社保常见问题

社保常见问 医疗保险 生育引起疾病住院医疗费待遇 生育引起疾病住院医疗费待遇，按现行社会医疗保险有关规定及支付。 申领生育医疗待遇和生育津贴的条件, 参加社会基本医疗保险的参保人，符合以下条件生育(生育时间以《出生医学证明》的出生时间为准， 以下同)时，可享受生育医疗待遇: 1.符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定; 2.按照我市计划生育管理要求，生育前已按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服 务; 3.生育时连续参保并足额缴费满2年以上; 4.2009年1月1日后生育。 参加补充医疗保险的参保人，符合以下条件生育(生育时间以《出生医学证明》的出生时间为准，以 下同)时，可享受生育津贴: 1、符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定; 2、按照我市计划生育管理要求，生育前已按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服 务(申领男职工假期工资津贴除外); 3、2009年1月1日后生育; 4、生育时参保人连续参加基本医疗保险并足额缴费满2年以上; 5、生育时参加补充医疗保险; 6、已领申取独生子女优待证的(限申领女职工独生子女津贴和男职工假期工资津贴)。 生育医疗待遇和生育津贴是怎样的, 生育医疗待遇标准:剖宫产一次性计发3500元，经产道分娩一次性计发2000元。 生育津贴待遇标准:剖宫产或经产道分娩津贴一次性计发1500元、如办理独生子女津贴一次性计发 800元、男职工假期工资津贴一次性计发280元。 怎样申领生育医疗待遇, 一、参保人申领社会基本医疗保险生育医疗待遇时，应按照我市计划生育管理要求，生育前在计划生 育管理部门登记并接受有关的计划生育技术服务，才能享受社会基本医疗保险生育医疗待遇。 二、参保人申领职工生育医疗保险待遇应提供以下资料: 1.诊断证明原件; 2.医疗收费收据(发票)原件; 3.广东省内户口:《广东省计划生育服务证》原件及复印件; 非广东省内户口:《流动人口婚育证明》与符合计划生育政策的证明材料(如《准生证》等)原件 及复印件; 4.《出生医学证明》原件及复印件; 5.本人银行存折原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人除外); 6.社会保险卡原件及复印件; 7.本人身份证原件及复印件。 三、参保人申领职工生育医疗保险待遇申领应到各镇(街)社会保障分局办理。 四、申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴的，除上述“申领生育医疗待遇”所需资料外，另 需同时提供独生子女优待证原件及复印件，不能同时提供的，以后不予补报。 社会基本医疗保险的实施时间和参保对象, 从2008年7月1日起，东莞将按照统一、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，在全 市范围内建立统一的社会基本医疗保险制度。 一、社会基本医疗保险从什么时候开始实施, 从2008年7月1日起开始实施。其中住院部分从2008年7月1日起执行，门诊部分从2008年10月1日 起执行。 二、哪些人应参加社会基本医疗保险, 我市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民都属于医保参保对象 社会基本医疗保险的缴费规定, 以上年度全市职工每月按月均工资的3,缴纳，各类参保人的缴费比例及财政补贴比例如下: 缴费费率 参保人类别 待遇形式 单位缴费 个人缴费 合计 财政补贴 2.0% 住院 3.0% 职工 0.3% 0.2% 门诊 0.5% 住院 2.0% 3.0% 灵活就业人员 门诊 0.8% 0.2% 城乡居民 1.0% 1.0% 3.0% 住院 大中专学生 0.5% 0.5% 门诊 其中，2010年7月1日至2011年6月30日按固定标准缴费: 缴费标准 参保人类别 待遇形式 单位缴费 个人缴费 财政补贴 住院 2.0% 职工 门诊 3.6元/月 6元/月 2.4元/月 2.0% 住院 灵活就业人员 门诊 9.6元/月 2.4元/月 1.0% 住院 1.0% 城乡居民 大中专学生 6元/月 门诊 6元/月 医疗保险待遇享受条件和标准是怎么规定的, 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊 基本医疗保险待遇。 (一)住院待遇:参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。 住院医保待遇的计算:报销金额,(住院医疗费用,自费项目,起付标准)×统筹 基金支付比例 1、住院基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围 及支付标准等各项规定的住院医疗费用。 2、起付标准:参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。 住院医疗费起付标准 市内外 市内医院 起付标准 市外医院 市外急诊 医院等级 三级医院 1300元 2000元 1500元 二级医院 800元 参照市内二级医院标 准:800元 一级及其他医院 500元 1000元 3、最高支付限额:根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示: 统筹基金支付限额 连续参保缴费时间 备注 不足2个月 0元 应参保而未参保或参保后连续中 满2个月不足6个月 10000元 断缴费三个月(含三个月)以上 满6个月不足1年 20000元 满1年不足2年 50000元 满2年不足3年 100000元 的人员，在办理参保缴费手续时， 从应参保或中断缴费之月起计征 医 保费并按有关规定收取滞纳金，其 3年以上 150000元医保待遇从办理参保手续并缴费 手 续之月起按新参保人计算，在此期 间发生的医疗费，基金不予核付。 请注意: 1、社保年度内，统筹基金累计支付给参保人的住院基本医疗待遇和特定门诊待遇不超过基本医疗保险年度最高支付限额。 2、参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式规定计算。 4、统筹基金支付比例: 统筹基金支付比例 住院基本一级医市内三级医院 市外三级医院 二级医院 医疗院 费 在退在退 在在 职 休 职 休 职 退休 职 退休 起付标 90,准以上5 910 万元医疗 95, 85,90, 80,85, 5, 0, 费以下部 分 超过5 65, 万元、不78 70, 60,足或等于5, 0, 75, 70, 65, 10万元 的 40,10万元以 56 上15万 50, 45, 45, 5, 0, 55, 50, 元以下部 分 二)特定门诊待遇:参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病，经批复为特 定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。 1、特定门诊病种目录及限额标准:特定门诊病种分为两大类。具体病 种目录及限额标准如下: 东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准 分类病种名称 基本医疗费限额标准 一 类 慢性化脓性骨髓炎 4000元/年 高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者;第二度?型 及第三度房室阻滞) 慢性肾小球肾炎 冠心病(缺血性心肌病型) 冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞) 心脏瓣膜替换术后 各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭(心功能?级及以上) 类风湿性关节炎 帕金森病 系统性红斑狼疮 糖尿病(空腹血糖?7.0MMOL/L或餐后2小时血糖?11.1MMOL/L) 6000元/年 肝硬化(失代偿期) 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害) 高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害) 慢性肾功能衰竭(尿毒症期) 脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期 精神分裂症 4000元/年 慢性再生障碍性贫血 恶性肿瘤(非放、化疗治疗) 6000元/年 恶性肿瘤(放疗、化疗) 二 类 25000元/年 慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗) 肾脏及骨髓移植术后药物治疗 60000元/年 基本医疗费 泌尿系结石(体外碎石治疗) 按比例报销 注:1.参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，按原规定程序到社保经办机构或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续;参保人患有一类特定门诊疾病时，经定点社区卫生服务机构办理特定门诊申报和 结算手续。 2.参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。 2、特定门诊基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。 3、支付比例:特定门诊基本医疗费由统筹基金按75,(按月领取养老金的参 保人按80,)支付。 (三)门诊待遇:参保人在指定门诊就医点就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。 1、门诊基本医疗费:指符合门诊就医管理、社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。 2 支付比例:门诊基本医疗费由统筹基金按70%支付。 不能享受医疗保险待遇的情形 一 、哪些情况不能享受医疗保险待遇, 有下列情况之一的，不得享受医保待遇: 1 因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人 违法违规行为造成伤病的 2 属于生育(符合申领生育医疗待遇的除外)、工伤、交通、医疗事故的 3 施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的 4 属于预防保健、康复、疗养的 5 出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的 6 超出基本医疗保险支付范围的 7 按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的 二 、哪些就医就诊行为不能享受医疗保险待遇, 参保人有下列就医就诊行为之一的，不得享受医保待遇: 1 不能出示有效身份证明材料就医 将自己的社保卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证 2 明及其他有关资料 3 病情未达住院指征，参保人要求住院 因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用 4 5 自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医(不包括符合规定的门诊抢救 及急诊) 综合基本医疗保险的缴费及待遇标准有何变化, 综合基本医疗保险参保人的缴费及待遇标准等不变，其最高支付限额、统筹基金支付比例、个人帐户等规定如下: 1、最高支付限额:根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示: 连续参保缴费时间 统筹基金支付限额 不足2个月 0元 满2个月不足6个月 10000元 满6个月不足1年 20000元 满1年不足2年 50000元 满2年不足3年 100000元 满3年以上 150000元 2、支付比例:综合基本医疗保险参保人必须参加住院补充医疗保险，从参保缴费后第七个月起可享受补充医疗保险待遇。 综合基本医疗保险支付比例: 统筹基金支付比例 一级医院 二级医院 市内三级医院 市外三级医院 住院基 本医疗 在退 在费 在职 退退休 在职 退 职 休 职 休 休 起付 95,910 88标准以 5, 0, 90, 5,90, 80, 5, 上5万 元医疗 费以下 部 分 超过5 万元、 不足或78 6 75, 60, 65,等于105, 0, 70, 5, 70, 万元 的 10万元 45,以上1556 4 55, 50, 40,万元以5, 0, 50, 5, 下部分 补充医疗保险补助: 社保报销金额超过5万元、不足或等于10万元的部分，补充医疗保险基金补助20%;超过10万元、不足或等于15万元的部分，补充医疗保险基金补助30%; 补充险统筹基金支付比例 住院 市内医院 市外医院 基本医 二疗费 二级 一级 三级 一级 三级 级 超过 85% 80% 75% 85% 80% 70% 基本医 疗保险 年度最 高支付 限额不 足或等 于10万 元 超过 基本医 疗保险 年度最 70% 70% 65% 高支付 65% 60% 55% 限额超 过10万 元以上 3、个人帐户:个人帐户用于支付参保人门诊及符合规定的基本医疗费，超支不补。参保人凭“东莞市社会保险卡”在定点医药机构就医购药可划卡消费。 参加综合基本医疗保险的职工，个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按职工年龄划入个人帐户:45周岁以下，按本人缴费工资2,划入;45周岁以上(含45周岁)，按本人缴费工资2.3,划入;退休人员按本单位职工平均工资的4.5,划入。 享受生育医疗待遇的条件及标准, 符合我市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的参保人，连续参保并足额缴费满2年后，符合计划生育政策规定的生育医疗费用，可按以下标准享受生育医疗费待遇:剖宫产一次性计发3500元， 经产道分娩一次性计发2000元。 参加补充医院保险的，增加生育津贴待遇:剖宫产或经产道分娩津贴一次性计发1500元、如办理独 生子女津贴一次性计发800元、男职工假期工资津贴一次性计发280元。 参保人因疾病在定点医院住院，怎样办理住院及报销手续, 从2008年7月1日起，东莞市正式实施全市统一的社会基本医疗保险制度。参保人因疾病住院，应按有关 规定办理住院就医及报销手续。 参保人因疾病在联网定点医院住院，可在定点医院办理社保入院登记和出院现场结算，不需到社保 部门报销。 1.社保入院登记 在办理入院登记的同时，务必出示病人社保卡和身份证，办理社保住院登记。一般情况应在入院当 天办理社保登记手续，急诊、抢救住院应在入院三天内补办。 由市内定点医疗机构转院到其他定点医疗机构的，应主动出示市内定点医疗机构开具的《东莞市基 本医疗保险转院诊治申请表》办理入院登记。 2.住院期间应注意的问题 (1)参保人须主动出示本人社保卡和身份证，协助定点医疗机构完成身份核实工作。 (2)参保人住院期间因病情需要使用基本医疗保险支付范围外的药品和诊疗项目时，主诊医生按规定向参保人说明，参保人应积极配合，根据自己实际情况做出选择，并在《东莞市社会保险自费项目签字 单》上签名确认。 (3)主诊医生根据参保人病情提出转院的，应填写《东莞市基本医疗保险转院诊治申请表》，经科主任签署意见，再由医疗保险领导小组审批加盖公章。对危、急、重疾病可先转诊，但应在三天内补办转 院手续。 3.出院结算 参保人凭本人社保卡、身份证、出院诊断证明、《东莞市社会保险自费项目签字单》、出院通知书到出院结算处办理出院结算及医疗费报销手续，参保人支付个人应付费用后，领取“东莞市基本医疗保险 住院费用结算单”，完成出院结算手续。 参保人住院因故不能办理现场结算的，怎样办理报销手续, 参保人住院因故不能办理现场结算的，出院时医疗费先由个人垫付，并于出院后30天内持相关资料到社保部门办理报销手续。 1.下列情况下参保人需要到社保部门办理住院基本医疗费报销手续 ?在已联网的定点医疗机构住院治疗，但因电脑故障或其他特殊原因未能在定点医疗机构现场结算基本医疗费用; ?在未联网的市外定点医疗机构发生的住院基本医疗费用; ?在非定点医疗机构发生的住院基本医疗费用。 2.办理住院基本医疗费报销所需资料 ?疾病诊断证明原件; ?医疗收费收据(发票)原件; ?费用明细汇总清单原件; ?身份证、社保卡原件及复印件; ?《转院证明》原件(限转院者); ?本人银行存折原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人除外)。 注:如在定点医院已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算的，除上述资料外，应由定点医疗机构在收费收据背面写明未能结算原因并加盖收费专用章;如到定点医疗机构住院,但未办理社保登记的,除上述资料外需另附书面说明一份。 3. 住院规定及待遇标准 降低报销比例 住院类别 医疗机构类别 定点医疗机构 0% 转院 非定点医疗机构 15% 市内定点医疗机构 0% 市外定点医疗机构 15% 非东莞户籍参保人到户籍所在地医院及其上 级医院 30% 自行住院(限户籍所在省份内) 我省省会城市的三级非定点医疗机构 30% 东莞市内其他非定点医疗机构 30% 其他 50% 4. 按规定办理申报手续后，报销金额是否到帐的查询方式及报销金额的领取方式 参保人每次送报的医疗费报销申请，资料齐备、准确且符合规定的，从送报之日起25个工作日后通过相应的银行发放报销款项;情况特殊的，视具体情况适当延长。 报销款项到帐后，参保人只需凭社保卡、身份证等有效证件到银行领取: ?持社会保险金卡的参保人，凭社保IC卡(或对应的存折)到广东发展银行任一网点均可支取; ?持社会保险银卡的参保人，凭本人有效身份证明材料、报销时所提供的银行存折到相应银行支取; ?城乡居民，凭社保卡(或对应存折)到东莞银行任一网点支取。 特定门诊申报及待遇申领 一、一类特定门诊 1、如何申报一类特定门诊, 一类特定门诊申报办理流程 2、如何选择就诊医药机构, 须选择指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。 3、如何享受一类特定门诊待遇, 经社区卫生服务中心核准后，一类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到特定门诊指定就诊机构就诊，在特定门诊指定就诊机构门诊挂号处领取门诊处方(处方上加盖“特定门诊”章)，就诊后在收费处办理结算及医疗费报销手续。 因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。其中，特定门诊选定医药机构为市内定点医院本部门诊部的，就诊购药后可直接办理结算及医疗费报销手续;特定门诊选定医药机构为其他医药机构的，特定门诊医疗费先由个人垫付后,凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、门诊转诊单、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料，返回本镇(街)定点社区卫生服务中心报销符合规定的特定门诊基本医疗费。 二、二类特定门诊 1、如何申报二类特定门诊, (1)市内医院申报办理流程 (2)市外医院申报办理流程 2、如何选择就诊医药机构, 参保人可选定两家定点医疗机构及一家定点零售药店作为特定门诊选定医药机构。 3、如何享受二类特定门诊待遇, 经社保部门核准后，二类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到选定特定门诊医药机构就诊购药。 在已门诊联网的市内特定门诊选定医药机构就诊购药后，可在现场直接办理结算及医疗费报销手续;在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊基本医疗费，参保人凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、门诊转诊单、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料，返回社保部门办理待遇申领手续。 三、同时患有一、二类特定门诊疾病时，如何办理特定门诊申报及待遇申领手续, 参保人同时患有一、二类特定门诊疾病时，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医药机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。 四、综合基本医疗保险参保人特定门诊申报及待遇申领 综合基本医疗保险参保人患有一类、二类或同时患有一、二类特定门诊疾病时，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医药机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。 东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准 东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准 分类 病种名称 基本医疗费限额标准 慢性化脓性骨髓炎 高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者;第二度?型及第三度房室阻滞) 4000元/年 慢性肾小球肾炎 冠心病(缺血性心肌病型) 冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞) 心脏瓣膜替换术后 一 类 各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭(心功能?级及以上) 类风湿性关节炎 帕金森病 6000元/年 系统性红斑狼疮 糖尿病(空腹血糖?7.0MMOL/L或餐后2小时血糖?11.1MMOL/L) 肝硬化(失代偿期) 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害) 高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害) 慢性肾功能衰竭(尿毒症期) 脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期 精神分裂症 4000元/年 慢性再生障碍性贫血 恶性肿瘤(非放、化疗治疗) 6000元/年 恶性肿瘤(放疗、化疗) 25000元/年 二 类 慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗) 肾脏及骨髓移植术后药物治疗 60000元/年 基本医疗费 泌尿系结石(体外碎石治疗) 按比例报销 注:?特定门诊基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。 ?支付比例:特定门诊基本医疗费按75,(按月领取养老金的参保人按80,)核付。 ?参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。 特定门诊选定医药机构的选择与变更 参保人申报特定门诊时应优先选择市内定点医疗机构，确因病情需要，提供在市外定点医疗机构的门诊处 方、病历等相关就诊资料并经审核后，可以选择市外定点医疗机构。 已申请异地就医的人员申报特定门诊时，所选医疗机构应与异地就医选定的医疗机构一致。 特定门诊选定医药机构经批准后年度内不予变更。确需变更的，须在下年度续审时办理。 特定门诊续审的有关规定 特定门诊的有效期一般为批复之日起至当年12月31日。每年12月下旬开始下年度的特定门诊续审工作。具体续审办法于每年12月中旬通过电视、报纸、网络等向社会公布。 制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，要重点做好哪些工作, 俗话说“有多少钱，办多少事”，为保证基本医疗保险基金的合理支出、有效使用，使参保人员获得切实的基本医疗保障，必须限定相关的服务范围及标准，其中制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，是城镇职工基本医疗保险制度顺利实施，加强医疗保险基金支出管理 的必要措施。 为保证基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准合理、有效，国家有关部门印发了《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，要求各地重点做好两方面 的工作: 一是劳动保障部门在组织制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关收费标准时， 要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。 二是要加强宣传，使基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的有关规定深入人心，家喻户晓，人人皆知，从而减少就医时信息不对称，强化参保人员的费用意识，促进医、患、保三 方制约机制的形成。 参保人如何确定门诊就医点 社保部门按属地原则指定一家社会保险定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的门诊就医点(即指定门诊就医点);属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。 用人单位迁移、参保人转换工作单位、本市户籍参保人户籍迁移或居住地变 更等情况的，可按规定变更参保人门诊就医点，变更次月起生效。 1 、同一镇(街)范围内变更的，参保人持本人社保卡和身份证到接收方定点 社区卫生服务机构提出申请; 2、 跨镇(街)范围变更的,参保人持本人社保卡、身份证及在居住地居住的有效证明材料(如户口簿、 房产证、购房合同、暂住证、新莞人服务管理部门的登 记证等有关资料)到居住地址社区卫生服务中心申请。 温馨提示: 从2008年10月1日起，东莞市社会基本医疗保险社区门诊医疗保障正式 实施。参保人门诊就医，应按有关规定办理就诊及报销手续。 门诊医疗保障，保障参保人的门诊基本医疗，实行选定一家指定门诊就医 点定点就医的方式。为保障参保人的医疗权益，请务必按规定就医。 如何变更指定门诊就医点, 用人单位迁移、参保人转换工作单位、本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更等情况的，可按规定变 更参保人门诊就医点，变更次月起生效。 同一镇街范围内变更: ? 在本镇街范围内参保人可持本人社保卡和身份证到接收方定点社区卫 生服务机构申请变更指定就医点; ? 同一自然年度内只可办理一次变更，若因居住地变更等特殊情况需再次 变更的，须到本镇街定点社区卫生服务中心申请。办理时除本人社保卡、身份证外，还须提供在居住地居住的有效证明材料(如户口薄、房产证、购房合同、居 住证、新莞人服务管理部门的登记证等有关资料)。 跨镇(街)范围变更: 参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一镇(街)，需将指定门诊就医点变更至居住地的，可持本人社保卡、身份证及在居住地居住的有效证明材料(如户口簿、房产证、购房合同、居住证、新莞人服务管理部门的登记证等有关 资料)到居住地社区卫生服务中心申请。 变更生效时间: 经接收方社区卫生服务中心(站)审批通过的次月起生效。 参保人在指定门诊就医点就医和医疗费报销手续 参保人因疾病在指定门诊就医点就医，可在就医后在现场办理报销手续，不需到社保部门报销。 1、如何办理门诊挂号, 参保人凭本人社保卡和身份证(未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保人持本人社保卡)，到指 定门诊就医点挂号处办理挂号手续。 2、使用自费项目是否须经参保人确认, 主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检 查、治疗项目时，须经参保人或家属确认。 3、如何办理门诊医疗费报销手续, 参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处现场办理报销手续。 4、门诊医疗费报销有哪些规定, 参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理: ?使用我市“社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围”(以下简称社区门诊用药范围)内的药品，并严格掌握药量。门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊一般不超过 一月量，其中静脉用药不超过一日量; ?使用“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和支付范围”(以下简称诊疗项目和医疗服务设施范围)内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内(含120元，下同)的部分由统筹基金 按规定支付; ?使用中草药方剂的，每剂费用10元以内且每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付; ?超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围外的药品和诊疗项目 等发生的费用，由参保人自付。 转诊、门诊抢救及急诊到指定门诊就医点外的医疗机构门诊就医规定 1、转诊业务流程 定点社区卫生服务机构主诊医生根据参保人病情提出转诊并填写“转诊单”，报定点社区卫生服务中心审批通过后，参保人持“转诊单”转往市内定点医疗机构门诊部就医，并在该定点医疗机构门诊收费处办理报销手续。 2、转诊、门诊抢救及急诊相关规定 转诊、门诊抢救及急诊就医规定及待遇标准 降低报销比例 就诊类别 医疗机构类别 门诊抢救 本镇(街)社区卫生中心 0% 指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生中心以外的 10% 市内医疗机构 本镇(街)社区卫生中心(在指定门诊就医点服务 门诊急诊 0% 时间外) 本镇(街)社区卫生中心 0% 门诊转诊 镇街定点医院门诊部及市属专科医院门诊部 10% 市内定点三级医院门诊部 20% 3、转诊、门诊抢救及急诊医疗费报销手续 参保人按规定在定点社区卫生服务中心急诊，或按规定转诊到定点社区卫生服务中心、市内定点医院本部门诊部就医的,凭本人社保卡、身份证、门诊处方、转诊单等在就诊定点医疗机构门诊收费处办理报销手续。 参保人按规定在市内其他医疗机构门诊抢救的，门诊医疗费先由个人垫付，并在就医后30天内持医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续。 异地定居退休人员门诊就医规定 异地定居退休人员门诊医保费每年一次性拨给参保人门诊就医使用，不再享受我市门诊统筹待遇。 参保缴费规定 1.社会基本医疗保险从什么时候开始实施, 社会基本医疗保险从2008年7月1日起开始实施。其中住院部分从2008 年7月1日起执行，门诊部分从2008年10月1日起执行。 2.社会基本医疗保险主要法规 (1)关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知(东府〔2008〕5 1号) (2)关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知(东社 保〔2008〕33号) (3)关于按月领取养老金或失业金人员参加社会基本医疗保险有关 问题的通知(东社保〔2008〕34号) (4)关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关 问题的通知(东社保〔2008〕56号) (5)《东莞市社会保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法》(东 社保〔2008〕62号) 3.社会基本医疗保险年度与自然年度是否一致, 社会基本医疗保险以自然年度为参保年度，计算缴费年限及有关待遇，即以当年1月1日至12月31日为一个参保年度。2008年下半年度为政策过 渡期。 4.哪些人应参加社会基本医疗保险, 我市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民 都可以按规定参加社会基本医疗保险。 5.参加社会基本医疗保险要按什么标准缴费, 以上年度全市职工月平均工资的3,按月缴纳，各类参保人的缴费比 例及财政补贴比例如下: 缴费费率 参保人类 待遇形式 单位缴费 个人缴费 财政补贴 合别 计 住院 2.0% 3. 职工 0% 门诊 0.3% 0.5% 0.2% 住院 2.0% 灵活就业人员 3. 0% 门诊 0.8% 0.2% 住院 1.0% 1.0% 3. 城乡居民 0% 0.5% 0.5% 门诊 其中2010年7月1日至2011年6月30日按固定标准缴费，门诊部 分从2008年10月1日起缴费: 缴费标准 参保人类 待遇形式 财政补贴 别 单位缴费 个人缴费 住院 2.0% 职工 3.6元/月2.4元/月 门诊 6元/月 住院 2.0% 灵活就业 人员 2.4元/月 门诊 9.6元/月 144元/年 住院 144元/年 城乡居民 门诊 6元/月 6元/月 6.各类人员怎么办理参保缴费手续, (1)职工:由用人单位统一申报，到当地社保部门办理参保缴费手 续，职工个人缴费部分由用人单位从其工资中代扣代缴。 (2)城乡居民:以村(居)委会为单位统一到当地社保部门办理参 保缴费手续。 (3)灵活就业人员:以个人身份自行到当地社保部门办理参保缴费 手续。 (4)领取失业金人员:从领取失业金当月起，由失业保险基金代缴 全部医疗保险费。 (5)按月领取养老金人员:符合按月领取职工基本养老金条件的人员，在办理退休手续的同时，可由单位或个人办理退休后医保费缴费手续，并根据实际情况选择住院医保费一次性缴纳，门诊医保费按月缴纳或住院 及门诊医保费均按月缴纳。 (6)一次性缴纳住院医保费的本市户籍参保人，可选择由村(居) 委员会办理门诊参保缴费手续，或以个人身份办理参保缴费手续。 7.应参保而未参保的人员，以后还可以参保吗, 从社会基本医疗保险实施之日起，应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定缴纳滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金 不予核付。 8.参保人身份变更应如何接续参保关系, 参保人因工作变更等因素造成参保身份变化的，新参保单位或个人应在停保后2个月内接续参保关系，停保超过3个月(含3个月)以上再续保的 视作重新参保。 9.原住院基本医疗保险参保人和农(居)民基本医疗保险参保人怎么 过渡, 原住院基本医疗保险参保人和农(居)民基本医疗保险参保人在2008年7月1日前参加社会基本医疗保险并完成住院部分缴费，可按连续参保享受相应的基本医疗保险待遇;2008年7月1日后办理参保的，从参保缴费第三个月起享受基本医疗保险待遇;门诊部分在2008年10月1日前完成参保并足额缴费,可从2008年10月1日起享受门诊医疗待遇;2008年10月 1日后办理参保的,从参保缴费的第三个月起享受门诊医疗待遇。 二、待遇标准 10.参加社会基本医疗保险可以享受什么待遇, 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本 医疗保险待遇。 (1)住院及特定门诊基本医疗待遇标准:参保人因疾病住院、患特定门诊病种范围内疾病并经批复为特定门诊，可按规定享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，具体 如下: 连续参保缴费时间住院及特定门诊统筹基金最高支付限额特定门诊支付比 例 不足2个月 0元 0 满2个月不足6个月 10000元 满6个月不足1年 20000元 在职75% 满1年以上不足2年 50000元 退休80% 满2年以上不足3年 100000元 满3年以上 150000元 (2)门诊基本医疗待遇标准:参保人在指定门诊就医点门诊就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。符合规定的门诊基本医疗费用统筹基金按70%核付，不设限 额。 11.如果年度内因为身份变化等变更参保形式，待遇标准怎么计算, 参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式计算。 三、特定门诊申报及待遇申领有关规定 12.哪些疾病可以申报特定门诊,各病种限额各是多少, 特定门诊病种分为两大类，具体病种目录及限额标准见下表，参保人患有下表中疾病可 以提出特定门诊申请: 东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准 分类 病种名称 基本医疗费限额标准 慢性化脓性骨髓炎 高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者;第二度?型及第三度房室阻滞) 4000元/年 慢性肾小球肾炎 冠心病(缺血性心肌病型) 冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞) 心脏瓣膜替换术后 各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭(心功能?级及以上) 类风湿性关节炎 一 类 帕金森病 系统性红斑狼疮 糖尿病(空腹血糖?7.0MMOL/L或餐后2小时血糖?11.1MMOL/L) 6000元/年 肝硬化(失代偿期) 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害) 高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害) 慢性肾功能衰竭(尿毒症期) 脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期 精神分裂症 二 类 4000元/年 慢性再生障碍性贫血 恶性肿瘤(非放、化疗治疗) 6000元/年 恶性肿瘤(放疗、化疗) 25000元/年 慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗) 肾脏及骨髓移植术后药物治疗 60000元/年 基本医疗费 泌尿系结石(体外碎石治疗) 按比例报销 注:?特定门诊基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。 ?支付比例:特定门诊基本医疗费按75,(按月领取养老金的参保人按80,)核 付。 ?参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以 其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。 13.患有特定门诊病种范围内疾病时，如何申报特定门诊, ?参保人患有一类特定门诊疾病时，由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，主诊医生填写《东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表》，协助提供近期的门诊病历及相关检查结果报告复印件，指定门诊就医点领导核准、盖章交本镇(街)社区卫生服务中心进行病情确认，符合条件的报社会保险经办机构核定备案。参保人到定 点社区卫生服务中心病情确认时，须提供以下材料: ?《东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表》; ?近期(3个月以内)的门诊病历; ?疾病确诊检查结果报告复印件; ?身份证双面及社保卡背面复印件。 定点社区卫生服务中心确认批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。 ?参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，提交下 列资料到社会保险经办机构办理申报手续: ?《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》:参保人在市内定点门诊就诊时向医院提出申请，领取由主诊医师填写的《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证 明》，经科主任核定签名，并由医保小组批准、盖章。 ?近期(1-3个月以内)的门诊病历及疾病检查报告复印件;肾、心脏、骨髓等的 移置术后的患者须提供手术治疗或后期门诊病历资料。 ?身份证双面及社会保险卡背面复印件。 社会保险经办机构审核批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。 14.申报特定门诊时，如何选择就诊医药机构, ?申报一类特定门诊的参保人，须选择指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售 药店作为“特定门诊选定医药机构”。 ?患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病的，可选定两家定 点医疗机构及一家定点零售药店作为特定门诊选定医疗机构。 ?已申请异地就医的人员申报特定门诊时，所选医疗机构应与异地就医选定的医疗 机构一致。 ?特定门诊选定医疗机构经批准后年度内不予变更。确需办理的，须在下年度续审 时办理。 15.经批复确认为特定门诊后，如何享受特定门诊待遇, (1)经社区卫生服务中心核准后，一类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到特定门诊指定就诊机构就诊，在特定门诊指定就诊机构门诊挂号处领取门诊处方(处方上加盖“特定门诊”章)，就诊后在收费处办理结算及医疗费报 销手续。 因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。在已门诊联网的市内特定门诊选定医药机构就诊购药后，可直接办理结算及医疗费报销手续;在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的特定门诊医疗费先由参保人垫付后，凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、转诊单、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料，返回本镇(街)定点社区卫生服务中心报销符合规定的特定门诊基本医疗费。 (2)经社保部门核准后，二类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊 批复意见》到选定特定门诊医药机构就诊购药。 在已门诊联网的市内特定门诊选定医药机构就诊购药后，可在现场直接办理结算及医疗费报销手续;在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊基 本医疗费，参保人凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡、身份 证等有关资料，返回社保部门办理待遇申领手续。 (3)同时患有一、二类特定门诊疾病，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部 门或定点医药机构办理特定门诊待遇申领及结算手续。 16.如果自行到特定门诊指定就诊机构以外的医药机构就医购药，能不能报销, 自行到特定门诊指定就诊机构以外的医药机构(即指定门诊就医点及本镇(街)社区卫 生服务中心)就医购药的费用，统筹基金不予支付。 17.已批复为特定门诊的参保人，用完当年特定门诊限额后，能否继续在门诊报销 该特定门诊疾病, 已批复为特定门诊的参保人，治疗该特定门诊疾病的有关费用只能在特定门诊范围 内报销，超出特定门诊限额的费用由参保人自付，不能在普通门诊报销。 18.2008年10月1日前已经批复为特定门诊的，需要重新申报吗, 2008年10月1日前已享受一类特定门诊待遇的参保人不需重新申报，特定门诊就医、待遇申领及结算手续从2009年1月1日起按上述规定执行;已申报二类或同时患有一、二类特定门诊的参保人仍按原规定执行，2009年1月1日起特定门诊实行联网现场结算， 已发放的特定门诊卡终止使用。 19.经批复为特定门诊后还需要定期续审吗, 特定门诊的有效期一般为批复之日起至当年12月31日。每年12月下旬开始下年度特定门诊续审工作，具体续审办法于每年12月中旬通过电视、报纸等传媒向社会公布。 20.社会基本医疗保险制度实施后，原“特定门诊卡”还可以用吗, 已发放的特定门诊卡仍可以使用。 21.综合基本医疗保险参保人特定门诊申报及报销手续有变化吗, 没有。综合基本医疗保险参保人特定门诊申报及报销手续仍按原办法执行，2009年1 月1日起特定门诊实行联网现场结算，已发放的特定门诊卡仍可以使用。 22.综合基本医疗保险参保人申请特定门诊时，可以选择定点社区卫生服务机构吗? 综合基本医疗保险特定门诊申报、就医等仍按原来规定不变，申请特定门诊时可以选择两家定点医疗机构(包括定点社区卫生服务机构)和一家定点零售药店。 四、门诊就诊及待遇申报有关规定 23.参保人如何享受门诊基本医疗待遇, 门诊就医实行定点就医制度，参保人在指定门诊就医点就医或符合规定的门诊转诊、抢 救或急诊发生的基本医疗费，可由统筹基金按规定支付。 24.参保人在指定门诊就医点就医，怎么办理有关就医及报销手续, (1)挂号:参保人凭本人社保卡和身份证(未发社保卡的可持身份证，18岁以下 参保人持本人社保卡)，到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。 (2)门诊就医:主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认后才可使用。 (3)门诊医疗费报销:参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就 医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。 25.如何理解门诊基本医疗费, 门诊基本医疗费是指符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围 及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。 26.指定门诊就医点是怎么确定的, 按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的门诊就医点(即“指定门诊就医点”);属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区 卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。 27.本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点不在同一村(居)委会的，指定门诊 就医点如何确定, 居住地与指定门诊就医点所在地属同一镇(街)但不在同一村(居)委会的本市户籍参保人，需要将指定门诊就医点变更至居住地的，持本人社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务机构申请，经同意，其门诊就医点可变更为在同一镇(街)的居住地的 指定门诊就医点。 28.确定指定门诊就医点后，可以中途变更吗, 在以下情况在办理参保关系变更的同时系统自动变更指定门诊就医点，变更次月起生 效: ?用人单位迁移; ?参保人转换工作单位; ?本市户籍参保人户籍迁移; ?本市户籍参保人居住地变更; ?社保部门规定的其他情况。 29.可以到指定门诊就医点以外的医疗机构就诊吗, 参保人只有在指定门诊就医点就诊才能按规定享受相应门诊医疗待遇，确因病情需要到上级医疗机构就诊的，应经指定门诊就医点转诊，并按照逐级转诊原则，先转往本镇(街)社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇(街)定点医院本部门诊部、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部;因病情急需，可由指定 门诊就医点直接转诊。 在指定门诊就医点服务时间外，因急诊可直接到本镇(街)社区卫生服务中心就诊。 门诊抢救可直接到市内医疗机构。 30.确需转诊的，应如何办理转诊手续, 指定门诊就医点主诊医生根据参保人病情提出转诊的，填写“转诊告知单”，报定点社 区卫生服务中心审批通过后，参保人即可转诊。 31.各种就诊情况，统筹基金支付标准有什么不同, ?参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇(街)社区卫生服务中 心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。 ?参保人直接到本镇(街)社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付;直接到指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗 机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。 ?经指定门诊就医点转诊到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付;转到镇(街)定点医院本部门诊部或市属定点专科医院本部门诊部的，统筹基金支付比例降低10%;转到市内定点三级医院本部门诊部的，支付比例降低20%;转到其他医疗机构的， 统筹基金不予支付。 ?除以上几种情形外，参保人自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医，统 筹基金不予支付。 32.在本镇(街)社区卫生服务中心发生的转诊、门诊抢救或急诊费用，能不能在 中心直接办理报销手续, 参保人在本镇(街)社区卫生服务中心发生的门诊抢救或急诊费用，可以在中心直接办 理报销手续。 33.转诊到市内定点医院本部门诊部就医的，能不能在医院直接办理现场报销手 续, 参保人转诊到市内定点医院本部门诊部发生的门诊医疗费，可以就诊后在定点医院门诊 收费处直接办理报销手续。 34.在市内医疗机构门诊抢救能不能办理现场报销手续, 不能。这种情况发生的基本医疗费，先由参保人垫付，就医后30天内参保人凭下列资料返回本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续:医疗收费收据原件、门诊病历复印件、医疗收费明细清单(或门诊处方)复印件、检查及化验结果报告复印件、社会 保险卡及身份证等有关资料。 35.门诊医疗费报销有哪些规定, 参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理: ?使用我市“社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围”(以下简称社区门诊用药范围)内的药品，并严格掌握药量。门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不 超过七日量，特定门诊一般不超过一月量，其中静脉用药不超过一日量; ?使用“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”以下简称诊疗项目和医疗服务设施范围)内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内(含 120元，下同)的部分由统筹基金按规定支付; 例如:A参保人使用某项医用材料单项费用为100元，则该项可报100*60%=60元;B参 保人使用某项医用材料单项费用为150元，则该项可报120*60%=72元 ?使用中草药方剂的，每剂费用10元以内且每次处方3剂以内的基本医疗费由统 筹基金按规定支付; 例如:A参保人当次门诊就诊处方2剂，每剂5元，则可报5*2*60%=6元;B参保人当 次门诊就诊处方5剂，每剂12元，则可报10*3*60%=18元。 ?超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围外的 药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付。 36.指定门诊就医点设备故障或其他原因无法办理电脑结算时，参保人能不能办理 现场报销手续, 可以办理。因设备故障等原因不能在指定门诊就医点办理电脑结算的，指定门诊就医点收费处经办人按医疗保险政策规定手工计算出参保人个人支付金额及社保记账金额后，手工填写“门诊收费收据”(发票)一式三联，现场收取参保人个人支付金额，完成报 销手续。 37.参保资料不明确，无法在指定门诊就医点或本镇(街)定点社区卫生服务中心 办理现场报销时，应怎样处理, 因“欠费”或与社保系统中姓名不符等参保资料不明确、不能在定点社区卫生服务机构现场办理报销手续的，医疗费先由参保人垫付，收费处经办人在“门诊收费收据”(发票)第一联背面写明原因，并加盖“医疗保险专用章”后，将“门诊收费收据”(发票) 第一联交参保人。 经社保部门确认可以享受医保待遇的，参保人凭“门诊收费收据”(发票)第一联、门诊病历、医疗收费收据明细清单(门诊处方复印件)、“转诊告知单”(仅限转诊患者)、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡和身份证等有关资料到本镇(街)定点社区 卫生服务中心办理报销手续。 38.转诊告知单可以多次使用吗, 在转诊有效期内可以根据病情多次使用。主诊医生根据参保人病情提出转诊时，须在“转诊告知单”上注明转诊有效期，参保人在转诊有效期内可根据病情将“转诊告知单”复 印后多次使用。 39.哪些情况门诊就诊不能报销, 有下列情况的，统筹基金不予支付: (1)不能出示有效身份证明材料就医; (2)超出基本医疗保险支付范围; (3)将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊 断证明及其他有关资料; (4)因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费 用; (5)自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医(不包括符合规定的门诊抢 救及急诊)。 40.哪些情况不能享受基本医疗保险待遇, (1)因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本 人违法违规行为造成伤病的; (2)属于生育、工伤、交通、医疗事故的; (3)施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的; (4)属于预防保健、康复、疗养的; (5)出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的; (6)超出基本医疗保险支付范围的; (7)按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。 41.已申请异地定居参保人怎么享受门诊医疗待遇, 已申请异地定居的参保人，门诊医保费于每年一次性拨给参保人门诊就医使用，不再享 受我市门诊统筹待遇。 社会基本医疗保险基金支付范围指南 一、基本医疗保险支付范围如何界定, 参保人因疾病接受诊治发生的下列基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险统筹 基金中支付: 1(符合医疗收费标准; 2(符合基本医疗保险用药目录; 3(符合基本医疗保险诊疗项目目录; 4(符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准; 5(符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定; 6(符合基本医疗保险转院转诊和异地就医规定; 7(符合特殊检查、特殊治疗的管理办法; 8(符合特定门诊病种目录; 9(符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。 二、哪些不属于基本医疗保险基金的支付范围, 1.因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒、无证驾驶车辆、船舶或因本人违 法违规行为造成伤病的; 2.属于生育、工伤、交通、医疗事故的; 3.施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的; 4.属于预防保健、康复、疗养的; 5.出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的; 6.在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上(含两家)医疗机构就医的; 7.家庭病床的医疗费用(如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有 关规定支付); 8.超过七天的出院带药，住院期间自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用 药等费用; 9.职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用; 10.按照国家和省、市有关规定，不属于基本医疗保险基金支付范围的。 三、有哪些诊疗项目需要自费或部分自费, 四、哪些药品需要自费或部分自费, 基本医疗保险用药范围按《药品目录》进行管理。《药品目录》所列药品包括西 药、中成药(含民族药)、中药饮片三部分。 参保人使用《药品目录》范围以外的西药及中成药所发生的费用应由参保人自费。 使用《药品目录》规定为自费或单味使用应自费的中药饮片，由参保人自费;使 用未作自费限定的中药饮片，所发生的费用按基本医疗保险有关规定支付。 金卡(综合医疗保险)和银卡(住院基本医疗保险)的异同 金卡是指参保综合医疗保险的参保人，银卡是指参保住院基本医疗保险参保人 相同之处:50000以内报销比例都是95% 参保单位性质不同:市属单位参保金卡;镇属单位参保银卡。 缴费基数不同:金卡，单位和个人都按参保人上年度月平均工资缴费，退休人员按单位在职职工的平均缴费工资缴费;银卡，参保人按本市上年度职工月平均工资为缴费基数缴费，退休人员也按此缴费。 缴费比例不同:金卡:参保人按本人工资2%缴纳,单位按参保人本人工资的7.5%缴纳(6.5%为综合医疗保险，1%为补充医疗保险)，退休人员单位按5.5%缴纳，个人不缴纳;银卡，单位按东莞市上年度职工月平均工资的2%缴纳，个人不缴纳。 最高报销限额不同:银卡每年报销50000元以内的报销比例为95%,超过50000元不到10万的可以报销75%,超过10万元不到15万的可以报销55%;金卡每年报销10万以内的报销比例为95%，超过10万不到25万的可以报销85%，超过25万以上的医疗费可以报销70%。 个人帐户的区别:金卡有个人帐户，参保人可以用个人帐户里的医疗费买药或看门诊;银卡没有个人帐户，只能用于住院和门诊报销。 哪些人可以申办异地就医? 答: 我市长期异地居住(工作)人员包括参加我市社会基本医疗保险的下列人员: 1.本市单位驻市外机构连续工作一年以上的工作人员; 2.因异地安置、长期居住异地一年以上的按月领取养老金人员; 3.因投靠外地直系亲属，在异地连续居住一年以上的不满18周岁的参保子女。 如何申办异地就医手续, 1.长驻异地工作的在职职工由用人单位在我市社保部门办理异地就医申报手续。办 理时，单位应提供下列材料: (1)《东莞市社会基本医疗保险参保人长期异地居住(工作)申报表》(以下简称“《异地申报表》”)和对应的电子版《东莞市社会基本医疗保险参保人长期异地居 住(工作)申报名册》(以下简称“《异地申报名册》”); (2)驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记复印件;无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房协议复印件等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位，应提供派遣方与用工方签订的派遣协议复 印件，派遣协议须明确工作地点(以上材料均须加盖单位公章)。 (3)参保人身份证及“个人活期结算储蓄户”存折复印件。 2.长期异地居住的参保人在我市社保部门办理异地就医申报手续时，应提供下列材 料: (1)《异地申报表》; (2)下列任一长期异地居住的证明材料:异地的户籍复印件;当地公安机关出具的长住证明材料原件或暂住证复印件;父母所在单位的证明，证明须包括子女姓名、身份证号码、父母姓名、身份证号码、派驻异地工作时间、地点等信息并加盖单位公章(限 不满18周岁的参保子女提供)。 (3)参保人身份证(参保子女无身份证的，可提供本人社保卡，下同)及“个人 活期结算储蓄户”存折复印件。