硬膜外血肿的中医诊疗方案

（脑膜外瘀血病）急性硬膜外血肿诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：（1）有头部损伤史，（2）主要症状： 头痛（胀痛为主）、或神情木呆，健忘，神志恍惚，或昏厥，不省人事，牙关紧闭、双手紧握。常伴有呕吐。（3）次要症状：偏瘫，语言不利或昏语、不语，或昏沉嗜卧，或可出现气粗息涌，喉中痰鸣。（4）头颅CT可提示在颅骨与硬脑膜间见梭形高密度病灶。（5）舌紫暗或有瘀斑，苔薄，脉沉涩。 具备（1）、（4），加（2）、（3）、（5）中的任何一项症状即可诊断。 2、西医诊断标准： （1）有头部外伤史，患者常有伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间清醒期的意识障碍过程。 （2）常伴有头痛呕吐等颅内高压症状及偏瘫、失语等神经功能障碍，可出现瞳孔散大，对光反射迟钝或消失等。 （4）头颅CT检查病变区多呈凸透镜状高密度影，部份患者中线结构偏移。 辨证：外力损伤头部 至头部骨塌陷、震裂，脉络受损，血离经髓则渗溢流瘀，故头痛，瘀血阻于脑脉，压迫脑髓，蒙闭清，故出现昏厥，不省人事，神情木呆，健忘，神志恍惚、昏沉嗜卧、错语。手足三阳经循行均经过头面部，连于四肢及舌本，瘀血瘀阻头部面脉络，流窜经脉，故出现四肢偏瘫，失语或语言不利。 足阳明胃经上耳前，过额主人，循发际，至额颅，头部经脉受阻，流窜足阳明胃经，胃气升降失常，故出现呕吐。手阳明经脉受阻，郁而化热，上传于手太阴肺经，肺失宣降，痰浊内生，肺气上逆，故出现现气粗息涌，喉中痰鸣。舌紫暗或有瘀斑、苔薄、脉沉涩多为瘀血内阻之象。 鉴别诊断：中医鉴别诊断：脑膜外瘀血苏醒期头痛与内伤头能相鉴别：二者都以头痛为主要症状，但外伤头痛有外伤史，内伤头痛无外伤史。 脑膜外瘀血头痛与眩晕相鉴别，头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，脑膜外瘀血病头痛原因多为外伤所致，眩晕以内伤为主，头痛以疼痛为主，眩晕以昏晕为主，重侧有视物眩转。而头痛多无视物眩转。 脑膜外瘀血昏聩期与中风相鉴别：中风病无外伤史，以老年人多见，素有肝阳亢盛病史，中脏腑者突然昏仆，并伴有口舌 斜，偏瘫失语等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫；而厥证可有外伤史或无外伤史，以中青少年多见，多无肝阳亢盛病史，伤后即不省人事，可出现语言及肢体功能障碍。 西医鉴别诊断：硬膜外血肿与急性硬膜下血肿相鉴别：二者都可有外伤后昏迷史，硬膜外血肿多由颅骨板障或硬脑膜上血管破裂引起，硬膜下血肿多因脑皮层表面血管破裂引起，但硬膜外血肿多有昏清醒再昏迷的中间清醒期过程，急性硬膜下血肿多为持续性昏迷或昏迷进行性加重。头颅CT急性硬膜外血肿多呈凸透镜状，伴有相应部位颅骨骨折，脑水肿反应轻，而急性硬膜下血肿多呈新月状，伴有脑挫裂伤，脑水肿反应重。故可鉴别。 （三）证候诊断 昏聩期：1.血瘀气闭：昏厥，不醒人事，双手紧握，牙关紧闭。舌紫暗或有瘀斑。         2.痰热阻窍：高热、神昏、气粗息涌，喉中痰鸣，抽搐。舌暗苔滑脉沉涩而数。 苏醒期：瘀热内扰：神志恍惚不清，头痛头昏，呕吐恶心，夜不能昧，昏沉嗜卧，或偏瘫失语。舌紫暗苔微黄，脉迟缓。 恢复期：气虚血瘀，痰热阻窍：神情痴呆，或失语，或昏语健忘，或半身不遂，舌暗红无苔或少苔，脉沉迟。 二、治疗方案 （一）辩证选择口服中药汤剂、中成药 昏聩期： 1、血瘀气闭证 治法：活血化瘀，醒脑开窍。 方药：苏合香丸加减：苏合香、龙脑、麝香、安息香、青木香、香附、丁香、沉香、制乳香、白术、失砂，水牛角，三七。经鼻饲管内注入。 予中成药醒脑静注射液、清开灵注射液分别用250ml葡萄糖稀释后静滴。 2、痰热阻窍：治法：清心开窍，驱热豁痰 方药：安宫牛黄丸口服，组成：牛黄、郁金、黄连、朱砂、山桅、雄黄、黄芪、水牛角粉、冰片、麝香、珍珠。中成药安宫牛黄丸鼻饲注入。 予中成药醒脑静注射液、清开灵注射液分别用250ml葡萄糖稀释后静滴。 苏醒期： 治法：活血祛瘀，清热除烦。 方药：通窍活血汤加减，赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、生姜、红枣、芦根、淡竹叶。 予中成药醒脑静注射液及丹参注射液、血栓通注射液、长春西汀注射液等活血化瘀扩张脑血管中成药分别用250ml葡萄糖稀释后静滴。 恢复期：气虚血瘀，痰热阻窍 治法：益气养阴，袪痰开窍。 推荐方药：补阳还五汤合收呆至神汤，组成：黄芪、当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙、柴胡、半夏、茯苓、神曲、甘草、杏仁、南星、菖蒲、郁金、人参、附子。 予中成药醒脑静注射液及丹参注射液、血栓通注射液、长春西汀注射液等活血化瘀扩张脑血管中成药分别用250ml葡萄糖稀释后静滴。 （二）针灸治疗 1、血瘀气闭证 选穴：主穴：内关、人中、三阴交。辅穴：极泉、尺泽委中，语言不利加金津、玉液。针刺手法以泄法为主，每天一次，7天为一疗程。 2、痰热阻窍 选穴：主穴：内关、人中、三阴交。辅穴：颤中、脾俞、尺泽。针刺手法以泻法为主。 3、苏醒期：瘀热内扰： 选穴：顶颞前斜线，顶颞后斜线，上星、印堂上肢：极泉合谷曲池外关。下肢：委中、环跳、足三里、血海、关元。 4．恢复期：气虚血瘀，痰热阻窍： 选穴：顶颞前斜线，顶颞后斜线，上星印堂上肢：极泉合谷曲池外关。下肢：委中、环跳、足三里、血海、关元等穴。 临床可根据具体情况，选用多功能通络治疗仪等治疗。 （三）中药穴位敷贴 中医辩证穴位贴敷 在治疗过程中均可以取上星、印堂、内关、曲池、血海、梁丘、三阴交、足三里8穴进行中药穴位贴敷。 药物：地龙、桃仁、红花、川芎、 使用：辩证选用上述各药物打成粉状，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。 （四）电疗疗法 昏溃期予磁疗促醒，苏醒期及恢复期予电极片贴于患侧手五里、内关、足三里，下巨虚，予电疗、磁疗促进患者肢体恢复活动。 （五）推拿按摩疗法 对长期卧床，有偏瘫患者予可据功能损害程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度，缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。按摩手法常用柔、捏、拔、等手法。 （五）其他治疗： 1．西医外科手术适应症： 1.绝对卧床休息，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命征变化，注意神志瞳孔变化，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，持续上氧，动脉血氧维持在90%以上，意识障碍或消化道出血者应禁饮禁食24－48小时，必要时可行的续胃肠减压。 2.血压按制，一般情况下需要保持在正常血压范围内。 3.慎用脱水剂。 4．予止血、脱水、营养神经、维持水电解质平衡，静脉营养支持等对症支的治疗，严防并发症发生：1.防治呼吸道及泌尿系感染，根据病情及经验使用有效的抗生素。2.防治应激性溃疡，可选 用H2受体阴滞剂，本米替丁，雷尼替丁，质子泵抑制剂奥美拉唑、泮托拉唑等。3.癫痫：可选用地西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠等 5．西医外科手术适应症： 1）意识障碍渐加深。2）颅内压的监测压烽在2.7（270mmH2O）以上，并呈进行性升高表现。3）有局灶性脑损害体征，4）尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大，（幕上大于30ml以上，聂部大于20ml,幕下大于10ml以上），脑室或脑池受压明显；5）在非手术治疗过程中患者病情恶化者。一般选择开颅血肿清除去骨瓣减压术。 6.术后宜彩采用低坡卧位，头抬高15－30度。平卧或卧向对侧，多饮水，不用强力脱水剂，术后注意保持引流管通畅及呼吸道通畅，肺部感染长期不能苏醒者早期行气管切开术，并行深静脉穿刺置管术静脉营养支持及测中心静脉压指导补液，密切观察病人生命体征变化，动态复查头颅CT，后病情稳定后有神经功能障碍者可予高压氧治疗促进神经功能恢复。 （六）护理 1、饮食调护 （1）昏迷期及苏醒期不能进食者予鼻饲流质饮食 （1）少量多餐定时定量 （2）避免辛辣刺激性饮食 禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。 （3）选择细软易消化食物。 2、心理调护 针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会的护理。康复期通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等。告知情绪反应与病情恢复及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；减轻病人对疾病预后恐惧感。 4、健康教育 （1）出院指导 如手术去骨瓣减压，嘱患者避免骨窗区受外力撞击，3月后来院行颅骨修补，如患者出院时仍有偏瘫，嘱患者加强患肢功能锻炼，加强患肢按摩以防肌肉萎缩。疗效：1.临床治愈：临床症状缓解，头颅CT回示血肿已吸收。2.好转，临床症状改善，血肿部份吸收。3.未愈：临床症状无明显变化甚至死亡。