【doc】颞下窝咽旁间隙的显微外科解剖研究

【doc】颞下窝咽旁间隙的显微外科解剖研究 颞下窝咽旁间隙的显微外科解剖研究 ? 281?显微外科杂老Q生!旦筮!鲞筮』!监:!!!!Q!: 颞下窝咽旁问隙的显微外科解剖研究 刘庆袁贤瑞罗端午姜维喜潘亚文 【摘要】目的研究颞下窝,咽旁间隙的显微外科解剖,探讨该区域的解剖境界及l临床意义. 方法选择经10%福尔马林固定成人头颈标本10具,显微镜下模拟耳前颞底?颞下窝入路的手术操 作,逐层显露颞下窝和咽旁间隙,研究该区域肌肉,神经血管和骨性结构的相互及定位标志.结果 颞下窝内的主要结构有翼内肌,翼外肌,上颌动脉,翼静脉丛,下颌神经及其分支等.茎突隔膜将咽旁 间隙分为茎突前区和茎突后区,颈内动脉,颈内静脉及?,X,?,?脑神经等重点结构位于茎突后区 内.茎突隔膜由二腹肌后腹,茎突肌群,茎突舌骨韧带和茎突下颌韧带,茎突咽筋膜和由二腹肌延至胸 锁乳突肌的筋膜构成.结论颞下窝为下颌骨和翼内侧板之间的区域,咽旁间隙系颞下窝后方,鼻 咽外侧及颈椎腹侧的区域;茎突隔膜包绕颈内动脉,为颞下窝咽旁间隙区域的重要解剖标志. 【关键词】颞下窝;咽旁间隙;显微解剖;茎突隔膜 MicrosurgiealanatomyoftheinfratemporalfossaandparapharyngealspaceLIUQing,YUA NXian— rui,LUODuan.WU,JIANGWei.xi,PANYa—wen.DepartmentofNeurosurgery,XiangyaHospital,CentralSouth University,Changsha410008,China 【Abstract】 0bjectiveTostudythemicrosurgicalanatomyoftheinfratemporalfossaandparapharyn? gealspace,andtodescribetheanatomicdefinitionsandthesurgicalsignificanceofit.MethodsThemicro? surgicalanatomyoftheinfratemporalfossaandparapharyngealspacewasobservedin10fixedcadaverseach consistingofthewholeheadandneckandinjectegdwithlatex.Thedissectionswereperformedstepbystepu? singmicrosurgicaltechniquesandinstrumentsviapreauricularsubtemporal?infratemporalapproach,withspecial emphasisontherelationshipsofthemuscles,nerves,arteries,andveinsandthesurgicallandmarksinthisre? gion.ResultsThestructureslocatedintheinfratemporalfossaarethepterygoidmusclesandvenousplexus andthebranchesofthemaxillaryarteryandmandibularnerve.Theparapharyngealspaceissubdividedintopr? estyloidandpoststyloidcompartmentsbythestyliddiaphragm,whichisformedbytheposteriorbellyofthedi? gastricmuscle,thestyloidmusclegroup,thestylohyoidandstylomandibularligaments,thestylopharyngealfas— cia,andthefasciaextendingfromthedigastricmuscletothesternocleidomastoidmuscle.ConclusionThe infratemporalfossaisboundedlaterallybytheramusofthemandibleanddeeplybythemedialpterygoidplate ofthesphenoidboneTheparapharyngealspaceislocatedposteriortothetheinfratemporalfoosandlateralto thepharynxandventraltothecervicalvertibrae.Thestyloiddiaphragmcoversthehighcervicalcarotidartery andistheimportantanatomiclandmarkintheseregions. 【Keywords】 Infratemporalfossa;Parapharyngealspace;Microsurgicalanatomy;Styloiddia? phragm 随着颅底外科和显微神经外科技术的发展,如何 在最大程度切除侵入颞下窝和咽旁间隙的颅内外沟通 性肿瘤的同时,最大限度的减小对周围正常结构的损 伤,成为神经外科医师面临的课题?0J.我们重点研 究颞下窝和咽旁间隙于颅内外交界处的详细显微解 剖,并探讨该区域的解剖境界和解剖标志,为临床选择 手术入路及处理该区域病变提供解剖依据. 基金项目:湖南省卫生厅科研基金资助课题(ZD02-05) 作者单位:410008长沙市,中南大学湘雅医院神经外科 ? 应用解剖 材料和方法 选择经10%福尔马林固定的成人头颈标本10 具,以红色乳胶灌注颈总动脉和椎动脉.模拟耳前颞 底-颞下窝入路的手术操作,由浅入深,自前向后于显 微镜下逐层显露颞下窝和咽旁间隙内结构,详细观测 该区域肌肉,神经血管和骨性结构的相互关系及定位 标志.用FUJI-2600数码相机进行显微照相;用游标 卡尺和两脚规测量相关结构间距离,测量结果以均数 (区间)表示. 2004年11月第27券第4期ChinJM 结果 一 ,颞下窝的解剖境界与内容 颞下窝为一倒锥形的潜在腔隙,其顶为蝶骨大翼 和颧弓,底达下颌角,内界为翼突,腭帆张肌和翼内肌 的前半部,外界为下颌升支的内侧面,前界为上颌结 节,后界为腮腺前表面,翼内肌的后缘及其筋膜层.颞 下窝内主要结构有翼内肌,翼外肌,上颌动脉,翼静脉 丛,下颌神经及其分支等. 翼外肌的起始部分上,下两部分,即蝶(或颞下) 头和翼头.蝶头起自蝶骨大翼的外侧面和蝶骨颞下 嵴,翼头起自翼突外侧板的外面.蝶头与中颅窝底平 行,翼头下部纤维斜向上走行,两者向后合并,止于下 颌颈前面的翼突凹.翼内肌起自翼窝,其纤维向外下 行,止于下颌支内面和下颌角.翼骨肌筋膜向上自舟 状窝延至蝶骨棘,向后达颞下颌关节窝和关节囊的后 缘. 上颌动脉是颈外动脉最大的终支.它在下颌颈后 方发出后,经下颌颈和蝶下颌韧带之间水平向前,至翼 外肌的后缘向外上绕经翼外肌翼头的浅面,穿翼外肌 两头之间,经翼上颌裂入翼腭窝,发出蝶腭动脉.翼静 脉丛由深,浅两部分组成并互相交通.浅丛位于颞肌 和翼外肌之间,变异较多;深丛位于翼内,外肌之间,翼 外板后面,舌神经和下牙槽神经周围.翼丛的主要回 流静脉是上颌静脉. 下颌神经可分为颅内段和颅外段.颅内段长 10.1mm(8.0,13.3mm),其周围有丰富的静脉丛.颅 外段长3.5mm(2.5—6.Omm),并分为前外侧干(主要 是运动神经)和后内侧干(主要是感觉神经).前外侧 干分出颊神经,咬肌神经,翼外肌神经和颞深神经;后 内侧干发出耳颞神经,舌神经和下牙槽神经.面神经 鼓索在距舌神经起点10.8mm(7.4,12.6mm)处加入 舌神经(图1,2). 二,咽旁间隙的解剖境界与内容 咽旁间隙位于颞下窝后方,鼻咽外侧及颈椎腹侧, 因此,须切除翼骨肌及其筋膜后方可显露咽旁间隙. 其上界为颞骨岩部的一部分,二腹肌后腹和舌骨大角 连接处构成其下界,椎前筋膜和椎旁肌肉构成其后界, 翼内肌及其筋膜构成前其前界,外侧界由翼内肌及其 筋膜和下颌支构成,腭帆张肌,上咽缩肌和咽底筋膜构 成其内侧界. 咽旁间隙被延伸于茎突和腭帆之间的茎突隔膜分 为茎突前区和茎突后区.由于茎突隔膜之筋膜与翼内 肌筋膜吡邻,故除其外部内充填腮腺深叶和脂肪组织 外,茎突前区只是一潜在腔隙.茎突后区内有颈内动 脉,颈内静脉及?,X,?,?对脑神经等通过.舌咽神 经出颈静脉孔后于颈内动脉外侧向前止于咽侧壁和茎 突咽肌.迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间下行, 并发出咽支并入舌咽神经,副神经绕颈内静脉外侧向 后止于胸锁乳突肌和斜方肌,舌下神经与迷走神经分 离后,于颈内静脉前方下行,达下颌角水平向前发出分 支形成颈袢(图3,4). 三,茎突隔膜的构成 茎突隔膜由二腹肌后腹,茎突肌群,茎突舌骨韧带 和茎突下颌韧带,茎突咽筋膜和由二腹肌延至胸锁乳 突肌的筋膜构成,附着于乳突前缘,经茎突和鞘突,达 颈动脉管外口前方之颅底.茎突舌骨肌以较小的腱起 于茎突后外侧,行于二腹肌后腹的前内方,止于舌骨体 和舌骨大角的连接处.茎突舌肌在茎突舌骨肌的前内 侧,起自茎突尖附近的前缘和茎突舌骨韧带,止于舌下 外面.茎突咽肌起于茎突内侧,于颈内动脉和颈外动 脉之间向前下行,在上中咽缩肌之间进入咽壁.二腹 肌后腹起自颞骨乳突的二腹肌沟,乳突内侧和茎突的 后方,向前下行,变为肌腱穿过舌骨肌,肌腱借纤维环 吊于舌骨体和舌骨大角(图2,3). 讨论 一 ,颞下窝和咽旁间隙的解剖境界 对颞下窝与咽旁间隙的解剖境界,文献中描述不 甚一致.主要的争议在于一些学者将蝶骨大翼的颞下 面和颞骨岩鼓部下面的广大区域统称为颞下窝,进而 将其分为茎突前区和茎突后区.而另一些学者则认为 颞下窝为下颌骨和翼内肌之间的区域.本研究发现, 翼内肌筋膜向上自舟状窝延至蝶骨棘,向后达颞下颌 关节窝和关节囊的后缘,从而将翼下颌区与后方的咽 旁间隙分开,且翼内肌及其筋膜的位置和解剖形态很 少变异,构成颞下窝与咽旁间隙的分界.因此认为将 蝶骨大翼的颞下面和颞骨岩鼓部下面的广大区域分为 颞下窝,茎突前区和茎突后区三部分,更加符合本区域 的解剖特点,并且有利于临床对此区域病变做出更精 确的定位和定性诊断,进而指导临床选择更加合理的 手术入路.由于翼内肌筋膜菲薄,有弹性,故其不能阻 止颞下窝肿瘤侵入颅底中线区域;但可将其作为术中 确定肿瘤边界和咽侧壁的解剖标志,以便在完成肿瘤 切除时,保护咽侧壁. 二,茎突隔膜的临床意义 本研究发现,茎突隔膜覆于颈内动脉,颈内静脉远 端和后组脑神经前方,将茎突后区内重要结构与茎突 前区和颞下窝隔开,是该区域的重要解剖标志.并提 示临床在处理颞下窝内病变时,保持茎突隔膜的完整 ?283?2004年11月第27卷第4期ChinJMicmsurg.November,2004,Vol27,No.4 性有利于保护茎突后区内重要结构;另一方面,在采用 经颞下窝入路切除位于茎突后区内的病变时,须切开 茎突隔膜方可使病变充分显露. 三,颞下窝与咽旁间隙内病变的显露及重要结构 的保护 Fisch报道颞下窝入路可广泛显露颞下窝和咽 旁间隙等区域,是切除大型颈静脉球体瘤和颞下窝肿 瘤的经典手术入路.Sekhar等提出为避免颞下窝B 型入路术后造成的传导性耳聋和暂时性面瘫,设计了 耳前颞底一颞下窝入路切除累及岩斜区,蝶骨区,海绵 窦,颅中窝,颞下窝,咽后和咽旁区的肿瘤.此后许多 学者对这些入路进行了改良,以更好地同时显露颅内 和颅外的病变.为减轻术中对病变周围正常结构的损 伤,Zhang等提出了颞下窝入路D型(D1和D2 型),适应于尚局限在颞下窝和翼腭窝,并未侵犯颈内 动脉的肿瘤.Kiya则提出通过沿肌间隙分离,适度牵 拉的方法,可经上颈段直切口完成对颅底颈内动脉,颈 内静脉,后组脑神经等茎突后区结构的足够显露,从而 避免了传统颞下窝入路所致的广泛损伤.Prades等j 研究认为联合经下颌和经颧弓入路是显露颞下窝理想 手术入路.目前在临床上选择恰当的手术入路,充分 显露术野,彻底切除病变,同时减少或不损失正常组织 的基本原则已达成共识.我们认为,熟悉颞下窝和咽 旁间隙的解剖特征,根据病变的确切位置和性质,选择 最恰当的手术入路,术中保持肿瘤周围正常组织界面, 完成颞下窝及咽旁间隙肿瘤的切除,是保护重要结构 功能,减轻损伤的有效途径. (本文图1,4见插图4-5) 参考文献 l周良辅.显微外科在神经外科的应用进展和展望.中华显 微外科杂志,1998,2l:161-162. 2周良辅.显微外科在神经外科应用进展.中华显微外科杂 志,1996,9(增刊):72-74. 3FischU.Infratemporalfossaapproachtotumoursofthetemporal boneandbaseoftheskul1.JLaryngolOtol,1978,92:949- 967. 4SekharLN,SchrammVLJr,JonesNF.Subtemporal-preauricular infratemporalfossaapproachtolargelateralandposteriorcrani- albaseneoplasms.JNeurosurg.1987,67:488-499. 5ZhangM,GarvisW,LinderT,eta1.Updateontheinfratemporal fossaapproachestonasopharyngealangiofibroma.Laryngoscope, 1998,108:1717—1723. 6PradesJM,TimoshenkoA,MerzouguiN.Acadaveficstudyofa combinedtrans-?mangdibularandtrans-?zygomaticapproachto theinfratemporalfossa.SurgRadiolAnat,2003,25;180—187. (收稿日期:2004—03—04) 特殊运动致腓总神经损伤一例 杨成林付春江毕郑钢 患者男,2l岁,体育专业学员,7个月前在一次三级跳远 运动后,自觉右小腿外侧及足背麻木,右踝背伸,外翻不能,于 当地诊断为"右腓总神经损伤",行腓骨颈部腓总神经探查松解 术,术后半年无明显恢复.于2002年l1月入院,检查:右小腿 腓骨颈部见陈旧刀口瘢痕,右小腿远端外侧及足背皮肤感觉缺 如,右足下垂,不能主动背伸,外翻,小腿前群及外侧群肌力为0 级.肌电图:右腓总神经损伤.临床诊断:右腓总神经损伤. 手术探查:术中见腓骨颈处有长约6cm神经变细,色暗,质韧, 术虑切除病变段直接缝合神经,咬除腓骨颈的部分骨质, 并向远,近端游离以延长腓总神经,在向近端延长切口时惊奇 发现股后侧有长约15cm膨大病变段腓总神经,质硬,无光泽, 纵行剖开见神经内结构纤维化改变,总计病变段神经长约 21cm,已不能行病变段切除对端缝合,改行肌腱转位术. 讨论本例因三级跳远致其腓总神经弥漫性损伤,固然有 其自身结构发育因素,同时又与这种特殊运动关系密切,致伤 作者单位:150001哈尔滨医科大学附属第一医院骨科 ? 病例报告? 原因特殊.我们观察并模拟这项运动时,发现下肢肌肉尤其股 二头肌,腓肠肌以及腓骨长肌等均同时处于高度紧张状态—— 骤然收缩骤然伸张,同时腓骨长肌腱腱弓卡压腓总神经致其可 滑动空间狭小,在猛烈,快速屈膝,伸膝过程中,一方面腓总神 经受到挤压而失去缓冲空间,进而影响其内部微循环供血供 氧;另一方面,腓总神经受到巨大瞬间牵拉暴力,这种牵拉力不 同于压迫伤和切割伤,压迫与切割性损伤范围有限,实践证明 早期行显微外科治疗效果显着,而牵拉的张力可沿神经干双向 传递,损伤范围广泛,有时可使整条神经丧失功能,甚至波及至 中枢,发生弥漫性神经内纤维化病变,且多呈隐匿性损伤,在外 观无明显改变时,内部结构已成不可逆性病变,潜在危险较大. 本病例不符常规,临床如能结合这种特殊运动形式加以考虑, 则可早期向近端探查进行神经内外松解等显微外科治疗或许 有些疗效. (收稿日期:2004.03.23) 颚下窝咽旁间隙的显微外科解剖研究等 目t酾F寓挂甚{I谢l携讣n蝶,!槐肌央,盥4颢蕊讪御前曲6蛹7舌砷井8r r动咻瞳忡蚌g动咻固2瓶舒罹^栩1.霹内肌!帆膛I{动怵3州掸剞忡4甄坪5笋 ^71I蝴孵圈3III霹问拽J佝l薯?fK彤_2辽^l3肌4蝇LJ雌5I_NL捕 6咻7而烯蛊常9卟川1n【国4?【奇J蜘I帆张!J脯3姓牌 叭4《隧5i.r蚶6州向曲惊7rIl~l曲忱动q种10i蛀止神蜂II.剐忡坪12j下种坪】3 撺楚