青海师范大学学生身体健康状况调查表

青海师范大学学生身体健康状况调查 青海师范大学学生身体健康状况调查表 院系 专业 班级 学号 姓名 性别 出生 年月 相片 民族 文化 出生 程度 地 城镇:省 市 区 街道 门牌号 家庭详细地址 农村:省 县 乡 村 门牌号 父母工作单位 父母或亲属工 联系电话(宅) (手机) 作单位及联系 亲属工作单位 电话 联系电话(宅) (手机) 现居住地详细学校___________ 校区________ 地址 公寓楼 门牌号 既 往 病 史 家 族 病 史 近三年接受医 疗机构健康检 查结论 何时向学校提 出休学或见习 申请 健康状况申明 本人签名: 年 月 日 参加体育锻炼情况 辅导员(班级导师)审定 辅导员(班级导师)签名_______ 院系审查 院系盖章 年 月 日 校医院审查 校医院盖章 年 月 日 教务处审查 教务处盖章 年 月 日 学生工作处审查 学生工作处盖章 年 月 日 备注: 1(此表一式四份，院系、教务处、学生工作处、校医院存档。 2(表中各项内容均须学生本人用蓝黑钢笔或碳素笔如实填写。填写时必须字迹工整清楚，内容准确，项目齐全。 3(家庭详细地址必须填至门牌号。 4(所用照片为近期免冠二寸，彩色黑白均可