手术刀就是剑-----

手术刀就是剑----- 中国协和医科大学 中国协和医科大学 中国医学科学院 中国医学科学院 北京协和医院 北京协和医院 郎景和 郎景和 外科医生的技术训练和专业修养外科医生的技术训练和专业修养外科医生需要: 外科医生需要: • 特别的人格修养 • 特别的人格修养 • 特别的品德作风 • 特别的品德作风 • 特别的技能训练 • 特别的技能训练 外科医生手中的手术刀就是剑 外科医生手中的手术刀就是剑 1、掌握四个基本技能 (CASE) 1、掌握四个基本技能 (CASE) 2、处理三个关系(G&G、M&M、Q&Q) 2、处理三个关系(G&G、M&M、Q&Q) 3、避免三件事(NOT) 3、避免三件事(NOT) , C---Concept 概念 , C---Concept 概念 , A---Anatomy 解剖 , A---Anatomy 解剖 , S---Skills 技巧 , S---Skills 技巧 , E---Emergency 应急 , E---Emergency 应急 指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念～是施行外科操作 指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念～是施行外科操作 的基础。 的基础。 外科医生不等于匠人～应该有深厚的理论知识～应该: 外科医生不等于匠人～应该有深厚的理论知识～应该: , 准确地掌握手术适应症 , 准确地掌握手术适应症 , 选择适当的术式 , 选择适当的术式 , 何时扩大手术范围 , 何时扩大手术范围 , 何时保守手术或适可而止 , 何时保守手术或适可而止 解剖如同行车路线～陌生或不明则寸步难行. , 对正常解剖了如指掌 , 善于发现和分辨变异～尤其在炎症、肿瘤等病变时 , 根据自己的专业进行局部解剖的训练 , 根据自己的专业进行局部解剖的训练 , 经常研读解剖图谱 , 经常研读解剖图谱 , 写手术记录时画图描述手术情况 写手术记录时画图描述手术情况 基本操作:切,剪,开、缝合、结扎、止血 切,剪,开、缝合、结扎、止血 , 各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用 , 动作准确无误～恰到好处 , 用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验 快捷快捷关键在于 , 每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥, 每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥 带水，看似很快，实则欲速则不达。 带水，看似很快，实则欲速则不达。 , 特殊技术:心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、特殊技术:心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等 导管介入等 不仅仅在于如何处理急诊、急救～还在于能处理各种难以避 免或可能发生的情况。 , 称职的司机 不仅会驾车，也应该会修车 , 称职的司机 不仅会驾车，也应该会修车 , 优秀外科医生 对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。 , 优秀外科医生 对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。 妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术 妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术 , G&G:General and Group , G&G:General and Group 将军和团体 将军和团体 , M&M: Major and Minor , M&M: Major and Minor 大手术和小手术 大手术和小手术 , Q&Q: Quantity and Quality , Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量 数量和质量 外科不仅是一门技术,也是一门艺术, 外科不仅是一门技术,也是一门艺术,一门哲学 一门哲学 多年磨一剑～剑气自然生. 多年磨一剑～剑气自然生. , 手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。 , 手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。 , 手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。 , 手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。 , 迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。 , 迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。 , 因此外科医生多少有些主观武断。 因此外科医生多少有些主观武断。 但是------ 但是------ , 外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。 , 外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。 , 默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避, 默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。 免大错。 , Surgeons do anything, but know nothing. 外科医, Surgeons do anything, but know nothing. 外科医生什么都会做，但什么都不知道。 生什么都会做，但什么都不知道。 , Interns know anything, but do nothing. 实习医生, Interns know anything, but do nothing. 实习医生什么都知道，但什么都不会做。 什么都知道，但什么都不会做。 , 年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做, 年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是 许多小手术的机会。但是 , 外科医生都是从小手术开始。 , 外科医生都是从小手术开始。 , 小手术不可忽视，“外(科)事无小事” , 小手术不可忽视，“外(科)事无小事” , 切口是外科医生留给病人永久的纪念。 , 切口是外科医生留给病人永久的纪念。 , 不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而, 不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而 言，还有另外一层辩证关系。 言，还有另外一层辩证关系。 , 外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。 , 外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。 , 然而单靠重复的“练”，也是不行的。 , 然而单靠重复的“练”，也是不行的。 , 应强调思考和。 应强调思考和总结。 , 对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。 , 对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。 , 对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复, 对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。 习。 , 勤于思考，即便是助手或参观手术。 , 勤于思考，即便是助手或参观手术。 , 用心的外科医生才会有出息 用心的外科医生才会有出息 , N---Nothing to find 开空手术 , N---Nothing to find 开空手术 , O---Foreign Object 遗留异物 , O---Foreign Object 遗留异物 , T---Die on Table 病人死于手术台 , T---Die on Table 病人死于手术台 ------外科医生的三大忌讳 ------外科医生的三大忌讳 , 术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚, 术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。 至诊断性腔镜。 , 疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术。 , 疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。 , 不可仓促上台，不可“打开再说” 不可仓促上台，不可“打开再说” 请你不要损伤---希波克拉底誓言 请你不要损伤---希波克拉底誓言 , 手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不辛的事情。 , 手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不辛的事情。 无论什么原因，都不应该，也没有理由。 , , 无论什么原因，都不应该，也没有理由。 , 一次也不行，一辈子也不要。 一次也不行，一辈子也不要。 , 每一次手术都要认真清点用物。 , 每一次手术都要认真清点用物。 , 清点绝不只是护士的事。 , 清点绝不只是护士的事。 , 固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。 , 固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。 隐瞒是不能持久的～总有一天会暴露出来。 隐瞒是不能持久的～总有一天会暴露出来。 ---毛泽东 ---毛泽东 原因: 原因: 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。 发症、麻醉意外等。 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现 如何避免Die on Table , 充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能, 充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。 够耐受手术。 , 术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。 , 术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。 , 术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。 , 术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。 , 要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。 , 要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。 外科医生是神圣而又自豪的职业～胆大心细～灵活应变～既 外科医生是神圣而又自豪的职业～胆大心细～灵活应变～既动脑又动手～文武相兼～其乐无穷。 动脑又动手～文武相兼～其乐无穷。 1、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。 2、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。 3、正在给婴儿洗澡的母亲。 ------美国《读者文摘》的一段征询。 ------美国《读者文摘》的一段征询。 外科医生的哲学理念和人文修养 外科医生的哲学理念和人文修养, 外科技术的风险性 , 外科技术的风险性 , 病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。 病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。 , 加强心 , 加强责任心 , 提高医学技术 , 提高医学技术 , 哲学理念及人文修养 , 哲学理念及人文修养 , 哲学是自然科学和社会科学的总合，是问题的智慧和方, 哲学是自然科学和社会科学的总合，是分析问题的智慧和方法。 法。 , 材料非常重要，综合、分析、比较、推论更为重要。 材料非常重要，综合、分析、比较、推论更为重要。 , 急腹症宫外孕， “典型的宫外孕最不典型” , 急腹症宫外孕， “典型的宫外孕最不典型” , 停经或可能停经为要点，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命, 停经或可能停经为要点，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命问题。 问题。 , 以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少不会误命。 以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少不会误命。, 手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时, 手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时间上平均分配。 间上平均分配。 , “没有重点，就没有政策” “没有重点，就没有政策” , 经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是, 经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。 理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。 , 重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”，三者结合造就重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”，三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家。 的是有思想的哲人和有潜能的专家。 , 完美的手术，技巧只占25%，其75%是决策。 , 完美的手术，技巧只占25%，其75%是决策。 , 决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术的适应症，对术式和范, 决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，围的合理设计，对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作用。 引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作用。 , 决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。 , 决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。 , 医学归划于自然科学，属生命科学范畴。 , 医学归划于自然科学，属生命科学范畴。 , 医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命，或生命的人。 的对象是人的生命，或生命的人。 将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存 将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主义的道路上去。我们经常按照解剖学、生理学的理解，在主义的道路上去。我们经常按照解剖学、生理学的理解，或各种检查数据的结果去解释患者的病症或“生活体验”。或各种检查数据的结果去解释患者的病症或“生活体验”。患者本身是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题，这患者本身是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题，这两者有时不相同。 两者有时不相同。 , 一个 外科医生(或者说所有的从医者)的基本人文修养将落, 一个 外科医生(或者说所有的从医者)的基本人文修养将落实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生与病人的关系。 与病人的关系。 , 外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高超，还有人格的魅力，, 外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高超，还有人格的魅力，即他的品格、修养和作风。 即他的品格、修养和作风。 术前谈话～不仅是谈话的艺术～也是人文观术前谈话～不仅是谈话的艺术～也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。 念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。 手 术 台 上 , 我们要: , 我们要: 镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。 镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。 , 我们不要: , 我们不要: 慌乱毛草、呵斥或埋怨助手或护士、摔扔器械、唉声叹气、慌乱毛草、呵斥或埋怨助手或护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌。 谈笑无忌。 某种意义上，这是在鉴赏你自己的„作品?。关心病人术后的某种意义上，这是在鉴赏你自己的„作品?。关心病人术后的身体状况、功能恢复，发现和处理出现的问题，鼓励和指导身体状况、功能恢复，发现和处理出现的问题，鼓励和指导术后生活等，都应该使医生有极大的热忱和责任，而非术后术后生活等，都应该使医生有极大的热忱和责任，而非术后 了事。 了事。 , 去用手术，而不仅仅是去做手术;完成了手术，并没有完成, 去用手术，而不仅仅是去做手术;完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。 对病人的全部治疗。 , 医学是科学，但医病过程完全“科学化”，外科医生便成了, 医学是科学，但医病过程完全“科学化”，外科医生便成了机械师，可病人并不是“零件”有毛病的机器。 机械师，可病人并不是“零件”有毛病的机器。 , 术前、术中以及术后的每一个步骤，若从活的人完成“躯体, 术前、术中以及术后的每一个步骤，若从活的人完成“躯体的科学化”和“技术过程”，就可能犯下一个根本的错误。 的科学化”和“技术过程”，就可能犯下一个根本的错误。 自身的修养亦如“磨刀”与“充电”～而且它与一 自身的修养亦如“磨刀”与“充电”～而且它与一般知识更新不同～那些磨练是带有根本性的～往往有般知识更新不同～那些磨练是带有根本性的～往往有益于一生。 益于一生。 除了专业知识以外的～诸如文学、艺术、伦理、 除了专业知识以外的～诸如文学、艺术、伦理、法律、心理、社会学科的书籍和知识都应该是涉猎之法律、心理、社会学科的书籍和知识都应该是涉猎之内。 内。 “阅读使人充实,会谈使人敏捷,写作与笔记使人精 “阅读使人充实,会谈使人敏捷,写作与笔记使人精确。……史鉴使人明智,诗歌使人巧慧,数学使人精细,博确。……史鉴使人明智,诗歌使人巧慧,数学使人精细,博物使人深沉,伦理之学使人庄重,逻辑与修辞使人善辩。” 物使人深沉,伦理之学使人庄重,逻辑与修辞使人善辩。” ------培根 ------培根 追寻与反思医学或外科的目的～治疗,包括手术, 追寻与反思医学或外科的目的～治疗,包括手术,显然不总是意味着治疗某种疾病～而是帮助患者恢复显然不总是意味着治疗某种疾病～而是帮助患者恢复 个人的精神心理与生理身体的完整性。 个人的精神心理与生理身体的完整性。 医患关系中～也不意味着我们只注重疾病的过程～ 医患关系中～也不意味着我们只注重疾病的过程～而应该考虑病人的体验和意愿。如是～我们才能将自而应该考虑病人的体验和意愿。如是～我们才能将自己“塑造”成为真正的外科医生。 己“塑造”成为真正的外科医生。