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深圳社保.doc 深圳社保 医保参保人昨起享受新待遇 17种大病门诊费可报销 2008年 04月 02日 《深圳市社会医疗保险》(以下简称“《办法》”)已经从,月,日开始实施，从昨天起，参保人可按新办法享受医保待遇。《办法》实施后，不少参保人非常关心具体操作中的实施等问题，昨天，市社会保险基金管理局有关负责人就参保人关心的问题进行了解答。 ,月,日后出院的参保人可按新办法报销 问:我是,月,日前住院的，但要,月,日以后出院，如何享受待遇, 市社会保险基金管理局有关负责人答:对于,月,日前入院但,月,日后出院的参保人，将按照《办法》的待遇给予报销，并不设起付线。 门诊大病报销增至,,种 问:高血压门诊是否可以报销,目前有多少种门诊大病是可以报销的, 市社会保险基金管理局有关负责人答:《办法》实施前，我市只有慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析，恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗和器官移植术后抗排异反应治疗可享受门诊大病报销，《办法》将糖尿病、高血压、冠心病、慢性心功能不全等,,种疾病增加为门诊大病，因此，我市可报销的门诊大病共为,,种。 农民工参保人市外就医也可报销 问:以前参保人自行到市外就医不予报销。这一政策现在有无变化, 市社会保险基金管理局有关负责人答:《办法》规定，参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例比深圳医院转诊规定报销的比例降低,,个百分点;参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例比深圳医院转诊规定报销的比例降低,,个百分点。农民工医保参保人若自行到非结算医院就医，按自行转诊处理，同样可享受此待遇。 父母为孩子支付门诊费需确认关系 问:父母为孩子支付门诊费用如何处理, 市社会保险基金管理局有关负责人答:按照《办法》，个人账户累积额到,个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付健康体检、预防接种和其已参加少儿住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。其中，在用于子女市内门诊就医时，父母需出示子女少儿医保卡，并统一以少儿名字自费挂号就诊，医疗费用结算时划扣父(母)医保卡，门诊类别选择“少儿通道”。就医结束后，父母还要将少儿医保卡与父母医保卡复印后，在复印件上注明其父子或母子关系签名确认，写明联系电话及就诊时间，对于少儿就医处方，市社保局将定期抽查核实。 参保人未领卡可先就医再报销 问:我已经申请办理社会保障卡了，但还没有拿到，如何就医, 市社会保险基金管理局有关负责人答:如果参保人在此期间看门诊，综合医保参保人可先用现金支付，待领取“社会保障卡”后，持相关资料到就医的定点医疗机构或社保机构按规定审核报销。若住院医疗保险和农民工医保参保人门诊就医时，则需要凭身份证查询是否参保，确定是本点的参保人后，社康中心医务人员将根据其身份证号码查询其社会保险号，再根据社会保险号按规定就医记账。若参保人需住院，则需提出书面申请到社保征收部门打印“社会保障卡回执”，凭回执到定点医疗机构办理住院手续。出院后已领取“社会保障卡”的，可直接在就医的定点医疗机构刷卡结账;而尚未领取到社保卡的，则可先垫付现金，待领到社保卡后，再到就医的定点医院刷卡结账，由该定点医疗机构退回参保人垫付的现金。 医院社保刷卡系统将陆续恢复正常 问:昨日很多家医院社保刷卡系统不能刷卡，什么原因, 市社会保险基金管理局有关负责人答:因新医保待遇于昨天正式实施，对此该局正进行新旧医保收费系统的切换，目前故障正在排除中，我市各大医院社保刷卡系统也将陆续恢复正常。对于不能正常刷卡的情况，参保人就医可先支付现金，再到社保部门报销。 (来源:深圳新闻网 《深圳市社会医疗保险办法》解读 2008年,月25日 一、深圳市多层次医疗保险体系由哪几个层次构成, 第一层次 基本医疗保险 第二层次 地方补充医疗保险 第三层次 公务员医疗补助和企业补充医疗保险 第四层次 商业医疗保险 二、基本医疗保险包含哪几种形式,基本医疗保险包含综合医疗保险、住院医疗保险、 农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。 三、社会医疗保险适用于哪些单位和人员,本市所有用人单位及其职工(含农民工)、 本市户籍的其他人员。用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民 办非企业单位、个体经济组织。农民工是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。 十一、农民工或非本市户籍员工可以参加哪几种形式的基本医疗保险,农民工或非本市户籍员工可以参加农民工医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险 十三、哪些人员应参加地方补充医疗保险, 综合医疗保险和住院医疗保险参保人都应参加地方补充医疗保险。 五十一、基本医疗保险统筹基金最高支付限额即封顶线有多高,每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满,年的、满,年不满,年的、满,年不满,年的、满,年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的,(,倍、,倍、,倍、,倍、,倍。 五十三、起付线以上与封顶线以下的列入基本医疗保险记账范围的住院医疗费用，医保基金支付比例是多少,综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。 五十五、地方补充医疗保险最高支付额度是多少,每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满,年的、满,年不满,年的、满,年不满,年的、满,年不满,年的，最高支付限额分别为,万元、,,万元、,,万元、,,万元，连续参保,年以上的不设最高支付限额。 五十六、参加地方补充医疗保险能享受到什么待遇,地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付,,,:,(列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用;,(在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。 五十九、医疗保险基金不予支付的有哪些情形,医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用:,(除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的;,(因工伤、他人责任造成伤害的;,(因本人故意行为或违法行为造成伤害的;,(因交通事故、医疗事故造成伤害的;,(自行到国外、港、澳、台就医的;,(国家、广东省、本市规定的其他情形。 六十五、原,种门诊大病的门诊待遇不变，新增,,种门诊大病的门诊待遇如何,在原,种门诊大病的基础上，新增糖尿病、冠心病等,,种门诊大病，综合医疗保险参保人患这,,种门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付;个人账户不足支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资,,以上的部分，超过部分的,,,分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。 六十七、地方补充医疗保险待遇有哪些提高,,(取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额由原来的连续参保三年以上的最高,,万，提高到连续参保六年以上不设最高支付限额;,(列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付,,,提高到,,,。 七十七、自行到市外就医的医疗费用，能否报销, 能。老办法规定参保人自行到市外就医不予报销，新办法规定，参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低,,个百分点;参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低,,个百分点。 住院医疗保险待遇该如何计算 2006年9月6日 劳动保障法规天天谈?——社会医疗保险之五 住院医疗保险待遇该如何计算 昨天我们谈了如何计算社会医疗保险的门诊待遇，今天我们来谈谈社会医疗保险的住院待遇。 参加综合医疗保险或住院医疗保险的参保人都可以享受住院医疗保险待遇，除另有规定外，在职人员住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90,，个人自付10,;退休人员住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95,，个人自付5,。 参保人因病情需要，经市社会保险机构核准，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料，以及进行人工器官的安装或置换，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付90,;无国产普及型可比价格，按进口普及型价格支付50,。 参保人每医疗保险年度从基本医疗保险统筹基金支付的最高限额不超过市上年度城镇职工年平均工资(2005年度为32476元)的4倍，并与连续参保时间挂钩，具体标准为:连续参保时间不满半年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍;连续参保时间满半年不满1年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍;连续参保时间满1年不满2年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍;连续参保时间满2年不满3年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的3倍;连续参保时间满3年以上的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的4倍。 地方补充医疗保险的参保人，发生下列费用由地方补充医疗保险基金支付85,，个人自付15,:超基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用;在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。 地方补充医疗保险的参保人，每医疗保险年度从地方补充医疗保险基金中支付医疗费用的最高限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，具体标准为:连续参保时间满半年不满1年的，地方补充医疗保险基 金支付医疗费用的最高限额为5万元;连续参保时间满1年不满2年的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为10万元;连续参保时间满2年不满3年的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为15万元;连续参保时间满3年以上的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为20万元。 (来源:深圳特区报 记者杨丽萍通讯员李新策) 如何计算医疗保险门诊待遇 2006年9月5日 劳动保障法规天天谈?——社会医疗保险之四 如何计算医疗保险门诊待遇 社会医疗保险的门诊待遇是如何计算的呢, 参加综合医疗保险的参保人具有个人账户，其计算办法为:基本医疗保险费中个人缴交的部分(即缴费工资的2,)全部计入个人账户;基本医疗保险费中用人单位或市社会保险机构缴交的部分，35周岁(不含35周岁)以下的在职参保人，30,计入个人账户;35周岁以上45周岁(不含45周岁)以下的在职参保人，40,计入个人账户;45周岁以上的在职参保人，50,计入个人账户;退休人员60,计入个人账户。 综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付;个人账户不足支付的，其在医疗保险年度内(7月1日至下年6月30日)超过市上年度城镇职工年平均工资10,以上的门诊基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付70,，个人自付30,。 个人账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。 参保人离开本市的，个人账户余额转入其户口所在地的社会保险机构;当地无相应机构的，一次性发还给本人。参保人死亡的，个人账户余额一次性支付给继承人;没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。 综合医疗保险参保人门诊时，因病情需要并经市社会保险机构或者其授权的医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查或治疗，其费用由基本医疗保险统筹基金支付80,，个人自付20,。 住院医疗保险参保人的门诊医疗费用一般为自理，但参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，和综合医疗保险参保人一样，经市社会保险机构核准，其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90,，个人自付10,。 (来源:深圳特区报 记者杨丽萍通讯员李新策)