[精品]左上肺切除术

[精品]左上肺切除术 适应症: 1.肺裂伤 肺严重裂伤，无法进行修补术者，应作局部肺叶或全肺切除术。 2.支气管肺内肿瘤 对于恶性肿瘤的切除范围，意见尚未一致，多数人认为只要没有远距离转移，切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气管旁以及隆凸下的淋巴组织，能得到与全肺切除同样的疗效，而手术损伤和并发症却可减少，术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌，或肿瘤性质未定，不能排除良性瘤或结核瘤者，则应作肺叶切除术。总之，在考虑切除范围时，应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质，剧烈胸痛，发热;x线检查见隆凸已增宽，癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片，没有间隙，或已见胸腔积液;气管镜检查见隆凸增宽、固定，肿瘤离隆凸不到2cm;乳酸脱氢酶测定高于400单位等情况，手术切除的可能性将很小，或不能切除。如肺癌有远距离转移，或已侵入膈神经、喉返神经及纵隔血管者，禁忌手术。 3.肺结核 肺结核的外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分，只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机，而且必须和其他疗法密切配合，才能缩短治疗时间，扩大治疗范围，减少复发率。在选择治疗时，必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应，并根据最近3周内的x线正、侧位片慎重决定。一般情况下，肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗，如病灶不能治愈，而又适合外科手术的，即应及时手术，不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术，以免错过时机。此外，在考虑手术方法时，必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性，采用最安全、最简易而收效好的手术。目前，肺切除术的危险性和并发症虽已大为减少，但不宜作肺切除术者不应勉强，仍可采用萎陷手术。 (1)结核球:直径在2cm以上，药物治疗6个月以上不见消失，甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者，均应切除。球形病灶性质不肯定者，则不宜等待，应即作切除手术。 (2)干酪病灶:干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm，药物治疗6月,1年以上无效，继续排菌者，应考虑手术。 (3)空洞:由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄，使远侧空洞形成张力性空洞;或因病变时间较久，空洞周围纤维组织增生，形成厚壁空洞，均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月,1年仍不关闭者，不论痰中是否排菌，都应考虑手术，以免日后咯血、播散。 (4)支气管结核:经药物积极治疗6月,1年年以上无效，甚至因管腔狭窄(或完全阻塞)造成肺不张;或因广泛管壁破坏，形成支气管扩张者，应作切除。 (5)毁损肺:一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏，形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等，应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变，则应慎重研究手术问题。 (6)外科萎陷疗法后6月,1年空洞仍不闭合，查痰抗酸菌阳性或间断阳性，病人一般健康状况允许时，可再作肺切除术。 4.支气管扩张症 支气管造影证实病变局限，有明显症状者，应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺;如症状不明显，可不必手术。如双侧支气管均有局限性病变，且范围较小，可分期切除，先切病变较重的一侧;术后如仍有症状，经造影再次证实来自对侧者，再作第2期手术。范围过于广泛，无手术机会者，只能用体位引流和中西药物治疗。 5.肺脓肿 经积极内科治疗3个月以上，临床症状和x线片不见好转者，应作肺叶或全肺切除术。因炎症范围往往广泛，不宜考虑肺段切除，以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人，中毒症状严重， 不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者，可先作切开引流术。 6.其他 先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症，如出现症状，均宜作肺叶、肺段或局部切除术。 上述各类病人，在决定肺切除术前，都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者，切肺手术比较安全;在60%以下者，即应慎重对待。此外，如病人有慢性心、肾功能不全，则将难以耐受手术。 左上肺叶切除术术前需要准备什么, 1.必需有术前3周以内的胸部正、侧位x线摄片，以便明确病变部位、范围和性质;如系恶性肿瘤病人，则应有2周内的胸片。此外，还应作胸部透视，观察膈肌活动度，以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。 2.肺切除术后对呼吸功能有一定的影响;尤其在切除后作胸廓成形术，影响将更严重。切除的范围越多，影响也就越大。因此，对肺切除的病人，应详细询问以往呼吸系疾病史，检查呼吸功能，必要时进行分侧肺功能检查，以便正确估计术后的呼吸功能。 3.肺结核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌阳性者，应作支气管镜检查，便于确定即将切除的支气管残端粘膜是否正常，以免因有残存支气管内膜结核，术后发生支气管胸膜瘘和脓胸等严重并发症。 4.对肺化脓症(包括支气管扩张)的病人，应加强体位引流，并根据痰培养和抗生素敏感试验结果，选用适当的抗生素治疗，争取每日痰量减至最低量(最好能在50ml以下)。手术当天早晨应再引流一次，以免术中痰液阻塞，发生窒息，或流入对侧肺脏继发感染。必要时，可每周作支气管镜检查及吸痰。体位引流效果的好坏，决定于引流的支气管是否通畅，病人体位是否正确，以及引流体位维持时间和次数是否足够。此外，还可配合应用祛痰剂和支气管解痉剂。 不同肺段引流的体位如表1(每次1小时，每日2,3次): 5.除化脓性疾病病人在术前已经应用相应的抗生素外，一般择期作肺切除手术前，应先注射1日青、链霉素;肺结核病人应在术前注射链霉素和口服异烟肼1,2周，术前1日加注青霉素。 6.术后咯痰和进行深呼吸，可预防并发症和促进余肺的扩张。如果预定作后外侧切口，则应强调术后早期进行术侧手臂高举过头的锻炼，以免日后切口附近瘢痕粘连，影响手臂活动。 左上肺叶切除术手术步骤 1.将左上叶向下后方牵引，切开肺门上部前、后侧及上缘纵隔胸膜，切断、结扎肺门上部迷走神经分支及伴随的小血管。 2.在主动脉弓下、肺门上内方显露左肺动脉主干和上叶前段或尖后段动脉，将其结扎加缝扎后切断。 3.左肺动脉分支的变异最多，沿左肺动脉主干向肺门后侧检查，可能发现1,5条分支，均应分别切断、结扎。 4.左肺动脉主干从肺门后侧、左上叶支气管后上方经外侧绕向下内侧，在上、下叶间隙转到左总支气管前侧，并分出上叶前段和1,2条舌段动脉。在分开上、下叶间胸膜后，即可显露这两条动脉，应分别予以分离、结扎加缝扎后切断。 5.在肺门前侧、膈神经后侧显露左上肺静脉，作分离、结扎加缝扎后切断。 6.最后分离左上叶支气管，注意不要损伤贴近后侧的左肺动脉主干。缝扎支气和动脉，在上叶尖后、前段支气管和舌段支气管分叉处切断、缝合。有时上叶支气管很短，舌段支气管和尖后、前段几乎同时在左总支气管开口，可在各段分叉处分别切断、缝合。检查残端无漏气、出血后，以纵隔胸膜覆盖固定。如覆盖困难，可利用心包、下叶肺或主动脉前胸膜瓣覆 盖. 左上肺叶切除术术后应如何护理, 1.体位、呼吸运动和咯痰 全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后(一般多在术后6小时以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后，应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰;也可用手压迫切口部位，帮助病人深呼吸和咯痰，每日5,6次，将支气管内积痰和可能存留的积血咯出，以利余肺扩张和胸腔引流，避免肺内继发感染。咳嗽必须用力，不用力同样引起疼痛，却不能排痰，反而需要重复咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸气吸入，每日3次，每次15分钟，并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直，每日坐起3,4次。一般在肺部分切除术后3日，胸腔引流管拔除以后(全肺切除术在1周后)，病人即可下床活动。术后3,4日，即应帮助病人抬起术侧手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连，影响手臂活动;决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理，对术后病情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防，均起着很重要的作用，应特别重视。 2.氧气吸入问题 肺切除后如病人没有缺氧现象，可不必给氧。对肺功能较差的病人，可间断低流量经鼻管给氧。给氧时，导管应插到鼻咽部，使氧气能被有效地吸入。有时病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，严重影响呼吸;或因术前估计不足，切肺术后出现肺通气和换气功能不全，造成缺氧;或因输血、输液过多、过速，出现肺水肿等严重情况，应及时将气管切开，这样既能随时清除呼吸道内痰液，并可因此缩小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通气量。同时，可用细塑料管经气管套管更有效地吸入氧气;但应保持一定的湿度和温度，以免呼吸道干燥，痰液结痂。痰液粘稠时，可经气管套管滴入糜蛋白酶，使痰液变稀。呼吸浅弱时，可将麻醉机与气管套管连接，作辅助呼吸。有肺水肿时，应加压给氧，雾化吸入少量95%酒精以破坏粘痰泡沫，增加肺泡换气面积;同时静脉缓慢注射氨茶碱0.25,0.5g，以解除支气管痉挛。此外，还应停止输液，换用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入静脉，以利尿、脱水，解除肺水肿，并考虑加用洋地黄类药物强心。 ,400ml的渗血和渗液经引流 3.胸腔渗液的处理 切肺手术后，一般在24小时内，胸腔将有200 管流出，引流液的血色应逐渐变淡。约在24,72小时后，积液可以排尽，引流管可以拔除。拔引流管时，应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围皮肤消毒，剪断固定线，一手将垫有4,5层凡士林纱布棉垫放在引流口部位，另一手握紧引流管，嘱病人深吸气后憋住不呼气，迅速将引流管拔出;同时，将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18]，用胶布加压包扎，以免空气漏进胸腔。 如引流量很多，血色不变淡，而且脉搏快，血压低，应应警惕有无活动性出血。因此，手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外，还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动，是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动，说明引流管已被堵塞，应立即检查否曲折压在病人身体下面。如无异常，可夹闭引流管后用手向上挤压，将管内可能堵塞的凝血块挤进胸内，解除堵塞。如仍不通畅，应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性，可将引流管略加旋转，使管口离开堵塞物，以期重新通畅。如仍不能通畅，则只得拔除，根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况，考虑另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，还应观察每小时引流量是否逐渐减少，引流液是否变淡;怀疑有活动性出血时，除应加用止血药物外，可反复检查循环血和引流液的血红蛋白。如引流量多，循环血的血红蛋白逐渐下降，而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变，即可能有活动性出血，应当机立断，拆线开胸止血。 4.余肺扩张与残腔的处理 肺部分切除后，胸腔内的残腔将被过度扩张(即代偿性气肿)的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时，就不易过度扩张，以致残腔不能消灭;而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收，形成很高的负压，使胸膜不断渗液，为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结核病人尤其多见。此外，在肺结核病人中，如余肺有残留病灶，过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此，在作肺部分切除术前和术中，应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜，应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张，或余肺内有较多的结核残余病灶，即应加作胸廓成形术。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术，而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时，可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部胸膜剥脱术，使剥下的壁层胸膜覆盖余肺，形成胸膜外间隙，以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许，则在切肺术后3,6周内再作胸廓成形术。有 的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术，如果在手术后2,3周内见余肺不能扩张到第4后肋平面，残腔内虽经反复穿刺，仍不断出现积液，甚至发现病人咳嗽出少量陈旧血性液体，说明已经发生支气管胸膜瘘，应及时作胸廓成形术，以免发生脓胸。这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长，不必如肺结核萎陷疗法那样要求。 全肺切除术后的残腔将被渗出液逐渐充满，这种渗出液又逐渐机化、收缩，使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1,2日内渗出太多、太快，将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环时，应稍加开放夹住的胸腔引流管，缓慢放出部分胸腔积液，至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管，则可穿刺抽液，以减少术侧压力。肺结核病人需全肺切除术，而对侧肺也有较多结核病灶，估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时，可在切肺同时，或在3,6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩，可引起纵隔向手术侧过度移位，造成气管、大血管扭曲，病人表现明显气急、心悸。对这类病人，也可进行胸廓成形术，纠正纵隔移位。 5.术后肺不张 下叶肺切除术后，尤其在左下叶肺切除术后，如病人起坐过高，上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲，引起上叶肺不张。这时病人出现气急、大汗、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失(或呈管性)等现象，经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时，应立即将半坐位放低，甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰，必要时可拉出舌尖，在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管，刺激咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后，病人气急现象即渐好转，术侧恢复成肺泡呼吸音。如病人体弱无力，不能咯痰;或肺不张的时间已久，肺泡内存气已全被吸收，咳嗽动作不可能将分泌物排出时，即应及时作支气管镜检查吸痰(必要时可进行多次)。 6.脓胸的处理 脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶，或在切断支气管时有分泌物外溢，污染胸腔后引起。术后因支气管残端愈合不佳，发生支气管胸膜瘘;或胸腔积液没有及时排尽，为细菌繁殖提供有利条件，也是发生脓胸的常见原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液时，除应严格无菌操作外，在抽液后应向胸腔内注射青、链霉素以预防感染。一旦抽出混浊液或明显脓液，确诊脓胸后，即应重新进行胸腔闭式引流，待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术。 7.支气管胸膜瘘的处理 发生支气管胸膜瘘的原因有两种:第1种是支气管残端本身的原因:?支气管残端部位术前已有炎症而未被发现;?术后残端太长，分泌物积存不能排出，造成感染;?手术操作不当，缝线间距不均匀，接受张力不平均，或缝针太浅以致缝线脱落;?缝线太粗，支气管内分泌物沿缝线针孔流到残端外面造成感染;?残端分离过于彻底，支气管动脉结扎过高，以致残端感染而不愈合，造成支气管胸膜瘘。 早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液，晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时，应立即作胸腔引流，再择期进行胸廓成形术，消灭死腔，必要时早期可加作瘘孔缝合术。 8.切口感染 手术中如果污染了切口，即易发生切口感染。尤其是术后仰卧位，切口上端压迫在肩胛骨内缘上，更易发生红肿、化脓，有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染，除应用抗生素外，应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成，长期不愈，可将肩胛骨下角大部切除，以利引流。 左上肺叶切除术应该注意什么事项, 1.及时改变切肺范围 切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断，但最后决定，往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人，术前估计可以切除，但如术中发现纵隔已有广泛转移，无法清除，就应放弃切除手术;对肺结核空洞病人，术前估计位于上叶，准备作上叶切除，但术中发现上叶已经不张、缩小，下叶则有代偿性气肿，空洞实际位于下叶背段，因此原定切除上叶的手术就应改为全肺切除。 2.剥破胸膜粘连下病灶 病灶离开肺脏表面很近，尤其在有炎性改变时，局部的胸膜粘连可以特别紧密，在分离粘连时就应特别小心，对肺结核、肺脓肿和肺癌病人，必要时可用胸膜外分离，以免分破病灶，污染胸腔。万一在分离时分破病灶，应立即以大针、粗线将破口作褥式或8形缝合。如破口很大且脆弱，很易撕开，可垫以小纱布后缝合最后与病肺一并切除。 3.出血 肺动、静脉及胸内其他大血管损伤，可以引起致命性出血。万一发生出血，术者最重要的是沉着、冷静，立即用手指压迫止血，先将胸腔内积血吸尽，根据病人情况进行加压输血等抢救，使病人一般情况稳定。切勿急于安放止血钳，以免扩大裂口，增加出血量。然后，尽量清除出血点周围不必要的物品，以免影响显露和手术操作。暂时放开压迫片刻，以了解血管损伤情况，并继续吸尽积血。 ?如属血管侧壁裂伤，应在裂口上、下分离血管，安放无损血管夹，或用粗丝线环绕、收紧压迫止血，再用无损伤细针线将裂口作连续缝合。放开血管夹或套线后，如尚有明显出血，可补加数针间断缝合;如出血不多，可用热盐水纱布压迫数分钟，即能止血。如裂伤的血管属病肺的分支，则可不必修复，直接在列口上、下端结扎后切断。 ?如出血来源是结扎线滑脱的近端血管残端，应在了解出血情况后，先用组织镊或止血钳轻夹手指压迫下的血管断端，稍加牵引，以利显露，然后迅速另外安放止血钳，重新结扎加缝扎或连续缝合。如残端太短，难以妥善结扎，则可进一步向近侧分离，延长残端;必要时切开心包，作心包内结扎，心包外缝合。 ?如出血来源于远侧血管残端，则可直接用止血钳夹住出血点及其周围肺组织，另作双线缝扎;或保留该止血钳，继续作切肺操作，和病肺一并摘除。 ?如在进行上叶切除时撕裂肺动脉主干，经过努力，裂口却越来越大，终于无法修复时，只可结扎肺动脉主干，改作全肺切除术。 4.心包外分离困难 如靠近心包的组织粘连很紧，肺血管太短，不能在心包外结扎;或肺癌病人癌肿已经侵及心包;或肺血管在贴近心包处受伤出血，可作心包内结扎。在膈神经后方或前方切开心包，即可显露肺动、静脉，并作结扎后在心包外切断;或在心包内切断后，将围绕血管的心包一并切除。左肺动脉在心包内有纤维索与主动脉相连，为闭锁的动脉导管。一般应在该纤维索远侧结扎左肺动脉，以免错扎肺动脉主干，发生心脏停搏。如属肺癌已侵入左心房时，还可用心房钳夹住局部心房后壁，切除部分心房壁，用丝线双重连续缝合。有时右肺动脉主干太短，显露不满意时，可将纵隔胸膜切口向上延长，将奇静脉切断(切断时宜留一较长残端，以利提起后向前牵引上腔静脉)，在上腔静脉后侧显露右肺动脉主干，并予结扎。如上、下肺静脉被心包膜覆盖，则可切开心包，在血管上、下缘穿过后侧心包膜结扎。切断血管后再将心包稀疏缝合。 5.缺氧 常见的缺氧原因是气管和支气管内有分泌物或血液堵塞。如属肺化脓症，术前原来就有大量脓痰，不能用药物及体位引流控制，不得已勉强作切除手术者，除有条件可在俯卧下手术外，宜应用双腔插管麻醉。有时术前并未估计到，由于手术操作、挤压或因药物刺激排出大量分泌物，或因出血进入气管支，可能发生缺氧，甚至窒息，危及生命。麻醉师和术者应经常注意病人面色，观察血压是否升高，倾听气管内有无分泌物堵塞的响声，及时吸引气管支，清除积存的堵塞物。偶尔分泌物十分稠厚，经气管导管无法吸除，情况危急时，可迅速切断支气管，将导管插入残端内吸除[图17]。在切断支气管时如发生支气管动脉出血，倒灌入支气内，应迅速钳夹止血，随即清除支气管内血液，待险情解除后再缝扎出血点，缝合残端。 6.病情恶化 手术过程中，如因出血、麻醉、窒息或手术时间长、手术操作过大等原因，病人情况恶化，血压下降，脉搏细弱加快，呼吸变浅，应立即暂停手术，找出原因，或加快输血，或吸除气管内积痰，或调整麻醉，及时解除险情。在暂停期间，可将胸腔自支拉钩放松，缩小切口，并用浊盐水纱布垫覆盖切口，以减少水分蒸发和热量消耗。在经过抢救以后，情况好转，甚至进一步恶化，即应停止手术，缝合胸壁。支气管动、静脉是担负肺脏营养的主要血管，与肺动、静脉原来就有的侧支循环相通，在病理情况下(尤其是肺内慢性炎症时)，支气管动脉则可以扩张。如支气管 和支气管动、静脉尚未切断，即使肺动、静脉已被切断，中止手术后，肺脏也不致坏死。可在术后短期内，经过抢救，待病情好转后再次开胸，完成切肺手术，决不能勉强一次完成。 1(左上叶的肺叶切除术 左上叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前上、上方和后上的有75(0,，肺静脉在支气管前方和前下的为89(6,，上叶肺门的上缘靠近主动脉弓，手术时需将上叶拉向前下，剪开主动脉弓下方的纵隔胸膜，解剖肺门上部，暴露上叶的肺动脉。分布于上叶的肺动脉常为一些小支，其中位置高的是尖后段支，下方的是前段支，要分别结扎切断。再将上叶牵向前上，在斜裂深处可解剖出舌段动脉。分离这些动脉支时要注意避免撕裂左肺动脉干。将上叶推向后外，在肺门前方，膈神经后方剪开纵隔胸膜，在肺动脉和支气管前下方，可找到肺上静脉。最后解离 上叶支气管。 2(左下叶的肺叶切除术 左下叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管上方和前上方的占81(2,，肺静脉则有81(5,居于支气管下方。左下叶支气管、肺动脉与右下叶一样，通常是先发出背段支，当上叶舌段与下叶之间有肺叶融合时，上叶动脉的下舌段支可起自下叶动脉。通常在下叶背段与上叶之间剪开斜裂胸膜，先解剖出背段动脉，结扎切断后再沿斜裂向前，于上舌段动脉之下解剖下叶基底干及其各基底支，要注意保护舌段动脉。切断肺韧带，将下叶牵向前上，解剖出肺下静脉，最后解离下叶支气管。 3(右上叶的肺叶切除术 右上叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前下和后下的各占44(8,和 40(7,，肺静脉则有95,以上在支气管和肺动脉前下方。肺动脉由右肺动脉干发出后，进入上叶之前常先发出尖段支和前段支，后段支多由叶间干发出并被肺上静脉所掩盖。将肺尖下压，在奇静脉弓下方剪开纵隔胸膜，可解剖显露上肺动脉的尖、前段支，再将上叶牵向后可解剖出肺上静脉。由于上叶静脉和中叶静脉都汇入肺上静脉，上叶肺静脉较短，注意勿误伤中叶静脉。结扎切断上叶肺静脉后可在叶间干上分离 暴露出上叶动脉后段支。最后解剖上叶支气管。 4(右中叶的肺叶切除术 右中叶肺叶门平面，肺动脉和肺静脉分别位于后上和前下的有87,。将右下叶压向后下，在斜裂与水平裂交界处剪开叶间胸膜，显露分离出中叶肺动脉或其内、外段支，再在其前下分离中叶静脉，最后解剖中叶支气管。有时下叶背段支气管的发出平面高于中叶支气管，需注意区别。 5(右下叶的肺叶切除术