颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理 一、概念 颅部包括头皮和颅骨 脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液，包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤。 二、概述 随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率:占外伤的第二位(平时10~15%，战时15~20%)，死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。 病因:平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致;战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视。 第一节 头皮损伤 头皮分五层:1、皮肤 2、皮下组织 3、帽状腱膜 4、帽状腱膜下层 5、骨膜 头皮血管丰富，伤后出血多，各层有各自的特点，因血管相连，头皮感染而致骨髓炎。 1、头皮擦伤:皮肤表浅损伤，保持局部清洁。 2、头皮挫伤:全层受损，但组织连续，可自愈。 3、头皮血肿: (1)皮下血肿:局限，张力高，热敷，早期冷敷压迫。 (2)帽状腱膜下血肿:范围广，易感染，抽出治疗。 (3)骨膜下血肿:骨缝为界，治疗:抽出。 4、头皮裂伤:头皮组织断裂，出血多，可休克，易感染。治疗:现场加压包扎，早期清创缝合。 5、头皮撕脱:自帽状腱膜下撕脱，失血多，易感染，急救时无菌包扎，抗休克，头皮清洁包好，低温保存送医院，争取再植。 第二节 颅骨骨折 在闭合伤中占30%~40%，中青年多发，因年龄小，颅骨有机成分多，弹性好，不易骨，年龄大无机成分少，颅骨硬，也不易骨折。颅骨存在骨折时，常常提示“伤情较重” 可能同时并发脑膜、脑、血管及颅神经等的损伤。 一、颅盖骨折 1、线形骨折:警惕硬膜外血肿，处理无特殊。 2、粉碎凹陷骨折:陷入深1厘米，颅压高、有血肿，功能区、有症状，开放性，则手术。 手术目的:解除脑受压，修补破损的硬脑膜。 二、颅底骨折 1、前颅窝骨折(见图):一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤; 2、中颅窝骨折:有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等; 3、后颅窝骨折(见图):乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。 治疗原则:针对并发症，预防感染为主。 治疗方法: (1)抬高床头15--20度; (2)保持漏口外清洁，定时擦洗消毒，漏口处放干棉球，枕下垫无菌中单，湿后即换; (3)禁止填塞，冲洗，滴药，挖耳，抠鼻，捍鼻涕，避免打喷嚏或咳嗽，保持大便通畅。慎行腰穿。 (4)脑脊液漏1月不愈，则手术。 第三节 脑损伤 一、 概述 (一)损伤机制: 1、直接损伤: 加速性损伤:相对静止的头颅受外力打击，损伤主要发生在着力部位; 减速性损伤:运动的头部撞击于相对静止的物体，损伤除位于着力部位外，还常常发生于着力点的对侧(对冲伤); 挤压伤:头颅受到挤压产生的损伤(例如车轮轧伤及新生儿产伤)。 2、间接损伤: 传递性损伤:坠落时足或臀部着地，外力经脊柱传导至脑(坠落伤); 挥鞭样损伤:躯干与颅颈间相对运动(挥鞭伤); 胸廓挤压伤:上腔静脉压力逆行传递，导致颈、胸、头面部及脑组织弥散性出血。 图示各种机制 (二) 脑损伤的分类 1、按受伤时症状是否存在分:原发性脑损伤、继发性脑损伤 2、按脑组织是否与外界相通分:开放性脑损伤、闭合性脑损伤 3、按伤情轻重分:轻型脑损伤、中型脑损伤、重型脑损伤、特重型脑损伤 4、颅脑损伤的伤情分级 目前国际上普遍使用格拉斯哥昏迷计分法(GCS)。 格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale): 睁 眼 计言 语 计肢 体 运 动计 (E) (V) (M) 分 分 分 自动睁眼 4 对话正常 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 交谈错乱 4 疼痛定位 5 疾病睁眼 2 用词错乱 3 躲避疼痛 4 不睁眼 1 词意不明 2 刺激肢体屈3 不能言语 1 曲 2 刺激肢体过1 伸 不能活动 GCS昏迷评分及伤情分级: 1、轻型:13~15分; 2、中型:9~12分; 3、重型:3~8分。 4、特重型:3~5分 我们按照第一种分类方法依次来学习: 1、 原发性脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤 2、继发性脑损伤:各型颅内血肿 (1) 脑震荡 伤后意识障碍不超过半个小时，醒后神经系统检查正常，腰穿正常;可有头痛、头晕，往事遗忘和情绪变化等，电镜可发现受损神经元线粒体、轴突肿胀。 治疗以休息、心理护理为主。 举例:电影、电视中常见的头部外伤后不久又清醒的例子。 (2)弥漫性轴索损伤:近10年来提出的概念，临床上遇到一些患者，伤后伴有严重的意识障碍，且持续时间长，但CT扫描并无严重的脑挫裂伤或颅内血肿等表现，CSF压力外观也常常无异常，病人意识障碍恢复困难或呈植物样生存，而且部分患者发生弥漫性脑萎缩。在DAI概念提出之前，对该类病人的临床表现十分困惑，基础研究方面的进展显示该类病人是在胼胝体、脑干、灰白质交界处、内囊、基底节区等部位存在轴索的肿胀断裂，并对该病的病理学特征等进行了描述，目前仍无有效的治疗手段。 特点:伤情重，伤后立即出现的昏迷持续时间长(>6小时);病理特点为轴索聚集区神经轴索的肿胀、断裂，显微镜下发现“轴缩球” (axonal retraction ball);颅内压及CT表现与临床状况不符。死亡率、病残率高。 表现:“即刻发生的严重意识障碍”，部分病人可有瞳孔或眼球运动功能改变。 治疗:无特异的治疗方法，传统脱水、激素、低温等治疗，主要进行对症治疗及并发症的防治 (3)脑挫裂伤 挫折:脑组织充血、瘀血，软脑膜完整 裂伤:脑组织和软脑膜破裂、出血等 临床上将上述统称为挫裂伤，因此难分开。有生命体征异常和神经系统阳性体征，意识障碍深度和持续时间不一，可头痛、恶心、呕吐、血压低、脉搏快、面色苍白及瞳孔变化等;治疗:给予脱水、激素、冬眠和全身支持治疗等，颅内高压可颞肌下减压。 (4)脑干损伤 意识障碍重，且持续时间长，有瞳孔和眼球运动异常、交叉性麻痹、去脑强直、呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱、高热等。在治疗上以药物治疗为主，预后较差。举例:举临床病例。 (5)下丘脑损伤 自主神经系统的皮层下中枢，管理肌体的内脏活动、代谢、内分泌、体温调节等活动，并与觉醒状态的维持、睡眠等活动关系密切。受损后可有一系列的临床表现，包括体温调节障碍、胃肠道症状、呼吸循环紊乱、糖代谢异常等表现，一般与脑挫裂伤及颅内血肿伴发。 特点:早期意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷)，高热或体温不升，尿崩症，水电解质紊乱，消化道出血，急性肺水肿。可继发，可原发。 诊断:主要靠临床表现，少数病人可在三脑室前部发现异常的CT、MRI征象。 治疗:同“脑挫裂伤”，特殊改变可对症处理。外伤性尿崩可使用不同剂型的垂体加压素治疗;消化道出血可使用制酸剂预防，发生时在制酸剂基础上使用冰盐水(加去甲肾上腺素)洗胃、胃黏膜保护剂、止血药物使用等方法。 三、颅内血肿 按血肿发展速度分:急性血肿:3天内、亚急性血肿:3天—3周、慢性血肿:3周后 按血肿发生部位分:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 1、硬膜外血肿 多见骨折处，典型者有“昏迷—清醒—昏迷”，若及时发现处理，手术将血肿清除，效果良好。 临床表现、诊断:意识障碍、瞳孔改变、去脑强直、锥体束征、生命体征、X线见骨折线，CT见血肿 治疗:手术治疗为主;血肿量<20ml，高颅压表现不明显、占位效应不著时可保守治疗。 举例:(1)传说中有武功者点太阳穴即为颞部脑膜中动脉破裂致硬膜外血肿，受伤当时无昏迷，而回家后昏迷死亡，古时对此无认识。(2)某市一派出所所长因硬膜外血肿，清醒时到医院就诊，而后昏迷，处理不当致死亡。 2、硬膜下血肿 特点: 多见于对冲伤，额颞部多发，伤情多较重，一般无中间清醒期;分急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿;出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂。 临床表现:意识障碍、高颅压表现、瞳孔表现、神经系统体征。 诊断:病史与体征、CT、MRI。 治疗:手术清除血肿，内外减压术;血肿量<30ml、占位效应不明显、无脑疝表现时可保守治疗。 3、脑内血肿: 多与硬膜下血肿同时存在，伤情重;临床表现以进行性意识障碍加重为主;诊断与治疗:见“硬膜下血肿” 上述血肿大时(一般超过30ml)以手术治疗为主。 4、脑室内出血及血肿 多为脑内血肿破入脑室 易发生脑积水，颅压高，意识障碍 易发高热、癫痫等 治疗主要行脑室外引流;血肿量少、无明显梗阻性脑积水时也可腰穿放出血性脑脊液 2、 迟发性外伤性颅内血肿 注意病情观察，复查CT 四、开放性颅脑损伤 1、 特点:有创口，可休克，易感染，须清创 2、临床表现:意识障碍 、局灶症状、生命体征改变、休克。 3、诊断:伤口检查、X-ray、CT(了解骨折类型、颅内异物存留情况、伴发的血肿、挫裂伤等)。 4、处理: 防治休克; 妥善处理插入颅内的致伤物; 妥善保护膨出的脑组织; 早期清创(由浅入深、逐层进行、清除异物及挫伤坏死脑组织、清除血肿、仔细止血、修补硬膜、加强抗感染治疗); 其他处理同“闭和性颅脑损伤”。 五、脑损伤的处理 1、原则:掌握诊治原则的前提下，针对不同患者进行个体化处理。处理继 发性脑损伤，防治脑疝及各种并发症为重点。 2、脑损伤的临床表现:意识障碍、局灶症状及体征、高颅压及脑疝表现、 生命体征改变、特殊表现(下丘脑功能紊乱、全身性改变)。 3、脑损伤的诊断 1) 判断伤情(意识、GCS评分、瞳孔、生命体征、头痛呕吐等高颅压症状、 肢体活动、大小便失禁等) 2) 特殊检测:CT，颅内压监护、脑干诱发电位等。 4、脑损伤的处理 1)昏迷病人的处理 a)病情观察:脑科观察 b)保持呼吸道通畅:吸氧，吸痰，气管插管或气管切开 c)体位:床头抬高15--30度; d)营养支持:尿潴留、便秘的处理。 e)促苏醒:神经营养药物，高压氧。 5、脑水肿的处理:见“颅内压增高” 6、对症治疗:高热、躁动、蛛网膜下腔出血、外伤性癫痫、上消化道出血、 尿崩、急性神经源性肺水肿 7、手术 手术指征: a)开放性脑损伤 b)进行性意识障碍 c)颅内压超过,.,,pa d)血肿大于,,ml或中线移位超,cm e)脑疝表现 8、常用手术方法 1)清创缝合 2)开颅血肿清除术 3)去骨瓣减压术 4)钻孔探查术 5)脑室引流术 6)钻孔引流术