地域密着型特定施设入居者生活介护设置事前申出书

地域密着型特定施设入居者生活介护设置事前申出书 地域密着型特定施設入居者生活介護の設置事前申出書 平成 年 月 日 ，あて先，太田市長 様 申出者又は，住所， 代表者 ，氏名， 印 電話番号 ,,, ,,mail 平成,,年度の地域密着型特定施設入居者生活介護の設置について、下記のとおり計画したので関係書類を添えて申し出ます。 記 ,計画概要, 設置予定地 土 地 面 積 ? 地 目 ，現況 ， 区 分 金 額 区 分 金 額 事 資 建物建設費 千円 金 初度設備費 業 計 設計管理費 借 入 金 費 画 土地取得費 自 己 資 金 運 営 費等 ，うち贈与金， ， ， そ の 他 計 計 贈 氏 名 年齢 職 業 前年の課税所得 設立者との 贈与金額 与 関 係 千円 者 の 状 況 借 借 入 先 借入額 (千円) 償還財源及び金額 (千円) 入 内 訳 施 施設 定員 ,, 人 開設予定 種別 年月 設 建物の構造 造 階建 延床面積 ? 概 要 居室面積，内法) ? 職種 常勤職員数 兼務職員数 非常勤職員数 職 管理者 員 生活相談員 配 看護職員 置 介護職員 計 機能訓練指導員 画 計画作成担当者，,,;,， 栄養士?調理員 ※詳細は、勤務形態一覧表を作成し提出すること。 建 所有形態 自己所有 ? 取得予定 ? 借地，賃貸借， ，契約書又は確約書を添付， 抵当権， 有 ?無 ，、抹消の見込み， 有 ?無 ， 設 法令に基づ 農地法 農地転用の見込み?時期， ， く制限等 農振地域外 農振法 予 農振地域内 ? 農振白地 ? 農振青地 農振除外の見込み?時期， ， 定 市街化区域 市街化調整区域 都市計画法 太田市開発担当課との事前相談?協議状況及び許可の 見込み?時期， ， 地 その他の法的規制 無し? 有り， ， 寄付、売買 の 設立者との関係 又は賃貸借 の相手方 状 評価額 円 用途指定 有， ， ? 無 況 面 積 ? 危険区域指定 有， ， ? 無 交通の便 排水の状況 公共下水道? 合併浄化槽，排水箇所， 取付道路 敷地 側 ,幅の 排水に係る水利 (国?県?市?町?村)道 権者の同意 用地担当課 有 ，説明先， への説明等 ，説明内容， ，担当課の反応， 無 運 居住一時金 見込額 営 内 居住費見込額 容 等 食費見込額 管理費見込額 運 構成メンバー 営 推 進 会 議 【設置希望申出に係る添付書類一覧】 , 申請者の定款?法人役員名簿?決算書，直近,年間分， 医療法人等は、有料老人ホーム事業を行うことの可否について、主務官庁と の事前相談?協議状況内容が分かる書類，任意様式， , 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 , 代表者及び管理者予定者の履歴書 , 案内図(住宅地図等の,,:,等，、公図、建設予定地の登記簿謄本、 建設平面図、借地?借家の場合は賃借契約書，締結予定のもの， , 各室面積表 , 設備?備品等に係る一覧表 ; 事業計画書 運営方針、施設設置の必要性、設置予定地域の高齢者の状況、 入居者見込み等を明記する , 資金計画，開設時の資金計画、収支計画を表した資料、残高証明書等， , 利用料一覧 10 協力医療機関，往診可能な内科?入院可能な病院?歯科医院， 11 運営推進会議の構成員 ※各項目とも具体的内容が把握できる書類を添付すること。どうしても提出期限 までに書類が用意できない場合、用意できない一部の書類については、後日の 提出可能とする。