毕业论文-人工肘关节置换8例临床分析

毕业论文-人工肘关节置换8例临床分析 人工肘关节置换8例临床分析 作者：林坚平，黎早敏，陈剑飞，郑南生，I Dinulescu，A Badila ［目的］报道关节置换治疗肘关节严重疾病的疗效。［方法］ 8例因肿瘤和陈旧骨折等疾病造成肘关节严重疼痛和功能障碍的患者进行了关节置 换（KUDO或特制关节），术后1周行被动无痛肘关节功能锻炼，2周被动锻炼结合主动功能锻炼,3周可持物功能锻炼，3个月恢复正常活动,但避免提过重物。［结果］术后随访13～47个月,切口均一期愈合。8例均未出现感染，无神经 刺激、麻痹症状，不同程度恢复了肘关节的正常活动。Mayo肘关节功能评分平均从35(25～61)恢复到90(61～100),肘关节活动范围从65?(10?～95?)到 术后的100?(90?～125?)。X线随访未见肘关节假体轴心移位及关节脱离,亦无假体柄断裂。［结论］肘关节置换术可应用于骨肿瘤的保肢手术和治疗其他 严重肘关节疾病，具有消除患肢疼痛、改善患肢功能、提高生活质量、并发症 少等优点。 肘关节； 人工假体； 置换； 肿瘤； 骨折 近年来，随着人工关节材料的改进和医疗技术的进步，人工关节越来越广泛地 应用于髋关节、膝、肘关节等全身大关节严重疾患的治疗。现2000～2005年本创伤骨科（2例）和布加勒斯特大学医院骨与创伤科（6例）采用人工全肘关节置换术治疗严重肘关节疾病8例，效果满意。 1.1 一般资料 8例患者中男3例，女5例；年龄16～55岁，平均34岁。肱骨远端骨肉瘤2例，Parker-Jackson淋巴瘤2例，Ewing肉瘤、鳞癌转移各1例，肱骨髁陈旧性骨折2例。陈旧性骨折患者关节强直于非功能位，患者生活 与工作受到严重影响，X线表现为关节间隙明显变窄，骨折线仍然存在。所有 患肘均有较严重的疼痛和功能障碍。 1.2 治疗方法 1.2.1 术前准备 ?肿瘤型手术患者将其X线片送医疗器械公司订制人工假体， 或运用人工异体骨、内固定和KUDO人工假体联合治疗。骨折型手术采用KUDO人工假体。?术前准备消毒止血带、电刀。?术前1 d使用抗生素。 1.2.2 手术方法 1.2.2.1 肿瘤型 在布加勒斯特大学医院骨与创伤科，人工肘关节一般不在肿 瘤切除的同时一期放置，而是等待综合治疗一年后未见肿瘤复发才再次手术安 装。肿瘤切除后的空腔，运用骨水泥及内固定填充，利于关节的功能锻炼。现 简单描述肿瘤切除一期人工肘关节植入的步骤：?切口与显露:采用后侧正中切口［1］，游离并保护尺、桡神经。?切除肿瘤组织并截骨:连同肿瘤可能波及的软组织一并切除，在病灶骨上方正常骨组织的2.0 cm～4.0 cm处截骨，显露尺骨鹰咀至尺骨粗隆处，在尺骨粗隆上方截除鹰咀及滑车部分。?处理髓腔:用同假体型号相当之髓腔锉，分别将肱骨及尺骨髓腔扩大，直至放入假体试件深 度合适为止。?安装人工肘关节:冲洗髓腔后，在尺骨近端髓腔置入骨水泥，将 人工假体尺骨端插入。同样在肱骨远端髓腔置入骨水泥后将人工假体肱骨端插 入。置入假体需一次性成功，不能等待连接假体后调整。?放松止血带彻底止 血，尺神经前置于皮下脂肪层内，以防被假体磨损。尽可能多的修复肌腱、韧 带和关节囊，放引流管，加压包扎。 肿瘤切除后的空腔，1例骨肉瘤患者在肱骨远端插入髓内针，然后外涂骨水泥 成肱骨远端关节状，与尺骨鹰咀相匹配，利于功能康复；运用异体骨的1例是先将适当长度的异体骨与近端肱骨用钢板连接，最后在异体骨远端安装KUDO假体。 1.2.2.2 骨折型 骨折型手术途径同肿瘤型手术。游离尺神经后，显露肱骨远 端、尺骨近端及桡骨小头。取出所有内固定。去除尺骨鹰嘴尖端，用摆锯去除 肱骨中段滑车，用骨锉扩大肱骨远段髓腔，依照模具，磨除肱骨远端关节软骨。 如果存在肱骨髁间骨折且骨折未愈合，则仅在准备髓腔前取出远端骨折块。钻 开尺骨近端髓腔，扩大髓腔，凿除冠状突周围的软骨下骨。插入试件，检查肘 关节屈、伸及旋转活动范围，若病变波及桡骨小头内侧关节面，需切除桡骨小 头。冲洗髓腔后置入骨水泥，安装假体。尺神经前置于皮下软组织层内，修复 肌腱、韧带及关节囊，放引流管，加压包扎。 1.3 术后处理 术后常规石膏托固定肘关节于屈曲45?～60?位以利于伤口的 愈合。术后1周拆除石膏，开始在CPM机上进行肘关节屈伸持续被动活动和主 动的屈曲、被动伸直的肘关节活动，夜间继续石膏托固定于肘关节屈曲90?位， 持续3～6周。3周后持较轻物体，3个月后恢复正常功能，但避免持重物及较 强的扭转暴力。肿瘤保肢术患者手术切口愈合后常规放射治疗及化疗。 随访13～47个月，平均随访时间26个月，切口均一期愈合，未出现感染。6例术后6周患肢屈伸旋转活动自如，患肢无疼痛不适感，术后3个月手术侧肢体能参加正常体力劳动。骨折1例因在术前出现较严重的关节周围肌肉挛缩， 加之在术后锻炼欠用力，患肘关节伸直明显受限，需要第2次行关节松解术后，关节功能才有明显的改善。肿瘤型患者术后未见有局部复发， 1例患者关节置换术后39个月出现肿瘤转移、死亡；异体骨运用的1例，术后半年出现异体骨骨折，不得不行特制假体置换。Mayo肘关节功能评分平均从35(25～61)恢复到90(61～100)，肘关节活动范围从65?(10?～95?)到术后的100?(90?～ 125?)，由于病例数较少，未予统计学比较。X线随访未见肘关节假体松动、 轴心移位及关节脱离，亦无假体柄断裂（图1～8）。 肱骨远端骨折后有约5%左右的骨不连发生率。肱骨远端畸形愈合、不愈合和 陈旧骨折的治疗非常困难［2］，临床上拟重建这些肘关节的解剖结构和功能， 相当棘手。文献报道，采用植骨内固定等常规的治疗手段，遗留的肘关节疼痛 和肘关节活动受限使高达65%的患者治疗效果不满意。这些患者由于可能存在 严重的骨质疏松、骨折呈广泛粉碎性、关节周围的纤维化和瘢痕化，所以经常 出现上述的肘关节功能残疾。为了获得一个无痛、稳定和活动良好的肘关节， 肘关节置换（total elbow arthropolasty， TEA）作为一种挽救性手术方法， 是唯一可行的途径，其疗效明显优于接骨术和保守治疗。Mitsunaga等［3］首先采用TEA治疗肱骨远端骨不连7例，所有患者术后均获得了无痛、具有满意 活动度的关节； Morrey等［2］报道36例患者获得了满意的效果，认为半限 制型全肘关节假体置换对老年人肱骨远端骨不连是一种有效、可靠的治疗方法。 本组虽然只报道2例骨折患者进行置换，但疗效比较肯定。至于老年肱骨远端 新鲜骨折或骨折不愈合采取假体置换，作者的经验不多，一般选择疼痛比较严 重、对功能影响比较明显的患者。 既往观点认为肘关节是“非负重关节”，但异体骨运用的1例，术后半年出现异体骨骨折，至少不能排除有应力和重量的因素；据有关研究显示，在伸肘位 屈肌作最大限度的等长收缩时，关节承受的总负荷相当于体重的2～3倍。当携带物品或依靠手臂从座位上站起或前臂使用辅助装置行走时所产生的扭力和剪 力负荷可传递到假体的轴承和假体界面，使假体承受较大的机械应力［4］，所以说上肢关节属“非负重关节”的理论是不正确的。 KUDO假体区别于别的肘关节系统的最大特点是其真正的非限制性和骨量的节省。该系统提供了肘屈伸 的稳定性，同时允许内外些许角度的自由活动；肱骨和尺骨的组件都属微创性， 肱骨组件允许几乎肱骨髁部完全的保留。为满足患者的安装，在上已自动 分为左右手侧。有资料显示［5］，限制率是描述肘关节行为和评估假体和肘关 节之间活动的特征性指标，在所有测试的非限制性肘关节假体中，KUDO假体和人肘关节之间的活动最匹配。当然，目前KUDO ?型假体已对既往型号易断裂 部位进行了加强，同时其关节面形态具有一定的内在稳定性从而减少了脱位和 不稳定的发生。本组应用KUDO假体X线随访未见肘关节假体松动、轴心移位及 关节脱离，亦无假体柄断裂，这和文献报道其5年生存率比较高是完全相符的 ［6］。 尺神经损伤是人工肘关节置换的常见并发症［7、8］，所以术中应保护尺神经，手术结束前一定要把尺神经妥善处置。可把尺神经前置于皮下脂肪层内，保证 有良好的软组织包埋，以防尺神经与金属假体之间的磨擦损伤。另外在操作骨 水泥时要注意不要让骨水泥与尺神经接触以防灼伤尺神经。本组每例手术尺神 经均经过妥善处理，术后无1例出现尺神经损伤的症状和体征。 肘关节置换术可用于骨肿瘤的保肢手术。据有关学者统计，其局部复发率仅 5%，5年生存率为15%，与传统截肢治疗生存率相似［9］。肿瘤型人工肘关节设计假体长度主要由切除的肿瘤范围而定。一般认为，置换后的假体长度的变 化范围应控制在1.5 cm左右，过长过短均可导致并发症的发生，如假体折断松 动、脱位等。术中尽量重建肘关节的稳定性，进行韧带修复与重建不仅对肢体 与关节功能活动的动力非常重要，对平衡与减少假体的负荷、降低植入物的松 动下沉与折断也很重要。另外，肿瘤型手术截骨范围大，软组织切除多，肘关 节假体相对细小，置入后易留有较大空腔，宜延长加压包扎时间，最好7～10 d。本组所有手术经过积极预防在术后半年内均未出现感染情况。 ［1］ Sanchez-Sotelo J ，O’Driscoll S ， Morrey BF. Periprosthetic humeral fractures after total elbow arthroplasty: treatment with implant revision and strut allograft augmentation ［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2002， 84: 1642-1650.［2］ Morrey BF， Adams RA. Semicontrained elbow replacement for distal humeral nonunion［J］.J Bone Joint Surg (Br)，1995，77:67-72.［3］ Mitsunaga MM， Bryan RS， Linscheid RL. Condylar nonunions of the elbow［J］. J Trauma， 1982， 22:787-791.［4］ 蒋协远，公茂琪，张力丹，等.人工全肘关节置换的进展［J］.中华外科杂志，2003，41:694-697.［5］ Kamineni S， O’Driscoll SW， Urban M，et al.Intrinsic constraint of unlinked total elbow replacements-the ulnotrochlear joint ［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2005，87:2019-2027.［6］ Little CP，Graham A，Karatzas G，et al.Outcomes of total elbow arthroplasty for rheumatoid arthritis：comparative study of three implants［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2005，87:2439-2448.［7］ 赵玉峰，王爱民，孙红振，等.人工全肘关节置换在严重 肘关节创伤中的初步应用［J］.创伤外科杂志，2006，8:493- 495.［8］ 王德强，肖风顺，曹元银，等.人工全肘关节置换术治疗严重肘关节疾病临床分析 ［J］.中国煤炭工业医学杂志，2005， 8:295- 296.［9］ 于秀淳，刘晓平， 李开华，等.恶性骨肿瘤保肢技术的最新进展［J］.中华骨科杂志，2000，20:424- 427