实习五 心电图监测
实习五、心电图监测
[目的要求]
1( 熟悉心电图监测的方法及导联选择。
2( 重点掌握ICU中常见心律失常的识别。
[教学方式]
1( 结合具体病人,演示不同监护导联的连接方法。
2( 观看幻灯片。
[教学内容]
1( 常用的心电监测方法
2( 常用的
肢体导联和加压单极导联的使用方法
3( 常见心律失常
4( 心肌缺血、心肌梗塞、电解质紊乱所致的心电图异常
一(监测方法
1( 心电监测系统和心电图监测仪
手术室常用床旁ECG监测仪,ICU中常用心电监测系统(通过导线、电话线或遥控连接多台床旁监测仪)。两者均具有以下功能:?显示、打印和记录ECG波形和HR数字;?一般都有HR上下限报警功能,有的ECG监测仪具有心律失常分析功能,当室早>5次,分时即报警;?图像冻结,以便仔细分析;?数小时到24小时的趋势显示和记录;?配有电子计算机的高级ECG可分析心律失常,识别T波、测量ST段,诊断心肌缺血;?与除颤器组合在一起,可行同步电复律和迅速除颤。
2( 动态心电图监测仪
由记录和分析仪两部分组成,随身携带的小型ECG磁带记录仪,通过胸部皮肤电极慢速并长时间(一般24小时)记录ECG波形,可收集心脏不同负荷状态时的ECG。分析仪为微处理机,自动识别,省时省力。
3( 遥控心电图监测仪
不需用导线与心电监测仪相连,方法简便,遥控半径一般为30米,中心台也可同时监测多位病人。并不适合在手术中应用,对需放射线下检查和治疗的病人较为适用。
注意事项:
1( 正确使用ECG监测仪:严格按操作
使用。插上电源,开机预热,贴好电极,连接导联线,调整图像以比及明暗,使显示和记录清淅,调节合适音量,设置HR上下报警限。
2( 造成ECG伪差的原因:?肌肉震颤引起细小而不规则的波动;?呃逆或呼吸运动造成基线不稳,以?和aVF导联明显;?电极与皮肤接触不好及导线连接松动或断裂,造成基线不稳,大幅度漂移,或产生杂波;?交流电和电灼器干扰,其他电器设备如电风扇、电动手术床等也可干扰ECG监测。
3( 消除伪差和防止干扰措施:?一次性使用电极,使用电极膏,局部皮肤用乙醇涂擦,以减小皮肤电阻;?接紧各种接头,使传导良好;?暂时拔除各种电器插头;?接好ECG监测仪的地线。
二( 常用导联
1( 标准肢体导联:?导联:左上肢(,),右上肢(,);?导联左下肢(,),右 13
上肢(,)?左下肢(,),左上肢(,)。?导联的轴线与P波向量平行,易辩认P波,故是ECG监测的常用导联之一。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。
2( 加压单极导联:
(1)加压单极肢体导联:aVL、aVR、aVF分别代表左上肢、右上肢和左下肢的加压单极肢体导联,aVF最易检测左心室下壁的心肌缺血。
(2)单极胸前导联:探查电极放在胸部以下各个位点。
V1:胸骨右缘第四肋间。
V2:胸骨左缘第四肋间。
V3:V2和V4连线中点。
V4:左锁骨中线与第5肋间交叉处。
V5:左腋前线与第5肋间水平交叉处。
V6:左腋中线与V4同一水平交叉处。
V7:左腋后线与V4同一水平线交叉上。
V8:左肩甲线与V4同一水平线交叉上。
V9:后正中线与V4同一水平线交叉上。
3( 特殊导联:
( 改良胸前导联(CM导联):将正极分别移到至V导联,负极放在胸骨1)
上缘或
右锁骨附近,第三个电极可置于体表适当部位。优点:在手术中应用不影响胸腹手术切口消毒,CM1常用于识别心律失常,CM5、CM6是监测左室壁心肌缺血的最好导联。
(2) CB5导联:正极放在V5位置,负极置于右背肩胛部。可显示较大P波,易发
现心律失常,QRS波和ST段与V5相似,有助于诊断左室侧壁心肌缺血。
(3) 食管心电图导联:正极位于食管内,主要记录心房综合波和诊断心律失常,
食管ECG显示较大的P波,监测左心室后面和房室交界心律。优点:?复杂心律失常的确诊率高,有利于区别室上性和室性心律失常;?ECG波形清淅,外界干扰小;?简单方便。但食管ECG导联对判断ST段的意义较小,食管牵拉及抽吸胃液可发生一过性干扰。
(4) 气管心电图导联:气管导管的气囊上装有一薄片状的ECG导联,气管导管插
入气管,气囊充气后,电极紧贴在气管壁上。作用电极置于左臂上部,即正极在心脏的左上方,气管内电极为负极,位于气管隆突附近,即心脏的右上方,因此,P、QRS、T波的主波向上,P波和T波振幅较大,对电解质紊乱、风湿性心脏病、冠心病、心包炎及二尖瓣狭窄等诊断价值较高。气管ECG导联的抗干扰性能强,特别适用于昏迷、谵妄不合作及复苏病人的监测或抢救。
(5) 心内心电图导联:用于诊断和治疗特殊的心律失常。
(6) 希氏束心电图:用中心静脉导管电极,经特殊的希氏束心电图仪测量希氏束
图,临床上用这种电生理测定法诊断和治疗复杂的心律失常,并阐明其机制,具有较高价值。如判断室性和室上性心律失常、精确定位传导阻滞和观察药物对心脏传导的影响,以及预激综合征的电生理分型等。
三( 正常ECG波形特点及正常值
1( P波:宽度不超过0.11s,P波振幅在肢体导联不超过0.25mv,胸导联不超过0.2mv。
R间期:0.12-0.20s,在幼儿及心动过速的情况下,相应缩短,在老年 2( P,
及心动过缓的情况下,可略延长,但不超过0.22s。
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3( QRS波群:
时间:成人多为0.06~0.10s,最宽不超过0.11s。
波形和波幅:正常人的胸导联自V1~V6R波逐渐增高,S波逐渐变小。aVR的QRS主波向下,可呈QS、rS、rSr’或Qr型,RaVR一般不超过0.5mv。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型,也可呈rS型,RaVL小于1.2mv、RaVF小于2.0mv。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下,其主波均为
小于1.5mv。肢体导联的每个QRS正向和负向波振幅相加的绝对值不向上,R?
应低于0.5mv,胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0.8mv。
Q波:正常Q波振幅应小于同导联中R波的1,4,间距应小于0.04s(?、aVL、aVF可能稍超过),V1导联中不应有q波,但可呈QS型。
J点:QRS波群的终末与ST段起始之交接点。大多在等电位线上,通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因除极尚未完全结束,部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因,使心室除极与心房复极并存,导致心房复极波重叠于QRS波群的后段,从而发生J点下移。
4( ST段:正常为一等电位线,但在任一导联,ST段下移不超过0.05mv,上升V1,V2不超过0.3mv,V3不超过0.5mv,V4,V6不超过0.1mv。
5( T波:方向一般与QRS的主波方向一致,有的导联可以向上,双向或向下(?、aVL、aVF、V1~V3)。除?、aVL、aVF、V1~V3导联外,T波的振幅不应低于同向导联R波的1,10。
6( Q,T间期:心率在60,100次,分时,正常范围应在0.32~0.44s。但因受心率的影响,用Q,Tc校正。Q,Tc的最高值为0.44s。
7( U波:是在T波后0.02~0.04s出现的振幅很低的波,其方向大体与T波方向一致。U波明显增高常见于血钾过低。
四( 常见心律失常
(一) 过早搏动
房性过早搏动:
提前出现的P’波直立;
’波形态与窦性P波不同,有时与T波重叠;
’-R间期>0.12s;
’后有正常或畸形的QRS波,后者称为房早伴室 ’,R间期<0.12s或R-P’<0.20s;
,T波群形态与窦性相似(若P’波出现过早,处于心室的相对不应期,
可产生室 有完全性代偿间期;
在同一导联上出现两种或两种以上形态异常的QRS波,如联律间距相等为多形 15
性室 早,如联律间距不等则为多源性室早;
每个窦性搏动后出现一个室早称为二联律,每2 个窦性搏动后出现一个室早称为室早三联律,连续2 个室早称为成对室早,连续3个以上的室早形成短阵
两个窦性心动中间插入一个室早,其后无代偿间歇者,称为插入性室速;
室早; 室早如出现在前一心动的极早期,即T波顶峰或顶峰前,称为R-on-T,易诱发室速、室颤,提示预后严重;
室早与前面窦性的QRS波群无固定的配对新间期,而室早间相互间隔的时间保持一定规律,较长间隔是最短间隔的陪数,称为室性并行心律;
室早出现较晚的,与窦性的激动几乎同时到达心室时,其形态介于窦性与室早之间者,称为室性融合波。
(二)室上性快速性心律失常
窦性心动过速
,成人最快可达150~170bpm;
心律规则;
?、?导P波直立,aVR导联P波倒置;
波正常,如严重窦性心动过速持续时间过长,导致心肌缺血,可伴有S,T段压低;
阵发性室上性心动过速:
心电图出现3个或3个以上的快速搏动;
心律多绝对规则。(当伴有房室传导阻滞时,心律可不规则);
心率多在160~220次,分之间(儿童可达300次,分);
心电图上如有P波出现,则P波形态多与窦律者不同。P’-R间期>0.12s者为房性心动过速,<0.12s者为交界性心动过速。但大部分病人由于P波与前一个心动周期的T波重叠而不易分辨。
波群形态多正常。如合并室 ?F,R间期常相等,或略不等。当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时,F,R间期不等。
心房颤动:
?P波消失,代之以形态、振幅、间期完全不一的心房颤动波(f波); ?频率为350,600次,分;
?心室率绝对不齐,即R,R间期绝对不等,一般在120,180次,分,不超过200次,分。
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?QRS波群一般为室上性。
预激综合征:是指心房通过旁道提前激动心室,或心室激动反向提前激动心房。多发生于无器质性心脏病者,少数可发生于三尖瓣畸形、三尖瓣脱垂及扩张型心肌病等。
典型的心电图特征:
?P,R间期缩短,小于0.12s,一般在0.05-0.10s;
?QRS波增宽,大于0.10s;
?出现预激波(QRS波起始部粗纯,又称Delta波);
?P,J间期恒定(约为0.27s);
?ST,T呈继发性改变,与预激波方向相反。
(三) 室性快速性心律失常
室性心动过速:
?连续出现3个或3个以上的室性早搏,QRS波宽大畸形,时限?0.12s,其前无P波;
,280次,分; ?频率?100次,分,一般100
?大多数R,R间期规则,也可不规则,R,R间期相差可达0.03s;
?大多数病人P波与QRS波之间无固定关系,呈房室分离;
?T波与QRS波主波方向相反;
?多源性室性心动过速:指心室内有两个以上的异位起搏点,心电图示多种增宽、畸形的QRS波,联律间期不等,少数可出现双相性室性心动过速,即QRS波主波向上和主波向下有规律地交替出现。此种室速较单源性室速严重得多,常是心室扑动和颤动,心脏性死亡的前兆,需积极紧急治疗。
?尖端扭转型室性心动过速:是指室速发作时,QRS波主波方向围绕基线扭转,Q,T间期显著延长,ST段压低,有明显的U波,且与T波融合,T波增宽、
Q,T间期显著延长,心肌各部分复极差异较低平,心室率平均每分钟200次。
大是尖端扭转型室速的电生理其础。
心室扑动:持续时间短,易转变成室颤。
? QRS波与T波相连,两者难以区分;
? 扑动波明显增宽;
? 频率为180,250次,分;
? 节律规则,波幅高大。
心室颤动:心电图为P、QRS及T波完全消失,代之以形状不同、大小各异、极不均匀的颤动波。
(四) 心动过缓与传导阻滞
窦性心动过缓:
? HR<60bpm,常在40-60bpm;
? P波正常,P:QRS,1:1
? 心律规则。
? QRS波正常。
房室传导阻滞:
?度房室传导阻滞:
? 心律规则;
? 每个P波均伴有正常波形的QRS波;
? P,R间期>0.20s,一般在0.24-0.40s。
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?度?型房室传导阻滞:
? 心房率不受影响,规则。心室率因有脱漏故小于心房率,心室率不规则。 ? QRS波正常。
? P,R间期进行性延长终致脱漏,以后周而复始。
? 脱落前后的R,R间期<2倍前周期。
?度?型房室传导阻滞:
? 带有多于一个的连续脱漏,而脱漏前的P,R间期可不延长或略有延长,但
保持固定。
? 由于这类阻滞常发生于束支,所以通常是一侧束支完全阻滞而对侧束支呈
间断性传导中断,QRS波增宽。若阻滞发生在希氏束,因心室传导无障碍,则
QRS波可正常。
?度房室传导阻滞:如发生在房室结,交界逸搏起搏点将启动心室除极,频率
,60次,分,QRS波形态正常;如发生在结下水平,则频率低于40次,约40
分,QRS波增宽,形态变异,此外,可出现室性停搏。
五( 心肌缺血的诊断
(一) 心肌缺血的ECG诊断标准:J点后0.06sST段水平或下垂压低至少0.1mv;
J
点后0.08sST段弓背向上,压低至少0.2mv;ST段上升至少0.15mv。其他ECG
表现:T波低平、正负双相、倒置,QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律
失常或传导异常。
(二) 心肌梗塞的定位诊断
心电图判断心肌梗塞的部位,是根据探查电极朝向梗塞区时所投射的心梗的基
本图形,异常Q波、ST段抬高、T波倒置等改变来确定的。
1( 左心室心肌梗塞:见下表。
左心室心肌梗塞定位诊断表
前间壁 前壁 侧壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁
V1 + +
V2 + +
V3 + + +
V4 + + +
V5 ? + +
V6 + + +
aVL + + +
aVF +
? + + +
? +
? +
2( 右心室心肌梗塞
右胸前导联,V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一导联ST段抬高?1mm,是右
心室梗塞的可靠指标。其他导联ST段抬高可起辅助诊断作用:ST段:?导抬高
>1mm,?,?>1;STV2下降,StaVF抬高,ST段V2下降不到aVF抬高
的50,。
六( 电解质紊乱引起的心电图变化
1( 高钾血症:心电图变化依据血钾升高的程度出现高耸的T波,然后QRS
增宽、振 18
幅低、J点压低,出现深而宽的S波等变化。
2( 低钾血症:轻度低血钾时,表现为ST段逐渐偏低,T波变低而U波明显,Q,T
时间延长。严重低钾时,可以引起各种心律失常,如窦性心动过速、P,R间期延长、交界区心律、频繁房早、室早,更重者导致室性心动过速、心室颤动。
Q,T间期正常,后期P,R间期延长,QRS 3( 低镁血症:早期T波高尖,
波增宽,
ST段压低和T波低平。
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