举证责任倒置规范手术室护理记录书写和管理

举证责任倒置手术室护理记录写和管理 举证责任倒置规范手术室护理记录书写和 管理 《中国病案))20o4年第5卷第1O期?15? 举证责任倒置规范手术室护理记录书写和管理 364000龙岩市福建省龙岩市第二医院郭红 关键词举证责任:手术室护理书写:质量管理 从举证责任倒置这一法律开始,手术室护理 人员只有以高度的责任心,一切为病人负责的态度,严 格规范手术室的护理记录书写和管理,才能提高手术 室护理质量,并使之走上制度化,化的轨道. 1手术室护理记录 1.1栏:列出姓名,科别,床号,住院号,性别,手术间, 日期,术前诊断,手术名称. 1.2护理情况(1)术前:入室时间,神志,静脉输液,导 尿,皮肤l青况,HbsAg:阳性,阴性等.(2)术中:体位,标 本送冰冻,标本送病理,引流部位.(3)皮肤情况,术后 送回病房,ICU.(4)其fI乜.1青况. 1-3器械敷料核对情况:名称,数量,术前,关前,关 后,核对l青况,签名. 1.4无菌包检查情况:名称,灭菌日期,合格与否,签 名. 1.5止血带使用情况:压力,使用起止时间,上止血带 的部位,止血带的性质,签名. 1.6术中使用的气体核对情况:名称(二氧化碳,氮 气,氩气),压力,流量,签名. 1.7植入物合格证:原件(名称,型号,性状)J&tal:. 2规范手术室护理书写内容要求 用书写少许的文书,以",/",填空,数据,表格为 主,其中不能涵盖的重要内容记录在其它情况栏内.具 体要求: 2.1首栏必列出病人的基本l青况,填写正确,无缺项, 一 目了然. 2.2器械敷料清点单设计要相对归类,便于清点.填 写核对数字必须从顶格写起.记录要准确,无该项目的 划'l/". 2-3记录必须能提供真实的病情,正确的数据,有效 的时间和凭证:如上止血带的压力,使用起止时间.执 行者,植入物的合格证等. 2.4器械,敷料,术中使用气体,灭菌物品检查.1青况应 有两人核对并各签名字. 2.5每例手术必须建立手术护理记录(局麻除外). 2.6护理记录必须随病案送回病房. 2.7病人体内植入物合格证必须贴在手术室护理记 录单上. 2.8急诊和危重病人抢救是手术室常见的,在这种特 殊情况下,为了争取时间医生多用口头医嘱,护士应复 述一遍.医生确认无误后护士才可执行操作.然后认真 做好记录,在抢救结束后,护士应叮嘱医生补医嘱,如 发现问题,用抢救原始记录加以确认,对照并在六小时 内据实~t4P,. 3手术室护理书写质量管理与评定标准 3.1组织业务学习相关的护理书写规范和制度及法 律法规,转变观念,使手术室护士认识到手术室护理记 录是病历中一个重要组成部分.是法律文书. 3.2建立手术室护理质量评定标准,使手术室护理人 员有章可循,按章办事,根据评比的结果与奖金挂钩, 与"三星"护士评比联系,做到奖罚分明,其扣分内容和 扣分标准:(1)未按要求建立手术室护理记录,扣1O 分.(2)每栏项目填写错误或缺项扣1分.(3)未及时完 成手术室护理记录扣2分.(4)记录不准确或失真,每 项扣2分.(5)注明无菌包名称及灭菌日期,效果,每项 扣1分.(6)手术所用器械敷料数量记录不规范,累积 错误每处扣2分;清点核对无两人签字或由他人代签, 摹仿他人或替代他人签名,未及时随病案回病房扣2 分.(7)无贴植入物合格证的扣2分.(8)术中使用气体 无名称,压力,流量,其中缺一项扣一分. 3-3严把三道关第一道关:每天巡回护士把手术护 理记录单随病历回病房前检查一遍.第二道关:护士长 每天定时抽查术中护理记录单一遍,加强了指导,检查 和督促考核作用.第三道关:巡回护士送回到病房后再 检查一遍.发现问题及时纠正,补实. 3.4每周总结一次护士长把每天查到的常见问题在 周一的晨会上列举,进行结果分析,针对问题组织规范 书写,强化正确书写的内容和格式,防止类似现象再发 生. 手术室护理记录书写必须从点滴做起.在书写的 过程中不断学习和提高质量,要善于总结经验.及时规 范手术护理记录,严格执行手术护理书写评比标准.做 到奖罚分明,全面提高手术室护理人员整体素质,保证 手术护理书写符合要求,在"举证责任倒置"制度面前, 真正维护患者和护理人员的合法权益.