流行病学重点

流行病学重点 1流行病学(epidemiology):研究人群中疾病与健康状态的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略与措施的科学 2流行病学任务的三个阶段:揭示现象，找出原因，提供措施 3流行病学研究三种基本:1观察性研究{可分为描述性(横断面调查，生态学研究，)和分析性(病例对照研究，队列研究)}2实验性研究3理论性研究 4流行病学实际运用:疾病预防及健康促进，疾病的检测，疾病原因和危险因素的研究，疾病的自然史，疾病防治的效果评估 5暴露(exposure)指研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征或行为。 危险因素(risk factor)使疾病发生概率即危险升高的因素。 保护因素(protective factor)使疾病发生概率即危险降低的因素。 6发病的指标有:1发病率(incidence rate):(一定时期内某人群众某种病新病例数/同期人口暴露数)应用:急性疾病。死亡率较低疾病分布描述2患病率 :特定时期内某人群众某种新旧病例数/同期现象人口;影响升高因素:病程延长，为治愈者寿命增长，新病例增加，病例迁入，健康者迁出，易感者迁入，诊断水平率上升;影响降低因素:病程缩短，病死率上升，新病例下降，健康者迁入，病例迁出，治愈率上升3感染率(infection rate):某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占比例4续发率(SAR):易感接触者中发病人数占家庭或某集体成员中所有易感接触者总数的百分率 7死亡指标:1死亡率(mortality rate):一定期间内。在一定人群中。死于某种疾病的频率是测量人群死亡危险的常用指标2病死率(fatality rate):一定时间内。患某病的全部病人因该病死亡者的比例，表明该疾病的严重程度，可反应医疗水平和判断能力3生存率4累计死亡率8病残率:病残人数/调查人数 9潜在减寿年数(PYLL):某病某种年龄组人群死亡者的期望寿命占实际死亡年龄之差的总和，死亡所造成寿命损失人群中疾病负担测量的一个直接，疾病对人群健康影响的程度，可消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响 10伤残调整寿命年(DALY)从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD) 11散发(sporadic)某种疾病的发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系的散在发生，适用于较大范围地区，出现原因:常年流行人群维持一定的免疫水平，隐性感染为主的疾病，传播机制不容易实现的传染病，某些长潜伏期传染病也易出现 12爆发(outbreak)一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，多有相同的传染源或传播途径，大多数出现在该病最长潜伏期内 13流行(epidemic)某病在某地显著超过该病历年的发病率水平时称流行;疾病的分布形式:1人群分布特征:年龄 性别 职业 民族 宗教 婚姻2时间分布特征:短期波动 季节性 长期趋势3地方分布特征:在不同国及同一过不同地区，城乡分布，地区聚集性，地方性疾病 14疾病的地方性:由于自然环境和社会因素的影响而使一些疾病包括传染病和非传染病常在某一地区呈现发病率上升或只在该地区存在 15判断某一种疾病是附属于地方性依据:1该地区的各类居民，任何民族其发病率均告2在其他地区居住的相似人群中该病发病频率均低甚至不发病3迁入该地区的人经一段时间后 1 其发病率和当地居民一致4人群迁出该地区后其发病率下降或症状减轻自愈5除人之外当地易感动物也可发生同样疾病 16移民流行病学(migrant epidemiology)观察某种疾病在移民人群、移居国当地人群及原居住地人群中发病率、死亡率的差别，以探索该病的发生与遗传和环境因素 关系的一种研究方法 17现况调查:按照事先设计的要求在某一人群中应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联，称现况调查 18普查(Census)为了了解某病的患病率或健康状况，在特定时间范围内，对一定范围的人群中每一成员进行的调查或检查 19抽样调查(sampling survey)通过随机抽样的方法，对特定时点范围内人群的一个代表性样本的调查，从样本的统计量来估计总体所在范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在的总体的情况;方法有:单纯随机抽样 系统抽样 分层抽样 多极抽样 20现况调查中的偏倚:1选择性偏倚(无应答偏倚 选择性偏倚 存活者偏倚)2信息偏倚:(调查对象引起的偏倚 调查员偏倚 测量偏倚) 22生态学研究(ecological study):是描述性研究的一种类型，是在群体的水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率。分析该暴露因素与疾病之间的关系 最显著优点:对病因未明疾病的病因学研究可提供病因线索供深入研究 23生态学谬误(ecological fallacy):是生态研究最主要的缺点是由于生态学研究是由各个不同情况个体集合而成的群体为观察分析单位，以及存在的混杂因素等原因造成研究成果与真实情况不符 求同法(method of agreement):或称“异中求同法”对不同的场合或事物，找它们的共同点—找发病人群的共同点或找发病地方的共性 求异法(method of difference):又称同中求异法在相似的事件或事物之间找不同点 24对列研究(cohort study):是将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组或对列，追踪观察一定时间，比较两组或合组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察研究方法，特点:分析性研究，属观察法 设立对照组。由因及果，能确认暴露与结局因果联系。目的:检验病因假设，评价预防效果，研究疾病自然史 。类型:1前瞻性对列研究2历史性对列研究3双向性对列研究 25暴露(exposure):研究对象接触过某种待研究的物质具备对列研究的特征或行为 26影响对列大小因素:一般人群中所研究疾病发病率，暴露组与对照组人群发病率之差，需求的显著水平 27率的计算常用指标:累计发病率，发病密度，标示比(用暴露组发病或死亡人数占中人数人口率计算出的期望发病或死亡数字求标准比) 28相对危险度(RR):是暴露组某病发病或死亡率与非暴露组疾病发病或死亡率之比，反应暴露与发病关联强度最有用的指标，表明暴露组某病发病或死亡率是非暴露组疾病发病或死亡率多少倍 2 29归因危险度(AR)暴露组发病率与对照组发病率相差的绝对值，反应发病归因于暴露因素的程度 30归因危险度百分比:暴露人群或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比 31人群归因危险度百分比:(PAR):占总人数全部发病百分比，人群中因暴露与某因素导致的发病率与死亡率占人群发病率百分比 32对列研究的偏倚:失访偏倚 信息偏倚 混杂偏倚 选者偏倚 选择偏倚:(selection bias)由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生于研究的设计阶段 信息偏倚(information bias)信息偏倚又称观察偏倚(observation bias)或测量偏倚(measurement bias)，是在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差 混杂偏倚(confounding bias)在设计时利用限制和配比的方法;资料分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚 33配比过度(over matching):把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率，这种情况称为配比过度 34优势比(odds ratio,OR): 是表示因素与疾病联系程度大小的指标。表示病例组某因素的暴露比值与对照组该因素暴露比值之比OR,l说明疾病的危险度增加，叫做“正”关联;OR,1说明疾病的危险度减少，叫做“负”关联病例组暴露比值/对照组暴露比值=(a/c)/(b/d)=ad/bc 成组分析:,,40，x2=(ad,bc)2n/m1m2n1n2 n,40，x2=(,ad,bc,,n/2)2n/m1m2n1n2 35四格表卡方检验:X2=(ad-bc)2n/(a+b)(a+c)(c+d)(b+d) { 2为平方} P=0.05,自由度为1时,卡方值为3.84;P=0.01,自由度为1时,卡方值为6.63 36匹配资料1:1病例对照研究 病例对照 有 无 对子数 有暴对照 a b a+b x2=(b-c)2/(b+c)，n>40 无暴对照 c d a+d x2=(|b-c|-1)2/(b+c)，n<40 对子数 a+c b+d n OR=c/b 37Berkson偏倚又叫入院率偏倚:设计阶段尽量采用随机选择研究对象，在多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度 38偏倚:(bias):由各种偏倚引起的系统误差，然后进行统计学显著性检验以估计随即误差的大小 39三种流行病学研究方法的比较 3 方法学特点 队列研究 病例对照研究 现况调查 样本组成 无病个体 病例与对照 暴露者、现患者或存活者 分组标准 暴露或未暴露 患病或未患病 前两者之一 时间顺序 前瞻性,从因到果, 回顾性,从果推因, 现况 比较内容 暴露者与未暴露者发病例与对照过去的暴露暴露者的患病情况或患病 病或死亡情况 情况 者的暴露情况 率 发病率或死亡率 暴露百分比 患病率、暴露率 关联指标 RR～AR、PAR OR RR、AR、PAR 优点 暴露资料较正确,可样本小、获得结果快,获结果迅速,提供病因线 索～获得基线资料。 计算发病率和RR,可费用低,无失访,可同 同时研究一种E和多时研究一种D和多种E的 种D的关系,用于检验关系,可用于少见病研 假设。 究。 缺点 需要大样本和长期随样本代表性差～对照选因果时间顺序不易确定,不 访,费用高,失访问择不易得当,多回忆便适用于病程短、死亡快的疾 题多,不适用少见病。 宜～仅能计算OR。 病和少见病。 40传染病的特点和非传染性疾病比较而言 1流行或传播的过程不同 2影响健康的方式不同 3 防制的方式或手段稍有不同 41传染:又称感染，是病原体对宿主的寄生现象 42传染过程(infection process):指病原体进入机体后，病原体和机体相互作用的过程。是一种纯生物学现象 43感染谱(spectrum of infection):机体对病原体反应轻重程度表现出很大的差异 (1)以隐性感染(inapparent infection)为主 (冰山现象)如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎和流行性乙脑等，流行性乙脑显性:隐性感染 =1:500-2000; 脊髓灰质炎 (1:100-1431) 。(2)以显性感染为主 如水痘、麻疹等(3)大部分感染者以死亡为结局 如狂犬病等 44传染源(source of infection)指机体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人或动物 45病程潜伏期 ? 临床症状期 ? 恢复期 潜伏期(incubation period)指病原体侵入至机体最早出现临床症状的这段时间。主要与病原体在机体的繁殖时间有关 意义:?根据潜伏期可判断受感染时间，追踪传染源，确定传播途径。?根据潜伏期长短决定预防措施。?潜伏期长短影响传染病的流行特征?评价预防措施的效果。 ? 可确定免疫接种的时间 4 临床症状期 概念:传染病病人表现出特异性症状和体征的时期 意义:传染性最强的时期，作为传染源意义最大 46病原携带者:指无任何临床症状而能排出病原体的人 47疫源地(infectious focus)传染源及其排出的病原体向周围传播所能波及的 地区，称为疫源地 48传播机制:病原体不断更换宿主的过程。又称传播过程 传播媒介:参与传播病原体的媒介物。又称传播因素 传播途径:病原体由传染源传播到另一个易感宿主所经过的具体传播因素的综合，称为传播途径。是传播机制的具体表现(经空气 水 食物 接触 虫媒 土壤 医源 垂直) 49暴露时间(exposure time)是指易感者接触导致疾病爆发的原因即病因的时间 50爆发调查(outbreak survey)概念是指对特定人群短时间内突然发生多例临床症状和体征相似的同种疾病所进行的调查 52预防接种:指将生物制品接种到人体内，使机体产生对传染病的特异性免疫力，保护易感人群， 预防传染病的发生和流行，是预防、控制甚至消灭传染病的重要措施 51初级卫生保健(PHC)是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。它应用技术上适宜、学术上可靠而又为社会能接受的方法，通过个人、家庭和社区的充分参与而达到普及，其费用也是国家和社区依靠自力更生和自觉精神能够负担得起的 初级卫生保健从促进健康、预防疾病、治疗疾病和康复服务四个方面开展工作 (一)社会性(二)群众性 (三)艰巨性(四)长期性 53所谓冷链(cold chain)是指疫苗从生产单位到使用单位，为保证疫苗在贮存、运输和接种过程中，都能保持在规定的温度条件下而装备的一系列设备的总称 54预防 (primary prevention) 一级预防又称病因预防: 是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。加强对病因的研究，减少对危险因素的接触，是一级预防的根本。一级预防的基本原则:“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 二级预防(secondary prevention):即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防 三级预防(tertiary prevention) 又称临床预防。对已患病者采取及时有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残;对已丧失劳动力或残疾者促使功能恢复，心理康复，使病人尽量恢复生活和劳动能力，并能参加社会活动及延长寿命 55疾病监测Surveillance of Disease长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果流行病学监测 Epidemiological Surveillance公共卫生监测 Public Health Surveillance 被动监测(passive surveillance):下级单位按照常规上报监测资料而上级单位被动接受 主动监测(active surveillance):根据特殊需要上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料 56Meta分析:是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量 5 分析的研究方法。 57临床疗效研究的特点: 对照原则 随机化原则 盲法原则 重复原则 58循证医学:即用从文献收集、总结出来的信息解决碰到的临床问题 59循证医学的特点 传统医学 循证医学 1 证据来源 动物实验 临床研究 实验室研究 零散临床研究 过时的教科书 2 收集证据 不系统全面 系统全面 3 评价证据 不重视 重视 4 判效指标 实验室指标的改变 病人最终结局 仪器或影像学结果 (终点指标) (中间指标) 5 治疗依据 基础研究/动物实验的推论 可得到的最佳研究证据 个人临床经验 6医疗模式 疾病/医生为中心 病人为中心 60筛检(Screening) 是通过快速的试验、检查或其他措施，在表面健康的人群中去发现未被 识别的、可疑的或有缺陷的人 61诊断(Diagnosis) 诊断试验是应用一定的诊断方法把前来就诊的人区分为患某病的病人和 非病人，并对确诊的人给与一定的治疗 筛检试验与诊断试验的区别 1、对象不同:筛检-健康人或无症状的人 诊断-病人或一些指标异于健康人 2、目的不同:筛检-把无病者与病人及可疑病人区分开 诊断-进一步把病人与可疑有病但实际无病的 人区分开来 3、要求不同 :筛检-灵敏度高，能发现所有的病人 诊断-特异度高，能排除所有的非病人 4、处理不同:筛检-阳性者需进一步确诊 诊断-阳性者需进一步治疗 62金标准’:是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。 6 通常包括:活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果 63灵敏度(sensitivity):指一项诊断试验能将实际有病的人正确地判定为阳性(患病)的能力，即真阳性率。 灵敏度(%)= a/(a+c)，100% 64特异度(specificity) :指一项诊断试验能将实际上未患病的人正确地判定为阴性(未患病)的能力，即真阴性率。特异度(%)= d/(b+d)，100% 假阳性率(false positive rate)(误诊率，第一类错误):实际无病，但根据诊断标准被确定有病的百分率。假阳性率 = b/(b+d)×100% = 1-特异度 假阴性率(false negative rate )(漏诊率，第二类错误,):实际有病，但根据诊断标准被确定无病的百分率。假阴性率= c/(a+c)×100% = 1-灵敏度 阳性似然比:+LR=[a/(a+c)/b/(b+d)]=灵敏度/(1-特异度) 阴性似然比:-LR=[c/(a+c)/d/(b+d)]=(1-灵敏度)/特异度 按所定诊断标准将人群分组 按“金标准”诊断 按所定诊断标准 有病 无病 a(真阳性) b(假阳性) 阳性 c(假阴性) d(真阴性) 阴性 65约登指数 正确诊断指数r约登指数(Youden’s index)是灵敏度与特异度之和减,。约登指数,灵敏度，特异度,,，指数范围从,,,，约登指数越接近于,，筛检试验的真实性越好，反之越差。约登指数表示筛检/诊断试验能够正确地判断病人和非病人的综合能力。 66ROC曲线:以不同诊断标准的诊断试验的灵敏度作为纵坐标，假阳性率作为横坐标所得的曲线，常用来决定最佳临界点 观察一致率Po :(a+d)/n×100%;机遇一致率Pc:【(r1c1/n)，(r2c2/n)】/n 非机遇一致率=1-Pc;实际一致率Po-Pc Kappa值:实际一致性/非机遇一致性，Kappa值在-1到+1之间如为负数，证明观察一致率比机遇造成的一致率还小;Kappa值= -1，为两医生的判断完全不一致; Kappa值=0，表示观察一致率完全由机遇所致;Kappa值〉0，表示观察的一致程度大于因机遇一致的程度; Kappa值=1，表明两医生的判断完全一致。,.,,,.,,表示有中、高度一致，,,.,,有极好一致性 患病率=(a+c)/(a+b+c+d);阴性预测值,d/(c+d)×100%;阳性预测值,a/(a+b)×100% 并联试验(test in parallel):亦称为平行试验，可提高灵敏度，但特异度下降，容易造成误诊。主要用于防止漏掉危重病例。指任何一个诊断试验呈阳性则判断为阳性，只有全部试验结果为阴性才判断为阴性 串联试验(test in series):亦称为系列试验，可提高特异度，但灵敏度降低，容易漏诊。主要用于慢性病的诊断。只有当一个人经过一系列诊断试验，其结果均呈阳性后，方称它为阳性，凡有一项检测结果为阴性 7 即判为阴性 串联试验: 并联(平行)试验: 联合灵敏度 = A灵敏度，B灵敏度 联合灵敏度 = A灵敏度+[(1-A灵敏度)，B联合特异度 = A特异度+[(1-A特异度)，B灵敏度] 特异度] 联合特异度 = A特异度，B特异度 指标的选择:(,)选择高灵敏度筛检试验，目的是尽可能发现可疑病人(,)选择高特异度筛检试验，避免误诊(,)选择灵敏度和特异度均较高的筛检试验 8