高渗性药物临床输液途径的调查与分析

高渗性药物临床输液途径的调查与分析 高渗性药物临床输液途径的调查与分析 上海2011年9月第11卷第5期 ? 论着? 高渗性药物临床输液途径的调查与分析 金燕萍,马俊,张彩华 (上海交通大学附属第六人民医院,上海200233) ? 5? 摘要:目的通过对临床高渗性药物输液途径的现况调查,分析发生相关并发症的原因.方法选择 2009年8月-2010年8月在上海交通大学附属第六人民医院老年科和神经内科接受输注高渗性药物的 住院患者600例,采用自行设计的问卷调查,内容包括临床高渗性药物的输液途径现状和护士对高渗性 药物的认知情况.结果600例患者中,使用中心静脉途径的占32.5%,使用外周静脉途径的占67. 5%;外周静脉输液并发症的发生率为37.1%,中心静脉输液并发症的发生率为6.6%,两组比较差异有 统计学意义(P<0.001);护士对高渗性药物的认知处于中等水平.结论高渗性药物经中心静脉输液 可显着减少输液相关并发症的发生和重复静脉穿刺的次数,最大限度提高患者治疗的安全和舒适,同 时,需重视输液知识的,提高护士的认知状态,有利于临床输液的质量与安全. 关键词:高渗性药物;静脉输液;输液途径 中图分类号:R47文献标识码:A文章编号:1009—8399(2011)05-0005-04 Investigationandanalysisofinfusionpathsofhyperosmoticdrugsinclinic Shanghai]iaoUniversity,Shanghai200233,China) JINYan-ping,MAJun,ZHANGCai-hua Abstract:ObjectiveTodescribethecurrentstatusofinfusionpathsofhyperosmoticdrugsandputforwardthe countermeasurestoreducetheinfusionreactionsandguaranteethesecurityofinfusion.MethodsAtotalof600 patientswhoacceptedinfusionofhyperosmoticdrugsindepartmentsofgerontologyandneurologyinourhospital wereselectedfromAugust2009toAugust2010.Aself-designedquestionnaireswasusedtoinvestigatethepa- tients,includingtheclinicalstatusofinfusionpathsofhyperosmoticdrugsandthenursescognitionofhyperos- moticdrugs.TherelatedinfluentialfactorswerealsoanalyzedusingLogisticregressionofmultiplefactors.The sampleswereselectedusingrandomsampling.ResultsInthe600cases,theproportionofusingcentralveins wasonly32.5%.whiletheproportionofusingperipheralveinswasupto67.5%.Theincidenceofrelated complicationsintheperipheralveingroupwas37.1%.whileonly6.6%inthecentralveingroup.Therewere significantdifferencesbetweenthetwogroups(P<0.001).Thecognitionofhyperosmoticdrugsinthenurses wasatmediumleve1.ConclusionThecentralvenousinfusionofhyperosmoticdrugscansignificantlyreducethe relatedcomplicationsandtherepeatedveinpuncture,andimprovethecomfortlevelofpatientsandthesecurityof treatment,leadingtohighqualityofintravenousinfusion.Meanwhile,theadministratorsshouldpaymoreatten— tiontoinfusionskilltrainingfornursesandimprovetheircognitionleve1. KeyWords:Hyperosmoticdrug;Venousinfusion;Infusionpath 高渗性药物是指药物渗透压>450mOsm/L的药 收稿日期:2011-07.10 作者简介:金燕萍(1980一),女,护师,本科,主要从事临床护理. 通讯作者:马俊(1967一),女,副主任护师,本科,主要从事护理管理. 基金项目:本课题为上海交通大学附属第六人民医院课题(2009. 1229). 物.药物渗透压越高,对静脉的刺激越大.有研究证 明,渗透压>600mOsm/L的药物可在24h内造成化 学性静脉炎.美国在20世纪80年代就开始关注输液 安全问题.1972年最具影响力的权威学术组织美 国静脉输液协会(InfusionNursesSociety,INS)应运而 ? 6? 生,INS在1998年作出如下药物需要中心静脉输注的 建议:pH值低于4.5或高于9.0,持续性的输注发泡 性药物,药物渗透压高于450mOsm/L.相关研究表 明,药物渗透压>450mOsm/L会引起中度静脉炎,药 物渗透压>600mOsm/L则必定引起静脉炎.在中 国,输液领域不断发展的同时,存在着诸多问题,护 士进入临床大多凭经验为患者实施静脉治疗,输液前 评估仅限于对患者血管的评估,未将药物渗透压,pH 值和治疗时间等多因素进行综合评估,最终导致出现 重复静脉穿刺,静脉输液相关并发症的发生,给患者带 来不必要的痛苦和损失,与患者对静脉输液的希望值 差距较大,甚至引发投诉和医疗纠纷.因此,本课题以 医院临床需要静脉输注高渗性药物的患者为对象,调 查目前的输液途径,为临床开展安全输液指导提供一 个理论依据. 1对象与方法 1.1对象采用方便抽样的方法,选择2009年8 月.20l0年8月在我院老年科,神经内科需输注高渗 性药物的住院患者600例,其中男376例,女224例, 年龄36,90岁,平均年龄(47.4?18.6)岁.对于选择 中心静脉输注的患者纳入中心静脉组(中心静脉包括: 锁骨下静脉穿刺,股静脉穿刺,PICC),选择外周静脉 输注患者纳入外周静脉组(外周静脉包括:头皮针,留 置针),观察两组患者在输液期间的重复穿刺率,静脉 炎,药物渗出,导管感染率.纳入标准:?年龄?18 岁;?神志清楚,能正常交流的患者;?输液时间?4 h,药物性质为高渗性药物;?遵循自愿原则.排除标 准:?有认知功能障碍;?有语言障碍,表达困难者. 1.2方法 1.2.1研究工具 1.2.1.1自制问卷问卷内容包括:?患者一般资 料:年龄,性别,诊断,文化程度,经济状况和就诊付费 方式;?输液情况记录单. 1.2.1.2自制护士对高渗性药物认知调查问卷问 卷内容包括:?护士的人口学特征:年龄,职称,科室和 最高学历等;?高渗性药物认知情况,共有16个题目, 每个题目均采用Likert5级评分,分别表示"非常不同 意","不同意","一般","同意"和"非常同意",选项 由低到高依次为1分,2分,3分,4分,5分,满分为80 分,分值越高说明护士对高渗性药物认知度越高,根据 分值结果,总分低于30分,说明护士对于高渗性药物 的认知度较差,31,60分为中等,大于60分为较高;该 ShanghaiNursing,Sep.2011,Vo1.11,No.5 问卷采用专家咨询法确认其内容效度CVI=0.87, Cronbach'S0【系数为0.78,有较好的内在一致性. 1.2.2调查方法本调查为描述性研究,采用方便抽 样的方法获取样本.在取得患者同意后,由研究者采 用统一的解释语言,指导患者填写问卷.发放问卷 600份,回收问卷600份,有效问卷600份,回收有效率 100%.同时调查老年科和神经内科护士85名,了解 护士对高渗性药物的认知度.发放问卷85份,回收问 卷85份,剔除无效问卷(条目缺失大于20%)2份,最 终有效问卷83份,回收有效率为97.6%. 1.2.3高渗性药物选择肠外营养液(TPN)渗透压 为1400mOsm/L;20%甘露醇渗透压为1098 mOsm/L. 1.2.4判断标准导管相关感染的定义为导管培养 的菌落计数值远高于周围血培养.按照INS输液治 疗标准,静脉炎分为4级,分别为:I级,输液部位发 红,伴或不伴疼痛;?级,输液部位疼痛,伴发红和 (或)水肿;m级,输液部位疼痛伴发红和(或)水肿,条 索状形成;?级,输液部位疼痛伴发红和(或)水肿,条 索状形成,长度>2.5em,有脓液渗出.渗出分为4 级,分别为:I级,皮肤发白,水肿范围最大处直径小于 2.5em,皮肤发凉,伴或不伴疼痛;?级,皮肤发白,水 肿范围最大处直径在2.5,15cm之间,皮肤发凉,伴 或不伴疼痛;m级,皮肤发白,半透明状,水肿范围最大 处直径大于15em,皮肤发凉,轻到中等程度疼痛;IV 级,皮肤发白,半透明状,皮肤紧绷,有渗出,可凹陷性 水肿,皮肤变色,有瘀伤,肿胀,水肿范围最小处直径大 于15(3m,循环障碍,中度到重度程度疼痛,任何容量的 血液制品,刺激性或腐蚀性液体的渗出. 1.3统计学方法用统计学软件SPSS15.0作统计 学处理,采用频数分析,x检验. 2结果 2.1临床高渗性药物输液途径现状600例患者中, 使用中心静脉输液的195例,占32.5%,外周静脉输液 的405例,占67.5%.不同输液途径患者的基本情况 见表1. 2.2两组患者输液期间出现并发症的情况见表2. 2.3护士对高渗性药物认知度调查结果85名护士 中,16个题目得分最低为26分,最高为60分,平均得 分(43.09?6.63)分,每题平均得分为(3.71?0.56) 分,结果显示,护士对高渗性药物的认知处于中等 水平. 上海护理2011年9月第11卷第5期 表1不同输液途径患者的基本情况 表2两组患者输液期间出现并发症的情况 3讨论 3.1临床高渗性药物的静脉输液途径现状通过对 600例使用高渗性药物患者的调查,发现临床高渗性 药物的静脉输液途径现状不容乐观,选择中心静脉途 径输液的只有32.5%,使用外周静脉途径输液的占 67.5%,且在调查的2个科室中,在使用20%甘露醇较 多的神经内科有89.0%的患者在输注高渗性药物时 使用的是外周静脉途径.据文献报道,反复静脉输注 20%甘露醇,2d内静脉炎发生率为45.69%,2d后静 脉炎发生率为100.00%.很少有非手术患者会因 为输入高渗性药物而使用中心静脉途径.表1显示, 静脉输液途径的选择受患者的年龄,文化程度,所在科 室和是否受过输液途径选择指导影响较大.大于60 岁的患者选择中心静脉的较多,这与老年患者的血管 硬化程度较大,脆性较高,曾多次住院反复穿刺,加重 了外周血管的病变,因此护士多采取工作的主动性,积 ? 7? 极做好患者和家属的宣教,及时与医师沟通进行中心 静脉穿刺;而小于60岁的患者,大多自认为自己的血 管条件还不错,不需要选择中心静脉,或为了减轻家庭 经济负担,选择外周静脉,待无法穿刺时才考虑使用中 心静脉,这是一种认识上的误区;其次,教育程度影响 人们对信息的获取和理解,受教育水平低者更易存在 信息和知识缺乏,有些患者即使护士对其做输液药物 及输液途径选择的宣教,也很难改变其想法.有医保 的患者其选择中心静脉的途径高于其他患者. 3.2高渗性药物经中心静脉输液可以显着降低输液 相关并发症的发生表2显示,使用中心静脉输液的 患者比用外周静脉输液的患者降低了输液相关并发症 的发生,减少了重复静脉穿刺的次数,从而减轻了患者 的痛苦.患者在接受静脉输液时,最感紧张的是反复 静脉穿刺带来的痛苦,随着输液技术的改进,中心静脉 输液可明显减少穿刺次数,液体不易渗漏,输液速度 快,易保证用药质量.药物外渗和静脉炎则是静脉输 液治疗中最常见的并发症.多是由于输入刺激性较强 的药物或输液微粒进入静脉,使血管壁的通透性增加, 诱发炎性反应介质的释放,从而出现局部组织液增加, 发生红,肿,热,痛,而外周静脉注射多选用手背静脉, 因手背静脉网细,血流慢,注入血管内的高渗液不能被 血液稀释,从而作用于血管壁,导致静脉炎的发生,长 期受刺激后血管壁会出现僵硬,疼痛,甚至活动受 限.中心静脉输液因其管径粗,血流速度快,血流 量大,不受输入液浓度的限制,输入的液体很快被血液 稀释,而不引起对血管壁的刺激,故输注引起的血管并 发症少,可以降低反复穿刺带来的痛苦和高渗性药物 外渗的风险,避免了药物的刺激及药物外渗对组织的 损伤.中心静脉组在静脉输液期问共行置管197例 次,发生并发症13例次,其中9例静脉炎均发生于 PICC置管后的3d,沿导管走向出现轻微疼痛,肿胀, 皮肤发红,为机械性静脉炎.经局部热敷及外涂喜疗 妥软膏,3d后症状消失.药物外渗1例,为锁骨下静 脉穿刺后第5天,拔管后重置PICC导管.3例患者出 现发热,疑似导管感染拔除导管后症状消失,导管尖端 培养均为阴性.外周静脉组输液期间共行穿刺1051 例次,发生并发症390例次,其中静脉炎发生于高渗性 药物输注后的2,4d内,其中I,?级静脉炎局部用 50%硫酸镁湿敷,3,7d后红肿痛消退,局部留有色素 沉着.发生药物外渗后应立即停止输液,拔针后重新 选择穿刺部位,并用50%硫酸镁局部冷敷.表2显示, 两组输液相关并发症的发生率分别为6.6%和37.1%. ? 8? 外周静脉组高于中心静脉组,差异有统计学意义. 3.3护士对输注高渗性药物的认知水平调查显示, 护士对高渗性药物认知程度处于中等水平,且大部分 护士对高渗性药物的药理知识及其对血管的刺激性知 识缺乏,对合理选择静脉及做好相应导管维护的知识 掌握不够,护士的观念仍停留在约定俗成的习惯和经 验阶段,缺乏对患者进行科学的评估和个体化的预防 措施,对于血管条件较差的患者,更多采用的措施是在 病情允许的情况下尽可能的从毛细血管进行穿刺输 液,从而导致重复静脉穿刺增加,静脉输液相关并发症 危险性增加. 4建议 4.1加大管理力度,提升护士对高渗性药物的认知 提升患者参与输液途径选择安全的认知须首先提升护 士的认知;同时,目前临床护士进行静脉输液时缺乏相 应的输液标准来指导临床输液工具的选择,没有严格 的质量质控体系来护士的行为;这说明护士在合 理选择输液工具知识方面,还需要进一步的培训和强 化.因此,建议促进合理输液途径的选择应先从管理 上人手,建立输液质量控制体系,增强管理意识,积极 建立输液途径的选择标准,操作流程,准入,规范 临床输液行为.在使用高渗性药物较多的科室也应制 备相应的学习资料,定期组织护士学习,在工作过程中 不断进行强化培训和学习,了解静脉输液的新进展. 4.2规范中心静脉穿刺的维护,降低导管相关性感染 有报道显示,中心静脉置管引起的相关感染已成为 医院感染的常见并发症.在美国,每年有超过20万例 导管相关性血行感染发生,原发性血流感染中82%与 中心静脉有关.中心静脉导管相关性感染已日益 引起国内外护理同行的重视,因此护理管理者应制定 相关的中心静脉输液导管维护,质量标准,严格遵守无 菌操作原则,规范输液操作流程,实施培训与考核,开 展静脉输液新理论及新技能的教育培训,掌握导管相 关感染因素,正确选择穿刺部位,留置时间,导管的类 型,合理选用敷料等,培养专业人员负责导管的插入, 护理,静脉拔除等工作,可以降低导管感染并发症.相 关研究表明,加强专业穿刺技能的培训对降低肿瘤患 者的导管相关性感染有显着差异,使其从0.117%降 至0.026%. 5小结 ShanghaiNursing,Sep.2011,Vo1.11,No.5 高渗性药物经中心静脉输液可以显着降低输液相 关并发症的发生,减轻患者的痛苦,提高患者的生活质 量,因此,如何为患者选择合适的穿刺工具和穿刺方 法,如何将安全有效的输液技术应用于临床,如何在完 成输液治疗的同时,最大限度提高患者的舒适和治疗 的安全有效,是所有临床护理人员和护理管理者输液 时需要考虑的问题,护理人员需要不断的学习输液新 知识,新理念,新的输液护理技术,这样才能真正提高 输液护理的品质. 参考文献: [1]PalefskiS,StoddardGJ.Theinfusionnurseandpatientcompliea- tionratesofperipheral—shortcatheters.Aprospectiveevaluation [J].JIntravenNurs,2001,24(2):113—123. 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