【doc】骨膜下剥离“面罩上提”和面部雕塑整形

【doc】骨膜下剥离“面罩上提”和面部雕塑整形 骨膜下剥离“面罩上提”和面部雕塑整形 2/o-zl2 ?210?面甫崾窖学卷 ? 综述? 骨膜下剥离"面罩上提"和面部美容雕塑整形 橱斌冯胜单铮22 Tessier于1980年首先将颅面外科的骨膜下广泛 判离技术应用于瓤部上提除皱术.井称之为"面罩上 提(maskllft)技术一.Tessier的同事Krastinova于 1981年将"面罩上提术与眶扩展术联合应用于一倒突 眼症(Grave'sdisease)的整形美窖.由此开始了她称之 为"面罩上提和面部美窖雕塑"(maskliftandfacial aestheticsculpturing)的新时代】. Psillakis等(1988)D对Tessier所倡导的此项新技 术进行了解剖学研究,并将骨膜下剩离技术扩展到面 中上213区域.报道了105例骨膜下剥离面部除皱术的 治疗经验Ramirez1..根据解削学研究和丰富的临床 经验.对Tessier—Kfastinova及Psillakis手术方法做 了许多技术改进.将骨膜下剥离扩展到了全面部[.井 对这项手术技术及适应证进行了详尽的分类.使之成 为系统完整的规范化手术系列_7] 这项技术是将颅面部皮肤,皮下组织,SMAS(su— perfacialmuscular—aponeuroticsystem)系统.情肌 整体由骨膜下荦摹离如面罩"般抬起.同期可行颅面骨 骼整形重塑.通过软组织射丽位置上移改变(而不是仅 仅提譬簌组织)来创造年轻化美貌面窖.其解剖学基础 和技术原理与传统面部除皱术不同.手术效果却忧于 传统除皱术,因此,被称为第三代面部上提术(面部棘 皱术)._l.此项手术技术的许多原则现已应用于最新 的内窥镜骨骥下除皱术】现将骨膜下剥离"面罩上 提"和面部美容雕塑整形手术的解剖学基础,手术原 则,技术特点,手术并发症及技术改进做一综述 一 ,解剖学基础_j]: SMAS向头皮延伸成为帽状腱膜.自顶,颧骨骨膜上翻起帽状腱膜较窖易.至眶上蜡水平帽状腱膜与颅 骨膜紧密附着.在鼻根部帽状腱膜与皱眉肌,降眉肌不 能分离.遗些肌肉射丽于两侧眶上绿骨膜,止于眉间皮 肤下层在眶外侧绿.SMAS紧密附着于颢深筋骥和骨 膜,借眼轮匝肌与蕞浅筋膜相续此外.外眦韧带穿过 SMAS坚固地附着于眶骨膜上上述解剖能使我们理 解为什幺帽状腱膜下剥离术不能而只有骨膜下剥离术 才能提起眉毛和眶外侧皮肤 紧密附着于颧弓和眶下缘的SMAS可丹为前,外 黉f两部丹:?外侧部分覆盖于腮腺上较致密.纤维同格 从耳前直达颤大肌外侧绿;?SMAS和颊部表情肌(颤 大,小肌,上唇提肌,提口角肌)之同借纤维组织相附 着.而这些肌肉牢固地枯着于颤骨,眶下缘骨膜上.前 部分SMAS的厨着只有通过骨膜下荦I离上述肌肉才能 赫离橙解 二,手术原剿J: 采用头皮双冠状切口,两侧延忡至耳屏前切 口通常置于发际线后3,4cm.但发际位置较高者,切口 可置于发际前,切除切口前多采皮肤软组织以缩短颤 高度.骨膜下晕I离:双冠状头皮瓣自帽状腱膜下剥离岛 起至眶上绿上lcm处切开骨膜.继之在骨膜下剥离.显 露眶上,外侧缘.继续向下剥离在眶下神经水平.须保 护眶上,眶下神经血管柬内侧直剥离至鼻背甚至鼻 尖.外柳在颢浅筋膜下剥离显露颢深舫膜.在此继续向 下剥离至颤弓,切开骨膜井骨膜下剥离至颧骨,上颌骨 前壁直达鼻唇沟和上镊龈颊沟.面神经额支和颢{戋血 管位于耳屏前约lcm的颤弓表面颢浅筋骥平面内.蕾 弓晕I离不要超过中1/3段以保护面神经.接着橙解下 ,皱眉肌,阵眉肌,眼轮 述肌肉和结构的上端附丽:额肌 匝肌,颤大肌和颤小肌,上唇提肌,提口角肌和外眦韧 带.即从额,眶,上镊,颤骨和鼻上游离所有软组织额 部:在眉上lcm至发际的额肌和帽状腱膜上十字交叉 分离舒展瓤横纹;切除皱眉,降眉肌消除眉何纵,横皱 纹面部上提:将已剿离的骨膜,肌肉和中面部sMAS 纤维脂肪组织钳夹起来向上,向外黉f提紧后缝合固定 于颢深筋膜上.使得颧,颊部软组织橙垂得以矫正.消 除鼻唇沟纹可以将骨膜下剥离豫皱术与SMAS剥离 豫皱术联合使用完成面部陈皱.可以将额,眶骨,蕻 颁骨,颓部雕塑整形手术在"面罩"抬起后施行外 眦韧带整形和眉上提:眼轮匝肌和外眦韧带的附丽完 全剥离将髓帽状腱膜一道上提为避免面神经龋支损 伤.在帽状腱膜上的固定缝合位置于发际线水平多余 皮肤切除:先傲帽状腱膜和深部组织若干关键点固定 缝合.最后在无张力的情况下切除多余皮肤,缝合面部 作者单位1510120中山医科大学孙追仙纪念联院锾面 外科(扬斌1;上海第二医科大学附属第九^民医院整复外科? (玛眭之.穆堆挣1 临床医学美容学杂志l999年第5卷第4期 和头皮剖口.此对还可以酌情行上,下睦成形术. 三,技术特点: 上中,下面部骨膜下剥离不仅可使探部软组织在 垂直方向上重新定位.而且可以通过它进行骨骼整形 术.常同时施行的骨骼雕塑整形术包括~.:额一眉问 塑型,眶上缘和外侧壁重塑,通过截骨或植骨的颧骨一 面中部缩小或扩大术,上颌截骨整形,颏部截骨鳍小或 增大手术. 探部软组织上提后悬吊固定有多种方式.包括:骨 膜一骨膜,骨膜一筋膜,筋膜一筋膜,脂肪垫井骨膜一 筋膜或骨,韧带一筋膜或骨等悬吊.最坚强的悬吊是筋 膜一筋腰,脂肪垫井骨膜一筋膜或骨和韧带一筋膜等 悬吊中,下面部悬吊常采用鞭筋膜取筋膜锚式缝合 固定mj. 为使颈部年轻化和切除面部上提术后多余皮肤. 可采用标准的耳周切口延伸至枕部.这不仅可以重塑 顼部结构.而且可以牵紧面部软组织使鼻唇淘纹得到 可靠的改善nr. 面中部需联合口内龈颊沟切口^路.保护眶下神 经.向两侧解剖将软组织全部从上颌,颤骨嚼肌附丽表 面上剥离.向上与鞭部一顿弓剥离术野相连通. 外眦韧带如果需要重新定位.刺可选用在眶外上 缘钻孔面定或将固定线调过眶外缘骨壁隧道缝合固定 于颗筋膜_6一. 四并发症殛其防治_3J: l,眼眶区并发症: ?复视:可能是随匿性眼斜视代偿失嗣引起.可为 ?眼结 暂时性的.几天内自愈多数需税轴矫正治疗.合膜水肿:通常出现于眶内解剖手术和外眦韧带固定 术后.防治可采用结膜下注射皮质激素和暂时行睦缘 缝合?角膜溃痔:因术中角膜暴露受损所致.可用眼 脸缝合方法预肪.?上,下睑肿胀.术后3d内可用冰 教.?眼球受压可引起术中心搏减慢,操作时须避免压 迫眼球.@术前无症状的眼干综合症于术后可伴随严 重的并发症(如水电解质平衡紊乱等)出现.?内眦韧 带受损伤眶内血肿.操作轻巧可避免.?眶区淤斑可 自禽?眼球或视神经牵拉可引起失明.应慎防.◎外 眦韧带成形术可出现两侧睦裂,眦角不对称. 2.冠状切IZI有关并发症Ez.~3: ?切口瘕痕:头皮瓣张力较大单层缝合所致? 秃发:单极电凝张力过大的定点缝合贯穿缝合或缝 线滞留时间芯长@眉上抬效果不佳;眉问,眶上缘未 充分剥离或头皮瓣弹性回缩导致眉下垂复发.?颠,顶 区感觉异常:眶上神经受损所致.@面神经额支麻痹. ? 211? ?血肿与感染. 3,颅骨移植供骨区并发症】: ?颗,硬骨骨瓣切取后可出现局部血肿甚至硬膜 外血肿(取全层颅骨).小血肿可自行嗳收.大血肿需用 注射器抽取或手术清除.?硬脑膜撕裂,矢戟窦损伤; 应予以修朴缝合或颅骨外膜移植修复.◎脑损伤:系严 重并发症手术操作须轻巧.慎防脑损伤.?脑赓炎:应 强调无茁操作,术前后用抗茁素预防. 五,技术改进: 美国JohnsHopkins大学医学院的Ramirez对 ryessier—Kr~stinova和Psillakis技术做了许多改进.既 增强了此项技术的美容效果,又减少了并发症.其改进 如下: l,头皮冠状切口的位置:如果无禁忌征.切口位置 应置于头颅顶部,两侧耳廓连续之后.此处为眶上血管 神经/滑车上血管神经与扰血臂神经的交界区(water- shed).此处作切口血臂神经的损伤较小. 2.头皮皮肤切口应尽量向后倾斜,以尽可能多的 保留切口后缘头皮毛囊.这些毛囊缝合后位于切口线 位置,将从切口斑痕处长出毛发 3,骨膜下剥离应自冠状切口处开始.将颅骨膜包 括在向前翻起的头皮瓣内.保存正常的帽状腱膜下疏 松结缔组织.使术后额肌一帽状腱膜仍保留有收缩运 动功能. 4新眶广泛骨膜下剥离.保护眶上神经血管束. 在眶上缘水平做一横行骨膜捂弛切口+有利于上提鞭 眉.鸯免划商眶腔内骨膜以减步水肿,挞斑兔眼等并 发症眉间鼻根剥商或切除降眉肌和皱眉叽.须谨舫 损伤穿过皱眉肌上行的滑车上神经 5为更好的上提眉,在头皮瓣中线和鼻根部骨膜 分别怍纵行和横行橙弛切口.这切口亦能租好的显露 降眉肌和皱眉肌. 6颗区在颗深筋膜表面向下方剥离.在颧弓上2, 3cm娃切开颗深筋膜深浅两层.在其深面向下剥商至 颤弓切开骨膜.在骨膜下剥离额弓全段井剥离入嚼肌 附丽下2,3em,继续划离达上颌骨前壁.可经口内前庭 淘切口联合操作.如此.既不会损伤面神经额支颤支, 又能获得颠唇部上提,消J}募鼻唇淘纹的满意效果. 7保存完整的额肌.加之保存了正常的帽状腱膜 下疏捂结缔组织.可允许帽戟腱膜一额肌伸结运动以 保持眉毛自然的表情功能 8,全面部上提技术:如需要重新定位粳部下颌周 围软组织.则作下颌前庭沟切口,在蕞部下锾骨体下 缘直到嚼肌附丽行骨膜下剽离,这样.整十软组织面 ?2l2? 罩"的上提力量可传递至粳部,下铺骨体部,实现全面 部骨骥下蕈I离上提,塑造出良好的嫒龋颈轮廓. 9,坚同的锚式悬吊技术(anchoringtechnique)?广 泛的骨骥下剩离可使软组织面罩很容易地上提约2cm, 将面,颗部戟组织牵拉上提后,用3针褥式缝台同定于 双层鞭禄箭膜上.这样为保持面部上提美容效果提供 了坚同的悬吊同定.同时跫免了在悬吊时缝挂住面神 经额支和篇支. 10,头皮箍台技术改进:?髂剪头皮瓣倒缘形成约 lcm宽的帽状腱膜一骨骥瓣,将此边缘瓣插^枕侧头 皮骨膜下,重叠褥式缝台.这可保证头皮的荷发层(hair — bearinglayer)在无张力下缝台关闭创口.@皮肤缝 台用头皮钉(staple),亦可用皮肤浅层缝台,以减少对 毛囊的损伤.术后sd即可拆除头皮钉(因有骨膜一帽 状腱膜重叠褥式缝合).@解剖止血用疆极电凝.?不 使用贯穿全层的定位缝台.逭些拉术改进显着地减少 了切口_簸瘸,局部秃发等并发症.增强了美容效果 参考文献 lTestierPFaceliftandfrontalrhytidectomy.in:ElyJF ted):Tran~7thhttCong~PhstReeonst*SurR.Riode janeiro.1980.393. 2KrasfinovaLolovD.Masklibandfacialaestheticsculp. turing.PlastRecontrSurg.1995.【1):21,36. 3PsillakisjM?RumhyTO.Ca~rgosASubperiosteala口 preachnimpmvedconceptforcorrectionoftheaging 临床医学美容学杂志1999年第5卷第4期 ce.EastReconstrSurg—l998,82(3)J383,392. 4gamirezOM,MailhrdGF.MusolasA.Theextendedsu periostealfacelift:Adefinitivesofttissueremodelingf ctejuveaation.PhstReeonstrSurg.1991,88(2){2Z7 , 236. 5RamirezOM.ThesuhperlostealrhytidectomyIthethird generationfacelift.AnnHastSurg一1992—028{3)2i8, 232. 6RamirezOMAestheticcraniheia[surgery.CllnHast sug?l994—21(4);649,659. 7R~mirezOM.Classificationoffacialrejuvenationtech— niquesbasedonthesubperiostealapproacha?d~cilluy pro:eduresPlastReconstrSurg一1996.97(1):45,55 8WolfeAS.Applicationofcranidaeialtechniquestotheev— erydaypracticeafaestheticsurgeryInlCamnniEPtED). 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