低温阻断肾动、静脉在肾实质切开取石术中的应用

低温阻断肾动、静脉在肾实质切开取石术中的应用 低温阻断肾动、静脉在肾实质切开取石术中 的应用 玉章200一 年一1月第棼第 情尚不稳定,故一般在术后4,5d左右开始.每日或隔日拔除 l,2块纱垫.4,5d拔完,拔纱布前可适量挂人一些消毒渣体 石蜡,可减少或避免摩擦性损伤出血.(3)使用填塞法仍要重 视引流,虽然填塞纱布引出体井也有引流作用,但创面附近仍 需放置弓l流管.保留至纱布垫拔完后1,2d.如确五胆瘘出血, ? 经验交流- 积旅等情况时再拔除.近年也有主张填塞纱布两端都留于腹 腔内.待病情稳定后.再次开腹取出,可骑院内获得性感染.但 应用尚不多. 参考文献c略 低温阻断肾动,静脉在肾实质切开取石术中的应用 眈绍冲,杨金枝,陈群阳 (解放军117医院泌尿外科浙江杭州3100]3) 中国分类号:R699.2文献标识码:B文章编号:10O0—7911(2001)06—0541一()2 我院自1993年10月,2000年l0月采用原位低温咀龄 肾动,静脉肾实质切开取石术的.治疗复杂性肾结石9厕 共8O个肾驻,均保留肾脏.取得了满意的效果,现如下 1临床资料 1.1一般资料本组79倒均为复杂性肾内型肾盂之结石患 者其中男48例.女31倒;年龄20~72岁.病程2,6年.均 3.4年左肾结石38倒.右肾结石l倒,双肾蜡石11傅.9 倒共完成80个肾脏80次手术(其中6例经体井震波碎石治 疗失败而改行开放性手术治疗)=8倒肌酐>133t~ma[/I术 前经B超,KUB,IVU及CT等影像检查明确诊断.术前均常 规服用抗生素3,7d. 1.2手术方法经腰部第十一助同切口,切开肾周筋膜.充分 显露肾脏,游离肾蒂及输尿管,用纱布条牵引输屎管,快速静滴 肌昔2Og,5,8rain后倒 ,8?盂茁碎冰屑,使肾脏温度降 低并维持在16”0左右.立即用橡皮管在距离肾门2cm处?【断 肾动肆和肾静脉根据术前影像和术中情况用不同的肾r 径路:(1)对填充多个肾盏之鹿角型结石.行裙着肾背外侧缘卅 对无血管区(Brode|线)切开肾实质,肾盏或肾盂,切口大小略 大于结百丈小,(2)对肾下极并肾盂之鹿角型结石,行肾背倒肾 盂肾后唇联合切口;(3)如结石过多,单一切口取石困难时nI 另加切口取石.切口的部位和方向,应考虑肾血管丹靠音乞解剖 关时问为30, 98inin.平均67.5min.出血量为80,300ml肾实质切口约5 ~ Scm(其中l3例在肾实质分别作3,5址切口);对多筮性 结石的28捌分别取出结石2z,320颗(最大8.1c[i2×62cm× 5.0ctn.最小如抄粒状).手术历时12o,182叫n,平均 1357mln.术中出血量少.术后血尿历时2,9d.平均4d.来出 现导管滑脱输尿管狭窄,肾盂蒲尿等并发症.术后B超及屎 路平片复查.有残余结石者10例,此10倒均带管在东后2, 周行体外震波碎石治疗,排出了结石.3例数百颗沙粒俘鹿角 形蛄石者,术中取出鹿角形结石及部分沙粒结石,其余秒粒结 石术后陆续从肾盂造口管和尿渣中排出.71例获得随访2个 月,5年.均行静肆尿路造影复查,患者肾功能恢复正常 2讨论 随着ESWL及PcNL的应用和开展,肾结石患者需行切 开式手术者已明显减少,但对某些复杂性肾蛄石患者,行开放 性手术取石仍有必要.常温下施行肾实质切开取石.肾血流阻 断时间超过30min会造成肾实质不可逆损害,故仍可因时间过 短而不易取净结石和止血不彻底,导致结石残圉,继发出血,尿 瘿等,而有时为了取净结百,其取石对问往往很难预料,采用原 位低温手术治疗复杂性肾结石可弥补上述缺点 2.1温度与肾脏缺血功能影响的关系肾脏血运丰富.对热 缺血非常敏感常温下肾缺血2Omin.肾功能将减退4O, 50,需要6,才能恢复功能;缺血30min.肾功能减退60 , 0.需要8,9d才能恢复;肾缺血]20min.肾功能仅能部 分慨复,甚至不能慨复.当阻斯肾血管同时将肾脏温度降至 15--20?,则至少在3h内对肾脏功能无损害本组患者采用 低温阻断肾动,静脉.行肾实质切开取石.肾脏对蚺血的耐受时 坷可长达】6Omm. 2.2肌苷保护缺血肾功能的机理静肆注射肌苷后,在体内 转化成单磷酸肌苷,单磷酸腺苷,二磷酸腺苷及糖元.前三者 是高能物质三磷酸腺苷的前身.肾血流恢复后可迅速转化为三 磷酸腺苷,而供蛤细胞能量,这对欢血后肾脏的渗透压调节,肾 小臂功能的恢复起到了重要作用.同时,肌苷对收缩软氧的动 脉有强力的扩血管作用,并能保护肾近曲小管散纤毛的完整 性.因此减轻了肾脏的损害程度据报告,静脉注射肌苷2g 后,常温下阻断肾血流达]20min+8周后肾功能仍恢复良好.说 明肌苷对肾功能确有保护作用.本组患者术后肾功能均恢复 良好,可能与此有关. 2.3低温阻断肾动,静脉行肾实质切开取石术的特点肾脏 的氧代谢功能比较旺盛.常温下阻断肾血流的时间过久舍引起 肾实质的严重损害,而原位低温处理可使肾脏的中心温度保持 在15,20?.可增加肾脏对缺血,缺氧的耐受性,至少可阻 断肾动脉3h,而不使肾功能明显受损.常规法在阻断肾血漉 时须充分显露并分别游离出肾动,静脉,手术难度大,易损伤 动,静脉.7年来.我们采用同时阻断肾动,静脉的方法,使手术 更为简便,安全,大大缩短了手术时阗.本组手术经过顺利.肾 动,静脉的阻断时问平均为67.5rain,术中出血少.由于我们 在术中放置了辘尿管肾盂导臂,术后无漏尿,继发出血,驶窄等 并发症,术后殖访肾功能恢复良好. 2.4本术式优点(1)能够使更多的肾脏保留,本组80个肾 耻全部保留,无1例行肾切除1(2)原位低温可延长肾缺血的时 间r为取石提供了足够的时间,且肾动静脉同时阻断,术中不 必分别游离出肾动脒和静脉,缩短了手术时间;(3)联台应用肌 ? 经验交流? 重庆医学2?1年】1片茅长第E期 苷,可进一步保护肾功能;(4)操作简便,安全可靠,不需特殊设 备,无菌碎珠屑可以自制;(5)常规放置辘尿管肾盂导管引流 通畅,无1例发生血块阻塞,尿蔼?术后肾盂积水情况较术前好 转.对1O例残留结石者,2,4周后行体外震波碎石治疗均 排出了结石 羊膜移植术治疗翼状胬肉 李建乐,李正时,李玉蔓,刘灼辉 (四j11省自贡市第一人民医院眼科643000) 中图分类号:R77733文蘸标识码:B文章编号:J00079Jl(2001)060542一叭 翼状胬肉是眼科的常见病和多发病,常规手术切除后复发 率高,尤其是复发性翼状胬肉,再手术的复发率更高.我们应 用翼状胥肉切除联合羊膜移植(amnioticmembranelransp[an— ration,AMT)治疗翼状胬肉取得了满意的效果.现报告如下 1临床资料 1.1一般资料本组病例96例J27只眼,复发性翼状胬肉 17侧21只限,其中合并睑球牯连9只眼.男43例5j只跟,女 53例70只眼,年龄42,80岁,平均536岁. 1.2方法 1.2.1羊膜的制备根据Prabhasawatc:等报道的方法井加 以改进羊膜来自剖官产孕妇的胎盘.产前对母体进行血清 学检查,排除人类免疫缺陷性病毒,乙肝病毒,丙肝病毒和梅毒 检查阳性者.剖官产后立即取其胎盘,在无菌条件下.用含 50~g/ral青霉素,50~g/ral链毒素,100~g/ml新毒紊及25pg/ ml二性霉素B的Earle氏平衡盐液浸泡5m[n,用Earle氏平衡 盐液衡底清洗胎盘上的血凝块后,通过羊膜与绒毛膜之间的潜 在腔踪进行钝性分离,获取羊膜,上皮面或基底面朝上,铺于带 有0.45#m太小徽孔的硝酸纤维紊滤纸上,并剪切成3cm× 4cm太小,置于9O甘油瓶中,脱水24h后转移至另一9o甘 油瓶内,密封放人4?冰箱保存备用本组病例所用羊膜保存 时间为1,3月.使用时用生理盐水冲去甘油,浸入台4000u/ ml庆太霉素的BSS液中+复水30min后使用 1.2.2手术方法钝性分离翼状胥肉组织,避免伤及角膜基 质层,清除增生纤维组织,暴露巩膜,并注意止血.剪取一片与 摄露巩膜面相应太小及形状的羊膜,上皮面向上,平铺于巩膜 摄露区,以J0-0尼龙线缝合固定移植片,移植片内侧和外侧上 下4,6针需经过浅层巩膜,其余部分与球结膜间断缝台,使羊 膜移植片展平并牢固地固定于巩膜裸露区.术毕涂抗生紊眼 膏,盖眼垫,加压包扎术眼,术后每日换药,10,20d拆线.待 角膜刨面愈合后,开放滴眼,局部应用抗生紊,皮质类固醇激素 滴眼液滴眼2,3周. 1.3疗效评定治愈:角膜创面愈合,透踢光滑,结膜平滑无 增生及充血;复发;角膜剖面新生血管及胬肉组织侵入.结膜充 血,局部增厚. 1.4结果本组病例术后殖访3,24个月,平均16个月.治 愈121眼.治愈率95.3;复发6眼,复发率4.7.对复发的 6眼进行了冷冻治疗. 2讨论 翼状胥肉的发生是角膜上皮的结膜化过程,同时伴有过度 增生的纤维组织以及新生血管长人角膜,致角膜上皮遭到破坏 而丧失其透明性.翼状胥肉治疗目前以手术治疗为主但单纯 胬肉切酴术后复发率高达24,89[2] 羊膜为胎盘的最里层,厚度0.02,O.05trm~,透明,有韧 性,无血管,神经组织和淋巴管,抗原性极低,可分为上皮细胞 层,基底膜,致密层,纤维母细胞层和海绵层,粗略分为上皮面 和基底膜面.经甘油保存后,羊膜上皮细胞丢失,仅为基底膜, 保存人羊膜移植替代病变组织后可促进正常结膜上皮化,骑止 结膜下纤维瘢痕组织的形成0.羊膜组织古有大量的胶原 酶抑制荆,通过成纤维细胞移行人羊膜基质,抑制转化生长因 子口:(TGF-~!)的表达等作用,从而减轻毙症反应,抑制瘢痕形 成,阻止胬肉的复发嘲.本组采用AMT后复发率为.7,较 单纯胥肉切除显着降低. 羊膜移植在翼状胥肉的治疗中有着确切的疗效,而羊膜获 取比较容易,显示了其在眼表疾病治疗中的括力. 参考文献: [1]PrabhasawatP,BartonK,Burke~G,eta1.Camparisonof conjunctivalautograftstanmioticmembranegrafts,and primaryclosureforF gY,1997,104(6);974. [J].Ophtbalmolo一 [2]李建军+张镘民,周亮.丝裂霉素在翼状胬肉手术中的应 用[J].中国实用眼科杂志,J997,15(6):330. [3]Kit.JC,TsengSc.Transplantationofpreservedhuman amnioticmembraneforsurfacerecnnstructioninseverely damagedrabbitscomeasLJ].Cornea,J995,14(5);473. [4]MellerD,PiresRT,MackRJ,etalAmrnoticmembrane transplantationforacutechemic~orthermalburns[J] Ophthalmology,2000,107(5):980. [5]LeeSB.LiDQ,TanDT,eta1.SuppressionofTG卜beta sigr,alinginb.出noraMcon]unctivalfibroblastsandpte— rygialbodyfibroblastsbyamnioticmembrane[J].Curt EyeR,2000,20(4):325.