导管射频消融术中放置心室参考电极治疗IVT效果观察

导管射频消融术中放置心室参考电极治疗IVT效果观察 导管射频消融术中放置心室参考电极治疗 IVT效果观察 山东医药2005年第45卷第35期 导管射频消融术中放置心室参考电极 治疗IVT效果观察 覃绍明,邓金龙,覃丽萍,林英忠,王风,林丽萍 (广西壮族自治区人民医院,广西南宁530021) 【摘要】对8例特发性室性心动过速(IVT)行导管射频消融术.术中对5例右室流出道特发性室速 (RVOT—VT)室速或同源室早发生时,患者参考电极某位点上记录到较提前的v波,将大头导管置于参考电极较 提前v波附近标测;3例左室特发性室速(IVLT)患者参考电极某位点上记录到左后分支的蒲氏纤维电位(p),将 大头电极置于参考电极P电位附近标测.均先采用激动标测,再行起搏标测,标测到靶点后行射频消融.结果8例 均1次消融成功,随访6,34个月无复发.证明术中放置心室参考电极作指导,可缩短靶点标测时间并提高准确性, 从而提高导管射频消融的成功率. 【关键词】参考电极l射频消融l特发性室性心动过速;治疗 【中圉分类号】R454.1【文献标识码】B【文章编号】1002—266X(2005)35—0055—02 特发性室性心动过速(IVT)多发生于青壮年,不 伴有器质性心脏病,主要包括右心室流出道室性心 动过速(RVOT—VT)和特发性左心室室性心动过速 (IIVT).导管射频消融术是治疗IVT的安全,有效 的方法,快速,准确的找到靶点是消融成功的关键. 2002年2月,2004年6月,我们采用放置心室参考电 极作指导,激动标测与起搏标测相结合,经导管射频 消融成功根治8例IVT患者.现如下. 1资料与方法 1.1临床资料同期8例IVT患者中,男5例,女3 例;年龄32"-66岁(39.6士15.8)岁,病史1,16(7.1 土8.2)a.均有反复发作病史,每次发作10min至数小 时,最长持续15d.均曾用2,4种抗心律失常药治疗, 虽能终止发作,但不能根治.室速时RR间期为24O, 430(302?70)ms;经常规体检,X线胸片,超声心动 图,动态心电图等检查无器质性心脏病证据.>5O岁 者经冠状动脉造影证实无冠脉异常.均经体心电 图,食管和心内电生理检查证实为IVT. 1.2方法常规放置右心室电极,冠状窦电极,5例 RVOT—VT者将45普通标测电极先送至肺动脉内 (此时无心电信号),再慢慢回撤至肺动脉瓣下,即刻 有心电显示;IIVT者将1O极2—8—2ram标测电极跨主 动脉瓣至左室心尖,尽量靠左膈面,记录到左后分支 的蒲氏电位(p)后行心室频率递增刺激和程序刺激, 诱发室速.室速或同源室早出现时,参考标测电极某 位点上记录较早v波或P电位,以此位点作参照,将 [基金项目]广西壮族自治区卫生厅立项课题(Z2OO5132) : 大头导管送至相应位点附近,在右前斜位3O.和左前 斜位45.透视下调整大头导管并详细标测.确定消融 靶点的方法为激动标测与起搏标测并用.RVOT—VT 者先于室速或同源室早时,大头导管记录到较体表 QRS波提前2O,40ms的v波,再以接近室速发作频 率起搏大头导管,以起搏和室速发作的12导联心电 图形态一致的位点为消融靶点.ILVT者则在室速或 同源室早时标测电极记录到的P电位附近,用大头 导管细标找到更早P电位位点,再以接近室速发作 频率起搏大头导管,以起搏和室速发作的12导联心 电图形态基本一致的位点为消融靶点.以3O,40W 试放电.室速或同源室早10s内消失为初步有效,巩 固放电120s,重复电生理检查及在用异丙肾上腺素 和阿托品提高基础心率后再行电生理检查,室速不 再诱发为有效. 2结果 RVOT—VT者室速或同源室早时右室参考电极 均可记录到明显早于体表QRS波的v波.其中1例 存在两种形态的室速,经标测分别在右室流出道中 前部及中后部.均消融成功,放电2,9(6.1士4.1) 次,放电时间250"-810(486士257)s.消融成功的靶 点大头导管处v波较体表QRS波提前3O,40ms. ILVT者室速或同源室早时左室标测电极亦能记录 大头细标到较 到较体表QRS波明显提前的p电位, 体表QRS波提前20ms以上的P电位;分别放电2, 3,50:,放电时间150,210,450s.均消融成功.本组成 功率为1009,6.随访6,34个月,无1例复发. 3讨论 55 导管射频消融术中快速,准确的找到靶点一直 是临床电生理界研究的热点.术前根据体表12导联 心电图对室速起源点进行初步估计,可提高消融的 成功率并节省时间.RVOT—VT者I导联及Vs导联 的R波移行有利于其定位.I导联以R波为主者,室 速起源点在右心室流出道偏后;以Q波为主者,在右 心室流出道偏前.V.导联中R>S者,主要在右心室 流出道的后方者或上方;R<S者则在前下方.ILVT 者心动过速时体表12导联心电图中I导联以R波为 主,室速常起源于间隔部,否则起源于基底部或心尖 部.为减少盲目性我们手术中结合激动顺序标测与 1],放置心室参考电极作导向指导 起搏标测确定靶点[ 大头导管进行标测.本组用上述方法,消融中试放电 少,较易成功消融靶点.室速或同源室早时,大头消 融导管可根据参考电极的激动顺序找出室速的最早 激动点,在该部位用大头导管起搏.对RVOT—VT者 成功的靶点大头导管可记录到较体表QRS波提前 2o---40ms的v波,且起搏时体表12导联心电图与室 速发作时一致.v波越提前,大头导管起搏时体表12 导联心电图才与室速越接近,消融也越容易成功.对 ILVT者多数学者认为,以激动标测为主,且在窦性 ? 临床札记? 山东医药2005年第45卷第35期 心律和室性心动过速时均可记录到P电位[引.本组 1LVT者均记录到P电位,其中2例为孤立P电位,1 例P电位与v波间无等电位线,却均较体表QRS波 提前,在该处起搏大头导管时体表12导联心电图与 室速发作时一致.我们认为,首先标测到p电位,结 合起搏标测可能是确定ILVT消融较好的方法.但 本组病例数少,反映的问题可能不够准确和全面,有 待进一步增加样本量. 总之,用心室参考电极作指导,激动标测与起搏 标测相结合,可提高IVT靶点标测的准确性及导管 射频消融的成功率. 【参考文献】 [1]TsaiCF,ChenSA,TaiCT,eta1.Idiopathicmonomorphic ventriculartachycardia:clinicaloutcome,electrophysiologic characteristicsandlong—termresultsofcatheterablation[J].Int Cardiol,1997,62:143—15O. [2]AibaT,SuyamaK,AlharaN,eta1.TheroleofPurkinjeand pre?-Purkinjepotentialsinthereentrantcircuitofverapamil?- sensitiveidiopathicLVtachycardia[J].PacingClinEleetrophy— siol,2001,24(3):333—344. (收藕日期:2005—07—1O) 外伤性多发颅内血肿168例临床分析 张玉清,陶立玉 (禹城市人民医院,山东禹城251200) 近期,我们对我院1999~2004年收治的168例多发性颅内 血肿患者的临床资料进行了总结,现分析如下. 临床资料:168例多发性颅内血肿患者,男107例,女61例; 年龄5,71岁,平均45.6岁.受伤原因:车祸112例,砸伤12例, 坠落伤38例,其他6例,复合伤42例.入院时伤情:格拉斯哥昏 迷评分(GCS)>8分105例,?8分63例.其中13例病情观察过 程中GCS评分降至8分以下.颅内受伤情况:同部位血肿71 例,不同部位血肿97例.所有病例均行颅脑CT检查证实.血 肿发生部位:额颞叶最多105例,依次额顶,颞顶,枕部.本组 145例行手术治疗,同部位血肿手术治疗66例,其中单纯血肿 清除术29例,血肿清除+去骨瓣减压术47例;不同部位血肿手 术治疗79例,一侧开颅45例,两侧同时开颅34例.保守治疗23 例,因呼吸不畅而气管切开106例.所有病例均给予脱水,止 血,营养神经细胞,抗生素以及对症支持治疗.随访1a,平均住 院56.6d.根据G0S分级法I级(良好)74例,I级(中残)42 56 例,?级(重残)17例,?级(植物生存)7例,V级(死亡)28 例. 讨论:多发性颅内血肿没有独特的临床特征.血肿发生部 位,时间,发展变化各异,又常继发脑水肿,往往病情重,变化 多,发展快,密切监护,动态观察GCS评分及复查CT极为重 要.作者认为,非手术的适应证为无意识进行性恶化;无进行 性加重的颅内压增高症;动态CT观察颅内出血量幕上< 30ml,中线结构无明显移位,幕下<10ml,无明显占位效应. '手术指征与单纯颅内血肿基本相同,但应注意不同部位多发 颅内血肿由于压力的相互作用,在颅内压很高时中线结构移 位或一个部位较小的血肿不明显,在清除较大血肿后,中线结 构出现移位或原小血肿增大,甚至在异位又出现新的血肿(本 文13例).故术后应严密观察患者生命体征变化,动态颅脑 CT扫描观察颅内血肿变化.对于手术治疗作者认为:?同一 部位不同类型的血肿,可在同一术野内处理.?不同部位的血 肿,一般先于有脑疝或血肿较大的一侧开颅手术.?术中对骨 瓣的处理应视脑肿胀的情况决定,单纯颅内多发硬膜外血肿 一 般不用去骨瓣减压;硬膜下血肿并脑内血肿或脑组织挫裂 伤明显者,术后脑肿胀明显,多需去骨瓣减压.?昏迷患者多 因呕吐物,血块误吸而导致呼吸道不畅,致使脑组织缺氧加重 脑水肿,应早期气管切开. 总之,密切监护患者,及时复查CT,果断迅速的手术清 除颅内血肿,解除脑组织受压是救治成功的关键.