贵州省基本医疗保险特殊管理药品一览表

特殊管理 贵州省基本医疗保险特殊管理药品一览表 序号 药品名称 剂型 医保支付标准 使用资格及医保支付限定条件 个人先行自付比例 36种国家谈判药（是否） 门诊病种待遇支付（是否） 1 重组人凝血因子Ⅶa 注射剂 5780元（1mg（50KIU）/支） 限：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者；2.获得性血友病患者；3.先天性FVII缺乏症患者；4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 30% 是 是 2 人凝血因子Ⅷ 注射剂 适用于甲型血友病A，血友病抑制物产生时的免疫抑制治疗(ITI)。 按属地甲类执行 否 是 3 重组人凝血因子Ⅷ 注射剂 限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限出血时使用。 按属地乙类执行 否 是 4 重组人凝血因子IX 注射剂 限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用。 按属地乙类执行 否 是 5 曲妥珠单抗 注射剂 7600元（440mg（20ml）/瓶） 限：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月；2.HER2阳性的转移性乳腺癌；3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 30% 是 是 6 贝伐珠单抗 注射剂 1998元（100mg（4ml）/瓶） 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 30% 是 是 7 尼妥珠单抗 注射剂 1700元（10ml：50mg/瓶） 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 30% 是 是 8 利妥昔单抗 注射剂 2418元（100mg/10ml/瓶）8289.87元（500mg/50ml/瓶） 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。 30% 是 是 9 厄洛替尼 口服常释剂型 195元（150mg/片）142.97元（100mg/片） 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 是 是 10 索拉非尼 口服常释剂型 203元（0.2g/片） 限：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 30% 是 是 11 拉帕替尼 口服常释剂型 70元（250mg/片） 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。 30% 是 是 12 阿帕替尼 口服常释剂型 136元（250mg/片）185.5元（375mg/片）204.15元（425mg/片） 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 30% 是 是 13 埃克替尼 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 否 是 14 达沙替尼 口服常释剂型 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。 30% 否 是 15 吉非替尼 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 30% 否 是 16 伊马替尼 口服常释剂型 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤。 30% 否 是 17 硼替佐米 注射剂 6116元（3.5mg/瓶）2344.26元（1mg/瓶） 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用不予支付。 30% 是 是 18 阿比特龙 口服常释剂型 144.92元（250mg/片） 限转移性去势抵抗性前列腺癌。 30% 是 是 19 氟维司群 注射剂 2400元（5ml：0.25g/支） 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。 30% 是 是 20 重组人干扰素β-1b 注射剂 590元（0.3mg/支） 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 30% 是 是 21 依维莫司 口服常释剂型 148元（5mg/片）87.05元（2.5mg/片） 限：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者；3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。 30% 是 是 22 康柏西普 眼用注射液 5550元（10mg/ml0.2ml/支） 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 30% 是 是 23 雷珠单抗 注射剂 5700元（10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支（预充式）） 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 30% 是 是 24 复方黄黛片 口服常释剂型 10.5元（0.27g/片） 限初治的急性早幼粒细胞白血病。 30% 是 是 25 参一胶囊 口服常释剂型 6.65元（含人参皂苷Rg310mg/粒） 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。 30% 是 是 26 雷替曲塞 注射剂 适用于晚期大肠癌。 30% 否 是 27 培美曲塞 注射剂 限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤。 按属地乙类执行 否 是 28 特立帕肽 注射剂 限重度骨质疏松（骨折一次及以上）的患者。 30% 否 否 29 比卡鲁胺 口服常释剂型 适用于晚期或局部晚期前列腺癌。 按属地乙类执行 否 是 30 氟他胺 口服常释剂型 适用于前列腺癌内分泌治疗。 按属地乙类执行 否 是 31 抗人T细胞猪免疫球蛋白 注射剂 适用于抗宿主反应、再生障碍性贫血。 30% 否 是 32 吗替麦考酚酯 口服常释剂型口服液体剂 限器官移植。 按属地乙类执行 否 是 33 麦考酚钠 口服常释剂型 限器官移植。 按属地乙类执行 否 是 34 西罗莫司 口服常释剂型口服液体剂 限器官移植。 按属地乙类执行 否 是 35 抗人T细胞兔免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血。 30% 否 是 36 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型再生障碍性贫血。 30% 否 是 37 咪唑立宾 口服常释剂型 限器官移植。 按属地乙类执行 否 是 38 来那度胺 口服常释剂型 866元（10mg/片）1101.99元（25mg/片） 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与硼替佐米联合使用不予支付。 30% 是 是 39 雌莫司汀 口服常释剂型 适用于晚期前列腺癌。 按属地乙类执行 否 是 40 重组人血管内皮抑制素 注射剂 630元（15mg/2.4×10^5U/3ml/支） 限晚期非小细胞肺癌患者。 30% 是 是 41 西达本胺 口服常释剂型 385元（5mg/片） 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 30% 是 是 42 雷沙吉兰 口服常释剂型 适用于原发性帕金森病患者的单药治疗，或伴有剂末波动患者的联合治疗（与左旋多巴合用）。 30% 否 否