赖特综合征 - 副本

赖特综合征 - 副本 赖特综合征 中华医学会风湿病学会 【概述】赖特综合征(Reiter?s Syndrome)是以关节炎、尿道炎和结膜炎三联征为临床特征的一种特殊临床类型的反应性关节炎，常现为突发性急性关节炎并且伴有独特的关节外皮肤粘膜症状。1916年Reiter描述了一个骑兵军官出现关节炎、非淋球菌性尿道炎和结膜炎三联征，并伴有腹泻血便;随后由Bauer和Engleman在1942年将上述三联征命名为赖特综合征。 目前认为本病有两种形式:性传播型和痢疾型。前者主要见于20~40岁年轻男性，大多数情况下是在泌尿系感染后，生殖器被沙眼衣或支原体原体感染后发生。女性、儿童和老年人赖特综合征少见，他们通常在肠道细菌感染后发生，称之为痢疾型，肠道感染多为革兰氏阴性杆菌，包括是志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。 赖特综合征的发病与感染、遗传标记(HLA-B27)和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数增加。滑膜的病理改变为非特异性炎症。急性期有滑膜血管充血，纤维素性渗出，中性多形核白细胞，淋巴细胞及浆细胞浸润，滑膜细胞和成纤维细胞增生。慢性期血管翳形成及软骨侵蚀，有时伴骨溶解及新骨形成。本病多见于青年男性，国外的发病率在0.06%~1%不等，国内尚无这方面的统计数据报道。 【临床表现】 1. 全身症状:全身症状常突出，如在感染后数周出现发热、体重下降、严重的倦怠无力和大汗。热型为中至高热，每日1~2个高峰，多不受退热药物影响，通常持续10~40天自发缓解。 2. 关节:全部患者有关节症状。首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1~6周，呈急性发病，多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴有关节周围炎症的腊肠样指(趾)。关节炎一般持续1~3个月，个别病例可长达半年以上。主要累及膝及踝等下肢大关节，肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液。背部不适常放射到臀部和大腿，在卧床休息和不活动时加重。韧带及关节囊附着点的炎症性病变是赖特综合征病变活动的常见部位。肌腱端病的典型表现是跟腱附着点腱炎。初次发病症状通常在3~4月内消退，并可恢复正常，但有复发倾向。某些患者可在反复发作过程中发生关节畸型、强直、骶髂关节炎和/或脊椎炎。 3. 泌尿生殖道:典型患者是在性接触或痢疾后7~14日发生无菌性尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧灼感，尿道口红肿，可见清亮的粘液样分泌物，也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。阴茎龟头和尿道口的浅小无痛性溃疡称为漩涡状龟头炎。龟头炎的发生与尿道炎的有无或轻生无关。龟头炎一般在几天或最多几周痊愈，极少数可持续几个月。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和宫颈炎，有少量阴道分泌物或排尿困难。 4. 皮肤粘膜:溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化。见于10%~30%的患者，其病变开始为红斑基底上清亮的小水疱，然后发展成斑疹，丘疹并形成角化小结节，病变常发生在足的一端，也可累及掌、跖和指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。疾病早期可出现一过性口腔浅表溃疡，开始表现为水疱，逐渐发展成浅小有时是融合的溃疡，多为无痛性，此表现也可见于阴茎龟头。 5. 眼:大部分患者出现眼征，表现为结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡。结膜炎多为轻度的无痛性发红，分泌物增加，单侧或双侧受累，2~7天消退，少数炎症较重者可持续几周。5%的患者出现虹膜炎，单侧多见，也可双侧交替发作，持续1~2个月。其他眼征有浅层点状角膜炎、角膜溃疡，表面巩膜炎，视神经和球后神经炎，以及因全眼炎所致的眼球完全破坏。 6. 其它:除上述症状外，还可以出现心脏受累(包括瓣膜病变和传导异常)，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不全。肾继发性淀粉样变性、颅神经和周围神经病、血栓性静脉炎等少见。 【实验室检查】 1(病原体培养:可行尿道拭子培养，有条件时可取宫颈刷洗细胞行直接荧光抗体和酶联免疫试验。 当肠道症状不明显或较轻微时，大便培养对确定诱发疾病的微生物感染有帮助，能为可疑的反应性关节炎提供诊断依据。但需指出，大部分患者就诊时感染已发生在数周前，病原体的培养往往呈阴性。 2(炎症指标:急性期可有白细胞增高，血沉增快，CRP升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可以增高。 3(滑液与滑膜检查:滑液有轻至重度炎性改变，滑液粘度降低，白细胞轻度至中度升高，主要为中性粒细胞，且可出现大巨噬细胞，内含核尘和整个白细胞的空泡，有时称之为赖特细胞，但它对赖特综合征无特异性。滑膜活检显示为非特异性炎症改变，但通常比类风湿关节炎有更多的中性粒细胞浸润。采用免疫组化、PCR或分子杂交技术可在滑膜和滑液里鉴定出感染因子抗原。 4(HLA-B27检测:HLA-B27抗原与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关，因此，该抗原阳性有助于本病的诊断。 同其他脊柱关节病一样，通常类风湿因子阴性和抗核抗体阴性。 【放射学检查】 应在诊断开始照骶髂关节及受累关节和脊椎的X线相。10%的患者在疾病早期即出现骶髂关节炎。慢性赖特综合征患者最终约有70%出现单侧(早期)或双侧(晚期)骶髂关节异常;非对称性椎旁“逗号样”骨化是赖特综合征和银屑病关节炎独特的影像学发现，多累及下3个胸椎和上3个腰椎，椎体方形变不常见;受累关节有关节周围软组织肿胀，关节间隙狭窄常见于足小关节，伴独特的边缘和绒毛状周围骨炎;沿着掌指、跖趾和指趾体部出现线形骨周围炎，肌腱附着点部位(如跟骨、坐骨结节和股骨大转子等处)的周围骨质疏松，糜烂和骨刺形成。即使在慢性患者，其骨密度测定多正常。 【诊断要点】 赖特综合征是一种特殊类型的反应性关节炎，具备典型的急性关节炎、非淋球菌性尿道炎和结膜炎三联征者确诊并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以诊断有时需要数月时间。发展为慢性赖特综合征患者，其关节炎和/或皮损的表现类似银屑病性关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。对不具备典型三联征者目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类: 1(典型外周关节炎:下肢为主的非对称性寡关节炎; 2(前驱感染的证据: a) 如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无; b) 如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据; 3(排除引起单或寡关节炎的其它原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎; 4(HLA-B27阳性、赖特综合征的关节外表现(如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等)，或典型脊柱关节病的临床表现(如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。 【鉴别诊断】 赖特综合征需同多种风湿性疾病，如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节病的其他类型(银屑病关节炎、强直性脊柱炎、肠病性关节炎等)相鉴别。但最重要的是排除细菌性关节炎。 1(细菌性关节炎:多为单关节炎，急性发病，常伴有高热、乏力等感染中毒症状，关节局部多有比较明显的红、肿、热、痛的炎症表现，滑液为重度炎性改变，白细胞计数常大于50,000个/ml，中性粒细胞多在75%以上。滑液培养可以发现致病菌。 2(急性风湿热:本病属于广义反应性关节炎的范畴，患者多为医疗条件较差地区的青少年，发病比较急，起病前2~3周多有链球菌感染史，临床上常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形，患者还常同时伴发心脏炎，检查外周血白细胞增高，抗链“O”升高。 3(痛风性关节炎:多发于中老年男性，最初表现为反复发作的急性关节炎，最常累及足第一跖趾关节和跗骨关节，表现为关节红、肿和剧烈疼痛，血清中血尿酸升高，滑液中有尿酸盐结晶。 4(银屑病关节炎:本病好发于中年人，起病多较缓慢，赖特综合征主要与其五种临床类型中的非对称性少关节炎型相鉴别。此型常累及近端指(趾)间关节、掌指关节、跖趾关节及膝和腕关节等四肢大小关节，少数可以遗留关节残毁。银屑病关节炎患者常有银屑病皮肤和指(趾)甲病变。 5(强直性脊柱炎:本病好发于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周关节，在病程的某一阶段甚至可以出现类似赖特综合征的急性非对称性少关节炎，但患者常同时有典型的炎性下腰痛和X线相证实的骶髂关节炎。 6(肠病性关节炎:本病除可有类似赖特综合征的急性非对称性少关节炎外，还伴有明显的胃肠道症状如反复腹痛、脓血便、里急后重等，纤维结肠镜检查可以明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断。 7(白塞病:本病基本病变为血管炎，全身大小动静脉均可受累。有反复口腔粘膜、生殖器溃疡并伴眼炎。虽可有关节病、关节炎但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应、结节红斑等。可有动脉栓塞和静脉血栓形成。 【治疗及原则】 赖特综合征尚无根治方法，但如能及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。 1(一般治疗:口腔与生殖器粘膜溃疡多能自发缓解无需治疗。急性关节炎可卧床休息，但应避免固定关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状解后，应尽早开始关节功能锻炼。 2(非甾类抗炎药:本类药物种类繁多，但疗效大致相当，可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，是早期或晚期患者症状治疗的首选(可参照类风湿关节炎用药)。如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其它禁忌证，吲哚美辛因其价格便宜，镇痛效果好，可作为首选药物，用法为吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。但长期服用有明显胃肠道等不良反应。对夜间痛或晨僵显著者，睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛、双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、塞来昔布等。 非甾类抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡;其他较少见的有肝、肾损伤，血细胞减少，水钠潴留，高血压，及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种非甾类抗炎药物。同时使用2种或2种以上的非甾类抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。非甾类抗炎药物通常需要3个月左右，待症状完全控制后减少剂量以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的非甾类抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。 3(免疫抑制剂:当非甾类抗炎药不能控制关节炎时，可加用柳氮磺吡啶。为增加患者对柳氮磺吡啶的耐受性，一般以0.25g, 每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，维持1~3年。剂量增至3.0g/d, 疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品通常在用药后4~6周起效。其不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。本品与磺胺有交叉过敏现象，因此磺胺过敏者禁用。重症不缓解的赖特综合征可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。但在应用中应注意骨髓抑制等不良反应。 4(糖皮质激素:对非甾类抗炎药不能缓解症状的个别患者可短期使用皮质激素，但口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。外用皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射皮质激素可暂时缓解膝关节和其它关节的肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这样会引起跟腱断裂。 5(抗生素:有研究发现反应性关节炎患者的滑膜和滑液中持续存在微生物抗原成分，但长期应用抗生素能否改进患者的病程尚有争议。国外多主张急性期患者给予抗生素治疗。常用的药物为四环素、多西环素或米诺环素等，疗程一个月。对于非淋球菌(衣原体或支原体)的感染的尿道炎或宫颈炎可用氧氟沙星或用大环内酯类抗生素(如阿奇霉素)治疗。最近一项双盲、安慰剂对照试验显示，衣原体诱发的反应性关节炎很快得到康复，而耶尔森菌和弯曲菌引起的关节炎却无任何进展。另一研究显示在衣原体感染 后关节炎未发生之前进行早期治疗可以降低关节炎的发生率。 【病程和预后】 赖特综合征的自然病程各种各样，可能与感染的特殊微生物和宿主因素包括HLA-B27阳性有关。大部分患者关节炎持续数周至半年，甚至更长。少数患者仅有一次自限性关节炎发作，或反复发作而致残。最近有证据表明滑膜改变不显著的衣原体感染可能是引起反复关节炎发作的原因。有报道出现足跟痛提示预后不良。部分患者(3%)可以出现与强直性脊柱炎难以鉴别的中轴关节病。大约有20%患者出现外周或中轴关节炎而被迫改变职业。HLA-B27阳性与持续的下腰痛和骶髂关节炎相关，但与其它症状如外周关节炎无关。