’athyroidhomonelevelsforbonetumoverinpatientsonchronic 新生儿晚期代谢性酸中毒1例 魏红霞.蒋瑾瑾,赵泾泾(解放军第二军医大学附属长海医院 儿科,上海200433) 关键词:代谢性酸中毒;新生儿 中图分类号:R722.19 患儿,男,GP,孕33”周,因”前置胎盘,胎盘早剥”剖 宫产娩出,出生体重1700g.人院查体:早产儿貌,皮肤薄 嫩,口唇红润,两肺呼吸音清,未闻及干,湿性I罗音,心率 130次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹膨 隆,脐残端无渗血,肝脏肋下1cm,质软,脾脏肋下未触及, 肠呜音正常,四肢肌张力正常,阴囊色素深,双侧睾丸降至 阴囊.人院后置33?暖箱,生后第2天查血生化正常(钠 138mmol/L,钾4.3mmol/L,氯103mmol/[,二氧化碳结合 力23mmol/L).最初1周予糖水,母乳喂养,第8天始予低 体重配方乳喂养(乳清蛋白:酪蛋白=70:57),体重曾下降 至1620g,第6天起体重增长,每天奶量约300,350ml,体 重增长缓慢,每天增长10,25g,皮肤色泽加深,口唇呈暗 红色,反应低下,无气急,呼吸困难,心率145次/min,律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.生后11d生化提示高 血钾(钾5.6mmol/L),次日复查血钾5.9mmol/L,动脉血 气分析:pH7.332,HCO19.9mmol/L,BE-4.8mmol/L,SB 2O.4mmol/L,BB42.7mmol/L.查皮质醇,促’肾上腺皮质 激素正常,排除先天性’肾上腺皮质增生症.考虑引起高血 钾的原因为新生儿晚期代谢性酸中毒,给予碳酸氢钠,葡萄 糖酸钙静脉滴注治疗.第12天更换为早产儿配方乳(乳清 蛋白:酪蛋白=100:40),第15天复查血生化钾4.6retool/ L,二氧化碳结合力24mmol/L,给予碳酸氢钠口服.患儿 吃奶好,无呕吐,体重每日增长40,50g,第28天复查血生 化正常(钠140mmol/L,钾4.9mmol/L,氯106mmol/L,二氧 化碳结合力26mmol/L),第32天体质量增至2500g. 讨论新生儿晚期代谢性酸中毒(1atemetabolicacido— maintenancedialysis[J].AmJKidneyDis,1995,76(4):622— 631. 『4]GoodmanWG,GoldinMD,KuizonBD,eta1.Coronary—artery calcificationinyoungadultswithend-stagerenaldiseasewhoarc: undergoingdialysis[J].NEnglJMed,2000,342:1478—1483. [51季大玺,谢缸浪,陈惠萍,等.维持性血液透析患者肾性骨病 的相关因素分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9 116. (2):113— 【6]FangereMC,GaoP,Gengz,eta1.The1-84;7-84ratiofordeter- minationofboneturnoverinebronicallydialyzedpatients(Ab— stract)[J].JAmNephrol,2000,11..554A. sis,LMA)多见于不存在其他疾病的新生儿,特别是早产儿, 胎龄越小,发病率越高,国内文献报道早产儿LMA发病率 为19.7%J.LMA主要表现为生长缓慢,食欲不振,反应 低下,嗜睡等,甚至危及生命J.LMA的发生机制与肾脏 发育不成熟和排酸能力差,喂食蛋白质的量过多和(或)乳 清蛋白与酪蛋白的比例不当有关.新生儿体内固定酸主要 由肾脏远曲小管通过分泌H,产氨和酸化尿的过程排出 体外,早产儿净酸排出能力差.当喂食高蛋白,特别是酪蛋 白比例明显高于乳清蛋白时,人体内生酸额外大量增加,超 过’肾脏的净酸排出能力,导致体内酸性物质蓄积,发生代谢 性酸中毒.LMA在1,3周最为明显,以后随着’肾脏净酸 排出能力的逐渐成熟而减轻,多于4周后恢复.另外,LMA 发生与新生儿氨基酸代谢特点有关.早产J1.体内参与蛋白 质合成与分解的某些酶活性较低或究全缺乏,肠道Ill】缺乏 转换苯丙氨酸和蛋氨酸的酶,如以酪蛋白为主的配方奶喂 养,可使这两种酸在血中的浓度增高,导致暂时性高酪氨酸 恤症.本例患儿表现为生后第2周生长缓慢,无面色苍白, 食欲不振及心血管功能障碍等严重酸中毒表现.病程中曾 以低体重配方乳(乳清蛋白:酪蛋白=70:57)喂养,酪蛋白 含量较高,换用早产儿配方乳(乳清蛋白:酪蛋白=100: 4O)喂养后体重增长满意,代谢性酸中毒得以纠正.LMA 可影响婴儿的生长发育,严重的可能发生心力衰竭,休克等 心血管功能障碍,因此在临床上应重视LMA的防治.对于 新生儿,特别是早产儿,当摄人奶量足够但体重增长不理想 时,应警惕LMA的发生.母乳喂养或母乳化配方乳喂养可 降低LMA的发病率. 参考文献: [11邬莪,周新龙,李述庭.早产儿晚期代谢性酸中毒26例 临床分析?].南京医科大学,2003,23(5):517…518. [2]金汉珍,黄得珉,官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北 京:人民卫生出版社,2002:833—835. [31KalhoffH,DiekmannL,HettrichB,eta1.ModifiedCOW’Smilk formulawithreducedrenalacidloadpreventingincipientlate metabolicacidosisinprematureinfants{?.JPedianGastroen— terolNutr,1997,25(1):46—5O. (收稿日期:2007-05-21)