医学论文-夫精宫腔内人工授精临床妊娠率影响因素的研究

医学论文-夫精宫腔内人工授精临床妊娠率影响因素的研究 夫精宫腔内人工授精临床妊娠率影响因素的研究 【摘要】 目的 探讨夫精宫腔内人工授精（AIH）的临床妊娠率与其影响因素的关系。方法 64例不孕症患者分为自然周期（NC）组16例、克罗米芬-人绝经期促性腺激素-人绒毛膜促性腺激素（CC）组16例、人绝经期促性腺激素-人绒毛膜促性腺激素（HMG）组51例，共实施AIH 83个周期。结果 总周期临床妊娠率14.5%。NC组、CC组、HMG组的临床妊娠率和HCG注射日尿LH阳性率分别为6.25%、18.75%、15.68%和87.5%、31.25%、52.9%，三组间尿LH阳性率差异有统计学意义(P<0.01)；HCG注射日子宫内膜呈B型的临床妊娠率高于A型及C型；随着年龄增长，AIH临床妊娠率下降；不同授精时间妊娠率有不同。结论 授精时间、a级精子活力、子宫内膜形态/厚度及女方年龄与AIH的临床妊娠率密切相关。【关键词】 宫腔内人工授精；夫精；不孕症；促排卵；妊娠率 Related factors on pregnancy rate of artificial insemination by husband's sperm ZHANG Ya-hong, XU Xian, ZHAO Jun-li, et al. (The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China) ［Abstract］ Objective To investigate the relationship between the pregnancy rate of artificial insemination by husband's sperm (AIH) and its related factors.Methods 64 infertility couples were divided into 3 groups-nature cycle (NC), clomiphene acide (CC) and human menopausal gonadotropin (HMG). They were performed for 83 AIH cycles.Results Pregnancy rate was 14.5%; pregnancy rate and ULH positive rate were respectively 6.25%,18.75%, 15.68% and 87.5%, 31.25%, and 52.9%, ULH positive rate had significant difference among 3 groups (P＜0.01); pregnancy rate of endometrian B was higher than that A and C; with the growing of female age, pregnancy rate was falling; different insemination time also made different prengnancy rate.Conclusion Insemination time, class a sperm ratio, endometrium thickness/pattern and female age have close relation with the pregnancy rate of AIH. ［Key words］ Artificial insemination; Semen by husband; Infertilily; Controlled ovarian hyperstimulation; Pregnancy rate 夫精宫腔内人工授精（artificial insemination by husband's sperm,AIH）是将丈夫的精液经处理后去除精浆，优选提取高活力的精子注入女方子宫腔内以 获得妊娠的助孕技术，同时女方可行促排卵治疗以增加排卵数量，从而提高妊娠率。但其妊 娠率各个中心的差异较大，成功率的影响因素也较复杂。本研究探讨AIH的临床妊娠率与其影响因素的关系。 1 资料与方法 1.1 临床资料：2007年1月至2008年7月在我院生殖医学中心接受AIH 的64例不孕夫妇，共进行AIH 83个周期。其中原发不孕43例，继发不孕21例。女方年龄21-48岁，平均（31.98±5.54）岁。不孕年限1-15年，平均（5.37±3.38）年。不孕原因包括输卵管因素7例（行输卵管造影检查，至少一侧输 卵管通畅），排卵障碍6例，原因不明性7例, 子宫内膜异位症4例。男方因素包括少/弱精子症者25例，精液液化异常2例，1例尿道下裂，治疗前按WHO标准对男方行精液分析2-3次。双方因素者12例（弱精+排卵障碍/单侧输卵管阻塞）。 1.2 方法 1.2.1 促排卵：自然周期（NC）组：在自然周期有优势卵泡成熟并排出者不用任何促排卵药物，共观 察16个周期；排卵障碍者，根据周期第3天基础FSH、LH、E2水平决定促排卵方案：?CC组：月经周期第3-5天开始口服CC100mg/d，连用5-7 d，适当补充戊酸雌二醇，CC停药1-2 d经阴道B超监测无优势卵泡时给予HMG肌注，卵泡成熟时适时肌注HCG，共16个周期；?HMG组：月经第3-5天开始单用HMG促排卵，卵泡成熟后肌注HCG，共51个周期。 1.2.2 卵泡监测：采用阴道B超自月经周期第3天先测定双侧卵巢窦卵泡数量，第10-12天开始监测卵泡发育、子宫内膜厚度及超声类型直至排卵。内膜超声类型按 Bergh C［1］提出的分类法分为A、B、C 3种类型，即A型呈三线征；B型内膜与周围等回声，中线回声可以看到但 不强，C型内膜与周围肌层相比为均匀的强回声。 1.2.3 尿LH峰测定：本中心采用中外 昆明云大生物技术有限公司提供的尿黄体生成素水平测定试纸，当尿LH≥25iu/ml时定为尿LH阳性。B超监测优势卵泡直径达14mm以上时开始进行尿LH峰测定，当测得值≥10iu/ml时，每8 h测1次。 1.2.4 精液处理：授精前2 h以手淫法取精液于无菌杯中，37?保温，30min后进行精液分析。按照我院生殖医学中心男科学实验室操作手册上游法处理精液。 1.2.5 AIH：自然周期中，当优势卵泡直径在18-20mm，尿LH峰出现后12-24h或排卵后24h内行IUI；促排卵周期在注射HCG 24-48h左右或排卵后24h内行IUI。将处理后的精子悬液 0.3-0.5ml，用一次性IUI导管缓慢注入子宫腔。术后抬高臀部休息30min，术后用黄体酮维持黄体功能。 1.2.6 妊娠判定：AIH术后14 d查血HCG以确定妊娠，术后6周阴道B超检查以确诊临床妊娠。 1.2.7 统计学处理：用SPSS11.5统计软件，数据以（±s）示，组间比较用t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准ɑ=0.05。 2 结果 2.1 促排卵方案与妊娠率：83个AIH周期中，获临床妊娠者12个周期，周期妊娠率14.5%，其中多胎妊娠4例（3胎2例，双胎2例），单胎8例，见表1。 表1 促排卵方案与妊娠率（略） *人工破卵+IUI组（包括HMG/HCG 7个周期，妊娠2例；CC/HMG/HCG 1个周期，无妊娠者；NC 1个周期，妊娠1例）妊娠率33.33%，明显高于前三者，经χ2检验P>0.05。 2.2 不同周期中尿LH阳性率的比较：见表2。 表2 不同周期中尿LH阳性率的比较（略） 注：不同周期中尿LH阳性率有差异，按行×列表χ2检验χ2=10.575，P=0.005 2.3 HCG注射日子宫内膜类型与临床妊娠率的关系：见表3。 表3 HCG注射日子宫内膜类型与临床妊娠率的关系（略） 注：B型内膜组妊娠率最高达21.2%，去除C型内膜组后行χ2检验，χ2=1.094，P=0.296>0.05。 2.4 女方年龄与临床妊娠率的关系： 随着年龄增长，临床妊娠率下降，经χ2检验P=0.696，见表4。 表4 女方年龄与AIH临床妊娠率的关系（略） 注：≤30组与31-35组比较，P=0.692；≤30组与≥36组比较，P=0.404；31-35组与≥36组比较P=0.674。 2.5 注射HCG后授精时间与周期妊娠率的关系：见表5。 表5 授精时间与周期妊娠率的关系（略） 注：经校正四格表χ2检验，χ2=0.008，P=0.927>0.05 2.6 精液处理前后精子密度及其活力 的比较：对本组资料中的57份精液标本进行上游法处理，精液处理前后的密度变化无统计学 意义，而处理后的a级/a+b+c级百分比明显高于处理前，P<0.05，见表6。 表6 精液处理前后精子密度及其活力的比较（略） 3 讨论 3.1 尿LH阳性率及授精时间与妊 娠率：尿LH峰的有或无及出现时间是我们预测排卵及准确把握AIH时机的参数之一。本研究 显示，NC组中尿LH阳性率最高87.5%，CC组最低31.25%，差异有统计学意义，可能是CC抑制E2与其受体结合，从而抑制了对垂体的正反馈，使得LH分泌下降，尿LH呈现阴性表现。当患者缺乏LH峰时，我们根据B超下卵泡直径、内膜形态、宫颈黏液等综合判断后确定肌注 HCG的时间,HCG后24h行AIH，首次授精后24h B超监测卵泡未破裂者重复授精1次或征求患者知情同意后行人工破卵+AIH；患者出现LH峰时，在LH峰后12-24h或排卵后24h内行AIH，有较高的妊娠率，这与我们前期的研究结果相符［2］。尽管24/36h组与24/48h组周期妊娠率无统计学意义，但后者明显高于前者，也高于徐明彩［3］的报道。推测可能是24/48h组中包括人工破卵+AIH 9例，因此引起妊娠率偏高，这表明对于尿LH持续阳性，B超下卵泡48h未破者，人工破卵+AIH亦是提高临床妊娠率的积极手段之一。 3.2 促排卵方案及精子活力对妊娠率的影响：王羽等研究表明［4］，促排卵周期的妊娠率明显高于自然周期，但 不同促排卵方案的妊娠率比较无统计学意义。本文结果与之相符，尤其是促排卵后发生排卵 障碍者，在实施人工破卵+AIH后其妊娠率明显增高达33.3%，与周平等的报道［5］相近。本文64对不孕夫妇中，混杂男方因素者有40例，占62.5%，其中少弱精子者37例，精液液化不良者2例。我们对其中的57份精液标本进行上游法处理，计数处理前后精子密度及a /a+b+c级百分比，其中处理后a /a+b+c级精子百分比显著提高。卢少明等认为［6］，处理后活动精 子数在5-10×106/ml时先行IUI，若<5×106/ml时直接考虑IVF。而吴英等研究表明，IUI的授精活动精子数应>10×106/ml［7］。本组资料中有1例患者，精子密度10.27×106/ml，a级2.2%，a+b+c级51.2%。处理后精子密度为6.6×106/ml，a级20.6%，a+b+c级65.6%，成功妊娠，与前者结果相一致。因此，我们推荐处理后活动精 子数>5×106/ml时，先行AIH治疗2-3次，若失败后再考虑其它方式助孕。 3.3 子宫内膜的超声特征及年龄与妊娠率：有资料显示子宫内膜呈A型者，妊娠率最高［8、9］，而本研究表明，HCG日子宫内膜A型和B型临床妊娠率差异无统计学意义， 且B型内膜组妊娠率稍高于A型组。因此，我们认为接受小剂量孕激素刺激过的子宫内膜其容受性可能更好。 12例临床妊娠者HCG日内膜厚度在9-12mm之间，与文献一致［10］。显然，B超下子宫内膜的厚度及形态也是决定子宫内膜容受性的超声学参数之一。此外，女方年龄对AIH的临床妊娠率也产生显著影响。女方年龄增大时，卵巢储备功能减退、卵子质量下降、胚胎早期发育 潜能差，从而影响胚胎着床，致妊娠率下降。本文资料显示，AIH的临床妊娠率随年龄增长 而下降，≤30岁组、31-35岁组、≥36岁组的AIH临床妊娠率分别为17.5%、13.6%、9.5%，似乎依次递减4%，而组间比较差异无统计学意义，可能因为与本文样本数较小有关。 综上所述，AIH的临床妊娠率不高，但只要严格掌握其适应证、准确把握AIH的实施时机，即可提高其周期妊娠率。a级精子活力、子宫内膜厚度/类型、女方年龄明显影响着AIH的临床妊娠率。因此，实施AIH前，男方积极的治疗以及促排卵周期中改善子宫内膜的容受性也是 提高AIH临床妊娠率的技术要求。【参考文献】 1］ Bergh C,Hilensjo T,Nilisson L.Sonographic evaluation of the endometrium in vitro fertilization IVF cycles A way topredict pregnancy?［J］. 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