肝移植术中胆道重建的若干问题

肝移植术中胆道重建的若干问题 ? 84?2006.VOl33.No2国际外科学杂志2006年第3鲞筮塑!塑』塑!1 347.351. 8ZenderL,HutkerS,LiedtkeC,etalCaspase8smallinterfering RNApreventsaeuteliverfailureinmice.ProcNatlAcadSciUSA, 2003.100(13):7797.7802. 9McMaffreyAP,MeuseL,PhamTT,eta1.RNAinterferencein adultmice.Nature.2002,418(6893):38. etalInterferenceofhepatitis 10KandaT,KusovY,YokosukaO— AvirusreplicationbysmallinterferingROAsBiochemBiophysRes Commun.2004.318(2):341.345. 11McCaffreyAP.NakaiH.PandeyK,eta1.InhibitionofhepatitisB virusinmicebyRNAinterferenceNatBiotechnol,2003,21(6): 639.644. 12KleinC.BockCT.WedemeyerH.eta1.InhibitionofhepatitisB virusreplicationinvivobymucleosideanaloguesandsiRNA.Gas— troenterology,2003,125(1):9—18. 13王要军,刘同亭,任杰远,主编肝纤维化.北京:中国科学技术 出版社,200543.45. 14YeomSY.JeoungD,HaKS,eta1.SmallinterfeningRA 肝移植术中胆道重建的若干问题 王小明鲁正彭承宏 (siRNA)targettedtoSmad3inhibitstransforminggrowthfactor- betasignaling.BiotechnolLett,2004,26(9):699—703. 15ZhouX,MurphyFR,GehduN,eta1.Engagementofalphavbeta3 integrinregulatesproliferationandapoptosisofhepaticstellatecells. 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(收稿日期:2005.10.28) 【摘要】肝移植术后胆道并发症的发生与多种因素有关,其中胆道重建的技术性 因素是不可 忽视的重要原因之一.目前,胆道重建仍存在着若干问题,如胆道重建方式,是否放 置T管,缝合 方法,以及材料的选择,如何保证胆道的血供,活体肝移植中胆道重建的特殊性等, 本文就这些问 题作一综述. 【关键词】肝移植;胆道重建;并发症;缝线 肝移植术后的胆道并发症发生率较高,据统计 为5%,15%,一直是阻碍肝移植疗效进一步提高 的重要因素,因此,被称为"阿基里斯之踵".尤其是 活体肝移植开展以来,其胆道并发症的发生率更是 居高不下u,严重影响了肝移植病人的生存率和生 活质量.胆道并发症的发生固然与多种因素有关, 但术中胆道重建的技术性因素仍是不可忽视的重要 原因之一.目前,胆道重建仍存在着若干问题,本文 就这些问题作一综述. 1胆道重建方式 肝移植术中胆道重建的方式有:胆管端端吻合, 胆管侧侧吻合,以胆囊为中介的桥式吻合,胆管空肠 作者单位:200025上海,上海第二医科大学附属瑞金医院器官移植 中心 吻合等. 以胆囊为中介的桥式吻合是将供,受体的胆管 分别与供体胆囊作吻合,放置T管支撑于两吻合 口.鉴于胆囊血供丰富,吻合口张力低,胆漏并发症 明显减少,但后期易出现胆泥或结石,胆囊管狭窄, 胆道感染并发症,其发生率可高达50%,80%l3一. 因此,现已基本被弃用.胆管侧侧吻合是20世纪 80年代出现的一种胆道重建方式,分别在供受体的 后,前壁作一切口,长为12--151Tn'n,行吻合.据报 道其术后并发症的发生率较低].该法尤实用于 胆管较细的患者,其优势是小胆管的广泛适应化. 但缺点是吻合口的远近端都有一盲袋,如果盲袋过 大,易形成结石. 目前,胆总管端端吻合和胆总管空肠Reux—Y 吻合术已成为大多数肝移植中心采用的胆道重建的 国际外科学杂志2006年第33卷第2J—~I—ntern—ationalJ—ournalof 术式_6].其中前者以其符合生理,手术时间短, 保留Oddi括约肌功能,不存在返流性胆道感染,便 于行介入治疗等优点,得到最为广泛的应用.胆管 空肠吻合则主要实用于受体胆道系统病变(如胆道 闭锁,硬化性胆管炎等),大多数二次肝移植,供Hq:N_ 管短,大多数儿童受体,以及减体积肝移植,此外,还 可用于损伤供受体胆管,供受体胆管相差太大等情 况.主要缺点是手术时间长,容易发生返流性胆道 感染,易出血等.一般认为上述二种术式的胆道并 发症发生率无统计学差异,但胆管狭窄的发生率在 胆总管空肠Rexu—Y吻合术中略高一些. 2是否放置T管 胆道重建术中是否放置T管一直存在着争议. 一 方面,通过T管可以观察移植术后肝脏分泌胆汁 情况;可以进行胆道冲洗,进而预防胆泥形成及胆管 炎;可以通过T管进行胆道造影,了解有无胆道并 发症,并可直接通过T管作出相应处理.因此在肝 脏移植的早期,T管为多数移植中心所采用.然而 另一方面,放置T管可以引起较多的并发症,如医 源性感染,胆泥形成等,尤其在使用大剂量免疫抑制 剂情况下,T管周围的瘘管不易形成,拔管时易形成 胆漏,胆汁性腹膜炎.Randall等报道与T管相关 的胆道并发症发生率可高达l9%.Scatton等L8则 通过180例肝移植患者的前瞻性随机对照研究来比 较胆总管端端吻合放与不放T管的胆道并发症,结 果发现放T管组的胆道并发症的发生率要比对照 组高,胆瘘在T管组为10%而在非T管组仅为 2.2%.同时他们认为经T管行胆道造影的并发症 也要比其他的胆道检查方法要高.Qian等J贝0通 过230例患者241次原位肝移植术胆道并发症 的高危因素,结果发现留置T管是一独立的危险因 子. 鉴于此,有学者对T管的放置作了改进及完 善.Doflovan等..在胆管端端吻合完成后,常规行 术中胆管造影,以了解T管放置的位置,并作进一 步的调整,直至满意,他们认为这样可以减少术后并 发症的发生.Sawyer等H用经供肝胆囊管放置支 架来减少引流管相关的并发症,同时保留易于监测 胆道的优点.但这些措施并没能阻止T管被逐渐 弃用的趋势,因为超声,PTC,ERCP等技术在肝移 植术后已得到广泛应用,即使术后发生胆漏和胆道 狭窄等并发症也可应用上述技术作出诊断和处理, ? 85? 而不必再单纯的依靠T管. 3缝合方法的选择 在肝移植的早期阶段,胆道的重建多采用间断 缝合.其要点为:(1)粘膜对黏膜,防止内翻;(2)针 距1.5,21TlIn,边距1,1.5ITll-n,连续的两针之间 边距要1rnlTl与1.51TI1TI交错进行,使连续两针不 在同一平面;(3)线结打在管腔外;(4)打结时使两断 端对拢即可,不能用力收结. 近年来,有作者对胆道缝合方法进行了改进. Liu等n在一组病例中采用了后壁连续缝合,前壁 间断缝合的方法,但他们没有对这两种方法的并发 症进行比较;而Ishiko等L1则尝试TN管的前后壁 均采用连续缝合的方法,他们的研究明:放置支撑 管的连续缝合与不放支撑管的间断缝合相比较其胆 道狭窄并发症较少.虽然,该研究也没有对连续缝 合和间断缝合进行单独的比较,不能说明连续缝合 是减低胆道并发症的独立因素,但他们认为连续缝 合起码具有缝合容易,速度快,且比较经济的优点. 显然,哪种缝合方法更适合胆道的重建,:还需要进一 步的实验和临床研究. 4缝合材料的选择 外科逢线是最常用的缝合材料,按分类标准不 同可分为:多股逢线和单丝逢线;可吸收逢线和不吸 收逢线.理想的外科缝线应具备以下条件:(1)在伤 口愈合前能维持足够的强度;(2)伤口愈合后可自行 降解吸收;(3)组织相容性良好,不引起异物反应, (4)表面光滑,贯穿组织时损伤小;(5)成结性好,试 结牢靠.然而迄今,尚无一种缝线能完全符合上述 要求. 多股逢线存在贯穿组织时损伤大,易藏惹细菌 等缺点,在胆道吻合的手术中已很少应用.目前常 用的逢线为单丝逢线,包括聚丙烯(prolene,不吸 收),聚二曙烷酮(PDS,可吸收),聚碳酸亚丙基酯 (PTMC,可吸收)等.然而,在胆道重建术中是用不 吸收逢线还是可吸收逢线,仍存在分歧.Liu等l1 认为PDS等可吸收缝线在吸收过程中可引起局部 炎症反应,导致疤痕形成,而聚丙烯缝线吻合胆管可 减少吻合口狭窄的发生.但Qian[91却持相反意见, 他们在报道中指出一旦不吸收性逢线出现在管腔 内,就会引起胆泥的沉积和结石的形成,从而加重胆 道的梗阻.然而迄今,比较这两种缝线的前瞻性,随 机性研究尚未见报道,因而缺乏足够的依据来对这 ? 86?国际外科学杂志2006年第鲞箜塑!!盟!i』 两种缝线进行评判.另外,在儿童肝移植中,随着患 者的生长,其重建的胆管口径不可避免的要增大,使 用不吸收缝线会不会引起胆管的狭窄,还不得而知. 最近,Birth等[1'墙突破了传统的外科缝线观 念,将血管钛夹和生物胶水等应用于胆道重建中,并 显示了令人鼓舞的前景,但它们或处于动物实验阶 段,或缺少大宗的临床报道,因此,要取代外科缝线 在胆道重建中的地位还需要一定的时间. 5如何保证胆道的良好血供 胆道系统对缺血损伤非常敏感,如果术中胆管 的血供受到影响,无疑会增加术后胆道并发症的发 生,因此对胆道血供的认识是提高胆道重建技术的 重要基础.胆道系统的血供来自肝动脉和胃十二指 肠动脉,此外部分患者还有一条来源于肠系膜上动 脉或腹腔动脉的门静脉后动脉,它们在胆管周围的 结缔组织中发出细小的分支,并交织成网进人胆管 壁.因此,胆道重建时对供,受体的胆管应避免作过 多地分离和烧灼,充分保护邻近组织中的毛细血管 网,尤其是胆管两侧3,9点的边缘血管.Grewal 等1认为,可把胆管和肝动脉这两个邻近的结构作 为一个单位来游离.胆管的断端应保持开放,不宜 钳夹.在胆管吻合前,供,受体胆管的断端要有活动 性出血,因为这是血供良好的一个征象,如果没有活 动性出血,则胆管要被修短. 另外,一个不容忽视的问题是胆道的缺血再灌 注损伤.肝移植术常规在完成肝上下腔静脉和门静 脉的吻合后开放血流从而使供肝再灌注复温.由于 胆管的血供主要来自于肝动脉而此时又尚未重建 肝动脉的血供,因此可以使胆道发生热血.Sankary 等加据此提出肝移植术中门静脉应等肝动脉重建 完成后同时开放以减少胆道的热缺血时间,尤其是 在供肝保存期较长时更应如此.他们随访45例同 时开放血供的病人,术后非吻合VI性胆管狭窄的发 生率明显低于对照组.但由于此法相应增加了无肝 期时间,因此临床上仍需进一步观察其效果. 6活体肝移植术中的胆道重建 活体肝移植克服了供肝短缺的矛盾,为终末期 肝病病人提供了一个新的治疗方法.然而,其术后 胆道并发症的发生率一直居高不下.与全肝移植相 比,活体肝移植的胆道重建有其特殊之处. 首先,自从1989年Strong等开展第一例活体 肝移植以来,胆肠吻合已成为活体肝移植胆道重建 的标准术式.但由于该术式本身所固有的一些缺 点,如手术时间较长,逆行性感染,重建的胆肠关系 不符合正常生理等,使其不能成为一种理想的术式. 近年来,不少学者在努力尝试另外一种更符合生理 的胆道重建方式:即胆管的端端吻合,并初步探讨了 该术式的可行性和安全性[1卜引,使得该术式有望 在成人活体肝移植中广泛开展.但该术式同样面临 着一些问题:如何减少吻合口的张力,如何处理供受 体胆管VI径的不匹配,吻合VI是否要放置T管等. 因此,要想使该术式在活体肝移植中更成熟,还需要 进一步的探索和研究. 其次,肝脏有多种胆道变异,如果不了解肝内胆 管的解剖,在取肝手术过程中,就有可能使这些变异 胆管分离,形成多个开口,从而增加手术难度.在 Ishiko等u钊报道的一组52例活体肝移植中,有19 例供体出现2个胆管开口,占36.5%.因此在获取 供肝时,如何避免多个胆管开口的出现就显得非常 重要.术中行供肝的胆道造影是一常规手段,以了 解胆管的变异情况;胆管的离断应离左右肝管汇合 处2,3mitt,既要避免出现多个开口,又要避免供 体胆管狭窄;同时应注意处理尾叶胆管的汇人,避免 术后胆漏.而一旦出现两个或更多的胆管开口,则 应视具体情况而采用不同的手术方式,原则是尽量 减少吻合VI的数量,因为有研究表明吻合VI越多,并 发症越多u.如果两个开VI离的很远,可分别作吻 合;如果两个开VI离的较近,可切除两者之间的隔膜 或肝实质,作胆管整形,形成一个较大的开口,然后 再作吻合. 参考文献 1LoCMComplicationsandlongtermoutcomeoflivingliver donor:surveyof1508casesinfiveAsiancenters.Transplanta. tion,2003,75(3S):12.15. 2BrownRS,RussoMW,LaiM,eta1.Asurveyof1ivertransplan. tationfromlivingadultdonorsintheUnitedStates. 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(收稿日期:2005.10—15) 肝细胞肝癌门脉癌栓介入治疗的研究进展 敖建阳蒋天安 【摘要】原发性肝癌合并门静脉癌栓发病率较高,预后差,手术机会少;对于癌栓, 介入治疗 起着重要的作用.本文阐述介入治疗的方法,疗效,并作一对比分析和讨论. 【关键词】肝癌;门脉癌栓;介入治疗 1研究背景 原发性肝细胞癌(HCC)是较常见的消化道恶性 肿瘤之一,其死亡率居我国恶性肿瘤的第二位.近 作者单位:310016杭州,浙江大学医学院附属第一医院超声影像科 年来,HCC患者生存期有所提高,但肝内复发和转 移率仍高,总的预后较差.肝癌最常见的转移或复 发途径是经门静脉系统的肝内播散,尸体解剖发现 HCC患者门静脉癌栓的发病率达44%,84%…,而 在临床资料就能表现的HCC门静脉癌栓发生率也