事故案例汇总
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事故案例汇总【一】火灾、爆炸
一 物质燃烧、爆炸
1. 苯罐爆炸事故案例
1）事故经过
1975年1月28日21时30分，某市化工四厂树脂工段苯罐发生爆炸，死亡6人，轻伤8人，经济损失4.9万元。是日，该厂树脂工段二号罐内存有苯540千克，三号罐内存有苯约800千克。8时20分，6名操作人员在三号罐进行分盐操作，但在分盐操作时，操作人员私自打开加热阀门，之后又在忘记关阀门的情况下脱离岗位，致使348千克本喷出，21时30分遇明火爆炸，致使人员伤亡，883平方米的车间被摧毁。
2）事故原因
（1）三号罐是静止罐，但操作要点规定不全，操作人员...
【一】火灾、爆炸
一 物质燃烧、爆炸
1. 苯罐爆炸事故案例
1）事故经过
1975年1月28日21时30分，某市化工四厂树脂工段苯罐发生爆炸，死亡6人，轻伤8人，经济损失4.9万元。是日，该厂树脂工段二号罐内存有苯540千克，三号罐内存有苯约800千克。8时20分，6名操作人员在三号罐进行分盐操作，但在分盐操作时，操作人员私自打开加热阀门，之后又在忘记关阀门的情况下脱离岗位，致使348千克本喷出，21时30分遇明火爆炸，致使人员伤亡，883平方米的车间被摧毁。
2）事故原因
（1）三号罐是静止罐，但操作要点规定不全，操作人员在分盐时私自打开加热阀门后脱岗，又忘记关闭加热蒸气阀门，致使罐内产生压力，造成喷苯。
（2）苯的沸点是81度，由于上气阀已开，致使罐内温度迅速上升，压力急剧增大，达到一定限度后，冲破罐口盘根，造成严重喷苯，达到爆炸极限，接触明火，即发生爆炸。
（3）关于明火引爆因素，可能为下列原因之一：
①在现场发现呈开启状态的手电筒残骸。
②在爆炸点发现死者的翻毛皮鞋下有铁钉。
③爆炸前有一台非防爆电机在运转，三角带是用铁钉联接的，端子接点也有产生微弱火花的可能。
3）预防措施
（1）制定健全安全操作规程，严格按规程操作。
（2）加强生产现场防火、防爆管理
（3）加强对职工的三级安全教育，开展事故分析活动，吸取事故教训，提高职工安全知识素质和操作技能。
2. 醋酸氧化釜爆炸事故案例
1）事故经过
1995年5月18日下午2点，当班生产副厂长王某组织8名工人接班工作，接班后氧化釜（釜内主要原料为醋酸）继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班班长钟某在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟某就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘某、星某在王某的指挥下，用扳手去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘某、星某将螺母紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王某同意，刘某将手中的两只扳手脚给现场的工人陈某，自己去修理间取管钳，当刘某离开生产车间45秒左右，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟某、刘某离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王某、工人李某当场烧死，陈某、星某在医院抢救过程中死亡，3人重伤。
2）事故原因
（１）直接原因：
经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故得发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料泄漏，生产副厂长王某指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料（主要成分时醋酸）从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体，遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王某违章指挥，工人无知作业。
（２）间接原因：
①管理混乱，生产无章可循。该厂未制定任何与生产工艺相适应的安全生产#管理制度#、工艺操作规程、设备使用管理制度，未依法建立各项劳动安全卫生制度没，有任何安全防范措施。
②工人未经培训，仓促上岗。该厂操作工人全部为新招用的外来劳动力，没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，未经培训及上岗工作，不懂安全操作规程，也不知道本企业的生产操作要求。
③生产项目未办理任何报批手续，企业不具备安全生产条件。该厂自94年5月起生产对硝基甲苯，未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造未经过消防部门的批准，未进行“三同时”审查验收；工艺过程中最危险的要害设备是由无证厂家生产的压力容器，无任何设备资料就违法使用；生产现场混乱，生产原料与产品混放，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。
3）预防措施
（１）应加强安全生产管理，建立健全各种安全生产管理规章制度制度，制定完善的安全操作规程。
（２）应加强对从业人员的培训教育，提高从业人员的安全操作技能和安全意识。
（３）应按规定向有关职能部门申报办理手续，进行消防验收和“三同时”审查验收。
（４）工艺过程中最危险的要害设备是由向有相关资质的生产厂家购买，索取并妥善保存各种设备资料。
（５）应加强生产现场管理，生产原料与产品应按规定分类存放。
3. 黄磷货车自然事故案例
1）事故经过
2005年3月8号下午6点20分左右，河南新密市个体司机钱国辰、钱龙飞驾驶一辆装有10吨黄磷的货车行至丹江口市环城南路石油公司门口时，为避让一只小狗紧急刹车，导致车上的黄磷桶惯性前移并产生了摩擦和碰撞，有三只密封桶里面的黄磷开始泄露、燃烧。当时驾车的司机钱国辰并没有发现这一情况，而是开着车继续前行。几分钟后，车来到环城南路加油站附近，丹福钢铁有限公司值班人员付光辉发现车上有火，立即提醒车主。司机钱国辰下车后，见情况不对，马上用脸盆接水灭火，但效果不大。由于当时离附近的加油站只有20多米，情况相当危急，加油站工作人员见事态严重，立即要求司机把车往前转移。钱国辰只好把车又向前开了20多米，见黄磷还在不断泄露、燃烧，他只好报警。十几分钟后，丹江口市消防大队官兵赶到事故现场并展开施救。6点40分左右，一桶黄磷突然发生了爆炸。由于当时正是下班时间，过往围观的群众相当多，警察来后戒严工作也难以开展。突然发生的爆炸让观望的群众措手不及，一整桶黄磷从高空爆炸四处喷溅，4位消防官兵、两位司机以及73位群众被燃烧的黄磷不同程度地灼伤。由于黄磷属自燃物品，一旦燃烧，难以扑灭，粘在衣服上的黄磷更是如此。6点50分左右，丹江口市主管安全生产的副市长陆鹏接报后立即赶到事故现场，并安排相关部门迅即启动《危险化学品事故应急救援预案》，调集指挥公安、交警即刻封锁现场及周边路口，实施交通管制，同时紧急调集救护车辆和医护人员将现场伤员进行了临时处理并送往医院救治。随后，丹江口市副市长陆鹏及安监局长刘吉华组织相关部门，用科学的方法进行灭火。晚上9点左右，火被彻底扑灭。
2）事故分析
（1）运输车辆没有危险化学品运输资质，司机没有运输危化物品的上岗证。
（2）经营单位没有按规定办理《危险化学品经营许可证》，非法经营危险化学品。
（3）生产单位没有对拉货车辆的运输资质和民昌公司的经营资格进行审查。
（4）相关职能部门没有对这些企业的经营活动进行严格检查和监督。
3）预防措施
（1）对危险化学品生产、经营、运输、储存、使用等各个环节的大检查，并对检查发现的问题限定时间、指定专人、落实整改、消除隐患。
（2）对危险化学品从业人员进行培训并开展安全演练。
（3）各职能部门应加强危险化学品的监管。
4. 甲苯桶火灾爆炸事故案例
1）事故经过
2004年9月7日10时10分左右，金华立信医药化工有限公司克拉霉素医药中间体生产车间，车间一楼的原材料甲苯桶突然发生爆炸起火，继而引起车间内二甲基亚砜回收精馏釜发生更大的爆炸，并引发大火，火势迅速蔓延到相邻的库房、车间等建筑物及堆放在车间附近的可燃物料，并形成高达50多米的浓烟火球，造成4人死亡、3人烧伤，直接经济损失200余万元。
2）事故原因
（1）直接原因：产品生产工艺中的原料改变后，未及时改进工艺装置、制订相应的安全操作规程和采取有效的静电接地等安全防护措施。甲苯投料输送速度过快产生静电火花，引起甲苯与空气形成的爆炸性混合气体爆炸燃烧，燃烧的气体被负压操作的精馏釜吸入，继而引起精馏釜爆炸，并殃及周围建筑物、仓库。
（2）间接原因：①生产车间与相邻建筑物间的防火间距不够；②消防水源不足，消防通道不畅；③企业制度执行不严，对职工安全教育和技术培训不到位。
3）预防措施
①进一步改进生产工艺和安全操作规程；②全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可靠性，并严格执行；③保证安全生产投入，完善安全设施建设；④加强职工的安全教育和操作技能培训。
5. 甲苯储罐爆炸事故案例
1989年7月17日，福建省厦门电化厂在焊接空甲苯储罐时发生爆炸事故，造成3人死亡、2人重伤。
（1）事故经过
1989年7月，福建省厦门电化厂因装废甲苯的储罐不够用，将一个用来储存甲苯的储罐改作废甲苯储罐。该罐经清洗、置换并焊接接管口后，于7月17日中午将被移至安装地点就位，并接通了连接管路。在安装就位后，因需在罐顶焊接排气管，负责施工的副厂长提出应用盲板与系统隔离，而检修工认为前几天曾在该储罐上进行过焊接作业，只要阀门关死了就不会有问题。这位副厂长未坚持原则，竟同意了检修工的意见。在焊接作业前，检修人员发现阀门有内漏，便更换了阀门。
当天15时30分，胺化班长要求检修班更换打甲苯的陶瓷泵。换泵时，因清洗需要，操作人员打开了通往该储罐的阀门，换完泵后该阀门未被关闭。16时交接班时，胺化班长告诉接班人不能把甲苯打人新安装的储罐。16时5分胺化反应结束，操作人员开泵把甲苯打人重氮化前储罐，但操作人员没有检查通往废甲苯储罐的阀门是否关紧，甲苯在流入重氮化前储罐的同时也流入了废甲苯储罐，并从其底部排污阀处流出，被人发现后，操作人员才将通往废甲苯储罐的阀门关紧。
18时，安环科副科长接到废甲苯储罐上要动火的电话后，到现场查看，因嗅到甲苯味很浓，并且看到地面上有甲苯，便提出最好不要在现场焊接，若要焊接，需要把现场地面和排水沟冲洗干净，施工点周围用湿麻袋遮盖以防止火花飞溅。但负责施工的副厂长认为在几天前曾焊接过该储罐，这次动火不会有问题。施工人员按安环科副科长的要求对罐外环境做了一些处理。负责签发动火证的安全员到现场用鼻子闻了闻，觉得闻不出什么甲苯味，便签发了动火证，安全科、车间和班组的有关人员也分别在动火证上签了字。
18时10分，安环科布置现场用灭火器监护，18时15分开始焊接作业。焊接过程中突然发生爆炸，储罐顶盖向偏西上方飞出29米远。在罐顶上作业的3人被同时抛起，3人当场死亡，其中1人被抛出58米远，摔到高22米的屋顶上。在焊接作业旁边的平台上持灭火器监护的2人被烧成重伤。
（2）事故原因分析
①参与人员麻痹大意。该储罐在就位并接通连接管后，与生产系统已经接通，再次焊接前没有按要求与生产系统进行有效隔绝，而在换泵时阀门已被打开，物料流人施焊的储罐并达到爆炸极限浓度。在场的施工人员没有向安全员及时介绍罐内流人甲苯的事，安全员在现场闻到有甲苯味，没有认真查找地面上甲苯的来源。负责施工的副厂长、安全员及作业人员安全意识不强，虽然现场甲苯味大，但没有人考虑到罐内有甲苯气体。
②违章操作。办动火证流于形式，现场动火不、不分析，凭感觉签字，签字人员采取不负责任的态度；而且接班操作人员在开泵前未确认通往废甲苯罐的阀门是否处于关闭状态。
②缺乏必要的检测仪器。施工前，检查人员用鼻子嗅气味来代替科学分析或检测仪检测。
（3）防范措施
①执行规章制度必须严格，不能打折扣。
②应尊重科学，对动火现场应认真取样分析或应用测量仪器判断，杜绝用鼻子闻代替科学仪器判断的做法及类似做法。
③各级人员都应加强安全生产的责任心，办各种作业证都要认真，签名的各级人员都应切实负起责任，不能流于形式；操作工应按操作程序操作，不能有半点疏忽。
④应认真开展好各层次人员的安全教育，努力提高全厂人员的安全素质，尤其对安全管理人员更应加强安全教育与安全培训。
6. 造纸厂火灾事故案例
1）事故经过
1993年3月6日19时30分许，吉林省白城市造纸厂苇场发生特大火灾，烧毁芦苇、车辆等，直接经济损失700余万元。
孙某某、黄某某、梁某某在白城市造纸厂苇场负责领车和监督工作。1993年3月6日18时，白城地区芦苇公司车队驾驶员蔡某某驾驶东风140型带挂斗汽车载芦苇进苇场，苇场领车监卸员张某某将车领入苇场指定位置，让梁某某监卸。卸完车后，梁拿手电筒在蔡某的车前引路，当蔡某将车开出50米左右时，通道上的散碎芦苇将车截住，梁某某让蔡某的车不要动，随后去找到苇班班长孙某某，报告误车情况。孙某某、黄某某、梁某某三人先后来到误车现场用叉子清理了一下车下的散苇之后，找来了地区芦苇车队刘某某驾驶的汽车，让刘某某帮助往外拽蔡某某的车。蔡某某的车和刘某某的车同时启动，拽出3米左右后又误住，反复倒退前进3次没有拉动，此时发现有焦糊味，孙某某、黄某某、梁某某同时到汽车底下查看，在扒开蔡某某主车右后轮下时发现起火，刘某某喊“快拿灭火器”，但孙某某等人都没带灭火器。孙某某用大衣扑火，由于火势较大没有扑住。火将汽车油箱底部燃着，致汽车右侧油箱盖鼓开，喷出的油火引燃了9号苇垛，大火迅速蔓延致绝大部分苇垛起火，经扑救于同月9日才将大火扑灭。
经查：共烧毁芦苇、麦秸、小叶樟3万余吨，苫布50张，消防带约2000米，避雷塔11座，苇捆打包机一台，东风牌140型汽车一部，烧毁铁路全封闭货车箱3节及枕木62根，经济损失700余万元。
2）事故原因
孙某某、黄某某、梁某某，身为苇场工作人员，违反了该厂制定的“工作人员进入苇场必须携带灭火器”和“汽车不准纺线”的规定，违章作业，造成特大火灾，损失极其严重，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故。
司机蔡某某，应当预见汽车轮胎“纺线”与芦苇磨擦会生热起火，由于疏忽大意而引起特大火灾，造成极其严重的后果，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第106条第2款之规定，构成失火罪。
7. 出铁坑铁水爆炸事故案例
1）事故经过
1958年12月4日下午5时25分，某钢铁厂第二转炉车间2#化铁炉出铁坑，发生铁水爆炸事故。造成伤亡34人，其中死亡职工5人，伤29人。2#化铁炉是在11月30日2时45分开炉的。由于耐火砖质量不好，12月3日1时至9时，发现出铁槽旁的钢板被烧穿而漏铁水，当即进行了抢修。堵塞好后，于4日10时又发现前炉出铁槽旁漏铁水，再次进行了抢修。此时已有少量铁水漏入出铁坑内。他们浇了一些水使铁水凝结，并用行车将凝结的铁水块运走。在出铁坑内稍有潮湿的情况下继续进行生产。直至下午5时15分左右，再次发现前炉出铁槽旁漏铁水。虽经抢救，但无效。为了挽救铁水，由出铁工陈某凿通出铁眼，拟将铁水放入盛铁桶内。但是出铁眼铁水流出很少，相反的在出铁槽与前炉连接处的两旁钢板烧穿处铁水大量流出，淌到出铁坑内。此时已无法抢救，一炉约12吨的铁水全部流入出铁坑，将放在出铁坑内的盛铁桶周围围住。为了使盛铁桶不被熔坏，陈某指挥行车吊运盛铁桶。4日下午5时25分，正值交接班，现场人员较多。当1#行车将2#化铁炉出铁坑中的盛铁桶吊起时，出铁坑中的铁水突然猛烈地爆炸。铁水向东南面空中成扇形四处飞溅，受害范围高约20米，远约40米。将2#化铁炉对面的炉衬工段，1#行车及其附近行车安全过道上等人员的服装引燃。当时附近工段的人员奋力前往炉衬工段抢救。车间内一时烟尘迷漫，没有发现行车道上的烧伤人员。等发现了，再爬上行车过道上抢救时，陈某、王某等人身上的衣服已全部烧尽，浑身烧焦，体无完肤，奄奄一息。经车间保健医注射强心针后，送到医院急救。终因伤势过重，抢救无效，不幸死亡。
2）事故原因
（1）2#化铁炉出铁坑内潮湿是造成这次铁水爆炸的主要原因。当初搞新转炉厂房和设备设计时，曾提出对出铁坑用钢板沉箱，以防地下水浸入。设计单位没有接受。因此只用钢筋水泥浇好。使用中发现漏水，用防水浆修补了几次，还是有渗水现象。再加上生产后，出铁坑底部水泥不断遭到从盛铁桶内溢出的渣液铁水的烧损。化铁炉打炉时有部分渣液倒在出铁坑内，使水泥损坏，逐渐失去了防水的作用。地下水渗入，这是造成出铁坑内经常处于潮湿的基本原因。
（2）操作工人为了将流进出铁坑的铁水及时用行车运走，曾浇过少量的水，以使铁水迅速凝固。这就不可避免有水渗人坑底，也是造成爆炸的因素之一。
（3）2#化铁炉前炉钢板烧穿，铁水漏入出铁坑内，是造成这次爆炸的直接原因。
8. 氧气管道爆炸事故案例
1）事故经过
2005年4月14日上午10时左右, 安徽省某公司机动科组织有关人员（总调度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人）共8人进入调压站进行气动调节阀更换作业。作业人员首先关闭了管线两端阀门隔断气源，然后松开气动调节阀法兰螺栓，在松螺栓过程中发现进气阀门没有关紧，仍有漏气现象，又用F型扳手关闭进气阀门。在漏气情况消除后，作业人员拆卸掉故障气动调节阀，换上经脱脂处理的新气动调节阀，安装仪表电源线和气动调节阀控制汽缸管线，并用万用表测量。上述工作完毕，制氧工艺主管张某接到在场的调度长批准令，到防爆墙后边，开启气动调压阀约2～3s后,就听到一声沉闷巨响,从防爆墙另一侧的前后喷出大火。 张某想转身关阀,受大火所阻,即快速跑向制氧车间,边叫人灭火,边关停氧压机以切断事故现场的氧气,阻止火势扩大。后张某又想起氧气来源于氧气罐,便爬上球罐关阀,这才切断了事故现场氧气源。至此，火势终于被控制住。
事后，通过爆炸现场勘察发现，调压站内的氧气管道被完全烧毁, 旁路管道的上内部没有燃烧痕迹，证明管道被炸开。事故现场作业人员共有8人，其中7人死亡（３人当场死亡，４人经医院抢救无效后死亡）。事故发生时另有1人在调压站氮气间，与氧气间中间有防火墙阻隔，没有受到伤害。
2）事故原因
事故发生的原因符合由于管道内部纯氧状态下或在泄漏形成管道外部空间呈富氧状态，遇到激发能量后，引起激烈的化学反应（燃烧、爆炸），爆炸后造成大量氧气喷出，反应释放出大量热能，喷射火喷射的高温致使钢管熔化和燃烧反应更加激烈，导致整根管线被毁和人员伤亡；违章使用氧气试漏符合导致发生爆炸的另一重要原因。
3）预防措施
（1）氧气生产、输送管道应按照《国务院特种设备监察条例》进行安全性能检验，检验合格方可投入使用；
（２）企业应切实落实特种设备安全管理的主体责任，完善企业特种设备各项管理制度，杜绝违章作业，减少事故的发生，发现问题及时处理，切实消除事故隐患；
（３）加强重点部位的巡查，并制订相应的预警和应急救援方案，适时进行演练，提高应对紧急事件的能力。
9. 甲醇计量槽爆炸事故案例
1）事故经过
2002年3月18日上午，湖南省某氮肥厂组织维修工对合成车间精甲醇岗位1#甲醇中间计量槽进行抢修。10时许，在对检修槽做了排空水洗置换处理后，1名电焊工用气割切割其上方连通2#空计量槽的放空管道时，2#空计量槽突然发生爆炸。该电焊工当场被炸得血肉横飞。正在相隔仅2m远的另一槽上操作的2名工人受气浪冲击，被摔出3m多远，均受重伤。
2）原因分析
经现场勘验和技术鉴定，酿成这起1死2伤的重大伤亡事故的主要原因是2#空甲醇计量槽内还有残余的甲醇气体，加上用于切断甲醇槽与放空管的盲板不合格，被气割时加热的气体冲破，致使槽内残余的甲醇气体受热膨胀，当即发生爆炸。
3）预防措施
（1）检修动火时，必须对动火设备、贮罐等进行严格的清洗、置换、分析、监测，认真作好动火前的一切准备工作。
（2）汲取事故教训，教育职工增强安全意识，提高安全自我防护能力。
10. 甲醇储罐爆炸事故案例
1989年3月5日14时40分，贵州有机化工厂有机合成分厂聚乙烯醇车间在聚合工段的甲醇储槽外面安装浮球液位计，在动火作业时发生爆炸，致使2人死亡。
1）事故经过
该储槽虽在1988年12月10日停车后，经物料倒空、清洗置换、分析合格，并将相联的甲醇管道吹干处理，但没有与回收罐区的物料管线用盲板彻底隔离，该厂卸料站在2月24日和3月4日两次向回收槽区送入甲醇时，由于阀门内漏，使甲醇渗入该储罐。该储罐在检修工作未全部结束前，过早将人孔盖封上，而3月5日动火作业前又未将人孔盖打开进行检查，动火分析取样不是槽内气样，致使在动火点焊浮球液位计定滑轮时，槽内气体发生爆炸。
2）事故原因
（1）停用或报废设备未与生产在用设备、管道隔绝；
（2）取样点没有代表性。
3）同类事故防范措施：
（1）停用的设备、管道一定要与在用的隔绝；
（2）停用的设备再次启用或改造时一定要清洗、置换、分析合格，取样点要有代表性。
11. 丙烯聚合釜闪爆事故案例
1）事故经过
1997年10月4日，辽宁锦州石化公司某化工厂聚丙烯车间聚合工段三班操作工，发现正在生产的7号聚合釜内有异声。停车分析原因是：釜内搅拌轴下沉，使下部带式搅拌叶与釜底部接触摩擦所致。
10月6日上午，车间领导决定进入釜内部确认原因后进行处理。工段长联系车间综合班插好釜上部与系统连接管线的4块盲板，将人孔打开，然后在釜底通过与4号闪蒸釜连接的Dg150管线插真空进行空气置换，使釜内氧气及可燃气含量达到进釜条件。此时，按照检修该釜的盲板图规定，还有1块盲板应加在与4号闪蒸釜连通的管线上，但实际操作中，只是将该连通管线上的2道电磁阀关死，未加盲板。检修人员进入釜内检查，确认是搅拌轴下填料箱备帽螺栓松动，并进行了复位。为防止今后出现这种现象，车间决定将备帽螺栓焊死。
10月8日12时30分左右，车间联系油品站分析工再次对该釜取样分析，准备进釜焊螺栓。分析工在釜内距人孔1.5米取样。13时，得出分析数据：釜内可燃气含量0.4%，氧含量20%，允许进入釜内作业。14时40分检修车间焊工来到现场进行电焊作业。为保险起见，先做明火试验，将一点燃的纸团从人孔扔入釜内，未发生异常。于是焊工顺着人孔下到釜内，当头部与人孔边缘几乎同高时，釜内突然发生闪爆。焊工被气浪从釜内冲出，头部撞在上层铁平台上，当场死亡。在釜外的另1名检修工，由于气浪作用，也造成轻伤。
2）事故原因
釜内发生闪爆，无庸置疑，一定是存在爆炸性混合气。此次闪爆事故从现场目击者反映情况来看，能量不算大，且设备与管线未造成破坏，说明釜内仅存在少量爆炸混合气。那么，这少量爆炸混合气是如何存在于釜内的呢？
（1）可燃气的来源
7号聚合釜自10月4日停产以来，曾在釜上部加了4块盲板，分别与系统的丙烯、高压瓦斯、活化剂和回收系统隔开，氢气管线断开一段解下放在一边。10月6日又通过釜底部与4号阀蒸釜相连的管理线进行了抽真空空气置换。这样处理后，釜内是不会残存可燃性气体的，况且当天已分析合格，所以说问题是出在该釜放置的2天时间里。由于该釜与4号闪蒸釜间的Dg150连通线在抽真空后只是关闭了2通电磁阀，而未加盲板，而4号阀蒸釜与其它仍在生产的聚合釜是连通的。丙烯就是通过不严密的2通电磁阀从4号闪蒸釜串入了7号聚合釜，在釜底积存下来的。事故发生后，采样分析4号阀蒸釜丙烯浓度为12%。
（2）点火源的存在
目击者证实，焊工在进入釜前已经将点燃的纸团从人孔扔入釜内进行了明火试验，为什么没有当即发生闪爆，而是约20秒后，恰好在焊工进入釜内刚刚站稳时发生闪爆呢？这是因为，该釜内螺带式搅拌叶宽度200毫米，且螺带坡度平缓，焊工用业做明火试验的纸团只是落在了带式搅拌叶上，当焊工进入后，未燃尽的纸团受到振动而掉到釜底，引燃爆炸性混合气发生闪爆。事故后，清理该釜时找到了未燃尽的纸团，证明了这种推论。
（3）采样的失误
车间有关人员在委托分析采样时，没有明确釜内采样部位，委托单上采样部位一栏只是填上“釜内”字样，分析工在釜内距人孔1.5米处取样，这个样没有真实地反映出整个釜内可燃气的分布情况。丙烯相对空气密度1.48，而少量的丙烯又恰恰是从釜底部串入的，只是沉积于釜的底部，并未充满整个釜内空间。
3）事故教训
（1）对可燃气的置换要彻底
这次闪爆事故的发生，首先是车间有关人员违反了检修规程中“用氮气置换聚合釜内可燃气含量＜0.4%时，再用空气置换至聚合釜内含氧量≥20%为止”的规定，未采用氮气置换而是直接用空气，抽真空的置换方法，造成可燃气置换不彻底。
（2）盲板的作用不容忽视
在对含可燃气的容器进行彻底的置换处理后，要及时切断该容器与外界装置的联系，而这种切断不仅仅是关闭阀门，而且必须在适当的位置加插盲板或取下一段管线。按照该釜的检修管理规定，在处理完可燃气后，应插5块盲板，而此次检修是关键的1块与闪蒸釜隔断的盲板未插，给这次闪爆事故种下了祸根。
（3）采样要有代表性
采样具有代表性，才能真实地反映整个容器内可燃气体的分布情况，才能给动火提供可靠的科学依据。一般来讲，设备容积较大时要对上、中、下各部取样分析。
（4）改进设备结构，减少故障率
减少设备故障率是减少因设备检修而发生事故的有效途径之一。使用可燃气物质的设备的故障处理是很麻烦的，如果这类设备经常出一些小的故障，经常处理，就可能造成个别领导或检修人员的麻痹心理，容易在执行规章制度上打折扣，使发生事故的概率增加。
12. 聚氯乙烯厂聚合釜爆炸事故案例
1、事故经过
2005年1月18日零时15分,由于外线电路进线发生电压波动，导致北京某化工厂聚氯乙烯分厂8万t/a聚合装置B聚合釜搅拌停止、冷却水停供。8万t/a聚合装置当班班长聂某、主操作工龚某、副操作工詹某、巡视工徐某4人在控制室，另1巡视工康某升温；B釜已反应2h 16min；C釜反应结束等待出料。
龚某首先从集散控制系统（DCS）显示器上发现动力设备停电，报告聂某，并让徐某到47#变配电室值班室找人。聂某打电话通知聚氯乙烯分厂调度王某，汇报停电及装置情况。徐某到变配电室，向电修当班班长赵某申请给聚合釜搅拌及循环水泵送电，然后跑到现场B釜处等待搅拌的启动。
聂某见电仍然没有送上，再次跑到变配电室申请送电，然后和康某一起到现场，将B釜的循环水调节阀手动全开，回到控制室，聂某发现B釜压力仍在迅速上升，通知操作工往B釜加稳抗剂，因断电，稳抗系统未能启动，随后又再次去变配电室要求送电，此时王某正在要求赵某与另一名值班电工许某一起送电。由于操作不当，送电未能成功。
聂某见状随即跑回主控室，此时B釜压力已达1.3MPa(正常反应压力1.1MPa)，决定将B釜排气管线阀门打开，向出料槽排气泄压。此时聚氯乙烯分厂值班人员(8万t/a聚合车间副主任)黄某也赶到操作室，见正在排气，便到现场确认，并将步话机交与徐某，让其与控制室保持联系。
当B釜釜压达到1.4MPa，龚某提醒、聂某决定往B釜加入紧急事故终止剂，聂某通知现场巡视工打开氮气钢瓶阀门，现场人员发现钢瓶氮气压力不足，黄某、徐某、康某3人迅速卸下2个旧钢瓶，同时跑到20m远处搬回2个新钢瓶。聂某此时也赶到现场，4人一起将氮气钢瓶换好。聂某迅速跑回控制室，见此时釜压已升到1.6MPa，他立即按下了B釜紧急事故终止剂加入按钮。同时听到了一声巨响。控制室人员迅速躲在DCS操作台下；响声过后，人员跑出控制室，聂某及龚某又返回控制台，按下了A釜、C釜的紧急事故终止剂加入按钮，然后撤离现场。现场人员也迅速撤离了现场。
事故发生后，公司当班调度主任赵某在18日零时44分向119报警，并命令新、老氧氯化装置停止单体输出，关闭相关阀门。当班调度及公司办主任孙健用电话分别通知公司领导，1时5分，公司领导相继到达事故现场，进行指挥。全厂所有装置陆续停车。
事故发生后，企业消防队首先到达火场扑救；接警后，北京市消防总队先后派出18个中队55部车辆270余人到现场进行扑救、控制火势。北京市消防车于1月18日1时3分到达现场。火势于1月18日2时14分被控制。为防止二次爆燃和意外事故发生，对残余物料控制燃烧，对现场装置进行不间断喷淋冷却，残留余火于2005年1月19日6时5分自行熄灭。
2、事故原因
1）直接原因
安全防爆膜破裂后放空管倾倒：
B聚合釜安全防爆膜正常破裂后，大量易燃易爆气体通过放空管向大气排放在喷射反作用力的影响下，放空管急速向后倾倒，喷出的大量易燃易爆气体弥漫在反应釜顶上部空间，由于厂房为半封闭式，影响了气体的扩散；倒下的放空管产生火花，引起空间爆燃，是此次事故的直接原因。
2）间接原因
以下因素导致B聚合釜釜压升高，是安全防爆膜破裂的直接原因，是此次事故的重要间接原因：
（1）紧急事故终止剂没有及时加入；
（2）恢复送电不及时；
（3）因高压氮气压力不足，延误了加入紧急事故终止剂的时间；
（4）制度执行不到位。
3、事故教训及防范措施
为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，该化工厂在全厂范围内要迅速开展以下工作：
1）严格执行安全生产监督管理制度及安全生产责任制，认真贯彻“安全第一、预防为主、全员动手、综合治理”的安全生产方针，以“严、细、实、全、恒”的工作作风切实抓好安全工作，正确协调安全生产与经济效益的关系；
2）进一步提高预防和处置各类突发性事故的能力，完善事故应急预案(含停电、停水、停气等极端恶劣条件)、加强演练；严格工艺规程及岗位操作法的执行，进一步加强对关键装置及重点部位工艺控制的管理；严格执行交接班制、岗位责任制、巡回检查制等工艺技术管理制度；加强职工培训教育，提高员工素质，强化岗位练兵，提高应对意外事故和险情的处理能力。
3）对聚合釜安全防爆膜放空管重新设计，正确安装，确保安全放空；对现有聚合厂房的建筑结构进行审核，拆除原设计的防风墙；重新审定、审核紧急事故终止剂的加入程序，完善其管理制度。
4）加强对电气安全运行专业人员的培训。
5）在公司范围内对放空管的固定方式进行专项普查；对工艺流程进行核实。
6）查找管理上是否存在着空位、缺位。
13. 过氧化苯甲酰爆炸事故案例
在河南，曾发生过两起过氧化苯甲酰爆炸事故，一次在许昌制药厂，一次在郑州的一家食品添加剂厂。把这两起事故联系起来看，它给人们的启示有如下两点，一是由于行业所限，信息渠道不畅，尽管近在咫尺，也没能很好吸取教训，避免同类事故发生；二是因专业所限，对生产工艺和产品危险性的无知导致事故。
1）两起事故的经过
两厂产品的主要成分都是过氧化苯甲酰，属甲类易燃易爆物质，遇明火、摩擦、撞击会发生爆炸。其原料之一过氧化氢(H202，俗称双氧水)也属甲类易燃易爆物质。
许昌制药厂的爆炸发生在1991年12月6日下午2时15分，该厂一分厂干燥器内的过氧化苯甲酰发生化学分解强力爆炸，死亡4人，重伤一人，轻伤2人。这个厂的最终产品是用于对面粉进行改良的增白剂，因主要配入药品过氧化苯甲酰是危险化学物品，为避免外购运输中发生危险，该厂便自己生产。但生产过氧化苯甲酰的原料是苯甲酰氯和双氧水，这些原料也是危险化学品。尽管自己生产，免除了外购过氧化苯甲酰的运输危险，但双氧水的运输危险仍然存在，而且使生产最终产品多了若干个危险环节。这显然是为了安全的不安全决策。
出事前两天，也就是1991年12月4日8时，工艺车间干燥器烘干第五批过氧化苯甲酰105千克。按工艺要求，需干燥8个小时，至下午停机。化验室取样分析后认为，含量不合格，需再次干燥。次日9时，干燥工将不合格的过氧化苯甲酰装进干燥器再次干燥。不料当天全天停电，无法启动干燥器。6日上午8时，当班干燥工马某对干燥器进行检查后，由干燥工苗某和化验工胡某同去锅炉房通知司炉工杨某送热气，又到制冷房通知王某开真空，后胡苗二人回到干燥房。9时左右，张某喊胡某去化验。下午2时停抽真空，在停抽真空后15分左右，干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸，共炸毁车间上下两层5间、粉碎机1台、干燥器1台，固定干燥器内蒸汽排管在屋内向南移动约3米，外壳撞到北墙飞出8.5米左右，楼房倒塌，造成4人死亡。
一年半以后，1993年6月26日16时15分左右，郑州市高新技术开发区一家食品添加剂厂的7吨多过氧化苯甲酰发生爆炸，导致27人死亡，33人受伤。当时，随着一声巨响，一股黑烟夹着火球腾空而起，在空中形成一团黑色的蘑菇云，猛烈的气浪和冲击波冲倒了厂房和院墙，随即被气浪掀起的砖头瓦块以及遇难者残肢断腿从天而降，浓烟散尽、尘土落定后，3700多平方米的建筑已成平地，相邻的企业也因此受灾。幸存的员工们望着这一片废墟惊呆了，他们在现场找到27名遇难者的残骸，其中有订货的客户、该厂的厂长，还救起了33名伤员。27名遇难者中年龄最大的62岁，最小的18岁，其中有5位青年农民，他们头一天来厂干活，就遭此横祸。
2）事故原因
（1）许昌制药厂过氧化苯甲酰爆炸前，第一分蒸汽阀门没关，第二分蒸汽阀门差一圈没关严，显示第二分蒸汽阀门进汽量的压力是0.1兆帕。据此判断，干燥工马某、苗某没有按照《干燥器安全操作法》要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定进行，在没有关严两道蒸汽阀门的情况下，下午两点通知停抽真空，造成停抽后干燥器内温度急剧上升致使过氧化苯甲酰因过热引起剧烈分解而发生爆炸。该厂在试生产前对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险品规定报经安全管理部门鉴定验收。该厂用的干燥器是仿照许昌制药厂的干燥器自制的，适用于干燥一般物品，不适用干燥过氧化苯甲酰就。
（2）郑州食品添加剂厂爆炸的表层原因有三点：
①该厂的本质安全条件极差，厂房设计弊端多，工艺设计不完善，厂房布局不合理。该厂的生活区、一般生产区和危险品生产区没有按要求划分，厨房就设在厂内。该厂项目的施工图纸不符合规定，工艺文件也不齐全，安全生产的内容几乎为零；同时一些生产设备的选型也存在问题，在事故发生前，一些设备在生产过程中已经发生燃烧；另外在厂房施工中还任意更改图纸，降低防爆，未按规定配备消防设施。这些严重的隐患说明有关领导的安全意识极其淡漠。
②安全管理混乱。该厂既没人负责安全生产，也没有安全管理制度，更没有对职工进行过任何安全培训教育。仓库内安全管理混乱，混存混放的现象十分严重，人员随便出入。更严重的是仓库与办公室混用，而且对职工随便吸烟无任何限制。上述问题反映出有关领导对安全生产麻木不仁，职工的安全素质极差。正如郑州市的一位领导所言，这次爆炸今天不发生，明天也会发生。
③为了获取高额利润，竟然不顾厂内存在严重隐患，组织大批量生产，最后导致这场特大事故。
3）防范措施
（1）严格按照国家化学危险物品安全管理条例的要求来设计、生产、储存。投产前要请有关部门对现有厂房、设备、工艺规程等进行论证，鉴定验收同意后再投产。
（2）企业要加强技术培训，提高干部、职工业务技术素质和安全意识。特种作业工人必须经过培训，持证上岗。
14. 过氧化氢分解引发火灾、爆炸事故案例
2004年4月22日8时许，位于浙江宁波北仑石桥的浙江善高化学有限公司过氧化氢车间发生爆炸火灾事故，造成1人死亡(死者，潘光明，男，49岁)、1人受伤(伤者，纪成俭，男，33岁)，直接经济损失302.63万元。死、伤者均系浙江二建工艺设备安装公司正在过氧化氢车间拆除保温脚手架的职工。
1）事故经过
浙江善高化学有限公司系浙江省经济建设投资公司和香港浙经有限公司合资兴建的化工企业，成立于1989年9月，占地11公顷，共有员工430余人，工作时间实行甲、乙、丙、丁四班制，年生产能力为离子膜烧碱10万吨、液氯6.5万吨、合成盐酸6万吨、过氧化氢4万吨。发生爆炸火灾事故的是年产4万吨过氧化氢装置，采用的是葸醌法钯催化剂氢化技术，技术来源于黎明化工研究院专利，由黎明化工研究院设计所设计，2002年12月建成投产，2003年8月通过竣工验收。2003年10月，浙江善高化学有限公司委托宁波市寰球安全评价中心对该装置进行安全现状综合评价，并通过专家评审。
2004年4月6日至16日，该公司根据安排，对所有生产装置实施年度停产大检修。4月13日氯碱系统大修结束，恢复生产；4月16日过氧化氢车间大修结束，并于当日23时50分开始开车。2004年4月21日10时56分，因外电网波动，引起全厂连锁停车，同日13时25分氯碱系统恢复开车，16时过氧化氢车间恢复开车。根据分析和DCS记录的曲线，过氧化氢装置运行状况正常。2004年4月22日8时左右，该厂过氧化氢岗位的操作员张车祥和许义一起到过氧化氢岗位的操作室，与21日20时到22日8时上班的操作员朱清善交接班后，换上工作服，准备去巡检，走到门边，正伸手去推门时，就听到“嘶嘶”的声音，接着听到一声巨大的爆炸声，这时车间内马上浓烟滚滚，张车祥怕第二次爆炸，赶紧到操作室放工具箱的墙角里躲起来，与此同时，张车祥看到许义打开了窗门，就与许义从窗口跳下去，经过雨棚落到地上，然后迅速逃离现场。当时正在过氧化氢车间4楼拆除管道保温脚手架的潘光明、纪成俭(浙江二建工艺设备安装公司职工)，听到爆炸声后，在迅速逃离现场过程中，潘光明从二楼楼梯拐角处逃生不及被大火烧死，纪成俭从二楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤，被送往宁波市第二医院治疗。
事故发生后，宁波市政府立即启动事故应急救援预案，市公安消防部门紧急调动北仑、市区、镇海炼化、港务集团等22辆消防车及消防艇等消防救援力量投入扑救。中午11时左右，过氧化氢装置大火基本被扑灭，现场得到控制，中午12时左右，大火全部扑灭。4月22日，该公司氯碱生产系统全面停产整顿。
2）事故原因
事故发生后，浙江省安全生产监督管理局、省公安厅、省总工会和宁波市、北仑区相关部门及有关技术专家组成“浙江善高化学有限公司‘4·22’爆炸事故省、市联合调查组”，对事故原因进行了调查。通过对事故现场的勘查和对相关人员进行调查取证、笔录，并进行了详细的综合分析，调查组认定这是一起“违规操作引起的爆炸火灾事故”。
（1）直接原因
过氧化氢车间内氧化残液分离器排液后，操作工未按规定打开罐顶的放空阀(事故现场发现的放空阀是关闭的)，造成氧化残液分离器内残液中的过氧化氢分解产生的压力得不到及时有效的泄压，使之极度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸；爆炸碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氧化气液分离器内的氢气和氢化液喷出，发生爆炸和燃烧，氧化塔内的氧化液喷出并燃烧，白土床口管内的工作液流出并燃烧，继而形成了过氧化氢车间的大面积火灾，造成了1人烧死，1人烧伤。
（2）间接原因
这起事故的发生，暴露出浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够，管理不力，安全生产管理机构不健全，配备的专职安全干部没有经过专门培训，未做到持证上岗等问题。公司建立10年来，设备、技术较先进，管理有一定基础，也没有发生过重大事故，因此，在安全生产上产生了麻痹思想，安全生产意识淡化。
①公司安全生产目标管理不够明确，安全责任制没有层层分解，安全责任月没有签订落实到班组和职工；部门之间配合不协调，工作出现推诿现象；对员工的安全教育和培训不到位，对员工中出现的“三违”现象监督不力，处理不严，导致职工违规操作，酿成事故。
②公司为提高过氧化氢质量和生产能力的技措改造，未按《危险化学品安全管理条例》的要求，报有关部门审批，也没有经原设计单位确认。
③过氧化氢生产线改造后，未对设备设施运行情况及时进行有效监控。在生产报表中反映的整个过氧化氢工艺控制指标中，事故发生前连续三个分析数据氧化液酸度为1毫克／升，没能对酸度低、氧化残液的稳定性变差，会加速残液中过氧化氢的分解，导致氧化残液分离器压力升高等异常状况采取有效的安全措施。
④公司消防设备不完善，消防水源不足，自防自救能力差。尽管制定了危险的化学品事故应急救援预案，但预案不全面、不系统，平时演练不够，对突发事故未能采取有效措施予以消除。
⑤黎明化工研究院设计所工艺设计不尽合理，对氧化残液分离器的危险性认识不足，工艺设计中对该设备位置设计不当，未在氧化残液分离器的工艺流程图上设计压力表和泄压装置。
3）防范措施
（1）企业要深刻吸取事故的沉痛教训，举一反三，真正从思想上高度重视安全生产，把安全生产放在各项工作的首位，抓紧抓好，杜绝各类事故的发生。
（2）全面落实安全生产责任制，层层分解落实到每个员工，并建立起严格的奖惩考核制度，要进一步完善安全组织机构，强化安全管理，认真开展反“三违”活动，坚决杜绝“三违”现象发生。
（3）进一步健全安全生产规章制度，全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可操作性，修订完善各类安全操作规程，加强设备监控管理，严格化工现场巡检制度，并严格执行。
（4）加强公司义务消防队建设和业务训练，保证安全生产投入，完善消防设施的建设，提高自防自救能力。修订完善危险化学品事故应急救援预案，并做到经常演练。
（5）相关部门应加强对管辖区内危险化学晶生产企业的管理，加强日常监督检查，防止类似事故的再次发生。
（6）加强安全管理人员、危险化学品操作人员、特种作业人员的安全生产教育和管理，提高其自我保护意识，防止此类事故的再次发生。
15. 化肥厂分离器爆炸事故案例（乙醇、液氧）
1）事故经过
1970年8月26日10时52分，安徽省淮南市淮南化肥厂多晶硅生产岗位硅烷气分离器爆炸，造成死亡8人，重伤5人。
1970年7月，该厂开始多晶硅的试生产，为有效进行硅烷气的分离，用液态空气加酒精作冷却剂（应采用液氯）。试生产开始后，第一炉生产正常，第二炉于8月25日开始生产，但由于空分工序生产不正常，未能正常生产。直至26日零点接班后，当班负责人才向调度催问液空情况，并于1时左右去空分工序取回5瓶液空，7点左右又带人去空分工序，见正在放液氧，便先后取了5次，约共几百千克液氧，都放入分离器内（分离温度要求在-78度）。10时52分，开始在硅烷发生器内进行通氨反应，但刚打开液氨阀门，就发生了爆炸。爆炸时，站在分离器周围的8名工人被炸死，其余5人炸成重伤。生产设备均遭破坏，厂房掀塌。与多晶硅厂房毗邻的变压器受到气浪冲击破坏，供电瘫痪，全厂停车。
2）事故原因
（1）违章操作。该厂用液氧与酒精混合作冷却剂是违反安全操作的错误行为，因为它们混合达到一定的比例是一种高燃喷射推进剂，极易燃烧爆炸。
（2）原材料管理制度混乱。空分工段不应将液氧随便发给各车间使用，多晶硅生产没有严格的操作规程，操作人员可随意改变冷却剂，致使产生严重后果。
3）防范措施
（1）认真制定并严格执行各项制度和工艺操作规程。
（2）加强原材料的安全管理工作。
16. 磷肥厂爆炸事故案例（硫酸腐蚀产生氢气）
1）事故经过
1991年3月6日14时50分，安徽省全椒县磷肥厂新建4号500吨硫酸罐发生爆炸事故，导致罐顶盖飞出，砸死3人。
是日下午，该厂3名机械维修工人，利用乙炔割炬在硫酸罐底部开孔放水，准备接出第二根硫酸罐管道，焊割工刚把割炬点着火的瞬间，硫酸罐突然发生爆炸，发出一声巨响，约2吨重的罐顶盖飞出70．4米，磷肥车间3名装运工听到巨响从房内冲出房外场地时，被炸飞的硫酸罐顶盖从空中落下，当场砸死2人，另1人身负重伤，在送往医院抢救途中死亡。此次事故直接经济损失约10万元，30米范围内厂房、电气线路被炸毁，全厂被迫停产整顿。
2）事故原因
在既未经批准动火，也未查明能否动火的情况下，车间主任张某违反硫酸罐制作方案，指挥机械维修工人擅自将新建的4号硫酸罐的一根出酸管道（设计为二道出酸管）与总出酸管道联接，导致浓硫酸（92～93％）进入4号硫酸罐内，遇水（罐内试漏时的用水未放尽）变为稀硫酸，稀硫酸与铁质储罐反应产生大量的氢气，突遇明火发生爆炸。
17. 液氨贮罐车爆炸事故案例
1987年6月22日，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂发生液氨贮罐车贮罐爆炸事故，造成10人死亡、49人重伤，7000m2的农作物被毁。
1）事故经过
1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台贮罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，其中一辆贮罐车上的φ800mm液氨贮罐先由尾部开裂泄漏，向外冒出白色氨雾，随即发生爆炸。该罐爆炸后，重74.4kg的后封头向后偏右方向飞出64.4m，被一房屋山墙阻挡；重770kg的筒体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前偏左方向飞出，冲断汽车车架，先摧毁驾驶室,挤死一名驾驶员，冲出95．7米远后又撞死3个路上行人。从罐内泄出的液氨和氨气使87名赶集的农民灼伤、中毒，先后66人住院治疗，一部分为气管及肺泡被氨腐蚀，其他为低温冷冻表皮灼伤，其中49人重伤，6人因抢救无效死亡。爆炸损坏汽车1辆，自行车11辆，液氨和氨气扩散后覆盖约200棵树和约10000m2的农作物均被毁。
2）事故原因分析
（1）液氨贮罐制造质量低劣。爆炸的贮罐系1960年产品，原为小氮肥厂固定贮罐，1970年毫州市化肥厂将该贮罐改作为活动式运输罐使用。该贮罐筒体上的纵焊缝及中部环焊缝为未开坡口的双面对接焊，封头与简体相联的环焊缝为未开坡口的单面手工焊，底部集油器筒体采用未插入式单面角焊缝结构，所有焊缝均存在严重未焊透、熔合，10毫米厚的钢板，熔合深度平均只有4毫米，且存在气孔、夹渣、错边、咬边等超标缺陷。筒体开孔未加强。焊缝经X射线检查，所有拍片部位按GB3323-85均为四级片，全部不合格。该罐因无整体底座，无法与汽车车厢连接，只能采用钢丝绳捆绑固定，而且只装了压力表和安全阀，其他附件均未安装。事故调查时用手动式试压泵试验开启压力，起跳压力22×105Pa，动作灵敏，安全阀在事故中未动作，可认为爆炸时压力低于起跳压力22×105Pa。
（2）压力容器使用管理混乱。该罐投入使用后从未进行过全面检验，厂方对罐体质量情况一无所知。该罐曾经发生过集油器与罐体角焊缝裂纹穿透，仅在外壁堆焊堵漏。爆炸前，罐体上已出现多处裂纹，有的裂纹距外表面仅1毫米。
（3）充装违反规定。充装前未进行检查，充装时也没有进行称重，充装没有记录，计量仅凭估计，不能保证充装量小于规定值。
（4）违反危险品运输规定。该厂未按规定到当地公安部门办理危险品运输许可证，也未遵守严禁危险品运输通过人口稠密地区的规定。
3）防范措施
（1）固定式储罐不得擅自改变为移动式压力容器使用。发现压力容器泄漏，应先查明造成泄漏的原因，采取针对性措施处理，由有相关资质的机构实施修理，不可简单修补了事。
（2）压力容器应按规定行全面检验。对制造质量低劣的存有安全隐患的压力容器，要采取严格措施进行处理，缺陷严重的要坚决停用。对超期未检验的压力容器要进行检验，对自行改造的压力容器不符合要求的要进行更新。新压力容器必须有出厂合格证，必须由具有压力容器制造许可证的单位制造，以杜绝质量低劣的压力容器投入使用。
（3）加强对危险品的运输的监管工作。运输危险品必须到当地公安部门办理手续，并应按指定的时间和行驶路线运输，以避免发生事故和扩大事故的危害程度。
（4）严格液化气体的充装管理。充装前必须对储存容器进行检查，不合格的不能充装。充装时要认真计量，防止过量充装。
18. 液氨储罐爆炸事故案例
1）事故经过
1988年7月17日9时10分，许多等候挑冰的群众在某县英林乡沪厝安制冰厂的厂门口外排队。这时，制冰厂的一个直径为800毫米，长度为3米的液氨储罐突然发生爆炸。在储罐爆炸的瞬间，罐内的液氨和氨气以高速喷出，直接喷向排队的群众，其中有不少老人和小孩，造成严重的氨中毒和冻伤。与此同时，液氨储罐平封头被炸飞，撞击到钢管制的铁门后落地，共飞出17米远。爆炸产生的冲击波将厂房前墙推倒，有六块大方石被炸飞到约15米的另一座建筑石墙下，最大的一块重97公斤。大方石因撞到该建筑的石墙上，被撞断成两块。厂房的侧墙方石部分倒塌，房顶石板震裂。这起爆炸事故造成5人死亡，34人受伤。
2）事故原因分析
（1）设备制造质量低劣。爆炸后检查炸毁的液氨储罐，发现平板封头和简体的环焊缝为搭接焊缝，焊缝几乎全部为未熔合，纵向焊缝存在严重未焊透，证明制造质量十分低劣。实际上，这台设备是业主凭经验口头授意制造的，既没有设计图纸，也没有强度计算，焊接结构采用搭接型式，选用的材料是A3 F，也不符合标准的规定。同时，这台设备的制造是由无制造许可证的石狮农械厂非法制造的，没有任何制造工艺和检验检测手段。加工完的设备没有进行水压试验。可见，这台设备的制造质量低劣是这台液氨储罐爆炸的直接原因。
（2）设备的使用管理混乱。该设备投入使用，只运行了28天。设备投用前到发生爆炸，没有到劳动部门办理使用登记手续，操作工未经过上岗前的培训，操作时没有操作规程，也没有操作记录。
3）防范措施
（1）加强压力容器的安全监察，严格按国务院发布的《锅炉压力容器安全监察暂行条例》执行。压力容器的设计、制造和使用等环节都必须符合有关规定，要杜绝无证设计，无证制造，压力容器投入使用前应先办理使用登记手续，领取使用证。操作人员必须先经培训，懂得有关的基础知识，严格按规程操作。
（2）提高人员素质，消除不安全隐患。对乡镇企业和个体企业内的压力容器要进行普查，要查清设备状况和事故隐患，消除不安全素，要提高人员素质，以保证压力容器的安全使用。
（3）抓住典型事故，向有关人员进行宣传，加强安全意识，并从事故中吸取教训，防止同类事故发生。
19. 乙炔厂电石爆炸事故案例
1）事故经过
1991年1月4日，某乙炔分厂进原材料电石，时值阴雨天气，而从汽车至电石库间无遮雨棚，在搬运过程中雨越下越大，有些电石桶已有进水现象，当将一桶电石从汽车上卸下时，突然发生爆炸，一搬运工眼睛及手臂炸伤。
2）事故原因
（1）桶内电石遇雨产生乙炔气；
（2）在电石桶内乙炔气与空气混合形成爆炸性气体；
（3）搬运过程中的撞击等因素产生了激发能量。
3）防范措施
（1）下雨天禁止收发电石；
（2）电石桶装卸搬运过程中应轻搬轻放；
（3）对破损的或变潮的电石桶必须作出安全性处理后才能入库；
（4）电石库要保持绝对干燥。
20. 乙炔发生器爆炸事故案例
1）事故经过
1989年1月25日13时10分左右，某乙炔厂1号发生器上料斗加料时加料口发生爆炸事故，加料桶被掀翻。灭火过程中干粉灭火器用完，随即采用向1号发生器内进行充氮的方法灭火，导致第二次更猛烈的爆炸，1号发生器料斗炸裂，紧接着1号发生器下部排渣口爆炸，手动排污曲柄断裂，桶体被撞击出凹陷。后来又对2号发生器上料斗冲氮，导致2号发生器爆炸，料斗盖炸飞打在窗框后坠地，玻璃震碎、电石飞溅，造成两台发生器损坏，幸无人员伤亡。
2）事故原因
（1）发生器料斗门不严，乙炔气串入上料斗；
（2）置换用氮气纯度不符合规定要求；
（3）电石中磷、硫含量超标；
（4）电石、硅铁碰撞起火，导致加料口起火爆炸；
（5）遇突发事故时处理不当。
3）防范措施
（1）置换用氮气必须经过全面检验合格，不符合要求的不得使用；
（2）按照正确的置换步骤置换：a.确认上、下料斗门已关闭；b.置换过程中应确认置换的彻底性；
（3）电石破碎时要及时清除其中的硅、铁等杂质；
（4）严格控制电石质量，避免使用磷、硫杂质超标的电石；
（5）当上料过程中发生爆炸事故时，应正确使用氮气灭火；
（6）高温下（超过700℃），电石与氮气发生剧烈的反应生成氰氨化钙。因此，当密封式乙炔发生器上料发生爆炸事故时，不能用氮气吹扫管线向发生器内吹氮，以免起到副作用，而应用专门管线从外部向发生器投料口吹氮。
21. 乙炔高压干燥器爆炸事故案例
1）事故经过
1990年8月15日，南京某乙炔厂1名操作工对高压干燥器进行排污，当时压缩机压力达到2.0MPa，突然一声巨响，放在压缩机房外的一组3台高压干燥器发生爆炸，干燥器筒体四分五裂，其中一块50公斤重的碎片飞出180米，压缩机厂房倒塌，操作工当场死亡，压缩机房内3名工人受伤。
2）事故原因分析
（1）排污时带出乙炔气，由于内部压力较高，流速较快，产生静电着火，继而发生爆炸；
（2）排污时，排污阀可能发生堵塞，排污不畅，操作工可能采取不正确的方法处理（例如用铁丝捅、铁器打击等），引起火花而爆炸；
（3）乙炔气磷化氢含量高，遇空气自燃着火。
3）预防同类事故的措施
（1）采用无热再生全自动分子筛干燥器；
（2）将排污管线连接在一起并排至气液分离器内，气体回流至低压系统，液体定期在气液分离器中排出。
（3）严禁用铁器打击设备。
22. 柴油罐区违章焊接作业爆炸事故案例
2000年7月2日，山东省青州市潍坊弘润石油化工助剂总厂维修人员在油罐区违章焊接作业，因未堵盲板，造成2个500m3油罐爆炸起火，10人死亡，部分操作室及管排、管架烧毁，直接经济损失200余万元。
1）事故经过
2000年7月1日，为解决柴油存放一段时间后，由棕黄色变为深灰色的质量问题，该厂领导决定采用临淄某个体技术人员的脱色技术，在柴油罐间加活性剂罐、混合罐、管道泵，将307#罐、308#罐的柴油，经管道泵注入混合罐，同来自活性剂罐的活性剂混合脱色后，注入204#罐储存外销。分管生产的副厂长直接安排生产设备部牵头，由机动车间维修班负责焊接安装。整个作业，采用先将混合罐、活性剂罐、管道泵定位后，再对接同柴油罐相连接的阀门、法兰、管道，现场进行焊接的方法。
7月2日上午，施工人员已将混合罐、活性剂罐、管道泵定位，并同308#罐对连焊接完毕，下午继续进行与204#罐的对接。18时45分，在焊接与204#罐相接的管道时，发生爆炸，204#罐罐体炸飞，南移3.5m落下，罐内柴油飞溅着火，同时将该罐同307#罐之间的管道从307#罐根部阀前撕断，307#罐中400余吨柴油从管口喷出着火。现场施工的10人，被柴油烈火突然掩盖，瞬间即被烧死。307#罐在204#罐爆炸起火后45分钟，再次发生爆炸，罐底焊缝撕开12m左右，罐内剩余柴油急速涌出，着火的柴油顺混凝土地面流至附近的操作室，操作室被烧毁；流至装置管排底部，管排管架被烧塌；流至厂区大门以外，将部分大树烧死。
2）事故原因
（1）事故是在焊接与204#罐底部闸板阀对接的管道时发生的。204#罐以前装过柴油，但已长时间没有使用，只是偶尔当作生产中吹扫管道时的储气罐使用。在罐内约有15m3的柴油未放出，阀门以上无油，有充分的挥发空间，挥发后的柴油与罐内的空气混合，形成爆炸性混合气体。7月2日16时45分，维修班在电焊焊接时，204#罐内的爆炸性混合气体泄漏进正在焊接的管道内，电焊明火引起管道内气体的爆炸，并且通过板阀阀瓣底部的缝隙，引起204#罐内混合气体的爆炸，这是事故发生的直接原因。
（2）违章作业是事故发生的根本原因。该厂成品油罐区为一类禁火区，要动火，必须经安全生产厂长、总工程师批准，安全处室专职安全人员、施工人员签字，办理一级动火证，制定严密的防范措施，有消防、安全、专职人员现场监督，确保不出事故方能动火作业。但该厂生产副厂长直接安排生产设备部和机动车间维修班施工，没有办理一级动火证，也没有通知总工程师、安保部、消防队审查施工方案及进行监督检查，失去了制止违章作业及采取防范措施防止事故发生的机会。另外，制度规定，动火作业必须同生产系统有效隔绝，而且专门制定了抽堵盲板的制度，但施工人员虽然制作了盲板，带到了现场，但没有使用，仅以关闭阀门代替插入盲板同油罐隔绝。但是，因阀门关闭不严，在阀体与阀瓣之间，有一定间隙，在有一定压力或温度差别时，阀门可能会漏气。因此上午焊接308#罐时，因308#罐盛满柴油，没有发生事故，而在下午焊接204#罐的管道时，因阀门间隙漏气引起油罐内混合气体的爆炸着火。
（3）对柴油性质认识不足。柴油虽然不是易挥发的一级易燃易爆品，但是，柴油是混合物，其中所含的介于汽油、柴油之间的轻沸点馏分，在夏季高温情况下，挥发积聚于油罐相对密封的上部空间，形成了爆炸性混合气体，遇明火造成了爆炸。
（4）307#罐、204#罐原设计为消防用清水罐，位于成品罐区西防火堤外侧，当改为柴油储罐后，2罐周围没有再加防火堤，也没有设立明显的禁火标志，这也是造成施工人员未办理一级动火证违章施工的原因之一。
（5）专职安全管理人员安全技术素质低，也是事故发生原因之一。该厂安全保卫部负责安全生产的副部长崔某在巡回检查中，已发现了施工人员在一类禁火区动火作业，但他没有按规章制度制止他们的违章作业，只是在施工人员从车间办的二级动火证上签上自己的名字，代替厂一级动火证，使他们的违章作业合法化，但又没有按一级动火证要求提出防止事故的措施，导致了事故的发生。
3）同类事故防范措施
（1）企业的各级领导及职工，一定要严格遵守安全规章制度，严禁违章作业。
（2）开展全员安全生产规章制度教育与安全生产技术知识教育，提高全体人员遵章守纪的自觉性；增强安全意识，提高安全技术水平与自我防护能力。
（3）关键管理岗位要选用有生产管理实践经验及安全技术管理经验、专业知识丰富、技术素质较高的同志，以适应工作的需要，关键时刻起到管理把关作用，防止事故的发生，促进企业的正常发展。
23. 亚麻粉尘爆炸事故案例
1987年3月15日，哈尔滨亚麻厂发生特大亚麻粉尘爆炸事故，死亡58人，受伤177人，直接经济损失880多万元。
1）事故经过
哈尔滨亚麻厂是前苏联援建的我国最大的亚麻纺织厂，1952年投产，当时有职工6250人，生产规模21600锭，固定资产原值8800万元，年产值近1亿元，利税4000万元，创汇2000万美元。
1987年3月15日凌晨2时39分，该厂正在生产的梳麻、前纺、准备3个车间的联合厂房，突然发生亚麻粉尘爆炸起火。一瞬间，停电停水。当班的477名职工大部分被围困在火海之中。在公安消防干警、解放军指战员、市救护站和工厂职工的及时抢救下，才使多数职工脱离了险区。4时左右，火势被控制住，6时明火被扑灭。
这起事故，使1.3万平方米的厂房遭受不同程度的破坏，2个换气室、1个除尘室全部被炸毁，整个除尘系统遭受严重破坏；厂房有的墙倒屋塌，地沟盖板和原麻地下库被炸开，车间内的189台（套）机器和电气等设备被掀翻、砸坏和烧毁。造成梳麻车间、前纺车间、细纱湿纺车间全部停产，准备车间部分停产。由于厂房连体面积过大，给职工疏散带来困难，职工伤亡235人，其中重伤65人，轻伤112人，死亡58人。直接经济损失881.9万元。
2）事故原因分析
事故发生后，黑龙江省和哈尔滨市组织有关部门和有关专家，成立了事故调查组，进行了3个月的调查工作。由于各方对直接引爆原因有不同意见，在1987年7月7日举行的全国安全生产委员会第九次全体会议上决定，由劳动人事部牵头组织专家对直接引起爆炸的原因进行调查研究和进一步的科学论证。
（1）调查组根据掌握的事实，虽然做了多种方式的分析，但由于对亚麻粉尘爆炸机理缺乏研究，并且由于爆炸后事故现场破坏严重，数据不足，难以确定此次亚麻粉尘爆炸事故的引爆原因。
（2）哈尔滨亚麻厂此次特大亚麻粉尘爆炸事故是从除尘器内粉尘爆炸开始的。通过地沟、吸尘管和送风管道的传播导致其它除尘器的连续爆炸、燃烧和厂房内空间爆炸。
（3）多数专家认为这次事故是由中央换气室南部除尘器首爆的。在布袋除尘器内静电引爆是有可能的。但由于没取得确凿证据，故不能对此做肯定结论。
（4）少数专家认为这次事故是由摇纱换气室内手提行灯引燃麻尘，导致东部除尘器的首爆。多数专家对此持否定态度。
（5）不少专家认为明火（机械摩擦、金属撞击、电气火花）导致亚麻粉尘爆炸也是有可能的。但是由于本次没有发现足够的证据，故对此不能做出肯定结论。
3）防范措施
（1）积极制定和严格执行有关防火、防爆的规程、标准、条例。把防止亚麻粉尘爆炸作为企业重要工作来抓。
（2）做好有关人员的培训、考核。落实各级岗位责任制。提高全体职工的安全素质。
（3）企业一定要优先落实防爆技术措施计划。
24. 镁粉爆炸事故案例
1978年12月12日，东北轻合金加工厂发生镁粉爆炸事故，造成死亡5人，重伤2人，轻伤4人，直接经济损失22万余元。
（1）事故经过
1978年12月12日，镁粉工段在检修多管除尘器时，发生重大爆炸伤亡事故。多管除尘器是引用生产炭素材料工厂用的除尘设备，内吊装有Φ200×1500毫米的钢管25根，没有固定，生产16年没有检修过。在12月12日检修过程中，一名工人站在多管除尘器内管上端，用铝线绑着破布反复清除排气管内壁附着的镁粉，使粉尘大量悬浮在空气中，空气中镁粉浓度达到了爆炸条件。在清理过程中，由于排气管叶轮、套管内壁或其外壁与钢板格撞击产生火花，引起镁粉爆炸。当场死亡5人，重伤2人，轻伤4人，三楼面积432平方米厂房全部炸毁，直接经济损失22万余元。
（2）事故原因
①该厂采用的多管除尘器未采用无火花产生的合金，不适于镁粉生产系统。特别是除尘器内的25根管子，上端没有固定，悬挂在除尘器内，当检修工人上去检修时站在管子上端，造成管子互相撞击产生火花。
②检修生产铝、镁粉的设备时，参加的检修人员和生产工人过多，导致伤亡人数扩大。
③铝镁粉生产是属爆炸危险场所，而生产厂房和生产设备未采取防爆设计。
④该厂检修设备时采取的安全措施不具体。检修现场人员多，秩序乱，缺乏统一指挥，没有监护。检修人员对镁粉的爆炸条件认识不足，有一种糊涂概念，误认为镁粉只着火而不爆炸。
（3）防范措施
①多管除尘器应采用无火花产生的合金，以保证不产生火花，并且做到维护、检修方便、确保安全生产。除尘器内的管子上端应固定。
②检修生产铝、镁粉的设备时，检修人员不宜过多。
③铝镁粉生产是属爆炸危险场所，生产厂房、设备必须按照防爆安全规程，进行整体防爆，加强管理，才能保证安全生产。
④检修设备时应提前做好危险性分析，制定详细的检修方案，采取必要的安全措施。
⑤加强检修现场管理秩序，乏统一指挥，禁止无关人员出入、走动。开始检修时应有人监护
⑥加强对职工的安全培训教育，提高职工的安全意识，使职工熟悉相关物料的危险有害特性及其防护措施，防止违章作业。
25. 环氧乙烷计量槽爆炸事故案例
2000年7月10日12时20分，陕西省渭南饲料添加剂厂内一环氧乙烷计量槽突然开裂，致使液态环氧乙烷喷出汽化发生大爆炸，造成2人死亡，4人重伤，11人轻伤，直接经济损失640万元，其它损失178万元。
1）事故经过
2000年7月7日16时，渭南饲料添加剂厂因环氧乙烷原料短缺而全厂停车待料。7月9日晚，由辽宁省辽阳市华兴有限责任公司运送的35吨环氧乙烷到货，运输工具为汽车槽车。7月10日11时许汽车槽车进入饲料添加剂厂贮罐区即开始卸料。12时20分，合成车间二楼环氧乙烷1#计量槽突然从下封头和筒体连接环缝处撕裂150mm长的焊缝，液态环氧乙烷在计量槽内压力作用下高速喷出后急剧汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限，喷出的高流速物料与裂缝处的磨擦产生大量静电，加之合成车间的设备管道无静电跨接装置，随即发生了第一次爆炸并引发大火。一次爆炸使合成车间二层部分建筑倒塌，两名操作工被埋在废墟中。12时30分大火蔓延烘烤引起了距合成车间仅4.5米处的50m3环氧乙烷贮槽内约9吨物料大量吸热汽化，罐内压力急剧上升，贮罐终因超压而爆炸。
由于爆炸造成大量环氧乙烷泄漏燃烧，使距该贮槽仅6米的汽车槽车被引燃（因槽车当时出料阀没有闭）13时20分，汽车槽罐发生爆炸，爆炸冲击波及热辐射造成现场的消防官兵、周围群众30人受伤，厂内及周围建筑物不同程度受损，爆炸飞溅物同时引起厂区内多处起火。
2）事故原因
（1）直接原因
①环氧乙烷1#计量槽，属非法自制容器，制造质量低劣，焊缝、钢板存在着严重不允许缺陷，埋下发生事故的祸根，是造成此次事故的主要原因。
②生产车间属于四类易燃易爆生产作业场所，没有按规范设计、安装防静电接地装置，环氧乙烷泄漏汽化后，集聚电荷无法排除，酿成事故。
③装有环氧乙烷的液化气槽车，没有及时脱离事故现场，导致事故扩大。
④该厂的厂的压力容器、压力管道的安全管理，没有执行国家的有关法律、法规、标准，非法设计、制造、使用、造成各个安全环节严重失控。
（2）间接原因
①该厂对安全生产的重要性认识不够，安全管理机构、规章制度、操作规程不健全。对有关部门检查提出的问题置若罔闻，没有落实整改。
②该厂对环氧乙烷的危险性认识不足，擅自在技改项目中增添氯化胆碱合成车间，整体设计布局不合理，贮罐与贮罐之间、贮罐与生产厂房之间及周围建筑物之间的安全距离均不符合有关规定，导致连锁反应。
③人员培训教育不到位，特种作业人员没有经过法定部门培训考核，无证上岗作业，安全意识淡薄。厂内安全管理无专职人员，责任没有落实。
3）预防同类事故的措施
（1）新建、改建、扩建项目应按国家和省的有关规定进行规划、审批、管理和验收
（2）压力容器、压力管道等设备应按规定进行安装验收、登记、检验、发证。
（3）渭南饮料添加剂厂在恢复生产之前应按照有关规定进行“三同时”审查验收，补办手续。
26. 仓库（精萘垛）火灾事故案例
1）事故概述及经过
1988年12月9日23时，天津市化工轻工业公司汉沟仓库发生特大火灾。烧毁精奈、纯碱等化工原料、引进设备及库房三座，造成直接经济损失1347万元。
1988年12月9日18时至19时50分，天津市北辰区双街乡小街村装卸队在市化工轻工业公司汉沟仓库内，为该库往火车皮内装纯碱。装车任务完成后，装卸工陈某某站在库区老罩棚西侧的第一个精萘(易燃化工原料)垛的东北角下吸烟，而后在给火车皮盖苫布过程中，陈又站在该原料垛垛顶上吸烟，并遗留下火种。当晚23时许，陈遗留在垛顶的火种在苫布上长时间阴燃后，燃到苫布簇拥处时热量积聚，随之出现明火，迅速将精萘引燃，导致特大火灾事故。烧毁库房三栋(建筑面积6000余平方米)、精萘、纯碱、橡胶、树脂等化工轻工原料，以及天津市渤海啤酒厂代存在该库的引进啤酒灌装生产线，给国家造成直接经济损失1347万元。
2）事故原因分析
装卸工陈某某违章在库区内吸烟，是造成这起事故的直接原因，陈某某应对此负有直接责任。该矿领导对职工、民工忽视安全教育，是导致发生重大火灾事故的重要原因，侯某某、魏某某、刘某某、王某负有重要责任。
陈某某明知仓库区域内禁止吸烟的规定，却随意在禁烟区内吸烟，违反危险物品管理规定，酿成特大火灾事故，其行为触犯《刑法》第115条之规定，构成违反危险物品管理规定重大事故罪。
侯某某身为仓库主任兼安委会主任，对安全防火工作不重视，在贯彻仓库安全防火细则工作中，仅在会上布置未进一步检查落实，以致有些职工不清楚防火细则，在工作中未尽安全防火职责，尤其在民工管理工作上漏洞较大，对装卸队民工在库区内吸烟的问题，始终没有采取有效措施加以制止，以致造成民工吸烟而酿成特大火灾事故。其行为触犯《刑法》第187条的规定，构成玩忽职守罪。
魏某某身为仓库业务股副股长，对安全防火工作不重视，特别是在贯彻该仓库制定的安全防火岗位制细则工作中，违背领导关于将该细则传达到全体职工的要求，未向股内全体人员传达，使职工对防火安全细则不清楚，致使有的值班人员忽视安全防火工作。其行为触犯《刑法》187条的规定，构成玩忽职守罪。
刘某某、王某身为仓库巡逻、门卫值班人员，在值班时违反规定，擅离职守，不履行职责，在当晚20时至23时三个多小时时间内，未进行巡逻检查，以致未能发现火情隐患。其行为触犯《刑法》187条的规定，构成玩忽职守罪。
3）对事故责任者的处理
天津市北辰区人民检察院经审查，依法决定对侯某某、魏某某、刘某某、王某以玩忽职守罪免予起诉。陈某某以违反危险物品管理规定重大事故罪提起公诉。北辰区人民法院依法判处陈某某有期徒刑六年。
27. 丙烯腈存储罐爆炸事故案例
1）事故概况
2005年12月1日上午，江苏省江都市丁伙镇化工厂内一装有8吨丙烯腈液体的丙烯腈存储罐发生剧烈爆炸事故，事故造成直接经济损失66000余元，所幸未造成人员伤亡。
当日上午10时左右，随着“轰”的一声巨响，只看见江都市化工厂上空浓烟滚滚，几乎遮住了半边天空。厂区内丙烯腈存储罐燃起熊熊大火，喷起的火焰足有10多米高，空气中弥漫着呛人的味道，一里路以外都能闻到刺鼻气味，现场情况十分危急。事故发生后，当地党委政府和相关职能部门负责人在第一时间赶到现场，维持现场秩序，紧急疏散人群。大约15分钟后，存储罐又发生了一次爆炸。由于火势较大，消防部门共出动8辆消防车赶赴现场，储罐内装有8吨丙烯腈液体，为防止再次发生爆炸，消防人员连续用高压水泵对罐体进行降温，同时该镇组织人员用黄沙稳定罐体，防止罐体倒塌后引起丙烯腈溢出，对附近车间的氯气罐造成影响。大火在中午11时50分左右被控制。
当地居民介绍，爆炸事故发生后，地面都震得“抖动”了，50米开外的居民窗户玻璃都被巨大的气流震碎。因为担心再有大的爆炸，加之气味太“熏人”，不少居民自发进行了转移。事故造成直接经济损失66000余元，由于相关方面处置及时，事故未引起人员伤亡。
2）事故原因
（１）直接原因：
经多方了解与实地勘查，事故原因系江都市化工厂生产科科长褚玉祥指使车间维修工褚堂倾、张大年在丙烯腈储罐旁用氧气、乙炔气割钢板制作防护栏，在气割过程中明火遇丙烯腈储罐放空管散发出的丙烯腈蒸气引发爆炸。
（２）间接原因：
①管理人员缺乏安全意识，违章指挥。
②电焊作业人员未经岗前培训，缺乏消防安全常识，盲目蛮干。
3）防范措施
（１）加强源头管理，确保焊割作业人员持证上岗。加强对电焊工的教育和管理，增强其工作责任感，严格对电焊设备和作业的管理。焊接操作必须由经过培训并持证上岗的电焊工进行，并严格遵守操作规程，对电焊工还应经常进行有关电焊防火知识的宣传。在经常进行电焊作业的场所应张贴电焊防火须知及有关防火规章制度。
（２）明确安全责任，增强施工人员的防火意识。建立重点工种岗位责任制，使从事焊接工种岗位的人员都有明确的职责，并建立起合理、有效、文明的安全生产和工作秩序，并与奖惩制度挂钩，有奖有惩，消除无人负责的现象。建设、施工单位在签订施工时，要加入防火工作条款，对由于施工中违反安全操作规程发生火灾等事故的，应事先明确责任，发生问题后严肃追究，从而使施工单位和人员在思想上重视消防安全，自觉地做好各项防火工作。
（３）强化宣传教育，提高员工的防火意识。首先，加强对员工的岗前学习和培训。明确规定何种种情况下不得动火作业。其次，通过对火灾事故案例的宣传报道，增强员工的防火意识，变被动为主动，自觉地做好防火工作，通过对员工进行灭火技能演示，使他们掌握一定的防火灭火常识，会报警，会正确地使用灭火器材，会正确地扑救初起火灾。再次，加强对焊接工种人员的日常管理。要定期加强对焊接工种人员的技术培训和消防知识学习，并制定切实可行的学习、训练和考核计划，研究和掌握焊接工种人员的心理状态和不良行为，帮助他们克服吸烟、酗酒、上班窜岗、闲聊等不良习惯，不断改善工作环境和条件，减少事故发生的几率。
（４）加强现场监管，消除火灾隐患。在现场施工中，严格动火管理制度，严格落实电、气焊作业中的安全防范措施。高空焊接或切割时，焊接周围和下方应采取防火措施，并应设专人监护；作业时要保证电焊作业现场周围10m内没有堆放易爆物品，飞溅的熔珠火花不会掉入下层可燃物中，引燃可燃物。现场监护人员对检查中发现的火灾隐患应及时消除、严加防范，以确保施工作业现场的消防安全。
28. 造纸厂苇场火灾事故案例
1）事故概况及经过
1993年3月6日19时30分许，吉林省白城市造纸厂苇场发生特大火灾，烧毁芦苇、车辆等，直接经济损失700余万元。
孙某某、黄某某、梁某某在白城市造纸厂苇场负责领车和监卸工作。1993年3月6日18时，白城地区芦苇公司车队驾驶员蔡某某驾驶东风140型带挂斗汽车载芦苇进苇场，苇场领车监卸员张某某将车领入苇场指定位置，让梁某某监卸。卸完车后，梁拿手电筒在蔡的车前引路，当蔡将车开出50米左右时，通道上的散碎芦苇将车截住，梁某某让蔡的车不要动，随后去检斤房找到苇班班长孙某某，报告误车情况。孙某某、黄某某、梁某某三人先后来到误车现场用叉子清理了一下车下的散苇之后，找来了地区芦苇车队刘某某驾驶的汽车，让刘某某帮助往外拽蔡某某的车。蔡某某的车和刘某某的车同时启动，拽出3米左右后又误住，反复倒退前进3次没有拉动，此时发现有焦糊味，孙某某、黄某某、梁某某同时到汽车底下查看，在扒开蔡某某主车右后轮下时发现起火，刘某某喊“快拿灭火器”，但孙某某等人都没带灭火器。孙某某用大衣扑火，由于火势较大没有扑住。火将汽车油箱底部燃着，致汽车右侧油箱盖鼓开，喷出的油火引燃了9号苇垛，大火迅速蔓延致绝大部分苇垛起火，经扑救于同月9日才将大火扑灭。
经查：共烧毁芦苇、麦秸、小叶樟3万余吨，苫布50张，消防带约2000米，避雷塔11座，苇捆打包机一台，东风牌140型汽车一部，烧毁铁路全封闭货车箱3节及枕木62根，经济损失700余万元。
2）事故原因分析
孙某某、黄某某、梁某某，身为苇场工作人员，违反了该厂制定的“工作人员进入苇场必须携带灭火器”和“汽车不准纺线”的规定，违章作业，造成特大火灾，损失极其严重，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故。
司机蔡某某，应当预见汽车轮胎与芦苇磨擦会生热起火，由于疏忽大意而引起特大火灾，造成极其严重的后果，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第106条第2款之规定，构成失火罪。
29. 氯酸钠储存不当引发火灾、爆炸事故案例
1996年6月26日，天津津西大华化工厂发生爆炸事故，死亡19人，受伤14人，直接经济损失120多万元。
1）事故经过
天津津西大华化工厂始建于1991年2月8日，属天津市西青区李七庄乡大倪庄村村办企业，有职工31人。共有2个生产车间，1个备料车间。自1996年1月1日开始，厂长唐某某等3人与村农工商总公司签订了承包该厂的协议。该厂有长36米、宽10米的大厂房一座，内分为三个车间，位于中间的为备料车间，内存有1吨左右氯酸钠，1吨多二硝基苯胺，1吨多不合格的溴代物、1.5吨从沉淀池和水沟挖出的废溴代物以及一些木头、塑料袋、编织袋等。
由于市场不景气，产品滞销，该厂从1996年5月28日停产。本地职工回家，外省民工有些在外打零工，但都住在厂内，一般不进车间。6月26日下午，一名女工16时左右回厂给工友做饭，当她去洗菜时发现，备料车间北面西侧窗户往外冒黑烟，便大声喊救火。听到喊声后，在厂办公室的厂长唐某某等人及在宿舍等处的其他职工和村民约20余人跑向冒烟车间，有人发现是备料车间的氯酸钠冒烟，于是向着火点泼了几桶水，但灾情继续发展。厂长喊人用铁锹运沙子压火，约几分钟，听到两声巨响，发生爆炸，一股黑烟冲向天空。事故造成19人死亡(其中3人在送医院途中死亡)，14人受伤；厂房被毁，厂内其他建筑物被严重破坏。
2）事故原因
根据事故调查组现场勘察和技术分析，这起事故的爆炸过程、致因因素和原因如下：
（1）物品包装不符合国家规定。按规定强氧化剂应用牢固干燥的铁桶进行外包装，还要内加一层塑料袋和牛皮纸袋进行防潮，而该厂使用的强氧化剂只用塑料袋和编织袋两层包装，不符合要求。
（2）物品存放不符合国家规定。氯酸钠是强氧化剂，与有机物混合可形成爆炸混合物，二者应分类、分区存放，该厂将氯酸钠与木头、塑料袋、编织袋等有机可燃物混放在一起，造成重大事故隐患。天津6月26日之前几天持续高温，26日当天温度为33℃，由于厂房房顶是石棉瓦，隔热性差，估计室内温度在40℃以上，高温促进了氧化剂氯酸钠和有机物发生氧化反应，反应放出的热量又加速了其氧化反应，形成恶性循环，最终导致有机物和可燃物燃烧。
（3）职工素质低，安全和救灾知识缺乏。氯酸钠遇酸可生成氯酸，氯酸在40℃以上遇有机物极易发生爆炸，但参与抢救的职工对此并不了解，在救火过程中泼向氯酸钠的酸性的废水加速了氧化分解进程，产生大量氯酸，在高温下与有机物发生剧烈反应而爆炸。
（4）厂区布局不合理。厂房、办公室、宿舍、仓库距离太近，是厂内建筑物此次事故中严重被毁的主要原因。
3）事故教训与防范措施
中小型化工企业，尤其是乡镇企业、民营企业，由于受资金、技术、条件、人员等因素的制约，往往在工厂建立之时就存在着先天不足，包括：厂区布局不合理，管理制度不严格，操作不规范，人员素质低，技术水平差等。同时由于赚钱心切，不管不顾，不讲安全，所以最容易造成安全生产事故。对此，相关管理部门一方面要严格管理，纠正企业存在的问题；另一方面需要积极引导，帮助企业建立安全生产规章制度和操作规范，提高企业的管理水平，提高职工的安全素质。在这起事故中，如果企业对职工进行了认真的安全教育，职工掌握了该厂主要原料和产品的物理和化学性质，懂得事故发生时的对策和注意事项，就不会盲目冲向已经冒烟的车间，更不会向燃烧处泼酸性废水来加速灾变过程，从而导致事故范围的扩大。
30. 煤气发生炉爆炸事故案例
1）事故经过
1973年10月23日18时13分，江苏武进县化肥厂造气车间造气工段由于操作工操作失误，造成煤气发生炉夹套内满水、超压破裂，夹套内的水进入煤气发生炉内，造成炉体爆炸，当场炸死3人，直接经济损失30000余元、间接经济损失40000余元。
2）事故原因
（1）违反操作规程，误操作是这次爆炸的主要原因。该煤气发生炉夹套注满水后，操作工将出口阀门关闭后未开启，使夹套内压力上升，加之安全阀、压力表失灵，夹套超压发生破裂，大量水进入高温炉膛并立即汽化，导致整个煤气炉爆炸。
（2）安全阀、压力表未按规定进行定期检验。
3）防范措施
（1）严格执行操作规程，压力容器操作工应持证上岗。
（2）安全阀、压力表应定期校验，保证灵敏、可靠。
31. 煤气发生炉严重缺水爆炸事故案例
1）事故经过
1985年9月2日13时，某工厂煤气发生炉煤气爆炸，死亡8人，经济损失10万余元。
当日11时，该厂煤气发生炉操作工发现下煤机不下煤，当时认为是下煤机有故障，操作工立即排除，但经过一段时间没能解决，找来维修工进行修理。这时熔窑反映煤气供应不足，此时车间主任、技术员也赶到现场进行处理。在处理下煤机问题期间，于13时发生了爆炸事故，造成了170㎡二层楼厂房全部倒塌，使在场工作的8名职工全部遇难死亡，并伤及过路行人2名。其中一块46kg的异型耐火砖飞出96m，报废了改装的培德炉1台、风机2台、水泵1台及部分电气设备等。
2）事故原因
（1）煤气发生炉蒸汽套上的内侧约有5m长的焊缝撕裂，水套内壁12mm厚钢板向里翻卷严重，爆炸后视其出口温度为870℃，说明水套内严重缺水，造成水套内壁铜板过热，材质失稳，给水温度相差很大，钢板先接触水的部位遇冷急剧收缩而龟裂，在夹套内蒸气急聚膨胀压力作用下，使龟裂处撕开大的破口造成爆炸。而后夹套剩余的水和汽涌向炉内遇到炽热的燃烧层，产生了高压蒸汽和水煤气，与炉内炭火形成二次爆炸。有人听到两响，先发生一声闷响，几秒钟后又听到一声巨响。这次事故造成如此严重损失，主要在于第二次爆炸。
（2）当下煤机卡煤事故长达二小时多，较长时间没能妥善处理。这对煤气出口温度高达870℃，这说明炉膛内不仅煤已完全燃烧，连同产生的煤气也在炉膛内燃烧，这就增大了夹套中水的蒸发量，因此爆炸前操作者突然发现夹套缺水，盲目向夹套注水，酿成事故发生。
3）防范措施
（1）煤气生产工艺严格要求操作者应具备一定的操作技术水平，上岗前必须进行操作规程和安全规程的培训和考核，取得特种作业资格证书方准上岗。
（2）煤气发生炉的设计、制造、安装和使用都应严格审查。
（3）夹套上的附属设备、蒸汽水气分离器、附属零件要齐全，此外还应安装一套自动报警装置，利用声光报警提醒操作工。
（4）水套压力不能超过设计额定压力，安装自动或平动泄压装置。
32. 煤气发生炉空气涌入炉内导致爆炸事故案例
1）事故经过
2005年1月6日，某公司停产放假，煤气炉也同时停产。7日17时30分，车间主任周某从煤气炉温度计上看到炉内温度已降至150℃以下，认为；炉火已灭，就打开了炉体上的钟罩阀和探火孔，导致炉内形成负压，空气涌入炉内，使炉内余火复燃，并产生煤气。8日早上6时左右，炉内煤气浓度达到了爆炸极限，在明火的助燃下，瞬间发生了爆炸，致使煤气炉报废，所兴未造成人员伤亡。事故造成直接经济损失2万余元。
2）事故原因
（1）从业人员没有严格遵守安全生产操作规程，经验主义严重，致使操作失误，是造成事故发生的主要原因。
（2）企业安全管理混乱，对从业人员的教育培训不到位，是导致事故发生的间接原因。
33. 煤气管道爆炸事故案例
1）事故经过
2004年3月20日早上5时10分左右，某市陶瓷有限公司因煤气站缺煤，临时决定停炉（制粉车间的热煤气炉），并对制粉车间煤气管道进行检修，清理管道中的煤灰和煤焦油。在对煤气管道水封后，打开放散阀并开蒸汽吹扫。6:40左右，制粉车间副主任杨某安排球磨工徐某等5人开始拆卸煤气管道检查口盖，在即将卸开口盖时，突然发生爆炸，徐某被爆炸气浪击倒，从3米高的管道上坠落，经抢救无效死亡，其他4人被烧伤。事故造成直接经济损失20余万元。
2）事故原因
（1）作业前没有按照规定制定作业计划，在清理管道作业前没有落实安全措施，经验主义严重，致使安全隐患没能及时发现和消除，是导致事故发生的直接原因。
（2）企业安全教育培训不到位，企业领导及安全管理人员对煤气的理化特性不了解，对安全管理方面的法律法规知之甚少，职工的安全意识较差，是导致事故发生的间接原因。
3）防范措施
企业加强安全教育培训工作，使企业领导及职工对煤气的理化特性要了解熟悉，作业前要制定制详细的作业计划和安全措施；在作业中要严格执行有关检修安全操作规程。
34. 天然气管线爆炸事故案例
2000年2月19日零时06分，山东三力工业集团有限公司濮阳分公司发生地下废弃天然气管线爆炸事故，造成15人死亡，56人受伤，其中重伤13人，直接经济损失342.6万元。
1）事故经过
山东三力工业集团有限公司濮阳分公司是由山东三力工业集团有限公司1998年8月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设的高硼硅玻璃企业，有三个车间，设有安全科、生产科等9个科室，其中发生爆炸的三车间共有职工128人，分三班运转。
2000年2月18日晚10时37分，三车间电缆沟内可燃气体爆燃，将车间内电缆沟中间人孔和西侧人孔盖板冲开，车间主任张尤鹤发现后，一边派人通知领导，一边赶往配电室通知停电。电工申英强与张尤鹤先后到三车间救火。公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继续扑救电缆沟内的火。由于火源在电缆沟内，难于扑救，公司打电话通知文留镇政府，请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚10时50分，油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆沟内用水枪扑救电缆沟内的火，随着火势的减弱，看见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出。晚11时58分火被扑灭。由于车间停电，供风系统无法运转，炉窑燃烧系统不能正常工作。公司员工为防止炉窑内高温玻璃液降温过快引起生产事故，按操作规程利用供气备用系统加热护炉。2月19日0时06分，三车间5#炉东侧发生爆炸，当场死亡12人，受伤59人，在送往医院途中又有一人死亡，抢救过程中，因伤势严重，经抢救无效死亡2人。
2）事故原因
根据现场勘查及物证技术鉴定结果可以确定，529毫米管线在废弃时管道内存有残留天然气，在该公司三车间施工处理管线时又进入了部分空气。由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆沟内的废弃529毫米管线外壁，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，管线内的天然气和氧气发生氧化反应，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超过了废弃529毫米管线端口焊接盲板的承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出529毫米管线。由于5#炉蓄热室墙体的阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散。又因为管线内原来混入的氧气有限，从管道内喷出的气体中仍含有大量反应过剩的天然气体，遇炉窑明火再次发生爆炸，导致了这次恶性事故的发生。因此，事故发生的主要原因是：
（1）三力公司在施工时对地下529毫米废弃天然气管道处理不当，盲板封堵焊接质量差，随着蓄热室周围温度升高，管道内残余的天然气受热升温形成正压，穿过其端口盲板焊接气孔进入电缆沟。电缆沟内积聚达到爆燃浓度，并沿电缆沟穿孔进入6#炉常规电控柜，6#炉常规电控柜内空气开关电热作用引燃天然气，是造成电缆沟着火的直接原因。
（2）由于电缆沟着火，火焰烘烤横穿电缆沟内的废弃的529毫米管线外壁1小时21分，使管线内温度达到了天然气和氧气的反应温度，放出大量热量，致使管线内气体压力升高，超过了废弃的529毫米管线端口焊接盲板承受压力，盲板炸飞，可燃气体冲出废弃的529毫米管线，由于5#炉蓄热室墙体阻挡，喷出的可燃气体向上和反向扩散，遇炉窑明火再次发生爆燃，是造成这次特大伤亡事故的直接原因。
（3）由于现场人员误认为电缆沟着火是电缆短路起火，对废弃管道发生爆炸预料不到，在电缆沟发生火灾造成车间停电的情况下，当班职工加热护炉，未及时撤离现场，是造成这次事故伤亡人数较多的主要原因。
35. 稀料原料储罐爆炸事故案例
1）事故经过
2006年4月6日15时30分左右，位于哈尔滨市松北区的新光化工厂稀料原料储罐发生爆炸，引发火灾，造成2人受伤。
该公司原为油漆混配企业，主要配制稀料，生产规模约每年20吨。由于没有任何审批手续，有关部门曾要求这家企业停产，但他们仍擅自投入生产，然而开始生产不到3天就发生了爆炸。新光化工厂共有9个储罐，生产使用原料为二甲苯、苯乙烯及烯烃类有机物。事故造成1个储罐发生爆炸，2个储罐起火。爆炸的储罐中约有4吨原料，为二甲苯、苯乙烯。
2）事故原因
有关专家现场分析认为，这次事故是工人违规操作引爆储罐造成的。由于操作工人将5号罐内的液体原料向7号罐内转移过程中，因移料管为非防静电胶管，且未插到7号罐体底部，产生静电而引爆储罐的。
3）防范措施
（1）输送易燃物料的管道应采取有效的静电导除措施，防止静电积聚。
（2）加强操作人员的安全培训和管理，提高其安全意识，杜绝违章作业，严禁设备带病、冒险运转。
36. 渣油罐区违章焊接作业爆炸事故案例
1984年3月31日，保定市石油化工厂渣油罐发生爆炸、火灾事故，波及20余米处的两个容积为1800立方米的汽油罐发生爆炸起火，造成16人死亡，6人重伤。炸毁油罐三个，烧毁渣油169吨，汽油 111.7吨，还有电气焊具、管道等，直接经济损失45万余元，全厂被迫停产达两个多月。
1）、事故经过
1984年3月初，保定市石油化工厂为解决燃料渣油的质量问题，决定将原液控塔搬迁到 500立方米燃料渣油罐南侧8.3米处，此项工程由保定合成鞣剂厂承包施工。在工程即将结束的3月31日16时25分，施工人员在液控塔最上一层平台的北侧进行电焊作业，电焊火花点燃了从渣油罐顶部放空孔溢出的可燃气体，引起渣油罐爆炸起火，摧毁距该罐8.2米远的防火墙，进而引起距该罐20米远的两个汽油罐（各1800立方米）起火爆炸，火灾覆盖面积5000平方米，历时5小时10分，于当晚9时35分才被扑灭。火灾导致16人死亡，6人重伤，500立方米渣油储罐和2个1800立方米汽油储罐均被炸毁，169吨渣油、 111.7吨汽油和现场的电气焊具、管道等均被烧毁。
2）事故原因
（1）违章输送渣油，造成油温过高，罐区形成爆炸性气体。此次事故发生爆炸的渣油储罐原为锅炉车间锅炉燃料油罐，后被改作渣油储罐。按照石油部炼油厂油品贮运工艺设计第二节的要求，油罐内油品的贮存温度一般不高于90℃，如操作上有特殊要求，热油可以进罐，其进罐温度不高于120℃，热油罐的基础应加特殊处理。但此罐被改作渣油储罐前，该厂领导对此方案未交设计部门按有关专业国家规范进行设计，也未经热力学计算，未加任何换热、冷却装置及其它安全防范措施，违反了上述要求。3月30日10时，365℃高温的热渣油从常压塔底出口通过管道输入该罐时，虽经管道自然降温，但进入油罐时温度仍然过高，因此产生大量瓦斯，与罐内空气混合形成可爆性气体。这种气体充满油罐后，即从罐顶的透光孔、量油孔、排气孔等处向罐外溢出，形成爆炸危险区域。
（2）违章进行明火作业。3月31日16时25分左右，市氧气厂职工刘某、王某在渣油罐南侧距罐8．3米处的液控塔上进行电焊作业，电焊火花与罐外溢出的可爆性气体相遇起爆炸，罐内渣油喷出酿成火灾。
（3）单位领导不尊重科学，不重视安全生产，违章指挥，冒险蛮干。该厂是1972年从部队接收过来的一个小炼油厂，从小到大逐步发展起来的，总体布局和一些设备本来就不甚合理，存在许多危险因素，由于厂领导重生产轻安全，对于潜在的危险因素没有认真进行解决，终于造成这次恶性爆炸火灾事故。
二 锅炉爆炸
1. 包装制品厂蒸汽锅炉爆炸事故案例
1）事故经过
1988年12月4日8时47分，黑龙省某包装制品厂，一台KzL2-0.78型锅炉发生爆炸，死亡5人，重伤1人。轻伤8人，直接经济损失120000元。
该锅炉系佳木斯锅炉制造厂1987年3月出厂的产品，1987年7月安装完毕，同年10月投入运行使用。根据生产工艺的要求，锅炉运行压力为0．69兆帕。事故当日6时40分至7时，由于锅炉出口处的蒸汽压力约为0.39兆帕，不能满足生产间用汽要求，生产车间停止生产，夜班司炉工将分汽缸的主汽阀关闭，停止了炉排转动，关闭了鼓风机，使锅炉处于压火状态。7时50分左右，白班司炉工接班，为了尽快向车间送汽，未进行接班检查，就盲目启动锅炉，加大燃烧。8时30分左右，白班司炉工发现水位表看不见水位，问即将下班的夜班司炉工，夜班司炉工说锅炉压火时已上满水。为了判断锅炉是满水还是缺水，白班司炉工去开排污阀放水，但打不开排污阀，换另外一人也未打开。司炉班班长来后用管扳子套在排污阀的扳手上准备打开排污阀时，此时一声巨响，锅炉发生了爆炸。锅炉爆炸后大量的饱和水迅速膨胀所释放的能量，将锅炉设备彻底摧毁。四根直径133的下降管已从锅筒、集箱拔脱飞出，最远达60～70米；60根水冷壁管已从集箱全部拔脱，其中37根从锅筒拔脱飞走；5根后棚管已从管板、后集箱拔脱飞出；锅筒向前冲出5米撞到壁墙，从后向上向前翻转了180度，形成筒体底部朝天，炉排和底座也向前移动2米多。经现场检查，在锅筒下部排污管附近及底部前端有小面积向外凸出。后管板管群上方平板部分，四根短杆斜拉撑从管板焊口处全部拉脱，着管群最上一排管孔处以及管板边起点全部撕开，此块平板飞出125米远，插入冻土地内400毫米；后管板管群下方平板部分，两根短杆斜拉撑与管板拉脱，同时平板向外凸出900×350×30毫米。前管板管群上方平板部分，两根短杆斜拉撑与管板拉脱，平板向外凸出600×350×10毫米，靠近管板扳边附近有向内凹变形60×86×20毫米；前烟箱被砸扁。左右集箱不但与下降管、水冷壁管全部分离，而且与锅炉底座焊缝全部撕开飞出。左集箱拦腰炸成两段。在截断处，集箱沿着与底部连接焊缝撕成片状，长将近700毫米。集箱端部沿下降管孔及水冷壁管孔桥处撕裂长700毫米，宽为150--180毫米的裂口。右集箱变弯为27度，其挠度为210毫米。所有的安全附件和排污阀全部炸离锅炉本体，除一只安全阀和左集箱上一只排污阀未找到外，其余的安全阀、压力表、水位计、排污阀全部损坏。找到的安全阀也仅剩下阀芯与阀座，其余的部分未找到；压力表的外壳炸飞，仅剩下损坏的表盘和弹簧管；水位表已损坏；排污阀有的已炸碎；除尘器向锅炉后方推出20多米；风机、水泵也遭到严重破坏。
2）事故原因
为了分析这起事故的原因，事故后对锅炉的前后管板、锅筒、烟管、集箱、下降管等部位分别取样进行化学成分、机械性能、金相组织试验或分析。化学成分分析及机械性能试验结果表明，用于制造锅炉的钢材均符合标准要求。金相组织分析得出，烟管和锅筒下部未见过热或过烧组织，从而可以断定锅炉爆炸前未发生过严重缺水现象。从爆破口撕开处的断口均为剪切断口，断口截面呈45˚，说明是因超压造成塑性破坏。根据上述分析, 此起事故是在有较大水容量情况下，因锅炉超压所致。造成锅炉超压的原因是：
（1）在主汽阀关闭的情况下强化燃烧。夜班司炉工人在交接班前，因蒸汽压力不足，不能满足车间生产需要，擅自将进入分汽缸的主汽阀关闭，导致车间生产停机。白班司炉接班后，为了尽快向车间供汽，既未认真检查，又未监视压力表的情况下，强化燃烧，而且当时锅筒内水位较高而汽空间较小，蒸汽压力上升较快，形成超压。
（2）安全阀锈死拒动。由于安全阀锈死，当锅炉内蒸汽压力达到安全阀始启压力时阀芯不能抬起泄压，使蒸汽压力继续上升直至爆炸。从找到破损的安全阀已经证实安全阀锈死。同时，锅炉爆炸前没有人听到安全阀泄放声音，从而可以断定未找到的那只安全阀也未动作。
（3）领导责任。该厂领导只抓生产不重视安全，几次发生人身伤亡事故，不认真执行国家安全法规，锅炉房安全管理混乱。
（4）从锅炉质量问题严重。锅炉制造质量也存在问题，如焊脚高度，坡口尺寸，熔深的高度均未达到设计要求。
3）预防措施
（1）使用单位要认真执行国家安全法规，要重视安全。
（2）制造单位要把住制造质量关，特别是焊接质量。
（3）加强使用管理，建立健全必要的规章制度。
2. 造纸厂蒸汽锅炉爆炸事故案例
1998年9月16日，新密市某镇造纸厂一台WNG4—1.2MPa(卧式内燃回火管)型锅炉在运行中爆炸，造成1人死亡，1人重伤的重大事故，直接经济损失30多万元。
1）事故经过
9月16日上午10时30分，当班锅炉操作工周国亭对锅炉进行点火升压。1个多小时后，锅炉压力达到0.2MPa，因为纸机车间没有生产（此时纸厂已停电），操作工周国亭就擅自脱离工作岗位回家吃饭，中午1时多才返回工作岗位，开始操作锅炉。当锅炉压力升至0.3MP时，开始向车间供气。下午2时50分左右。因整个造纸厂全部停电，锅炉也停止运行。当第二次来电时，因锅炉房灯泡不亮，周国亭让相邻锅炉房操作工张少华照看自己操作的锅炉，他去找锅炉班长领灯泡，就在周国亭返回距锅炉房20多米远时，锅炉突然爆炸，时间是下午4时10分。
2）事故原因
（1）锅炉没有安装高低水位报警器和低水位联锁保护装置，由于水位显示不准确，造成缺水干烧，在操作工判断失误的情况下，盲目操作给水，致使锅炉产生大量蒸汽，压力骤增，炉胆不能承受外压产生爆炸。
（2）补板焊缝质量不符合规程要求，焊缝结构本身存在着严重埋藏缺陷，致使锅炉炉胆不能承受工作压力的要求，是造成锅炉爆炸的主要的原因之一。
（3）安全附件失灵，在出现异常的情况下，不能有效地起到安全附件应有的作用。
（4）锅炉操作工无证上岗，盲目操作，违反操作规程，对事故的发生起到了推波助澜的作用。
（5）管理混乱，职责不明确，只注重生产，轻视安全管理，违规违纪的现象从不同方面表现出来。
3. 化工厂蒸汽锅炉爆炸事故案例
1989年7月15日3时50分左右，河南省某化工厂一台KZL2-0.79型锅炉发生爆炸事故，造成死亡1人，重伤2人，轻伤3人，直接经济损失5万余元。
1）事故经过
事故当日3时30分，当班司炉工发现锅炉烧不起压力，生产车间催着要汽，当班司炉工向带班负责人反映情况，带班负责人未做任何处理，即叫准备接班的司炉工帮助处理。接班司炉工发现锅炉右侧水位表内有30mm高的水位,并带有一汽泡(左侧水位计已损坏，实际上右侧是假水位,锅炉已严重缺水)，接班司炉工误认为是锅炉内有水，便随手打开锅炉进水阀门，并让当班司炉工启动水泵向锅内进水。当接班司炉工刚走出锅炉房门时，一声巨响，锅炉发生了爆炸。锅炉爆炸后，锅炉房及紧邻的两间生产厂房全部倒塌为废墟，40m范围内瓦块砖头遍地，前烟箱向前抛出16m远，锅筒底部纵向炸开一个长1760mm、宽760mm的裂口。当班司炉工被烫死，另两人重伤。
2）事故原因
（1）锅炉严重缺水，水位表损坏，出现假水位，司炉工违章向锅炉加水。
（2）压力表、安全阀失灵造成锅炉超压爆炸。
3）预防措施：
（1）对安全设施，如压力表、安全阀和水位表等要经常检查、定期检验、及时维修和更换。
（2）锅炉操作工必须必须经过培训，持证上岗。
（3）必须加强管理，建立健全各种管理制度和管理台帐，防止误操作。
4. 导热油炉爆炸事故案例
1）事故经过
1999年8月10日18时许，湖北省枣阳市四海化工有限公司制品车间工人等待该有机热载体炉升温运行，以便导热温度达到280℃时正常作业。当时的温度未达到220℃。当运行至19时46分，值班司炉工进行操作时突然发生爆炸，造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失24万元。事发前一天中午，该工厂二氯甲苯车间新投用的有机热载体炉出现故障，工作负责人决定使用已被安监部门责令停用的旧的有机热载体炉。事发当日上午，蒸馏釜内一批物料蒸馏结束，蒸馏釜操作工黄某到锅炉房告知锅炉车间主任武某蒸馏已经结束。15分钟后，黄某关闭了蒸馏釜进油阀。45分钟后，锅炉房开始着火。事故造成1死1伤，炉膛内受热面盘管呈淡蓝色过烧状，油气分离器底端封板撕裂脱落，其顶部与高位油槽连接的管子已拉裂，其附近墙壁出现撞击裂痕，电控箱烧损。
2）事故原因
（1）事故的直接原因是化工车间关闭蒸馏釜进油阀后，未及时开启油路旁通阀，而高位膨胀槽上的放空阀在该炉运行前亦未开启，致使该炉导热循环系统停止循环，炉内油温急剧升高，管路压力升高，此时操作人员开启了旁通阀门，导致高温导热油迅速气化，造成非受压的油气分离器承压爆裂，导热油喷出后遇明火燃烧。
（2）发生事故的间接原因是违章操作，启动该炉时未打开膨胀槽放空阀，停止供油前未及时打开旁通阀。
（3）该炉操作人员均无锅炉操作许可证。
3）预防措施
（1）应对所有无证和证件超过有效期的特种作业人员进行专业安全技术培训，经考核合格取得相应操作许可证后方能上岗承担操作任务；
（2）对持有有效证件的特种作业人员进行安全操作技能、安全生产法律法规知识、提高特种作业人员的安全操作技能和安全意识。
（3）旧炉启用前必须经有关单位检验合格，报安全监察部门批准后，方可运行。
5. 电厂燃气（高炉煤气）锅炉爆炸事故案例
2004年9月23日下午16：08左右，新兴铸管股份有限公司一在建电厂燃气锅炉单体设备进行负荷调试，在点火试车时突然发生煤气爆炸，致使锅炉、管道、烟囱等设备垮塌，造成锅炉等设备严重损毁，13人死亡，8人受伤。经济损失500万元左右。
1）事故经过
地处河北的中央直属企业新兴铸管股份有限公司为消化副产品高炉煤气，进行了“高炉煤气综合利用技术改造项目”。项目主体设备为一台75t/h燃高炉煤气锅炉、一台12MW燃汽发电机组及相应配套设施，委托邯郸华北冶建建设公司承担主体设备安装及静态调试；邯郸电业科技实业公司承担煤气电厂整体启动调试；由石家庄欧德机电成套设备有限公司负责集中控制系统的设备供货与调试。
锅炉安装在完成煮炉后，进入锅炉蒸汽吹管阶段，9月23日开始进行锅炉启动点火，在16点左右锅炉点火时的瞬间炉膛及排烟系统内发生煤气一次性爆炸，造成该在建项目的锅炉、管道、烟囱等设备的损坏、垮塌以及人员伤亡。事故造成13人死亡、8人受伤。死亡人员中有：3名新兴铸管执行点火任务的工人，8名中国华北冶金建设公司进行设备安装调试施工人员，1名仪表供货单位调试人员、1名进行其他作业的外协施工单位人员。受伤人员中7名轻伤、1名重伤。
2）事故原因
“9·23”特大事故联合调查组经过认真调查、取证、分析，认定此次事故爆炸的直接原因为：锅炉炉膛、尾部烟道、烟道、引风机、烟囱内部聚集了大量煤气和空气混合气，且混合比达到了爆燃范围，遇到明火（锅炉点火）引起爆炸。此外现场管理混乱，管理不到位，三方协调组织不力，岗位之间缺乏沟通，操作规程不完善，也是事故发生主要原因。经调查分析认定这是一起特大责任事故。
6. 煤气发电厂锅炉炉膛煤气爆炸事故案例
山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于2000年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人，直接经济损失：49.42万元。
1）事故经过
该锅炉为无锡锅炉厂1999年11月制造，产品编号为99077，无锡市锅炉压力容器检验所对该锅炉进行了监检，监检证书号为G99X186，锅炉安装单位为山西省电力公司建设三公司。该炉2000年1月6日到货，4月20日开始安装，5月30日水压试验合格。8月13日第一次点火进行烘炉，至9月6日锅炉进入调试，9月9日72小时试运行结束，9月10日～9月13日3日电建三公司对调试中提出的问题进行消缺处理。9月16日下午2时锅炉点火进行机组试运行，17日因煤气供应不足停炉。此后点火试运均由潞宝煤气发电厂进行。
2000年9月23日上午10时15分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对尚未正式移交使用的煤气发电锅炉进行点火，随即在该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生炉膛煤气爆炸，炉墙被摧毁，炉膛内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5米。钢架不同程度变形，其中中间两根立柱最大变形量为230mm，部分管道、平台、扶梯遭到破坏，锅炉房操作间门窗严重变形、损坏。锅炉烟道、引风机被彻底摧毁，烟囱发生粉碎性炸毁，砖飞落到直径约80m范围内，砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房顶11处孔洞，汽轮发电机房顶13处孔洞，最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶1.5m处有12m长的裂缝。炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死，别造成５人重伤，3人轻伤。爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。
2）事故原因
此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器（北侧）手动蝶阀（煤气进气阀）处于开启状态（应为关闭状态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。具体分析如下：
（1）当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因。
（2）煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。
（3）公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理。在安全生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。
3）预防措施
（1）潞宝集化实业总公司要认真贯彻落实国家有关锅炉压力容器的法律、法规和江泽民总书记的重要讲话精神，真正从思想上吸取教训，引以为戒，制定出有效的详细的安全措施，健全各项安全管理制度。
（2）进一步完善各级安全生产责任制，明确锅炉安全管理的有关事项和要求，把锅炉的安全管理工作落到实处。
（3）各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程，层层落实，责任到人，消除麻痹思想和侥幸心理，操作程序规范化，从组织指挥、安全措施、规章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞，消除隐患，从而防止类似事故再次发生。
7. 选矿厂锅炉烧坏事故案例
1）事故经过
1990年2月16日，鞍钢矿山公司某选矿厂，动力车间2#锅炉——SZZl0—1．25蒸汽采暖锅炉发生重大缺水事故，造成炉膛内71根水冷壁管变形，其中严重变形21根，锅筒部分脱碳，直接经济损失39000元。
2月15日14时30分，司炉工在清理锅炉房时，2号锅炉处停炉压火状态，甲班司炉长发现双色水位计失灵，找仪表工检修。仪表工检查认定双色水位计12孔插头进水，暂时不起作用，便将双色本位计电源开关拉开断电，并告诉司炉班长。22时40分交接班时，甲班司炉班长未交待给乙班上述情况，乙班起动2#锅炉时发现水位计全绿色指示，就认为锅炉满水，当即开启两组排污阀放水，排污20分钟后见水位绿色指示还不下来就开启总排污阀。直到23时45分，才发现炉膛正压，到炉顶看水位时，发现水冷壁已经烧红，等到关闭排污阀、停炉已是16日0点10分。
2）事故原因
（1）交接班不清，甲班已知道双色水位计失灵，不能再用，但没有将此情况交待给乙班，交接班记录也未填写。
（2）司炉工未认真执行操作规程，锅炉启动前未认真检查水位。
（3）乙班司炉发现水位连续长时间报警却不作认真检查，长时间排污却不去核查实际水位。
（4）领导管理不力，规章制度不落实。
3）预防措施
严格执行交接班制度，并认真填写交接班记录。水位计失灵应有标记，可有助于接班人员注意。接班人员在接班时应全面检查锅炉运行状态。
8. 化肥厂废热锅炉爆炸事故案例
1）事故经过
1980年，重庆某化肥厂一台卧式烟管废热锅炉发生爆炸，造成死亡1人，重伤2人，轻伤3人，经济损失503000元。
该锅炉由某化工局设计，某锅炉厂制造，设计工作压力为1．01兆帕，锅筒内装有Φ51的烟管488根，锅简上部同一条轴线上开有入孔、给水管孔和集汽包孔备一个，它们的直径分别为400、108和1032毫米，锅筒材质为16Mng(16锰锅)和20g锅炉钢板拼接而成，集汽包上部端盖原用法兰连接，后改为封焊，仅装一个平板水位计，一个DN50的安全阀，投入运行后从未动作过。事故发生日当晚22时55分，司炉工甲私自脱离岗位，回家拿木凳，准备下班(24时)以后去看电影，带着凳子又去食堂吃夜餐，于23时32分回到锅炉房，发现锅炉缺水，未经认真检查缺水程度，便拿了梯子去开给水阀(自动给水阀失灵后改为手动，手动阀位置较高)，锅炉正在上水，约23时35分突然发生爆炸，司炉工甲连同铁梯子一起被汽浪抛出21米远，当即死亡，爆炸碎片及砖石瓦片块等四处飞落。
事故发生后即对现场进行了检查：锅炉的排烟温度从23时05分起由230℃逐渐升高，爆炸时为270℃。锅筒沿上部连续开孔(最大开孔直径D＝1000毫米)处轴线方向撕裂，断口处焊缝有严重未焊透现象，筒体壁厚16毫米，坡钝边尺寸为8一ll毫米。爆炸后，锅炉壳体飞离原处13．3米；炉管主体飞离原处23米；上部集汽包的半块飞出205米；另外半块飞出330米；集汽包顶盖封头飞出236米；主蒸汽阀飞出1000余米;蒸汽出口管及阀体一起飞出113米；一部分锅炉管束(约21根)飞出l70米；另一部分锅炉管束(约23根)飞出195米；还有少数锅炉管飞出455米；平板水位表飞出21米；安全阀未找到。爆炸使车间厂房、厂内总配电所遭到严重破坏，引起停电。数台设备及仪表遭损坏、损失严重。
2）事故原因
（1）设计不符合要求
①该锅炉锅筒上部开了一个Φ1032毫米的大孔，已超出锅筒直径的三分之一，与设计规范和标准不符合。同时在强度计算时，未进行开孔补强计算，虽在集汽包与筒体连接部分焊有加弹板，强度是否满足要求也难以确定。从破坏的情况看，强度不足是一个主要原因。
②锅炉的给水管不是采用加套管的结构形式，增加了筒体的附加热应力，此外，在安全附件的布置上也存在不足之处，原设计仅布置一个安全阀和一个水位计，且最低安全水位已与最上排烟管平齐。
（2）制造质量差
制造单位不按设计要求，将锅筒材质由单一的16Mng改为16Mg(锰锅)和20锅两种钢板拼接，降低了强度等级。大孔加强圈及筒体上的焊接坡口尺寸达不到要求(坡口钝边尺寸为8—11毫米)，不能保证焊透，实际上，从爆破口的检查证明加强圈的焊接质量很差，有严重的未焊透现象，未能起到所需的补强作用；集汽包的封头周向环焊缝焊接质量差，强度不足，以致爆炸后全部撕开。
3）预防措施
(1) 使用单位要对使用的设备实行验收制度，以保证安全运行。
(2) 设计制造单位要严格把住质量关，特别是设计不符合要求，制造中焊接质量差，会造成严重的事故隐患。
(3) 加强对操作人员的教育，提高操作人员素质。
9. 造纸厂锅炉爆炸事故案例
1）事故经过
1979年，某造纸厂一台最高许可工作压力为0．69兆帕的卧式双火筒兰开夏型锅炉，事故当日早晨6时升火点炉，在正常情况下，点火后两小时压力即可升到0．39兆帕，这天烧了3小时之久，汽压才升到0．24兆帕，此时司炉工已听到炉内有异常响声，但由于司炉工缺乏操作知识，不但不进行检查，反而继续加大火力，以致锅炉严重超压，一声巨响，炉胆和封头扳边连接部位被炸开920毫米长的裂口。炉内强大汽浪从破口处猛烈冲出，将前方三道土坯墙，十间草房，九间瓦房推倒。在此同时，炉膛内正在燃烧的炽热煤块、炉排、炉门也飞出50米外的房顶上，引起火灾，将附近一些车间厂房全部烧为灰烬，爆炸产生的冲击波将整个炉体向后移动了500毫米。事故造成死伤各1人，经济损失330000余元。
2）事故原因
（1）安全附件不全不灵。锅炉未装安全阀，压力表的连通管堵塞，因此锅炉压力指示升不上来，而分汽缸上两个压力表也均失灵，不能回复零位，在无压力的情况下，一表指示为0．44兆帕，另一表指示为0．27兆帕。压力表不能正确指示锅炉的真正压力导致锅炉超压发生爆炸。
（2）领导忽视安全，司炉工未经技术培训，缺乏操作知识和安全常识。
3）预防措施
（1）使用单位领导应认真贯彻国家有关安全方面的法规；
（2）对操作人员要进行培训考核，以提高人员素质；
（3）加强使用管理，建立健全必要的规章制度。
10. 制油厂锅炉爆炸事故案例
1）事故经过
1990年9月19日，某制油厂一台仅使用18天的WNL4—1．25—AⅢ型锅炉在运行中发生爆炸，两名司炉正严重烫伤先后死亡，造成全厂停产。锅炉爆炸后，前管板扳边与炉胆对接处的上部及炉胆上部钢板呈蓝色，炉胆沿整个长度严重压溃变形，且将炉排压弯，在前管板扳边与炉胆对接处的上部焊缝撕开长达950毫米，宽280毫米的口子，第二回程部分烟管上有少量的水垢脱落，数根烟管变形，后管板有轻微变形，两根烟管从后管板上拉脱。
2）事故原因
（1）管理混乱，锅炉严重缺水，导致炉胆压溃变形。
（2）制造质量存在严重问题，前管板与炉胆对接的环缝严重未焊透。
3）预防措施
（1）加强使用管理，建立健全必要的规章制度，并贯彻执行；
（2）制造单位要严格把住制造质量关，特别是焊接质量关。
11. 啤酒厂锅炉爆炸事故案例
1）事故经过
1989年1月19月，吉林省辽源某啤酒厂一台DZL4一I，27一A型锅炉(厂内编号2#)发生爆炸事故、死亡1人，重伤1人，轻伤4人。297平方米的锅炉房全部催毁，锅炉本体向左侧翻转180度，靠在1号锅炉本体上，1号锅炉也受到程度不同的损坏，直接经济损失近170000元。事故发生前，该锅炉因故障停炉，正在检修。1月19日，正在运行的1号炉损坏，需停炉检修，要紧急启动2号炉投入运行。当时厂内停电，2号炉炉内无水。16时30分。车间主任明知炉内无水，却命令当班司炉点火烘炉。当班司炉工也知炉内无水，仍进行点火。17时30分，厂内送电，当班司炉又没有按规定将锅炉水位上至最低允许水位就进行调整燃烧和升压操作。18时08分，锅炉发生爆炸。当班司炉在点火至爆炸的全过程中没有观察水位计、压力表。爆炸前，安全阀也没有动作。
根据现场分析，该锅炉自投入运行以来，连续运行了20个月。一真没有可靠的水处理措施，且长期不排污。事故发生前，锅炉结垢厚达20毫米，排污管完全被水垢堵死，锅壳底部因沉积水垢，水渣较多，有一处已有明显过热变形，直径约200毫米。水位计单只运行，另一只早已损坏。
2）事故原因
（1）领导违章指挥，司炉违章误操作
工厂领导忽视安全生产，片面追求产量，锅炉房管理混乱，无水处理措施，特别是在锅炉无水的情况下，违章指挥工人升火，导致锅筒钢材严重过热，强度下降，引起爆炸。
（2）锅炉的安全附件不全也未进行维修
该锅炉的压力表和水位表一直都是单只运行，安全阀自从安装后一直没有进行校验。
3）预防措施
（1）使用单位领导要提高安全意识，认真贯彻执行国家有关法规。
（3）司炉人员要进行培训考核，合格后才能独立操作。要提高人员素质。
（4）对安全附件要按规程要求进行校验和维护。
12. 骨胶厂锅炉爆炸事故案例
1）事故经过
1987年7月27日0时50分，山东某骨胶厂，一台正在试烧的蒸发量为0．5吨／时，尽力为0. 59兆帕的立式蒸汽锅炉发生爆炸，当时在锻炉四周观看十八人无—幸免，其中当即死亡四人，重伤五人，轻伤九人。所有厂房成为废墟。
骨胶厂是前塘村农民为了脱贫致富集资150000元兴建起来的。事故当天该锅炉安装后进行试烧，由一前来帮助筹建骨胶厂的所谓工程师做示范操作，在试烧过程中，从压力表上看出，锅炉内的压力不断上升，突然一声巨响，锅炉发生了爆炸。
2）事故原因
（1）锅炉是非法粗制滥造的
该锅炉是由一无业人员(自称为工程师)勾划的一张草图，由济南一无锅炉制造许可证的单位加工而成，该锅炉的结构极不合理，受压元件所用材料不明，焊接质量及差，在炉门圈和炉胆的连接焊缝存在严重的未焊透，是锅炉强度中的最薄弱环节，锅炉的起爆点就发生在炉门圈与炉胆连接焊缝处。
（2）非法安装，错误操作
锅炉的安装也是由锅炉的设计人员进行的。在安装时安装人员擅自将安全阀拆除。安装后也未经劳动部门检查，就进行试烧；准备投入使用，事故发生后，经检查发现锅炉的主汽阀虽已打开，但分汽缸上的送汽阀门却是关闭的，而且锅炉上安全阀已被拆除，造成超压爆炸。
3）预防措施
（1）锅炉制造和安装的单位必须取得劳动部门颁发的制造许可证才能制造锅炉。
（2）使用单位需要购买的锅炉应该是由专业锅炉制造厂制造的锅炉。
13. 塑料厂锅炉爆炸事故案例
1）事故经过
1985年11月14日10时14分，某塑料厂一台热水供暖锅炉发生爆炸，造成锅炉房倒塌，两名司炉工人死亡，爆炸波及面积约100平方米，直接经济损失约为1．6万元。
爆炸发生后，乡领导、乡公安人员立即赶赴现场，对现场进行封锁和保护。当日北京市劳动局、北京市农场管理局，昌平县有关单位的人员对现场进行勘测和调查，发现锅炉房(砖墙和大约40平方米的石棉瓦)倒塌，锅炉烟筒(Φ300毫米，长约1．5米)向西北方向倾倒下落，砸坏邻近房屋的前沿及门窗；锅炉炉体向东飞出34米，垂直落地，炉胆向西飞出撞毁锅炉房西墙及距锅炉房西墙2米远的食品厂库房东墙，离开原地4米后停住，炉胆炸成梅花形开口状；烟筒根部斜三通接筒随炉体向东飞出约40米落地；所有与本体连接的管路全部断离炉体，通往各处的管路被房屋砸断或弯曲变形。
2）事故原因
（1）无证司炉误操作
操作该锅炉的三名司炉工都是未经培训的无证司炉；不懂得操作。事故发生时，锅炉出水口总阀门关闭(但未关到底), 锅炉进水管阀门打开且装有逆止阀。
（2）锅炉安全阀等安全附件不全
该锅炉是将别厂报废的锅炉用低价买来后私自进行改装而启用的，锅炉本体上未装安全阀等安全附件。
（3）缺乏法制观念
霍营乡塑料厂有关领导不懂锅炉安全法规，购置和使用报废锅炉，并未办理任何手续，同意使用未经培训的司炉工，也未制订任何管理制度。
3）预防措施
（1）严禁将已报废锅炉作承压设备使用。
（2）司炉人员必须经过培训考核合格，才能独立操作。
（3）安全附件必须灵敏可靠。
三 容器爆炸
1. 液氯钢瓶爆炸事故案例(一)
1）事故概况
1985年5月9日下午，山东某石油化工厂，电解车间液氯工段的工人正在进行液氯充装作业，已充装7只0.5吨的液氯钢瓶。当第7只钢瓶将充装完时，钢瓶突然发生爆炸。爆炸时产生巨大响声，每瓶被炸成近20块碎块，最大的一块重60kg，飞离现场200多米远。钢瓶爆炸共造成3人死亡，2人重伤。
2）事故原因分析
爆炸的气瓶是某石油化工厂1984年从天津购入的160只旧气瓶中的一只，化工厂没有按照劳动部颁发的《气瓶安全监察规程》的规定对购进的气瓶作检验，就交给三氯化铝车间。三氯化铝车间仅检查了钢瓶的外部，更换了瓶阀和易熔合金塞，就将该批气瓶作为合格品报给厂安全科。厂安全科也没有对这些气瓶进行检查，就将这些气瓶交给销售科，由销售科作为液氯的包装容器投入使用，向社会销售液氯。在一次充装液氯前，操作工曾发现有几只气瓶曾由瓶内向外流出无色透明的粘稠液体，就向厂安全科作了报告，安全科也向厂部做了报告，但安全科和厂部均未作任何处理，只是让车间将这几只气瓶一起推到液氯充装平台上放置。于是，这几只内部混有芳香烃(事故后查明无色透明的粘稠液体为芳香烃)的钢瓶被充入液氯。由于瓶内残存的芳香烃与液氯发生剧烈化学反应，产生高温高压，造成气瓶爆炸。气瓶内介质混装是这起爆炸事故的直接原因。
3）预防同类事故的措施
（1）切实加强对液氯钢瓶的管理工作，制定相应的管理制度和安全操作规程。对液氯钢瓶的使用、充装等人员要进行安全教育，使他们了解和掌握有关安全使用、充装液氯的基本知识并严格按有关要求操作。
（2）液氯钢瓶的使用单位必须在液氯钢瓶与用氯设备的联接管线上配置逆止阀、缓冲罐等，以防止设备内物料倒灌钢瓶内。
（3）液氯钢瓶充装单位，必须在充装液氯前，由专人对每只液氯钢瓶进行认真检查，确认瓶内没有倒灌除液氯之外的其他介质后方可进行充装。对有怀疑的钢瓶，必须认真进行清洗，合格后再进行充装。
2. 液氯钢瓶爆炸事故案例(二)
1）事故经过
温州电化厂位于温州市南城区山前街居民区，于是1952年建成投产，生产烧碱、盐酸、液氯等。1979年9月7日发生了液氯钢瓶爆炸事故，其破坏力之大，伤亡之惨重，影响面之广，后果之严重为建国以来化学特大事故之一。共死亡59人，入院治疗779人，门诊收治疗1208人，经济损失63万元。
2）事故原因
（1）直接原因
该厂氯气钢瓶爆炸为化学爆炸，温州药物化学厂的一只混入了112公斤石腊的钢瓶，未经检验（称重）进入了温州电化厂又混入了液氯，生成了氯化石腊，产生了剧烈的化学反应，导致钢瓶爆炸。
（2）间接原因
①液氯钢瓶管理混乱，钢瓶进厂登记、检瓶、整瓶、充装、发运管理不严，瓶内的倒灌物未及时发现和禁止使用；
②对液氯钢瓶用户使用情况不清，用户单位未安装液氯缓冲罐；
③氯碱行业曾多次发生因混装而发生钢瓶爆炸事故，但该厂均不知晓，未吸取教训；
④由于交通线路不畅，专业抢救队伍在事故发生后37小时方到达，氯气中毒病人肺水肿期已近晚期。
⑤当地处置人员对中毒认识不清。在肺水肿潜伏期和发生期中未予正确地对因和对症处理，仅按一般外伤处理，诊治不力，药物及器械亦缺乏。
3. 氧气气瓶充装爆炸事故案例
1）事故经过
2003年1月16日下午1时左右，江都市某工业气体充装站在氧气充装过程中发生一起氧气瓶爆炸事故，造成1死1伤。
2003年1月16日上午12时许，一位氧气代充客户到江都市某工业气体充装站充装气气，共60只氧气瓶。充装工将氧气瓶卸下后，先将30只氧气瓶分两组各15只进行充装。约在12点50分左右，其中一组充装结束，现场充装工关掉充装总阀，紧接着就开始卸充装夹具，当充装工卸下第3只气瓶夹具时，其中一只气瓶发生了爆炸，一名充装客户当场炸死在充装台上，一名操作人员受伤，该站共有6间充装间，每站站房长4m，宽6。充装间设有30个充气头，气瓶爆炸后，气浪把主充装间的防火墙推倒，把充装间充装管线全部炸坏，窗子的玻璃被震碎，充装间屋面全部掀光。爆炸气瓶被炸成3块，大块重29kg，中块得23.5kg，小块重3.5kg，气瓶爆炸后3.5kg的小块瓶片从屋内飞到充装站围墙外的麦田里，距爆炸点有35m。
2）事故原因
（1）直接原因:
该起事故由于氧气瓶内混有其它可燃性物质（该可燃性物质为油脂类的倾向较大），该瓶内可燃性物质在充装过程中与氧气混合发生了化学性爆炸。
（2）间接原因:
①安全管理制度执行得不够严格。根据气站有关气瓶充装管理制度规定，该充装站属于易燃易爆场所，非充装人员不允许进入气瓶充装站，而该站却允许充装客户进入气瓶充装场所，根据事故现场清理分析，右侧3只气瓶尚有气体，可能符合死者参与了气瓶关阀操作，气站没有人发现，说明该站安全管理工作上还存在较多的薄弱环节；
②气站没有严格执行气瓶充装前安全检查的规定。按照国家气瓶充装有关规定，气瓶在充装前应进行外观检查，充装过程中还应不断对瓶体温进行逐个检查，目的符合防止气瓶内混有其他可燃性物质，防止气瓶温度在充装中升高，这也符合气瓶爆炸的重要原因之一。
3）预防措施
（1）气体充装前，除严格执行外检工作外，还需要进行取样分析和充装过程中的检查，这符合防止气瓶爆炸的重要措施；
（2）气站充装间必须严格执行闲人免进的安全管理制度；
（3）加强职工的安全培训教育，不断增强其安全意识和自我保护意识。
4. 氧气瓶爆炸事故案例
1）事故经过
2004年7月17日11时，正在进行地下管网改造施工的某市政府东院，工人气焊时氧气瓶发生爆炸，1名妇女当场被炸死，另1名离出事地点几十米远的妇女被爆炸炸飞的铁片砸死，另有4人在事故中受伤事故调查表明，爆炸的氧气瓶是某氧气充装站充装的，该充装站在没有对气瓶进行充装前的预检、确认瓶内介质、做好预检记录的情况下，对气瓶进行了充装。加上没有对充装后，出库前的气瓶进行复检，也没有做复检记录，造成充装和出库的氧气瓶混有可燃气体，埋下了隐患；导致用户在打开瓶阀、点燃焊枪施焊时，发生爆炸；造成死亡2人，伤4人的严重后果。
2）事故原因
（1）直接原因：氧气瓶在充装前，瓶内已含有与氧气混合后，具备爆炸特性的可燃气体。
（2）主要原因：
①氧气充装站在氧气瓶充装前，没有对气瓶进行预检；
②氧气充装站充装了未经预检的气瓶；
③氧气充装站在氧气瓶充装后，未进行复检。
（3）重要原因：氧气充装站在气瓶充装过程中，充装后和出库前，没有对气瓶进行瓶体温度变化的检查。
（4）其他原因：
①氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员没有很好履行安全生产监督管理的职责。对现场巡检不足或对违规行为纠正不力；
②操作人员安全素质差，没有严格遵守安全生产规章制度和执行安全操作规程，对违规操作习以为常。
3）预防措施
（1）氧气充装站的技术负责人对本站的《工作质量管理手册》重新审查。重点放在各充装环节的可操作性上。譬如：基于目前在用的检测瓶内介质的抽样分析方法，无法完成每天待检的数百瓶甚至更多氧气瓶的预检任务，建议预检工作量大的充装站、改进检测工具和检测方法，从技术本质上来保证预检工作的质量。
（2）氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员努力寻找现场操作中还存在的种种违规行为，对此提出具有针对性的整改措施，并责令限期完成整改，杜绝习惯性违规行为。
（3）氧气充装站的主要负责人加强职工的安全教育，严格执行劳动纪律；着力于安全生产规章制度的遵守及本岗位的安全操作规程执行上，大力开展岗位技术练兵。确保每位职工都能熟练掌握各自岗位的操作技能，提高及时发现隐患和自觉改正习惯性违规行为的能力，做到不合格瓶坚决不充装。
（4）氧气充装站的主要负责人遵照《气瓶安全监察规定》第二十六条第（一）款；气瓶充装单位应当履行“向气体消费者提供气瓶，并对气瓶的安全全面负责”的规定，对氧气瓶用户进行安全教育和资质审查。确保只向具有安全使用资质的用户供气。
（5）对氧气充装站的安全生产负有监督管理职责的地方政府有关职能部门，应按照《安全生产法》、《气瓶安全监察规定》严肃执法。加强对该充装站的监督检查，督促落实气瓶安全充装责任制和安全生产规章制度。发现安全隐患或违规行为，及时予以纠正，并责令限期完成整改。
5. 二氧化碳气瓶充装爆炸事故案例
1999年5月13日下午13点20分，徐州铸造总厂发生了一起二氧化碳气瓶爆炸事故，所幸的是该气瓶爆炸发生在午休，没有造成人员伤亡。但爆炸现场的破坏程度相当严重。
1）事故概况
（1）爆炸现场及破坏情况
1999年5月13日上午10时许，徐州铸造总厂收到本市金陵气体供应站送来的15只二氧化碳气瓶，该批气瓶由江苏泰兴二氧化碳充装站充装，直接卸存在其露天仓库内。下午13点20分，其中一只气瓶发生爆炸，瞬间产生的冲击波将15只气瓶全部推到，其中一只气瓶向南飞出52m，砸在机修车间的大门上，旋转进入车间，冲坏地坪，打翻工作台，翻落在墙根下。一只气瓶向西约15°角飞出43m，撞击在西墙上落地。一只气瓶被气浪冲倒后，向西南方向飞出15m，翻越1.2m矮墙落地。还有一只气瓶向南飞出11.3m造成瓶阀折断，落地泄压。气浪附近砖墙(8m×2m)被推到。距爆炸点l0m处有二层楼机房，门窗玻璃全部震碎，紧靠存瓶处有一砖瓦结构平房，工人在房内午休，所幸的是平房外停放一辆3吨铲车，缓解了爆炸产生的冲击波，使平房没有倒塌，避免了人员伤亡。现场有5只气瓶报废。
（2）爆炸气瓶及残体基本情况
爆炸气瓶残体距爆炸点西南方向约5.6m，落在块石结构的墙根下，残体瓶口向上，瓶底向下，呈直立状，瓶体展开，内壁面向东。
爆炸气瓶的基本情况：气瓶编号02265，水压试验TPl8.8，公称工作压力WPl2.5，重量W45.1，容积V41.3，瓶体壁厚S4.5，气瓶制造代号JP，制造年月97年2月，制造厂检验标记(检)。气瓶标注字样明显、清晰、完整。材质为碳锰钢、钢号为37Mn2A。
2）事故原因分析
（1）爆炸气瓶数据分析
对爆炸气瓶从轴向、径向进行了密集点测厚，其数据见表5-5。
表5-5 爆炸气瓶数据
编号
壁厚(mm)
编号
壁厚(mm)
1
5.1
9
7.1
2
5.7
10
7.5
3
6.3
11
7.3
4
7.3
12
6.3
5
6.4
13
5.3
6
4.9
14
5.2
7
6.8
15
5.5
8
6.7
16
5.6
①最小壁厚处于钢瓶腰部，即瓶口向下500mm处的断口边缘。
②最小壁厚处在同一横截面上，断口边缘处的壁厚由于爆炸瞬间的拉伸作用明显减薄。
③断口形态分析：断口呈撕裂状态，颜色呈暗灰色纤维状，端口不齐平，而且与主应力方向呈45°夹角；爆炸瓶体没有产生碎片；气瓶内、外无明显腐蚀；实测壁厚均大于气瓶标注壁厚。
光谱分析表明：爆炸气瓶的材质基本符合《气瓶安全监察规程》要求。
（2）爆炸原因
气瓶爆炸的原因，一是气瓶超装；二为曝晒。
①原始钢印很清楚地标明，该瓶工作压力是WPl2.5。我国1979年4月25日公布第二版《气瓶安全监察规程》已取消了设计压力12.5MPa的二氧化碳气瓶规格。该瓶的流通已埋下了事故的隐患。
②原国家劳动总局1979年5月8日下达了(79)劳锅字31号文件《关于加强二氧化碳气瓶安全管理的通知》，重申取消设计压力为12.5MPa的二氧化碳气瓶规格，制造单位不得销售，充装单位也不准以压力降为12.5MPa的气瓶改充二氧化碳。
③按上述文件和《气瓶安全监察规程》规定，此类气瓶不应流通使用，更不能按工作压力为15MPa二氧化碳气瓶规定的系数(0.6kg／L)进行充装，否则将会严重超压。
④气温较高。当日气温33℃，且气瓶在露天仓库存放，时至中午阳光曝晒，使瓶内压力急骤上升，成为爆炸的触发源。
此次爆炸事故显然是由严重违反了《气瓶安全监察规程》要求，超装、超压、曝晒而引起的。
3）事故预防措施
(1)法规和标准已经明确规定，这种工作压力为12.5MPa的二氧化碳气瓶已不准生产、销售，但该类气瓶仍在市场上流通。要加强检验力度，从制造、销售、充装、使用、储存环节把关，杜绝不合格的气瓶在市场上流通使用。
(2) 此次爆炸的责任单位、销售单位、使用单位除对法规、标准缺乏必要的学习之外，对新的规定要求一片空白，意识淡薄，增加了事故的概率。因此，应加强法规、标准的学习和宣传，要将新的规定和要求及时普及宣传，不能束之高阁。
(3)这次二氧化碳气瓶爆炸事故，反映出充装单位基础工作薄弱，质保体系运转不正常、不健全，气瓶大循环、大流通使用状况很普遍。因此，严格执行气瓶充装前的检验工作，是保证安全生产、防止事故发生的重要环节。
(4)二氧化碳气体充装一般都不被重视，普遍认为二氧化碳气体危险性小，压力相应低，不易发生爆炸事故。应加强二氧化碳充装、使用过程中的危险性的宣传，提高作业人员的安全意识。
(5)应对气体供应站经销人员进行必要的培训和安全知识教育，使之掌握气瓶安全知识；规范气瓶管理，对气瓶的产权、档案、登记编号进行追踪记录。
(6)气瓶要按规定充装，不得超装。尤其是夏季，气温偏高，事故发生率相应提高，一定要按照《气瓶安全监察规程》的要求，在运输、储存和使用中避免曝晒，妥善保管。
6. 环氧乙烷钢瓶爆炸事故案例
1）事故经过
×年×月×日下午13时过后，某钢瓶检测站站长指挥6名职工将一只400L的待检测环氧乙烷钢瓶滚到作业现场进行残液处理。将瓶阀门打开后未见余气和残液流出，就把阀门卸下，仍没有残液和余气流出，即将阀门重新装上并关好。再将环乙钢瓶底部的一只易熔塞座螺栓旋松后，即听到有“滋波”的漏气声，随后工人们都去干其他工作了。下午15：20左右，检测站作业现场环氧乙烷钢瓶突然发生爆炸。造成正在作业现场的4人受伤，伤者立即被送到市一院、二院进行救治，经抢救无效有3人先后在6日内死亡。公安消防部门接报后立即派出7辆消防车、43名官兵赶赴现场，投入扑救抢险工作。爆炸导致站内大部分厂房和围墙倒塌，并造成周围一部分民宅门窗玻璃不同程度损坏。
2）事故原因
（1）直接原因：
①钢瓶检验站站长违章指挥。钢瓶检验站站长在确认气瓶内存在残液的情况下，指挥工人松开底部易熔座塞泄放瓶内环乙气体，且明知环乙气体为易燃易爆气体，却听之任之，未采取任何措施，导致环乙气体大量泄放，因环乙气体比空气重，沉伏于地面并与空气形成爆炸混合物，最终酿成爆炸事故。
②工人无知操作。3名职工在清理地烘炉时，由于对环乙气体易燃易爆的危险特性缺乏了解，在存在环乙和空气混合气体的环境条件下，使用铁锹清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因，导致了混合气体的爆炸。
（2）间接原因：
①管理混乱、制度不健全，对有毒有害、易燃易爆介质处理时的安全措施不到位，对现场操作工人安全培训和教育不到位。
②专职安全员未严格执行安全管理制度，对作业现场的安全监管不力。
③该检验站挂*的主管部门对安全工作不问不闻，疏于管理，从而使该站安全工作无人过问。
④该站未按国家标准(GB／12135—1999)关于气瓶定期检验站技术条件之规定，到公安消防部门报审，单位安全“三同时”不到位，从而存在很多不安全隐患。
⑤市有关专项安全监察的职能部门，虽能按国家规范标准核发证照，但缺乏日常的监察力度。所在区、乡对该站安全管理体制上存在着认识上的偏差，造成安全管理疏漏。
3）预防措施
（1）立即开展全市安全大检查，市安委会已发出紧急通知，部署“五一”期间安全工作，要求各地区、各行业、各单位开展安全生产大检查，要求领导带队，对重点地区、关键部位进行认真检查，排查和整改事故隐患，对节日期间的安全生产措施进行督促落实，确保节日期间的安全与稳定。
（2）区政府在抓紧事故调查处理工作的同时，要立即召开安委会会议，通报事故情况，认真吸取事故教训，针对本区企业多、行业杂、管理基础相对薄弱的特点，组织全面认真细致的安全检查，对不符合安全生产基本条件的企业，要采取果断措施，防止再发生意外事故。
（3）市质监局立即召开全市气瓶充装、检测单位负责人会议，通报事故情况，对照《气瓶安全监察规程》要求，组织一次认真细致的安全检查，重点要检查残液处理装置的完好性，要对充装检测单位的所有职工进行各类介质的理化参数、危险特性、处理方法等内容的专门培训教育。按省安委会确定的土锅炉和气瓶专项整治的要求，严格审查气瓶检验站建站条件，对经检查不符合安全条件的取证单位，要采取果断措施，吊扣或吊销其充装、检验许可证，以杜绝类似或重复事故的发生。市质监局要针对这起事故，专题向国家局、省局汇报，并建议修改《气瓶安全监察规程》，要增加残液和介质处理的安全措施、单位员工的安全教育培训(气瓶充装介质的理化参数、危险特性、处理方法等)内容。
（4）区经贸局要认真吸取事故教训，对下属单位的外来挂靠企业进行一次彻底清理。对于同意挂靠的单位要严加管理。对于不同意挂靠的要立即采取果断措施，中止挂靠关系，杜绝人情挂靠，以免再发生类似情况。
（5）区各乡镇要加强对位于本地区范围所有单位的安全管理(无论是租用厂房、土地、还是挂*的)，以防止安全管理出现死角，避免出了事故由乡政府来承担责任的情况再度发生。
（6）各级公安消防等安全管理部门都要加强对所有气瓶充装、检验单位的监管，由于气瓶本身具有危险性，充装的介质也大都是有毒有害、易燃易爆物体，因此，建议各级公安消防部门要将气瓶充装、检验单位列为重点监督对象。
7. 液化石油气瓶爆炸事故案例
1）事故经过
1992年4月14日13时30分，广西某安装工程公司液化石油气钢瓶分厂副厂长要求工人对一只由用户退回的钢瓶进行修理。该钢瓶瓶体下部有一个深度不超过1毫米的凹坑、据用户反映瓶内没有先过液化石油气，工人检查后也认为瓶内无介质。于是即向瓶内充进厂1.57兆帕的压缩空气、之后，该厂长即用手中点燃的氧气割枪烘烤加热钢瓶瓶体下部的凹坑部位，目的是想通过加热使其局部强度降低，利用钢瓶里的气体压力把凹坑顶出来。当割枪火焰对着凹坑加热到第三圈还未结束时，钢瓶即发生爆炸。爆炸后的钢瓶分成5块，飞出最远的一块飞离爆炸地点13.5米、爆炸时产生的冲击毁坏了车间南北侧的窗玻璃爆炸烧坏了氧一乙炔割枪一氧气胶管，造成3人重伤，2人轻伤。
2）事故原因
（1）直接原因：
事故的直接原因是由于当事人违反国家有关规定和厂内关于钢瓶返修制度及程序，轻信用户说钢瓶没有充过液化石油气，只用手感、耳听的方法去检测瓶内是否有气，误认为瓶内无液化石油气。导致违章对残存有液化石油气的钢瓶用压缩空气加压至1.57兆帕使瓶内混合气体中可燃气体的浓度达到爆炸极限范围内，又违章用明火烘烤，产生爆炸、根据爆炸后的分析，钢瓶内液化石油气占空气的体积比约为2～9.6％。
（2）间接原因：
事故的间接原因是领导对安全工作重视不够，安全意识不强，因而有关的安全操作规程不齐全，有关规定也执行不力。检验员和安全人员对违章作业没有及时发现和坚决制止。
3）预防措施
（1）加强对安全工作的领导，各级领导要真正地认识到只有安全才能促进生产，提高安全意识，做到“安全第一，预防为主”。领导要带头遵守有关安全的各项规章制度。
（2）加强安全监督管理，加强对全体职工的安全教育，杜绝有章不循、违章操作的现象。
（3）对有可能充过液化石油气的钢瓶，应以科学的检测仪器和手段认真对瓶内介质进行检测，避免判断错误。
8. 液氨钢瓶爆炸事故案例
1990年9月28日，山西省某市黄金冶炼厂的一辆装载两只液氨钢瓶的130型运输汽车，在沁阳市爆炸，造成5人死亡，7人重伤，7人轻伤，经济损失达175000元。
1）事故经过
1990年9月28日，山西省某市黄金冶炼厂一辆130型汽车在沁阳市某化肥厂装上两只充装了液氨的钢瓶后返回济源市。返回途中，行至沁阳市西万镇税务所前时，一只液氨钢瓶突然发生爆炸，爆炸的钢瓶飞起后将汽车驾驶室撞扁，驾驶室内的司机当场死亡，供销业务员受重伤。爆炸钢瓶内的液氨从瓶内喷出并迅速散，使现场的群众不同程度的受到伤害。这起爆炸事故，共造成5人死亡，7人受重伤，7人受轻伤。造成的经济损失达175000元。这是一起人为造成的责任事故。
2）事故原因
（1）直接原因：
沁阳市某化肥厂没有控制超装的设备、装置，液氧充装工人仅凭肉眼观察钢瓶气相阀是否有雾状液滴喷出作为充装要求的标志，充装后也没复秤检查。根据实践，这种充装办法，极易造成液氨的超量充装。事故发生后，对未爆炸的那只液氨钢瓶进行检查，该瓶实际充装了247.8公斤液氨，而钢瓶规定的最大充装量为200公斤。液氧钢瓶超装是这起事故的直接原因。
（2）间接原因：
事故当事人素质差、责任心不强。130型汽车驾驶员，在装载两只液氨钢瓶之后，没有按规定路线驾车直接返回工厂，而是应本厂供销业务员的要求，擅自改变行车路线，开车往其家中送化肥。驾驶装载化学危险品——液氨钢瓶的汽车绕行13公里，从集市中穿越，延长了液氧钢瓶的运行时间，当日气温较高，液氨钢瓶义没有采取遮阳措施，为超装液氨的钢瓶内氯气升温超压膨胀提供了外部条件，造成液氨钢瓶爆炸后事故灾害的扩大。
3）预防措施
（1）液氨钢瓶充装单位必须严格按《液态气瓶安全监察规程》的规定制定各项规章制度，液化气体的充装必须严格执行逐只称重并进行复称检查的规定，严禁超装。
（2）白天运输充装化学介质气瓶应按指定路线行驶并避开闹市等人群集中的地区。采取遮阳措施，禁止曝晒。
9. 空气压缩机油气分离储气箱爆炸事故案例
1）事故经过
1990年12月28日9时50分，河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱发生爆炸，死亡4人，重伤2人，直接经济损失296800元，间接经济损失28000元。由于调试现场在野外，除空气压缩机损坏外，没有其它损坏。该储气箱是由湖南某压缩机厂制造的，1989年8月出厂。出厂时材质方面无资料，也没有进行必要的出厂检验，如：射线检测、水压试验和气密试验。该储气箱直径为750mm，长为1500mm，厚为6mm。所有焊缝均为手工电孤焊，环向焊缝为单面无垫板对接焊。1990年10月28日,区长组织空压机手对空压机进行检查调试，确认无问题后进行启动空负荷运转，未发现异常，即将进气手柄拨至负荷位置，运转一分钟后，储气箱就发生爆炸。爆炸后，靠近操作侧一端装有滤油装置的封头环焊缝全部断开，封头飞出100多米远，筒体向另一侧飞出5～6m远，撞到石头上致使严重变形破裂。检查焊缝时发现在丁字焊缝处损坏，周长2250mm的环焊缝上只有两处焊透，分别为180mm和50mm，其余焊缝均为未焊透，焊接金属熔深厚度仅为3～4mm，且存在气孔、夹渣等缺陷。此外，在压缩机调试时操作人员对安全阀、压力表等安全附件进行了检查，均齐全、灵敏，操作人员的操作程序也符合说明书的要求。
2)事故原因
（1）造成这起爆炸事故的直接原因是该压缩机厂制造的油气分离储气箱产品质量低劣，不符合国家的有关标准要求。因此，在设备调试时即发生设备爆炸事故。
（2）压力容器设备在投入使用前，应按国家有关规定，办理使用登记手续。在技术资料不全的情况下，应先核实设备质量状况，在情况不明时，盲目进行调试，使存在的事故隐患没能及时发现。
（3）设备调试现场没有依据有关规定做好安全防护工作，设备周围工人太多，导致较大的伤亡。
3）事故处理
（1）事故主要责任者，即提供劣质设备的单位，要赔偿事故造成的直接经济损失，由司法部门依法追究其刑事责任。
（2）事故的间接责任者，丰宁银矿的领导要写出书面检查，认真分析造成事故的主客观原因，吸取事故教训，牢固树立安全生产思想，迅速建立健全各种规章制度，制订出防范措施，积极做好安全生产工作。
（3）按国家有关规定，对事故发生单位进行经济处罚。
4）预防措施
（1）压力容器制造厂，必须遵守国家的有关规定，注重产品安全质量，特别是对机械设备附属的压力容器，其产品质量也应满足相应国家标准的要求，以保证使用的安全。
（2）压力容器使用单位，在压力容器投入使用前，应按国家有关规定，到劳动部门办理注册登记手续，在领取了压力容器使用证之后，再投入使用，以便及时发现事故隐患，采取措施避免事故发生。
（3）使用单位应建立健全各种安全生产规章制度，对压力容器在资料不全，情况不明时，决不盲目调试使用。
10. 空分油水分离器超压爆炸事故案例
1）事故经过
1988年8月4日，山东省鲁南化肥厂空分工段油水分离器因超压发生爆炸，当场炸死1人。
1988年8月4日，山东省鲁南化肥厂空分工段按计划于上午停车检修膨胀机，8时50分，空分工段工段长电话请示厂调度室，同意停车。但因尿素车间还要用空气，因此，重新把空压机开起来。
约9时10分，听到空压机安全阀起跳放空声，同时听到空压机电机运转声音不正常，随即2号油水分离器发生爆炸。1名工人被爆炸的分离器击中，当即死亡，另1名工人右上臂被爆炸飞出物击伤。
事故后对现场勘察，发现2号油水分离器西测两封头间筒体纵向撕裂，空压机一段Dg10排油阀接近全开（差1/3圈），二段、三段Dg10排油阀处于全关位置，1号油水分离器Dg10排污阀全开，2号油水分离器（爆炸）Dg10阀门接近全关（差1/4圈），油水分离器前送尿素系统空气管上Dg10阀门开度为1/8圈，2号油水分离器出口管通向1号、2号纯化器的阀门处于全关位置。分馏塔中液氧尚未排放。事故后对空压机三段安全阀进行起跳试验，压力为5.7MPa时开始泄漏，5.9MPa时起跳。检查1号油水分离器底部瓷环间积满大量铁锈、油污和其它杂物，造成排污不畅通。爆炸后对爆裂的2号油水分离器进行测量，最薄处3.8mm，最厚处7.9mm（此系爆炸后数据，爆炸前比此数据稍厚些）。
2）事故原因
（1）造成这次爆炸事故的主要原因是压力容器管理不善，没及时检测出壁厚减薄。该设备规格为Φ320mm×10mm×1370mm，材质为A3，最高工作压力为5.39MP,1971年投入使用，至事故发生时已使用17年。爆炸后发现内部腐蚀严重，最薄处仅3.8mm，设备状况差。排污阀已很长时间不通，更加剧了设备底部的腐蚀，爆炸后的设备内部腐蚀情况也充分说明了这一点。近几年来，尿素车间曾多次发现2号油水分离器漏气，并进行了补焊，共补焊了12个点，补焊质量不符合技术标准。
厂部和机动科对该设备的管理不够重视，从全厂来看，有重大系统、轻空分，重厂控设备、轻非重点设备的倾向。对该设备没有按照压力容器管理制度定期检查维修，设备档案不全。
（2）造成这次事故的另一个原因是操作不当，判断失误，造成超压。因为尿素系统还需用压缩空气，这时，空压机压力已卸净，重新开启空压机，并利用1、2、3段排油阀进行升压调节，当压力升至1.96MPa，操作工就离开了现场。经事故后检查，2段、3段排油阀全关，此时空压机只向尿素系统提供压力1.96MPa，流量仅为16Nm3/h的压缩空气，能够排气卸压的仅有1段排油阀和1号油水分离器排污阀（经检查1号分离器底部堵塞，造成排污不畅通）。但空压机铭牌打气量为300Nm3/h，在上述阀门开关情况下，不能使压力稳定在1.96MPa,由于判断有误，以为压力已经稳定在1.96MPa。当其离开现场后，压力仍继续上升，导致超压，安全阀起跳，空压机电机声音异常，直至爆炸。
3）防范措施
（1）压力容器按规范定期检测。
（2）正确维护使用设备，有异常及时检查、消除缺陷。
（3）空压机在开动情况下，现场必须有操作人员，严禁设备在无人状况下运转。
11. 造纸厂烘缸爆炸事故案例
1）事故经过
2001年2月17日凌晨3时07分，位于湖南益阳市桃江县武潭镇杨林村的个体造纸厂发生一起压力容器爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失8万余元。
2001年2月17日，武潭镇杨林村个体造纸厂在正常生产，现场有7名工人。据有关当事人讲，当时锅炉压力为0.5MPa，烘缸压力为0.3MPa。凌晨3时07分，突然一声巨响，重达1吨多的铸铁烘缸止口内侧处断裂，一端盖板飞出10米多，当场1人死亡，2人重伤。伤者在医院中相继死亡。简易车间被毁，直接经济损失8万余元。
事故前设备情况：爆炸的烘缸无任何设计制造资料，设计制造单位不明，自行安装。未进行注册登记和发证，使用参数由业主自行确定。工作压力为0.4MPa，工作温度为150℃。烘缸上无安全阀，锅炉工作压力为0.8MPa，无减压阀，蒸汽直接进入烘缸。烘缸冷凝水虹吸管中部磨穿，烘缸中下部冷凝水无法排出。
2）事故原因
这是一起严重违规违章使用锅炉压力容器，非法组织生产的事故。据现场调查情况和湖南省电力试验研究所提供的报告综合分析，烘缸桶体材质、厚度、结构不符合要求，是导致烘缸爆炸的直接原因。
烘缸桶体无法满足使用要求。按标准要求，烘缸桶体抗拉强度应为150～200MPa，而实际只有115.7～121.7MPa；通体理论厚度应为25～30mm，而实际上只有15.7mm。
烘缸止口结构不合理，烘缸端部止口应为半径40～60mm的圆角，而现场检查为直角，因而引起（断口处）应力集中，使断口处实际应力大大高于理论计算值。
无安全阀保护。烘缸内虹吸管与缸盖摩擦至穿透，使烘缸中下部冷凝水无法排出，烘缸下部难以达到烘干纸所需温度，只得强行加压升温，而烘缸进气口没有按要求安装安全阀，锅炉内蒸汽直接进入烘缸，存在超压隐患。
从该企业的筹建、投产到发生爆炸的全过程来看，它在各个环节的一系列违规违法行为（A、盲目购置设备，埋下了安全隐患；B、违规安装、使用锅炉压力容器；C、非法组织生产）是事故发生必然的、内在的原因。
12. 冷凝水闪蒸器爆炸事故案例
1）事故经过
2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间I系列冷凝水闪蒸器Nt112（以下简称Nt112）发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。
Nt112 是I类压力容器。该设备设计压力0.6MPa，设计温度165℃，规格为Φ2500×6916×δ12，容积30m3，介质为蒸汽和冷凝水，主体材料为A48CPR进口钢（相当于国产16MnR钢），设备本体有一块压力表，出汽管上有两个安全阀，当设备处于备用状态时与安全阀不相通，因备用时F1阀门关闭（见图）。 设备相关工艺过程：Nt112前与高压冷凝水罐NP112、NP113、NP114、NP122、NP123连接（NP为高压冷凝水罐的简称，其后数字为不同高压冷凝水罐的编号，其内压力均为5.6MPa，温度260℃～270℃），后与预脱硅系统相通。即压力为5.6MPa的水经节流孔板进入冷凝水闪蒸器，减压降温后，一部分水变为蒸汽，通过冷凝水闪蒸器进入出汽管送预脱硅，管道压力0.6MPa；一部分水仍呈液态通过冷凝水出口至出水管进入热水槽，出水管上有排水管（阀）至地沟（点划线所示）。 此设备已于2002年11月12日停止使用，即排水阀F6常开，其他阀门均关闭，直至事故发生一直处于备用状态。2003年2月4日9时15分左右，当班操作工将排水阀F6关闭。
2）事故原因
设备在停用期间，本应切断进水阀打开排水阀F6，使其处于常压状态。而三个进水阀（F3、F4、F5）经常压试水一个渗漏（滴水），一个泄漏（流水），一个不漏（不滴不流），虽关仍漏（两个阀门不正常）为设备的带压、增压直至超压提供了压力源。排水阀F6被关闭（据上述时间推算，排水阀F6关闭时间长达16小时40分），无法卸压，这是导致超压爆炸的重要原因。 管理工作存在漏洞，白班职工违章关闭排水阀，而运行记录未注明，交接班时也未向接班职工说明，致使排水阀一直处于关闭状态。 从爆炸后设备筒体的断口来看，绝大部分破口表面较为规则平整，且与母材成30°笔下45°夹角，属韧性断裂。这说明钢板是由于超压而撕裂的。 在人孔破口处发现，有大约100mm2的母材钢板严重减薄，实侧最小壁厚6.3mm（原设计壁厚为12mm），呈塑性变形特征。因为设备在制造过程中，人孔部位会产生应力集中，在运行时，受力状态比较复杂，使其成为整个设备的薄弱部位。又因爆炸后人孔接管带盖是单独飞出去的。由此推断，破点就在此处。 Nt112在备用期间与安全阀不相通，导致其内压力超设计压力时，安全阀不能泄压，失去其应有作用，造成Nt112内压力不断升高，直至爆炸。 断裂拉力走向分析： Nt112的人孔处破裂后，强大的内部压力，一部分力将人孔接管带盖抛出57米远。另一部分力从人孔中心线偏下部沿环向拉伸扩展，直至将直径为2.5米的圆筒全部撕断，形成底部一段。再一部分力从破点沿纵向往上扩展，将中段圆筒纵向撕开成卷板状，当扩展到筒体环焊缝处时，因环焊缝强度大于母材，所以，这部分力不得不改变走向，沿环焊缝熔合线环向继续扩展，把母材钢板全部撕断，将剩余的筒体又一分为二。这样，就形成了爆炸后整个筒体分为三段的结果。 设备爆炸时，内部压力在瞬间降为零（表压）。饱和水迅速汽化，体积急剧膨胀，产生巨大的二次压力，爆炸时的超压与二次压力形成合力，强大的合力将上段抛起砸坏车间横梁和部分管道，使筒体顶部的出汽管拔出飞落造成现场的惨景。 综上所述，冷凝水闪蒸器Nt112爆炸的直接原因是：
（1）该设备在停运期间，排水阀F6被关闭，进水阀严重泄漏，当压力为5.6MPa的冷凝水不断流入 Nt112时，压力逐渐升高，又不能排水卸压，致使其超压破裂，发生爆炸。
（2）冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地防止事故发生。 间接原因：管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位，交接班无记录，也未口头交接说明。
3）预防措施
对Nt112和Nt113安全阀设置不合理问题进行完善，在Nt112和阀门F1之间加设两个安全阀，并将现有的两个安全阀移至Nt113和阀门F2之间，并对其他工艺系统展开调查，发现问题及时整改。 备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确制度，必要时对开关阀门采取上锁措施。 进一步完善监控仪表、仪器和设备。进一步研究深化、细化压力容器安全检查的办法，通过技术手段查找和处理事故隐患。
【二】灼烫
一 物理烫伤
1. 钢水灼烫事故案例
1）事故经过
2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3m高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤。
2）事故原因
（1）该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机。
（2）设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动。
（3）作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求。
（4）违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5m的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。
3）防范措施
（1）提高对加强安全工作重要性的认识，要结合各地实际，认真分析安全生产现状和存在的突出问题，制定实施工作方案，采取针对性措施，切实将安全工作落实到位。
（2）突出重点，加强现场安全监管工作，做好安全生产的超前防范工作，认真检查人员配备、安全法规、规章制度和操作规程的执行情况，安全投入、隐患整改情况，关键岗位安全生产、主要设施使用维修情况，新工人、转岗工人培训教育和应急预案的演练情况等工作。
（3）对冶金生产过程中的炼铁、炼钢、轧钢、高炉煤气等关键部位、事故易发多发工序，及时排查安全隐患，采取有效防范措施，落实资金和责任人，彻底整改，消除事故隐患，防止和遏制重特大事故的发生。
（3）严格执行《安全生产法》等有关法律、法规、标准，贯彻执行好《炼铁安全规程》、《炼钢安全规程》、《轧钢安全规程》，并认真组织好宣传贯彻培训和实施工作，严格规范企业生产各环节、各岗位的行为，杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象发生。
（4）要认真落实安全生产主体责任。坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，摆正企业经济效益与安全生产的关系，加大安全生产投入、危险源监控和隐患治理，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理，健全操作岗位安全规程。
2. 铁水爆炸、灼烫事故案例
1）事故经过
1958年12月4日下午5时25分，某钢铁厂第二转炉车间2#化铁炉出铁坑，发生铁水爆炸事故。造成伤亡34人，其中死亡职工5人，伤29人。2#化铁炉是在11月30日2时45分开炉的。由于耐火砖质量不好，12月3日1时至9时，发现出铁槽旁的钢板被烧穿而漏铁水，当即进行了抢修。堵塞好后，于4日10时又发现前炉出铁槽旁漏铁水，再次进行了抢修。此时已有少量铁水漏入出铁坑内。他们浇了一些水使铁水凝结，并用行车将凝结的铁水块运走。在出铁坑内稍有潮湿的情况下继续进行生产。直至下午5时15分左右，再次发现前炉出铁槽旁漏铁水。虽经抢救，但无效。为了挽救铁水，由出铁工陈某凿通出铁眼，拟将铁水放入盛铁桶内。但是出铁眼铁水流出很少，相反的在出铁槽与前炉连接处的两旁钢板烧穿处铁水大量流出，淌到出铁坑内。此时已无法抢救，一炉约12吨的铁水全部流入出铁坑，将放在出铁坑内的盛铁桶周围围住。为了使盛铁桶不被熔坏，陈某指挥行车吊运盛铁桶。4日下午5时25分，正值交接班，现场人员较多。当1#行车将2#化铁炉出铁坑中的盛铁桶吊起时，出铁坑中的铁水突然猛烈地爆炸。铁水向东南面空中成扇形四处飞溅，受害范围高约20米，远约40米。将2#化铁炉对面的炉衬工段，1#行车及其附近行车安全过道上等人员的服装引燃。当时附近工段的人员奋力前往炉衬工段抢救。车间内一时烟尘迷漫，没有发现行车道上的烧伤人员。等发现了，再爬上行车过道上抢救时，陈某、王某等人身上的衣服已全部烧尽，浑身烧焦，体无完肤，奄奄一息。经车间保健医注射强心针后，送到医院急救。终因伤势过重，抢救无效，不幸死亡。
2）事故原因
1）2#化铁炉出铁坑内潮湿是造成这次铁水爆炸的主要原因。当初搞新转炉厂房和设备设计时，曾提出对出铁坑用钢板沉箱，以防地下水浸入。设计单位没有接受。因此只用钢筋水泥浇好。使用中发现漏水，用防水浆修补了几次，还是有渗水现象。再加上生产后，出铁坑底部水泥不断遭到从盛铁桶内溢出的渣液铁水的烧损。化铁炉打炉时有部分渣液倒在出铁坑内，使水泥损坏，逐渐失去了防水的作用。地下水渗入，这是造成出铁坑内经常处于潮湿的基本原因。
2）操作工人为了将流进出铁坑的铁水及时用行车运走，曾浇过少量的水，以使铁水迅速凝固。这就不可避免有水渗人坑底，也是造成爆炸的因素之一。
3）2#化铁炉前炉钢板烧穿，铁水漏入出铁坑内，是造成这次爆炸的直接原因。
二 化学灼伤
1. 盐酸灼烫事故案例
1）事故概况
某镇办机械厂热处理工林某、赵某将一批用铁槽盛装的淬火处理后的滑轮销轴向盐酸溶液池中倒。刚掉入几根，盐酸液突然飞溅，迸到林某的手上。被灼烫的林某本能地松手回缩，铁槽倾翻，铁槽中的零件全部扣翻在盐酸池中。盐酸溶液瞬间沸腾，爆溅出池，赤膊的两人被灼烫，高某重度烧伤，林某抢救无效死亡。
2）事故原因
（1）林、高二人在进行热处理工作时违章操作，未采取保护措施就直接将零件倒入盐酸池中。
（2）因盛夏气温高，二人在赤手、赤膊、穿短裤的情况下就进入现场，没有穿戴防护服。
3）事故防范措施
（1）严格按工艺程序操作，认真遵守热处理工作安全操作规程。零件入盐酸池应使用专用网笼或吊架入池，严禁直接抛扔、倾倒入池。
（2）提高自我保护意识，正确穿戴劳动防护用品。
2. 硫酸灼烫事故案例（一）
1990年5月31日，广西壮族自治区桂平县磷肥厂发生硫酸喷溅灼伤事故，致重伤1人，轻伤2人。
1）事故经过
1990年5月30日，该厂从柳州锌品厂发至贵港森工站储木场的运酸槽车到站，厂部组织5人到贵港安装酸泵，准备从运酸槽车上卸硫酸。5月30日10时，他们将酸泵从本厂装上汽车，运至贵港。5月31日17时，安装好电机、电线与酸泵后，卸车人员进行空载试机3次，每次交流接触器都跳闸，酸泵密封处冒烟，不能使用。20时，该厂又派3人前往贵港，22时30分到达现场修理。修理工用手扳动泵轴，发现有一方向偏紧，认为没有问题，即叫电工改用闸刀开关直接起动。2名工人用14#铁丝将软塑料管与泵出口铁管接头上扎好，将酸泵装进槽车内，安装完毕后，4人离开现场，3人在槽车上。6名电工在闸刀开关处，听到试泵命令后，电工合上电源开关，不到半分钟，2人从槽车上跳下，边走边用地面积水洗伤处。稍后另1人也从槽车上跳下，其头部、面部、上肢、胸部、下肢等多处被出口管喷出的硫酸烧伤，后被送入医院抢救，造成烧伤面积35％，深Ⅲ度烧伤，双目失明，估计经济损失3万元。
2）事故原因
（1）酸泵附件有缺陷，空载试机3次交流接触器都跳闸，仍然冒险运转。
（2）酸泵出口铁管与软塑料管没有接好，致使软塑料管与铁管脱开，使硫酸喷到操作人员身上。
（3）操作人员没有穿戴耐酸的工作服、工作帽、防护靴、耐酸手套、防护眼镜，违章作业。
（4）工作环境恶劣，现场照明差，操作人员在试泵时也未远离现场。
（5）缺乏急救常识，没有用清水在现场先冲洗处理，使受伤人员伤势加重。
3）防范措施
（1）劳动防护用品穿戴不齐全者，不准上岗。
（2）杜绝违章指挥、违章作业，严禁设备带病、冒险运转。
（3）加强运酸槽车的管理，配备良好的酸泵和其他设备，使用前，先用水试压无问题再打酸并配合安全意识好的人员进行操作和管理。
3. 硫酸灼烫事故案例（二）
1992年1月21日，兰州石化公司石油化工厂发生一起浓硫酸意外滋出伤害事故，一名操作工脸部被浓硫酸严重灼伤。
1）事故经过
1992年1月21日21时30分，兰州石化公司石油化工厂酸碱站的两名操作工正在上夜班。一名操作工在处理硫酸管一个泄漏点时，大量浓硫酸突然从送酸泵盖中滋出。突如其来的意外情况，使在场的两名操作工不知所措，呆立在那里，没有及时躲闪，浓硫酸喷溅到衣服上，衣服被烧破，一名操作工的脸也被浓硫酸严重灼伤，被送到医院住院治疗。
2）事故原因
这起事故发生得很奇怪，人们不明白浓硫酸是从哪里来的。因为当时泵是关着的，送酸的管线二头阀门也都是关着的；在正常送酸时；压力最高也只能达到0.3MPa，而从事故以后打坏的压力表来看，压力表的指针指在0.6MPa(该压力表的最高量程为0.8MPa)。那么是什么原因导致系统内如此高的压力，如此高的压力又是如何产生的呢?
经过事故调查组细致的调查和模拟试验，最后查明了导致事故发生的真正原因。原来，几天前气候寒冷，送酸管线发生冻堵，有关单位为了防冻，对送酸管线加了蒸汽伴管。可是，这一工艺变动没有引起酸碱站的重视。21日10时，酸碱站接到送酸指令后，关上接料阀，这边酸碱站停泵后也关上了送料阀，整个酸管线内的硫酸构成了一个死区。随着时间的推移，硫酸温度在蒸汽伴管的作用下渐渐升高，到21时30分，在逐渐升高的压力作用下，浓硫酸从送酸的泵盖中滋出，于是一起本不应该发生的事故发生了，造成中毒伤害事故。
3）事故教训与防范措施
这起事故的发生的主要原因，是硫酸输送工艺改变后，没有及时采取防范措施，思想上麻痹大意。事故后，兰州石化公司石油化工厂酸碱站立即采取技术措施，在酸管线上加装了循环阀。每次送酸工作结束以后，操作工将循环阀打开，使管道内多余的硫酸流人硫酸储罐内。另外，加强了送酸接酸的协调和管理。此后再没有发生压力升高导致浓硫酸滋出事故。
4. 液碱灼烫事故案例
1）事故经过
2000年夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工正在卸危险化学品硫酸。他们按正常程序先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没有流出，装卸工随后放气减压，打开槽车槽口大盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3米多，溅到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均没戴防护面罩，当时3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，3人视力均低于0.2不等，且泪腺受损。经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前清洗不到位，硫酸槽出料管没有清洗到位，干结的液碱附着在出料管下部造成堵塞，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等先后喷出。
2）事故原因
此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩，遭遇险情时得不到防护。
3）防范措施
对员工进行培训教育，提高其安全意识，自觉佩戴个体劳动防护用品。
【三】机械伤害
一 剪切
1. 剪板机机械伤人事故案例
1）事故经过
2001年11月28日下午3点，A厂热塑班班长李某带领本班另外三名班员在Q11－6×2500型剪板机上剪切钢板。李某将全班分为两组，在同一剪床上同时作业，由李某负责控制脚踏开关。作业进行到3点10分左右，李某在送钢板时，右手伸进了剪板机的剪切面，并在此时误动了脚踏开关，剪板机瞬间动作，将李某右手食指、中指、无名指剪断。
2）事故原因
（1）剪板机安全操作规程明确规定：“在设备运转时或未停电时，禁止将手伸入剪板机压脚内取放工件”；“严禁两人在同一剪床上同时剪切两件材料”。李某无视安全规程，在送钢板时竟将手伸入了剪切面，属于违章操作；此外，将本班四人分为两组同机操作，也造成工作环境拥挤，注意力分散。
（2）发生事故的剪板机是六十年代的产品，设计上有一定缺陷，其脚踏开关容易被误动。而A厂始终没有针对剪板机设计上的缺陷组织人员对脚踏开关进行整改，没有重新设计更安全的手动按钮开关。
（3）事发当日，李某的情绪处在低潮期，身体机能处于消极状态，此时最易出差错，发生意外。
3）防范措施
（1）严格遵守剪板机安全操作规程进行操作。
（2）安全管理人员应该关注职工的生活和工作动态，对处在消极和不稳定状态的职工，要时时提醒其注意安全，预防事故发生；职工在自感烦噪不安、心烦意乱时，也要注意调整情绪，避免受到不必要伤害，或伤害别人。
二 挤压
1. 机械伤害事故案例（挤水辊）
１）事故经过
2002年8月26日10点40分，黑龙江省某合金公司精整车间副主任陈某在经过清洗机列时，发现挤水辊前面从清洗箱出来的一块(2x1820x2080)板片倾斜卡住，陈某在没有通知主操纵手停机的情况下，将戴手套的左手伸入挤水辊与清洗箱间的空隙(约350mm)调整倾斜的板片，由于挤水辊在高速旋转，将陈某的左手带入旋转的挤水辊内，造成陈某左手无名指、小指近关节粉碎性骨折，手掌大部分肌肉挤碎，最后将无名指、小指切掉。
２）事故原因分析
（1）戴手套操作旋转设备；
（2）不停机处理故障；
（3）主操纵手工作不负责，未及时发现故障；
（4）未对陈某的行为进行制止，监护不到位；
（5）该分厂对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。
3）事故防范措施
（1）加强安全管理，将安全责任层层分解落实到具体人员，促进安全工作齐抓共管。
（2）对职工进行安全技术操作规程的教育培训和考核，组织职工进行事故分析，用事故教训给职工敲响警钟，解决存在的思想隐患。
（3）加强现场安全检查力度，下大力气纠正作业中的习惯性违章操作行为，杜绝类似事故重复发生。
（4）认真查找设备隐患，落实隐患整改责任人，并在重复发生和易发生事故部位设立安全警示标志。
2. 机械伤害事故案例（皮带）
1）事故经过
2004年2月16日凌晨3:00左右，某市陶瓷有限公司制粉车间4＃球磨机皮带松了，在给皮带注油时违反操作规程。姚某让班长开动球磨机注油，发生惨祸，经过往医院抢救无效死亡。事故造成直接经济损失10余万元。
2）事故原因
（1）从业人员不遵守安全生产操作规程，在没有停机的情况下给机器注油，是造成事故发生的直接原因。
（2）企业安全管理制度不健全，对职工教育培训不到位，是造成事故发生的间接原因。
3）防范措施
（1）开展有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。
（2）整理拉带时，必须有3人以上进行工作，在有专人监护下作业。
（3）皮带打滑需要打油时，必须用辅机，禁止用主机，并有专人监护。
3. 机械伤害事故案例（铸造混砂机）
1）事故经过
某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。×年×月×日07:20，张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150mm缝隙。07:50左右，本组配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车，当听到机内有人喊叫时，李某大惊失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动，混砂机停稳后，李某与其他职工将张某救出，张某头部流血不止，事故发生后车间领导立即上报，07:55工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，立即将其送往医院救治，但张某由于头部受伤严重，经抢救无效于08:40死亡。
2）事故原因
（1）张某进入混砂机内检修，未挂“有人工作禁止合闸”警告牌，是事故的主要原因。
（2）配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机，是发生这次事故的直接原因。
（3）车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌、并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。
3）防范措施
（1）管理措施
①召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三吸取教训，开展全厂性“杜绝三违”活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。
②建立“加班、值班人员安全教育程序”。以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全。
③充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容，在进入混砂机内工作时，除了切断电源挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防止事故发生。
（2）技术措施
①车间技术股组织对所有混砂机的门机连锁安全控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。
②对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制， 否则不能将舱门关闭，保证连锁开关的有效性。
三 撞击
1. 钻床伤人事故案例
1）事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75×3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
2）事故原因
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
3）防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才能上机操作。
(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
2. 扳手甩出伤人事故案例
1）事故经过
2006年1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经抢救无效死亡。
2）事故原因
（1）辅工陆泽燕在机器未停止的情况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。
（2）该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配置不足，安全生产投入不足。企业安全生产责任制不落实，安全管理不到位是事故发生的重要原因。
【四】触电
1. 触电事故案例（高压设备电击）
1）事故经过
5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤，烧伤面积为3％。
后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚（用高梁穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。
2）事故原因
（1）刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。
（2）刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握（在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电），反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。
（3）缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。
（4）车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。
3）防范措施
（1）认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。
（2）在全厂开展电气安全大检查，在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。
（3）加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。
（4）进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。
2. 触电事故案例（无证操作）
1）事故经过
1991年8月，某市一建公司一处电焊工崔某替电工安装灯具，造成民工杜某触电身亡。
1991年8月，市第一运输公司在承担某厂锅炉房建筑任务过程中，该建筑工地代班长孙某向副工长崔某提出，晚上四楼抹地面，需安照明灯。崔当时回答可以，站旁边的崔某某问工长干什么?工长说往四楼安照明灯。当时担任工地电工任务的张某家中有事离开工地，并向崔说，有了电工活，你替我干一下，崔表示同意。崔某在安装线路灯具时，为了固定灯具，用钢筋支护灯具，安好后，崔推闸灯亮即离开工地。民工杜某在作业时，不慎碰到灯具外壳(铁盒)触电身亡。
崔某某的行为触犯了《刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。检察院依法提起公诉，法院判处崔某某拘役6个月，缓刑6个月。
2）事故原因
（1）违反规定，焊工代替电工操作。电工按照规定，经过考试合格以后取得电工资格才能上岗作业。崔某身为焊工，领导没有安排他代替电工工作，但当电工张某委托他时，他竟满口答应，代替电工工作。
（2）违反操作规程。电线不能用导电物体作支护和护罩，崔竟违反安装技术规程，用钢筋支护灯具，用铁盒作灯具外壳，致使民工作业时触电身亡。
（3）领导负有一定的责任。按规定工地须配专职电工。当工地电工正式调走以后，领导只是委派没有电工资格的电焊工张某担任电工工作。张某因事离开工地时，又擅自委派电焊工崔某，崔某安装照明灯时，副工长崔某知道此事，也没有制止。因此，领导对这起事故也负有—定的责任。
3）防范措施
（1）严格按照规章制度办事。焊工只能充当焊工工作，不能代替电工工作。电工必须按照规定取得电工资格证书的人，才能从事电工工作，绝不能搞滥竽充数。
（2）各级领导必须认真负责，为人师表。规章制度、操作规程，是总结以往的经验教训得出的，领导应该严格遵守。对于不按规章制度办事的行为应当制止，把事故消灭在萌芽状态。
3. 触电事故案例（设备意外带电）
1）事故概况
2005年6月21日6时30分左右，某市建筑陶瓷有限公司员工丁某在制粉车间振动筛旁操作时，因电机的电源线老化裸露，与电机外壳发生相线碰壳，导致与电机相连的输送带支架带电，当丁某右小腿不慎触及到带电支架时发生触电，事后经在场人员全力救护并送医院抢救无效死亡。事故造成直接经济损失10余万元。
2）事故原因
（1）振动筛所备电机的电源线老化裸露，与电机外壳接触，使电机外壳及相连接的金属支架带电，又因电机没按规定进行接零接地保护，控制电机的分电盘没安装漏电保护器，致使电机发生相线碰壳时，电源直接通过人体导入大地，这是导致事故发生的直接原因。
（2）企业领导安全意识薄弱，未配备专制安全管理人员；企业主要负责人、分管安全生产的负责人、部分特种作业人员未按规定培训；机电管理混乱，没有制定机电的维护检修制度，电工违规上岗，对所管机电设备疏于检修，该起事故中发生漏电的电源线老化失修，缺失漏电保护装置，长期带病运行，是导致事故的间接原因。
3）防范措施
（1）认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。
（2）在全厂开展电气安全大检查，在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。
（3）进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。
【五】高处坠落
1. 高处坠落事故案例（双梁桥式起重机）
１）事故经过
2003年5月14日，山东某机械厂压容分厂锻工班双梁桥式起重机发生一起操作工坠落死亡的事故。当日，设备管理员、电工、操作工3人在起重机厂检查、维护设备，电工在司机室，设备管理员在调整小车的制动器，操作工在给小车供电滑线的行走轮加润滑油。当设备管理员调整好小车制动器，准备让操作工操作小车试验一下效果时，却不见操作工平某，司机室的电工这才发现平某已坠落在地上。事后观察到平某是从小车滑线侧走台板穿过后坠落的，此处的走台板已锈蚀严重。
２）事故原因
（1）检查和维修保养不到位，该起重机由于作业环境较差，起重机上的尘土较多，平时清扫不及时，掩盖了钢板的锈蚀程度。分析锈蚀的主要原因是平时该起重机停放处的屋顶漏雨，造成钢板锈蚀严重，早就应该进行全面检查和防腐处理；
（2）员工的安全职责未分清，操作人员在没有维修资质的前提下是不能维修、保养特种设备的；
（3）该厂为老国有企业，受经济效益的影响，对设备维护保养投入的资金较少。
３）防范措施
（1）起重机械的维修保养要及时且彻底，保养包括清洁卫生，发现问题及时处理，将事故隐患消灭在萌芽中。
（2）健全起重机械管理制度及设备技术档案，建立检查维修保养记录，认真、全面地落实好有关设备的安全生产责任制。
（3）加强安全培训教育，提高管理者的业务素质和相关理论水平，包括提高企业法人的安全综合意识。
【六】坍塌
1. 高炉原地大修拆炉坍塌事故
1）事故经过
贵州水城钢铁集团公司2号高炉是一座炼铁的高炉，今年3月22日开始停炉大修。2005年4月4日中午13时30分左右，正在原地原样大修的贵州水城钢铁集团公司2号高炉在清理炉渣过程中，高炉内衬及残留物突然发生坍塌，造成正在现场的40名作业人员中，8人死亡，3人重伤，8人轻伤。
2）事故原因
（1）水钢2号高炉清理炉渣工程的承包者，组织民工在没有任何安全防护措施、不具备安全生产条件的环境中作业，劳动组织不合理，且违章放炮、违章指挥，致使事故发生；
（2）中国有色金属工业集团第十四冶金建设公司承包水钢2号高炉的炉渣清理后，违反有关规定，将工程转包给无资质的人员承接，以包代管，不按工程方案执行，不依法执行技术规程，无有效的安全措施；
（3）工程建设方贵州水城钢铁集团公司对该工程安全监督检查认识不到位，审查安全技术措施把关不严，纠正违章作业不坚决。
【七】中毒窒息
一 中毒
1. 液氨泄漏事中毒故案例
1）事故经过
2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点30分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2）事故原因
（1）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
（2）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约64米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
（3）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
（4）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。
①企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。
②企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。
③有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。
2. 氯气中毒事故案例
1）事故经过
1997年7月25日下午3时左右，上海自来水公司某水厂请上海某控制机器有限公司来该厂加氯车间检修，测试在线的DR-20K电子磅称。下午3时10分左右，日班的加氯工使用氯气气瓶仓库的3吨行车，起吊在电子磅称上的氯气气瓶，由于该行车单边刹车不灵，致使被吊气瓶晃动，碰擦相邻气瓶，引起气瓶互撞，使一只连接在加氯管上的气瓶脱离支架，造成DN10mm连接管拉脱，引起液氯泄漏，当时在场人员及时采取措施，关闭氯气电动阀，切断加氯机氯源，3时45分左右，漏氯得到控制。在抢险过程中，有3名职工轻度吸氯，被送往有关医院观察治疗，诊断为氯气吸入。
2）事故原因
行车安装质量存在问题，刹车不灵；加氯场所设备布置间距、吊运间距和通道等不符合要求；处理液氯泄漏过程中，现场人员未佩戴个人防护用品。
3）防范措施
设备应及时检查、维修，不得带故障运行；设备的布置应符合有关设计规范，保证操作安全；现场应配备应急抢险器材和防毒器具，事故发生时，首先应穿戴好防护用具，然后才进行抢险、抢修工作。
3. 氯气泄漏中毒事故案例
1）事故经过
2007年11月8日下午5点20分左右，位于石景山苹果园东口处的首钢日电电子有限公司一车间发生氯气泄漏事件，导致15名工作人员中毒。事发车间是生产集成电路的前工序车间，出事时，工人突然听到氯气泄漏的报警声音，一名技术人员和两名工人进入车间查看。在未配备安全装置的情况下，3人对报警的氯气瓶开关进行检验，并未发现异常，但闻到气味。3人出来后，突然感觉不适，后被急救车送到朝阳医院京西院区检查。3人被送走后，该公司又派技术人员进入事发车间用仪器进行检测，仍未发现异常。晚饭后，12名工人进入车间继续工作，不久便出现了头晕等症状，被立即送到医院治疗。就诊的15人均被确诊为氯气中毒，其中3人在心内科治疗，3人在呼吸科，其余患者在耳鼻喉科。因该公司装有泄漏报警装置，报警后自动关闭阀门，所以泄漏的氯气量不大。
2）事故原因
（1）直接原因
供应端气瓶柜发生泄漏，由于气瓶在报警后已经启动关闭功能，所以初步认定原因为气瓶柜阀门或管路出现泄漏。
（2）间接原因
①首钢NEC氯气供应采用的是单层管，增加了事故发生的概率；
②没有相应的紧急应变程序或该程序没有得到应有的训练和演练，造成发生事故时没有正确的流程予以指挥控制，导致事故扩大；
③员工的安全意识薄弱，未能组织有效的培训，应急救援人员进入处理时竟然没有佩戴必要的防护器具，导致人员受伤；
④公司高层安全意识不足，在事故原因没有查明之前就安排员工进入生产，导致后续大批员工受伤的原因；
⑤应急救援人员没有按照应有的紧急应变流程，穿戴必要的防护设备进入处理紧急应变。训练不到位，安全意识和能力极差。
3）防范措施
（1）提高人员的操作技能和紧急应变技能
①加强对相关特种岗位员工的操作技能，学习安全操作的标准操作流程，并严格按照标准操作流程的要求操作。操作人员工必须熟悉所使用的化学品的特性及紧急处理方法。定期对重大危险场所进行由针对性的应变演练，提高紧急应变技能。
②针对特殊成员需加强训练，譬如应急救援人员，使得在灾害发生时能及时有效的处理事故，避免事态扩大。
③公司高层的安全意识需加强，需熟悉紧急应变流程，系统特点，气体特性等相关安全知识，在事故发生时能准确有效的指挥抢险救灾。
（2）加强对设备、管道及安全系统的日常维护
①加强对现场的日常巡检，确保设备、管路的安全运行；必须定期对安全系统进行检测，确保安全系统有效的运行。
②对迎击救援人员使用的侦测仪器需要定期校验，避免事故发生时未能准确测出导致误判，造成不必要的人员二次伤害。
③在建设时尽量采用符合标准的管材阀件，保证安全系数。
④在送气前必须严格保压、氦检等程序。
4. 三氯化磷中毒事故案例
1）事故概况
事故一：2007年1月17日13时30分左右，张店鸿泉化工厂生产车间三层有一股呛鼻的黄烟冲出，有毒物料和盐酸气大量泄漏，在二层作业的两名职工中毒，其中1人死亡，1人重伤。后经查实，此次事故是由该厂二氯烟酸生产车间氯化岗位发生三氯化磷、氯化氢泄漏造成的。该厂是一合伙企业，未办理有关安全许可手续，也未办理工商注册登记。该厂原来生产聚丙烯酰胺，从2005年开始利用原场地改造生产二氯烟酸。
事故二：2002年月14日中午，常州市某化工厂装载着成品三氯化磷液体的槽车在过地磅时因地面不平被颠覆，车内三氯化磷液体溢出约300kg。当时天下中雨，三氯化磷遇水剧烈反应产生大量黄白色烟雾向约80米处的小学飘去，学生正在午睡，吸人烟气后呛咳，在未辩明风向时四处逃避．吸人气体约四分钟。在校学生约180人，不同程度吸入毒气，均有上呼吸道刺激症状；其中61名学生因出现咽干、咽痛、咳嗽、头昏等严重症状而入院治疗。
事故三：2002年4月14日下午1时，武进市某私营化工厂发生一起由于司机行车不到位，造成三氯化磷大量泄漏污染环境，危害人群，致121名学生，4名老师吸人不同程度的有害气体，分别在市级四所医院接受治疗。同时造成周围树木枯黄、河鱼死亡，直接经济损失110万元左右。
事故四：2003年3月，淮安市某化工厂三氯化磷车间工人在灌装操作过程中，运输车辆阀门发生泄漏，致现场1名管理人员中毒、厂区外两名行人中毒。事故发生后，立即通知消防队救援，在现场处理过程中又有两名消防队员中毒。中毒人员出现上呼吸道刺激症状，其中两名消防队员出现肝肾损害。
事故五：1995年10月20日，江苏昆山化工厂卫生所一设备维修工因抢修丁草胺生产车间酰化工段设备，拆卸管道时被三氯化磷溶液溅至头面部和颈部，当即用水冲洗后继续工作，约2小时后出现咽痛、声音嘶哑，胸闷气急、颈部皮肤灼痛等症状，经诊断为急性三氯化磷中毒(化学性咽喉炎、化学性肺炎)。
2）事故原因
（1）非法生产、生产条件极差，未经审批便擅自投入生产。
（2）制度不健全，管理不到位，职工违反操作规程进行操作。
（3）工厂人员素质低，没有安全生产、安全运输的意识，工人不懂得三氯化磷对人体的危害。
3）防范措施
（1）严格执行建设项目“三同时”制度，对化工企业建厂投产前严格执行设计审查，厂址的选择要远离居民、学校及其他人群集中的场所。
（2）加强宣传力度，对企业职工加强劳动卫生安全教育，普及预防和急救知识，提高自我防护意识。
（3）企业应加大安全生产设施投入，配备必要的职业生防护与应急救援设施、医疗急救用品和毒物自动监测报警系统，并确定专职或兼职的监护急救人员。
（4）提高生产设计和管理水平，改进生产设备和提高工艺水平，制订并严格执行安全生产岗位责任制、设备定期更新维护制度。
5. 煤气发生炉煤气中毒事故案例
1）事故经过
2004年1月11日7时30分左右，某建陶厂煤气站4#炉在清理三叉管时，未采取可靠的安全措施，当通开三叉管时，因被堵塞的三叉管内有残余煤气溢出，正在作业的刘某立即解开安全绳从架子上滑下，贾某因动作慢没下来，这时炉内另一名检修人员赶紧喊人，附近两名维修工听到喊声，未带防毒面具进入炉内施救也造成中毒。后来其他人员赶到将其他人员救出，送往医院抢救，1人经抢救无效死亡，其余4人脱险。事故造成直接经济损失10余万元。
2）事故原因
（1）直接原因：煤气炉检修前未按照检修安全操作规程制定详细的检修作业计划，特别是在检修作业中未采取可靠的安全措施，没有估计到堵塞的三叉管内有残余煤气存在，致使有煤气溢出时措手不及。职工自我保护意识较差，盲目施救，致使事故进一步扩大。
（2）间接原因：企业主要领导对安全生产工作重视不够，特别是在煤气炉安全管理方面，未配备专职安全员，未制定事故应急救援预案；对职工的安全教育、培训不到位，职工的文化素质较低，对煤气的危害认识不足。
6. 一氧化碳中毒事故案例（一）
1989年6月15日，邵武市第二化肥厂脱硫工段在装填4号脱硫罐炭床活性炭及拆除2号炭床气体进口盲板的工作中，由于事先未申请办理人罐作业手续，同时交叉作业又未采取安全防范措施，造成9人中毒，其中4人死亡的重大事故。
1）事故概况
6月1日该厂各生产车间安排小修后，发觉脱硫工段的系统阻力很大，严重影响了生产。直到6月10日，分别对脱硫工段的各活性炭床(共6个炭床)采用活性炭再生的方法维持生产。6月11日，经生产调度会决定，对2号炭床进口气体管道进行焊补，将4号炭床活性炭卸掉，装入新的活性炭及焦炭。6月12日，2号炭床进出口装入盲板切断与系统联系后，对2号炭床进行蒸汽置换，再对进口段管道正压焊补，当日完毕。6月12日拆卸4号罐上、下人孔及下卸料口，采取加装进出口盲板并进行清洗、自然通风等措施，至6月13日已清、卸罐完毕。2号罐活性炭13日夜至14日白班进行再生后，准备投入生产。
6月15日上班后，生产办安排装入新的焦炭和活性炭。8时20分，生产办主任、脱硫工段长、民工等相继进入作业现场，由脱硫工段长在4号罐四周检查了一遍，并下4号罐底检查棚板有无脱落等事项。当罐底板和下料口安装好后，生产办主任与1名民工进入罐底进一步检查，没有发现异常。为使通风良好，安排维修工将4号罐炭床底部的排污阀阀芯、阀盖拆除，之后罐口升始投入焦炭和触媒。大约9时20分，1名民工在向罐内倒触媒时，不慎将几个装触媒的袋子掉入罐内(按规定袋子不得留在罐内)，于是该民工便下到罐内去捡袋子，2位民工见捡袋子的民工未上来，便大喊：“中毒了!”2人先后下罐救人，也中毒在罐中。接着，生产办主任接过别人手中的滤毒罐面罩戴好后下罐救人，也因中毒未能上来。工会主席戴好面罩下去时，感到浑身乏力、胸闷脑胀，强憋一口气爬上罐口，被拖了上来。厂安环科长叫人立即把2号炭床旁的鼓风机搬来，拆开4号炭床的卸料口盖，从卸料口对4号炭床进行强行通风，同时将2号炭床的排污阀关闭。待通风后，安环科长等人戴好面罩并用绳子将罐内人员救出。在抢救过程中，罐口及人罐抢救人员又有4人中毒，1名电工对中毒者进行“口对口”人工呼吸时也中毒，经医院抢救，4人经抢救无效死亡，5人脱离危险。
2）事故原因
脱硫工段共9个炭床(脱硫罐)，其进出口分别与半水煤气进、出母管相接，其中1号、2号、3号、4号炭床的排污阀均与同一根排污管相接。在4号炭床装触媒时，炭化车间3名维修工在车间主任的指挥下，拆除2号罐进口盲板，准备投入生产。拆掉进口阀的9个螺栓(共12个)后，1人用撬棍撬阀门法兰，1人用钳子钳住盲板柄左右摆动往外拉盲板，虽未拔出，但盲板被转动了40度一60度。这时，4号罐排污口有一股类似蒸汽的气体冲击。约10分钟后，4号罐便发生了中毒事故。根据现场勘查、测定，原因是1号、3号罐排污阀泄漏比较严重，2号罐进口阀严重内漏，盲板严重变形下凹，拆2号炭床进口盲板使其偏移时，有毒气体从进口阀漏人2号炭床内，再通过已打开的排污阀进入排污管。从1号、3号炭床排污阀泄漏的有毒气体与2号炭床内排出的有毒气体均通过排污管进入4号炭床内，导致进人罐内的人员先后一氧化碳中毒。
3）防范措施
这起事故的主要教训，就是设备检修工作缺乏统一管理，交叉作业，各行其是，结果酿成事故。按照化工生产企业设备检修的一般要求，在设备检修前，需要制定计划和检修方案，确定负责人和参与人员，在检修过程中要加强安全管理，统一指挥，按照检修方案逐项实施，不能为了抢进度冒险作业，或者不按规程办事而留下事故隐患。需要注意的是，一些中小型化工企业在发展过程中，往往由于产品畅销，经济效益好，因此在原有的基础亡不断扩大生产规模，造成设备设施和各种管线的混乱，如果缺乏管理，那么就会使设备检修更加困难，同时也会增加造成事故的几率。在这起事故中，事先准备不足，事故发生后又盲目救人，从而扩大人员伤亡，也是应该吸取的一个教训。事故防范措施主要有：
（1）加强检修工作的组织领导，做到安全组织、安全任务、安全责任、安全措施“四落实”。根据设备检修项目要求，制定设备的检修方案，落实检修人员和安全措施。
（2）检修项目负责人对检修的安全工作负全面责任，对检修工作实行统一指挥调度，确保检修工作的安全。检修项目负责人必须按《检修任务书》和《设备检修安全作业证》要求，组织检修人员到检修现场进行交底，确定检修方法、步骤以及相关措施。
（3）检修人员在检修过程中，应严格遵守各项安全操作规程及相关规章制度，听从现场指挥人员和安技人员的指导。检修人员必须按检修方案及作业证指定的范围、方法、步骤进行检修，不得任意更改，发现问题及时报告。
（4）在设备设施进行检修的过程中，与检修无关的人员不得启动设备设施；遇有交叉作业，必须进行协调，确定先后作业顺序，不得自行其是，避免可能发生的事故。此外，检修中应准备必要的防毒面具、氧气瓶等，防止意外发生。
7. 一氧化碳中毒事故案例（二）
1973年5月5日5时45分，山西省原某县化工一厂石灰窑工段因违章下窑致3人一氧化碳中毒死亡，轻伤2人。
1）事故概况
5日5时，石灰窑连续生产43小时，料面高度上升到6米，距窑顶3米时，技术指导让工段长派1名工人下窑将料摊平。该工人下窑不久就因一氧化碳中毒而昏倒，技术指导和工段长等人见状，迅即下窑抢救，也中毒倒下。这次事故造成3人死亡，2人轻伤。
2）事故原因
（1）技术指导和工段长违反化工部颁发的《安全生产禁令》进入容器、设备的八个必须，在未分析，未让作业人员佩戴防护用具，也未准备抢救的后备措施的情况下，就指派1名工人进入石灰窑内作业。
（2）技术指导和工段长等人违反有关规定，未配戴规定的防护用具盲目进窑抢救，以致扩大了事故。
（3）有关领导对石灰窑在生产过程中通风不良时会产生一氧化碳及对一氧化碳的毒性认识不足。
3）防范措施
（1）严格执行石灰窑安全操作规程，该工段的操作人员必须经过考试合格后方可上岗操作。
（2）严禁操作人员下窑作业，需要到窑顶某台作业时，须2人以上，并要佩戴好防毒面具方可进行。
（3）改进加料口，防止料面不平。
8. 一氧化碳中毒事故案例（三）
1）事故概况
2001年1月9日4时，造气车间检修后进入制贫气阶段，5时50分左右，车间主任安排3名职工到气柜顶关放空并采气体样，同时，又安排2名人员在地面监护。7时40分，到气柜关放空的3人下来未看见监护的2人，7时50分车间主任发现监护的2人未回来，马上到气柜周围去检查，发现气柜水封房门开着，进去发现2名监护人倒在地下(地下部分距地平面1.8m)，车间主任立即找人进行救援，将2人送至医院，抢救无效死亡。
2）事故原因
（1）水封房检修项目完成以后，要定期向水封箱内加水和放水，防止冻坏管线和阀门，水封箱直通排污阀，装在底部水平位置上，因而，在该阀门阀体内形成积水而结冰有杂物，该阀门并未完全关闭，在送气过程中，随35度左右的气体通过水封箱进入气柜的过程中，该阀门体内结冰逐渐融化，杂物被吹掉，造成有毒有气体泄漏。
（2）监护人张某、杨某安全防范意识较差，没有遵守公司《安全工作手册》中“在有毒物质场所作业时，必须佩戴劳保用具；必须有人监护”的规定和“进入水封房作业，必须有人监护”的警示，属违章作业。
（3）)一氧化碳在水中有一定溶解度，当进气柜气体中的水冷凝下来以后，从水封溢流口排出后，水中溶解的毒物释放出来，成为毒物来源的一个重要途径。
（4）造气车间气柜进口水封房为半地下式结构，由于天气寒冷，车间怕冻坏设施，水封房地封闭较严，房内通风差，又没有通风设施，水封箱及小水封等设施装在地平面1.8m以下，泄漏和释放出的有毒气体聚集在水封房内不易扩散。
3）防范措施
（1）查隐患、堵漏洞，针对冬季安全生产的特点和装置正在开工时情况，在全厂范围内开展冬季安全大检查。凡安全防护设施不齐全者，安全部门下发隐患整改通知单，限期整改。
（2）对水封房进行技术改造。待装置大检修时完成，彻底消除事故隐患，在技术改造完成以前，为保证安全，在水封房加装轴流风机，强制通风，恢复南、北两个窗户，设置警示牌，重申进入水封房的劳动保护和监护规定。
（3）对全厂职工进行安全教育，利用班前会或安全例会，在全厂进行一次安全教育和安全技术培训，学习安全规章制度，学习安全规程和安全常识，结合各自岗位深刻反思，并写出心得体会。
9. 氢氟酸中毒事故案例
1）事故概况
2008年5月25日，受德泰公司厂部指派，机修工姚佐羊与工友罗龙生当天的工作任务是拆除氟苯车间外墙的一段废弃管道（管外径3.8厘米、长7米，沿氟苯车间外墙铺设，距地面高度3.5米，连接于静置罐与废酸回收设备之间，管内介质为氢氟酸溶液，后因工艺改进，该管道闲置）。上午10时30分左右，姚佐羊将钢质楼梯靠放在废弃管口下方，登上钢梯，双手握住管口部位准备拆卸，在管口下移时，管内残留的氢氟酸溶液顺管口流出，溅洒在姚佐羊的两腿内侧导致皮肤大面积灼伤。伤者姚佐羊顺梯滑落至地面，迅速脱去外衣，现场人员紧急对其灼伤部位进行清水冲洗。公司主要负责人曹曙光闻迅后赶到现场，将伤者姚佐羊紧急送往华泰医疗室进行清创处理。考虑伤情严重，德泰公司迅速将伤者送往安庆石化医院进一步治疗。伤者在送往安庆的途中，氢氟酸经皮肤吸收引起严重中毒后休克，德泰公司就近急送大渡口医院抢救。11时45分经大渡口医院医师确认，伤者姚佐羊已中毒死亡。
2）事故原因
（1）直接原因
经认定，此次为氢氟酸灼伤皮肤后中毒事故。事故的直接原因是废弃管道拆除前清水冲洗不彻底，未经蒸气吹扫，以致氢氟酸水溶液残留于管道。机修工姚佐羊在拆除该管道时情况不明，违章操作导致氢氟酸灼伤后中毒。
（2）间接原因
①企业隐患排查不彻底。废弃管道内的有害残留物料未能清除干净，未能及时发现和消除事故隐患。
②企业“三级”安全教育未能有效落实，检修现场安全管理不到位。未能明确设备检修操作规程。从业人员的违章操作行为未能得到及时的制止和纠正。
③未能为从业人员配备必要的劳动防护用品并督促从业人员正确穿戴。
3）防范措施
（1）加强安全基础管理，查隐患、抓整改。要进一步健全安全管理规章制度和安全操作规程，坚决制止“三违”现象的发生。同时要对所有管道，压力容器等重点部位进行重点检查，做到排查不留死角，整改不留后患，确保安全设施完好有效。
（2）加强安全生产教育和培训。要依法培训从业人员，不断提高从业人员的安全意识和应急处置能力。未经安全生产教育和培训以及培训考核未合格的从业人员，不得上岗作业。
（3）严格作业环节和施工现场的管理。凡设备检修、动火等危险性较大的作业，应制定专题的施工方案及相应的安全防范措施，现场施工负责人必须到现场监督，确保施工安全。
（4）完善应急管理。要针对企业可能发生的事故情况，编制完善事故应急救援预案并组织演练，明确事故状态下从业人员抢救措施，配备应急救援器材，同时为从业人员配备必要的劳动防护用品，并督促从业人员上岗前正确穿戴。
二 窒息
1. 氮气窒息事故案例分析
1）事故概况
2006年10月8日9时，杭州钢铁集团公司动力公司4100空分系统冷却塔内，发生一起外包施工人员随意进入冷却塔，导致氮气窒息事故，工友盲目施救，共造成3人死亡。
2）事故原因
（1）施工单位未能正确辨识有限空间危险源，未制订或严格执行有限空间安全管理制度和操作规程；
（2）作业人员未配备或配备的劳动防护用品不符合作业环境要求，未做好相关监护工作；
（3）事故发生后盲目施救，作业人员缺乏自我保护意识和安全防范技能等。
3）防范措施
（1）进入有限空间作业，必须履行批准手续。需经单位技术部门和安全管理部门负责人审核、批准后，方可进入作业。
（2）严格执行先检测、后作业的原则。凡要进入有限空间危险作业场所作业，必须根据实际情况事先测定其氧气、有害气体、可燃性气体、粉尘的浓度，符合安全要求后，方可进入。
（3）加强劳动防护用品的配备和监护工作。要针对作业环境的实际要求，配备足量、符合实际作业环境要求的劳动防护用品。在作业过程中，作业人员需正确佩戴劳动防护用品，场外必须有监护人员监护及必要的施救用具。
（4）事故发生后，切忌盲目施救。发生有限空间作业安全事故后，监护人或事故发现者应当及时呼救，在采取切实有效的防护措施，如穿戴防护服、带上防毒面具或呼吸器以及其它一些防护措施后，方可入内施救。切忌因救人心切，盲目入内，而导致事故伤亡人员的增加和事故的扩大。
（5）加强安全生产培训和教育，提高作业人员自我保护意识和安全防范技能。
【八】起重伤害
1. 起重伤害事故案例（钢板脱钩）
1）事故经过
2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。
2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。伊某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现伊某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将伊某送往医院，经医院抢救，因伊某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。
2）事故原因
（1）直接原因：王某违章操作，贺某违章指挥，伊某违犯劳动纪律。
①行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成伊某死亡。这是事故发生的一个直接原因。
②贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边伊某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成这次事故发生的主要原因。
③伊某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但伊某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。
④设备存在缺陷。一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。
⑤现场环境不良。一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
（2）间接原因：
①车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。
②车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。
③分厂厂长李某一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。
④总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。
⑤综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。
⑥厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。
3）防范措施
（1）完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。
（2）强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。
（3）推行定置化管理，优化现场管理。
（4）加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。
（5）组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。
2. 起重伤害事故案例（歪拉斜吊）
1）事故经过
2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电击大套)，当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。
2）事故原因
这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。
3）防范措施
（1）组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。
（2）深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。
（3）提高职工对安全生产的认识，相互约定违规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。
（4）着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。
（5）对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过”的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行严肃处理。
3. 起重伤害事故案例（刹车失灵）
1）事故经过
某市一建工程公司塔吊司机王某忽视安全，违反操作规程，导致吊车刹车失灵，造成1人死亡，1人受伤。
1980年5月14日8时50分，王某驾驶2～6吨塔式吊车在铁东E—3区二万四工地组装本吊车平衡箱中，严重忽视安全，操作中，不认真检查松紧颊的松紧程度，也没有调整刹车调整螺杆。当平衡箱吊到与塔身成90度角，组对塔帽与平衡箱连接的拉板时，刹车失灵。这时王某没采取有效措施，致使平衡箱由慢到快下滑撞击塔身，使在平衡箱上作业的起重工曹某坠落到地面，当即死亡；起重工王某某受到撞击，鼻梁骨，左眼眶骨，左小壁骨骨折，造成脑震荡。
2）事故原因
忽视安全，违章操作。王某身为塔吊司机，不认真执行塔式起重机的操作规定，不认真对塔吊功能进行安全检查。当出现刹车失灵时，又不采取有效措施，是导致人身伤亡的主要原因。
3）防范措施
加强安全教育，认真遵守塔吊机的操作规程。塔吊司机要时刻注意安全起吊，操作前，要认真检查吊车的功能是否正常，发现问题，及时解决，操作中，要严守程序，安全操作，以防发生事故。
4. 起重伤害事故案例（起重机倒塌）
1）事故经过
2001年7月17日上午8时许，在沪东某造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。
2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。2001年7月12日，机器人中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。2001年7月13日，机器人中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张海平考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈忠林留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8点正式提升主梁做好准备。2001年7月17日早7时，施工人员按张海平的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。
事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，机器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。
2）事故原因
（1）刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因
事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其它原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对于吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
（2）施工作业中违规指挥是事故的主要原因
电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。
（3）吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因
由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。
（4）施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因
①施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。
②安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。
3）事故教训及防范措施
（1）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理
此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。
（2）必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理
这次事故的最大教训是“以包代管”。为此，在工程的承包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。
5. 起重伤害事故案例（塔机超载）
1）事故经过
3月5日上午10时许，杭州某建筑工地一台正在吊运钢管的塔式起重机，突然发出了沉闷的响声，人们举目望去，只见往日笔直的塔机歪了，塔机上部向建筑物倾斜，塔机的吊钩上还吊着一捆钢管，在半空中摇荡。发生事故的塔机是QTZ5012自升式塔式起重机，该塔机起重臂装了46m长，塔身已升至90m高，装有6道附着装置，最高一道附着装置距起重臂杆铰点22m。发生事故的现象是：在这一道附着装置上，三根附着杆中的一根附着杆的调节丝杆被扭弯，调节丝杆上连接耳板也被扭弯，但这二点都没有断，造成塔身被拉向建筑物，使得这一道附着框梁上方的塔身严重歪斜，塔顶位置偏离垂线达0.90m之多。当时塔机的作业任务是吊运脚手架的钢管，将建筑物楼顶面的钢管吊运至12层的裙房楼面上，起吊点在起重机臂杆12m处，卸料点在起重机臂杆38m处，起吊的钢管重量估算在2.5t。塔机倾斜后，塔机的吊钩上还吊着一捆钢管，悬空在12层的裙房楼面上方。
2）事故原因
（1）该塔机的起重特性表上表明，在吊2.5t物料时的幅度控制在26m之内，要吊至38m处是严重超载的。若超载，塔机的起重力矩限位器应该起保护作用，经检查，起重力矩限位器是完好的，在超出限定力矩范围时，能切断吊钩向上、小车变幅向外的电源，保证不超载。经检查，塔机的小车制动器失效。正常时，当力矩限位器切断小车向上的电源，小车制动器制动，小车就会停下。
（2）起重臂的方向正好在与塔身标准节成45°角，是塔机受力最不利的方向，弯矩产生的载荷主要作用在一根附着杆上，超载形成的巨大压力使此附着杆应力急剧增大，超过屈服应力δs，最后，选择了最薄弱的危险断面，在附着杆的调节丝杆上发生了上塑变弯曲，造成了事故。超载引起附着杆的压力增大，经检验丝杆的制作、热处理有缺陷，达不到应有的强度；耳板的制作、焊接质量也有缺陷，先发生塑变弯曲再引起丝杆弯曲。因有二点弯曲，一点先塑变，起重臂杆更倾斜，力矩加大，加剧另一点弯曲，经观察后者的因素更大些。
3）防范措施
（1）塔机转场加强检修，保证各运动机构、各部件的完好，不使机械带病运转。
（2）严格塔机等大型建筑机械安装后的验收制度。
（3）坚持检查制度，发现故障及时解决。
（4）严格管理，加强安全宣传教育，提高操作人员的安全意识，执行塔机安全操作规程。
6. 起重伤害事故案例（违章操作）
1）事故概况
1990年3月24日，四川某铝厂产品库房电动葫芦检修之后，检修工在辊筒上缠绕钢丝绳，检修工用左手（戴着线手套）拉紧松散的钢丝绳，用右手（也戴着线手套）拿着按钮盘点动按钮，企图将钢丝绳缠紧在辊筒上。但是，辊筒转动后操作按钮停不了电，以致检修工的左手离辊筒很近时未能及时将手脱开而被绞进辊筒上的钢丝绳间，造成4个指头压断，直到别人将电源闸刀拉下、反转辊筒，才将受伤的手取了出来。
2）事故原因
（1）检修工一心二用，操作失当。该职工一个人用左手缠绕钢丝绳，另一只手既要抓住按钮盘又要操作该盘上的电动按钮，用力方向不准确，使按钮歪斜卡住、停不了车，心理一慌乱，顾此失彼，忘却将左手脱开，是造成左手断指事故的主要原因。
（2）错误地戴手套操作，导致右手点动按钮失衡，左手感触迟钝，及至感触到了，手又难于及时抽出。
（3）检修工风险意识差，该检修工是老职工，多次习惯性地错误操作，无人制止、教育，自认为很有经验。
（4）检修操作规程没有相关的明确规定。
3）事故教训及防范措施
（1）对电动葫芦按钮盘必须一人双手操作，即一手持盘，一手点按钮；不得戴手套。
（2）检修中缠紧钢丝绳的操作必须由两人共同进行，一人缠绕钢丝绳，一人操作按钮；而且要分工明确，配合默契、协调；两人都不得戴手套。在电源刀闸开关处还要有人值护，以防备万一按钮失灵时拉下刀闸开关。
（3）在操作规程中明确补充上述内容，使得工人“有章可循”。
（4）加强对职工的安全教育，增强风险意识；对老职工也要“一视同仁”，而且尤其要在他们中间开展反习惯性违章的教育。生产实践中，老职工容易犯习惯性违章，需要反复对其强调违章与事故的关系，提高其安全文化水平，消除侥幸心理，遵章守纪，不怕麻烦。
【九】物体打击
1. 离心机解体伤人事故
1）事故经过
1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。
溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证）去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。
2）事故原因
这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。
（1）直接原因
①１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；
a.转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；
b.转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；
c.支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。
②因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件
a.控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；
b.插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。
由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。
（2）间接原因
①公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。
②岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。
③安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。
3）防范措施
（1）进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。
（2）必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。
（3）化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。
（4）鉴于离心机属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作，对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。
（5）企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。
2. 泵盖泵体分离伤人事故
1）事故经过
2001年11月5日，某石化分公司聚酯厂化工二部PTA装置精制乙班中班接班后，根据安排，该班进行隔离G1—1221泵的作业。班长签发了工作票，设备人员更换G1—1221泵。21时32分，对该泵送电、打通工艺流程，同时控制室安排现场岗位人员启动G1—1221泵。现场人员先点动一下G1—1221泵，试试该泵的正反转后停止。21时42分，第二次启动该泵后，伴随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15 MPa、242℃的高温水喷出。班长等人立即从控制室赶到现场，看到1名现场操作人员脸上流血，从现场摇晃着走来。班长等人将G1—1221泵的出、入口阀关闭后，现场蒸汽逐渐散去，发现另一名现场操作人员躺在地上，处于昏迷状态。现场人员迅速将2人送到医院。经医院诊断：1人颅骨多处骨折，1人右额部挫裂伤（缝合3针）。虽经医院全力抢救，其中1人终因伤势过重，于11月7日22时20分许死亡。
2）事故原因
（1）发生事故的G1—1221泵是由某检修分公司自10月8日到10月18日检修完的备用泵。该泵的泵盖是由某化纤机械厂按原进口件测绘制造的国产新泵盖。由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共16个）为7/16″英制螺纹，应采用7/16″英制螺栓，而安装时误用M10的公制螺栓，造成螺栓脱扣，连接强度大大降低。泵盖与泵体在压力下瞬间崩开，酿成了事故，这是事故发生的直接和主要原因。
（2）检修作业人员在组装泵盖与泵体过程中，发现螺栓有疑虑时没有对螺栓的规格进行检查、确认，设备管理人员也没有认真核对，安装了规格不符的螺栓。
（3）聚酯厂设备管理人员没有及时向备件公司索要检修、组装G1—1221泵新泵的图纸，在布置检修、组装G1—1221泵的工作时也没有针对新泵盖零部件尺寸设计上的细节变化进行交底，加上新泵盖制造上有偏差，造成了检修作业人员误判断。
（4）检修分公司检修作业人员在检修、组装G1—1221泵时，检修记录不认真、填写缺项；检修作业结束，验收程序不完善，缺乏严格的验收组织和机制。
（5）聚酯厂、检修分公司贯彻、落实“安全第一、预防为主”的方针不力，设备管理有漏洞，特别对员工的安全生产意识、责任心教育不够，现场检修作业人员的技术水平、业务能力满足不了实际的需要，这也是事故发生的一个原因。
3）防范措施
（1）加强对员工的安全教育，开展查“安全第一”思想、查规章制度落实、查安全隐患整改、查“三违”现象是否存在的安全大检查。
（2）严格设备的检维修管理，特别要加强检维修人员的技术培训和检维修质量管理，确保设备的备件处于完好的状态。
（3）强化管理，组织全体员工认真学习、掌握、明确、落实自己的安全职责，确保全厂安全生产。
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