医疗纠纷调解委托书

医疗纠纷调解委托书 精品文档 医疗纠纷调解委托书 委托人:***，男，生于1974年12月1日，住******，身份证号码:511023*********4. 委托人:***医院，住*********，组织机构代码:*********。 委托人***和委托人***医院产生医患纠纷，为明确双方责任，医患双方共同委托贵所对***医院为***进行诊疗的诊疗过程进行鉴定，鉴定内容为***医院对***的诊疗过程是否存在过错;如有过错，该过错是否与***的治疗结果存在因果关系;若存在因果关系，该因果关系的大小及程度。 委托人: 委托人: 二〇一四年 月 日 医疗纠纷调解委托书 [篇2] 大连市医疗纠纷人民调解委员会:您委受理调解的与医疗人作为我方调解代理人。电话，住址，性别，住址电话， 纠纷一事，依照有关法律规定，委托如下代理人姓名工作单位代理人姓名工作单位，性别， 委托权限如下:代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解书和其他调解文书、代付调解款项。   委托单位:(盖章)年 使用说明:1、用a4纸打印《授权委托书》;2、医患 1 / 2 精品文档 双方当事人用黑色水笔或钢笔填写;3、医患双方当事人应当确定委托权限;4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印;医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。5、填写委托时间 月 日 医疗纠纷调解委托书 [篇3] xx-x 市医疗纠纷人民调解委员会: 您会受理调解的 与 医 人为我 疗纠纷一事，依照有关法律规定，委托如下 方调解代理人。 代理人姓名 工作单位 代理人姓名 工作单位 ，性别 ，住址 ，性别 ，住址 ，电话 ，电话 委托权限如下( ) 1、一般代理:在调解过程中， 2 / 2