慢性肝病(炎)防治知识讲座2

慢性肝病（炎）防治知识讲座 一、 肝炎病毒感染状况 病毒性肝炎具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点，部分肝炎患者可演变成慢性，并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌，对人民健康危害甚大。全世界约有3亿乙型肝炎病毒携带者。而我国就占有1亿2千万，有3000万慢性乙型肝炎的现症患者在社会上流动，每年有200多万例的急性肝炎发生，我国因肝病死亡的人数每年约35万。其中一半是原发性肝癌。每年用于治疗乙肝的经费高达500亿元人民币，尽管乙肝治疗的手段不断推陈出新，关于乙肝疗的新药也不断涌现，疗效却始终不佳，乙肝在我国似乎呈现出一种越治越多的尴尬局面。乙肝在全世界的广泛流行已成为严重的公共卫生和社会问题，并被世界卫生组织列为危害人类健康的重要传染病之一。 二、 病原 1、 肝炎病毒 ● HBV-DNA（乙肝病毒） 乙型肝炎病毒（HBV） 是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个硷基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 ● HCV-RNA（丙肝病毒） 丙型肝炎病毒（HDV）是一种具有脂质外壳的RNA病毒，直径50-60nm，其基因组为10kb单链RNA分子。HCV的基因编码区可分为结构区与非结构区两部分，其非结构区易发生变异。HCV与HBV及HDV无同源性，可能是黄病毒属中分化出来的一种新病毒。本病毒经加热100℃10分钟或60℃10小时或甲醛1:100037℃96小时可灭活。HCV细胞培养尚未成功，但HCV克隆已获成功。HCV感染者血中的HCV浓度极低，抗体反应弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周阳转，至肝功能恢复正常时消退，而慢性患者抗-HCV可持续多年。 ● 乙肝五项：HbsAg  抗-HBs  HbeAg  抗-Hbe  抗-HBc 乙肝五项指标有何临床意义 表面抗原 抗体 e抗原 e抗体 核心抗体 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 - - - - - 过去和现在均未感染HBV - - - - + 曾感染HBV、急性感染恢复期 - - - + + 过去和现在均未感染HBV - + - - - HBV感染已康复 - + - + + 既往感染、急性HBV感染恢复期 - + - - + 既往感染、急性HBV感染恢复期 + - - - + 急性HBV感染慢性H*d/x Ag携带者 + - - + + 急性HBV感染趋向恢复 + - + - + 急性或慢性乙肝、传染性强 + - - - - 急性HBV感染早期 + - + - - 急性HBV感染早期 - - + + + 急性感中染期 + - + + + 急性感染趋向恢复 + - - + - 急性感染趋向恢复 - - - + - 急性感染趋向恢复 - + - + - HBV感染已康复 三、 传播途径 1、 消化道：与乙肝患者（特别是急性期或复发期者）同吃﹑同住﹑共同生活﹐或接触病毒污染物（血﹑粪便﹑痰﹑唾液等）﹐或接吻﹑夫妻生活而未采取防护措施等﹔ 2、 血液：被带乙肝病毒蚊子叮咬﹐消毒不严格﹑不洁针头的注射﹐输带有乙肝病毒血液等﹔ 3、 垂直传播 ﹕婴儿出生时﹐通过产道接触到母亲带有乙肝病毒的血﹐称为母婴传播。 四、 感染后期及其临床表现 肝脏是人体消化系统中的一个重要器官,当患上病毒性肝炎时,其主要病理改变是肝脏细胞坏死,临床症状表现为乏力,纳差,恶心,呕吐,厌油,腹胀,肝区疼痛及肝功能异常,从而直接影响了胆汗分泌,引起脂肪消化吸收障碍,使蛋白质,热量消耗增加及免疫功能低下。 乙肝的发展﹕受乙肝病毒的传染后﹐一般都不是马上发病﹐病毒会潜伏在人体血液及肝脏中﹐潜伏期最短六个星期﹐长可达到六个月才发病﹔甚至有潜伏至十几年。在病毒潜伏过程中﹐如果没有产生抗体或是病毒们在复制﹐仍然还有传染性。 五、 诊断及应做检查 1、 急性肝炎： ①急性黄疸型：多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚或呕吐常有上腹部不适、腹胀、便泌或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿色呈红茶样。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotrans ferase, ALT）明显升高。本期一般持续5（3～7）天。   ②急性无黄疸型：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀，溏便等症状，多无发热，亦不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛；少数有脾肿大。肝功能改变主要是ALT升高。不少病例并无明显症状，仅在普查时被发现。多于3个月内逐渐恢复。部分乙型及丙型肝炎病例可发展为慢性肝炎。 2、 慢性肝炎： ①轻度 ②中度 ③重度 　    慢性迁延型肝炎：急性肝炎病程达半年以上，仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等症状，多无黄疸。肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛。肝功检查主要是ALT单项增高。病情延迁不愈或反复波动可达1年至数年，但病情一般较轻。     慢性活动性肝炎：既往有肝炎史，目前有较明显的肝炎症状，如倦怠无力、食欲差、腹胀、溏便、肝区痛等面色常晦暗，一般健康情况较差，劳动力减退。肝肿大质较硬，伴有触痛及叩击痛，脾多肿大。可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌及明显痤疮。肝功能长期明显异常，ALT持续升高或反复波动，白蛋白降低，球蛋白升高，丙种球蛋白及IgG增高，凝血酶原时间延长，自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应，循环免疫复合物可增多而补体C3、C4可降低。部分病例出现肝外器官损害，如慢性多发性关节炎，慢性肾小球炎慢性溃疡性结肠炎，结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎等。 3、 重型肝炎： ①急性重型肝炎：亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短（一般不超过10天）。患者常有高热，消化道症状严重（厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等）、极度乏力。在起病数日内出现神经、精神症状（如性格改变，行为反常、嗜睡、烦躁不安等）。体检有扑翼样震颤。肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。黄疸出现后，迅速加深。出血倾向明显（鼻衄、瘀斑、呕血、便血等）。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。腹水及肾功不全。实验室检查：处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少。血糖下降；血氨升高；血清胆红素上升，ALT升高，但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。 ②亚急性重型肝炎：起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深，血清胆红素升达>171.0μmol/L(10mg/dl)，常有肝臭，顽固性腹胀及腹水（易并发腹膜炎），出血倾向明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血，肝性昏迷等并发症。肝脏缩小或无明显缩小。病程可达数周至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度下降；胆固醇酯及胆碱脂明显降低。 ③慢性重型肝炎：在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。   4、淤胆型肝炎：亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大。大便色浅转肽酶、碱性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指标升高。ALT多为中度升高。尿中胆红素强阳性而尿胆原阴性。 5、肝炎肝硬化：早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学(B型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。 凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影象学诊断：肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者，均可诊断临床肝硬变。 主要检查项目：两对半、肝功能、HBV-DNA定量、B超 六、 慢性肝炎活动——肝纤维化——肝硬化（癌变） 乙肝病情的发展有“肝炎一肝硬化一肝癌三部曲”之说，所以很多得了乙肝的患者，常常搞得寝食不安， 害怕自己说不定哪一天就发展成肝硬化甚至肝癌了，于是求医问药，四处奔波。乙肝的结局真的这么可怕吗？其实并非完全如此，绝大多数的乙肝患者可以长期稳定在“第一部曲”阶段，只有少数人走到“第二部曲”，极少数患者达到“第三部曲”。   目前我国乙肝的分布状态很像一个“金字塔”，该“金 字塔”大致有六层结构：最底层人数最多。由慢性乙肝病毒携带者构成，大约有一亿数千万人左右。这些人没有明显的症状，感觉和正常人一模一样，肝功能检查正常，化验乙肝病毒指标可以是“大三阳”．也可以是“小三阳”，常在偶然查体（招工、上学、参军、办健康证等等）时被发现。 他们大多来源于家庭内感染或母婴传播。如果父母—方有乙肝，所生子女被传染的可能性很大，所以乙肝患者常常是一家几口同时染上；我国汉族乙肝病毒表面抗原阳性率达15 ％左右，藏族高达26%，维吾尔族最低，约2%左右，总阳性率达10%左右。这么多的乙肝病毒携带者，严格说来不能算做乙肝病人，因为他们虽然携带病毒，但尚未发病。人体携带某种病毒是十分正常和常见的事情，不携带任何病毒和细菌的人是不存在的，在机体免疫功能正常的情况下，这些病毒或细菌一般是难以发病的。慢性乙肝病毒携带者不治疗会怎样？如果心态正常，心平气和，不乱用药，绝大多数（80％以上）可平安度过一生，只有少数向“金字塔”的上层发展，即向活动性肝炎、肝硬化、 肝癌方向转变。对于乙肝病毒携带者，我国权威的传染病防治规定：可正常工作和学习，但是要加强管理，定期复查肝功能、甲胎蛋白及B超等；同时，保持良好的心态、乐观豁达、休闲娱乐等对于病毒携带者的“长治久安”也非常重要。   “金字塔”的第二层是慢性迁延性肝炎阶段（现称慢性轻度肝炎阶段），这一层人数大约为二千多万人，特点是身体有轻度不适（疲乏、肝区不适、食欲下降等等），化验肝功能轻度异常（转氨酶40～120单位／升，血清胆红素17．7～34微摩尔／升），乙肝病毒指标（表面抗原、e抗原和乙肝病毒DNA等）为阳性。这些患者可进行治疗，治疗的目标是返回到“金字塔”的最底层，即病毒携带状态。治疗药物包括抗病毒药物拉米呋啶和保肝药物联苯双酯、肝炎灵等。大约50％以上的患者可以经治疗或自限达到治疗目标，80%以上的迁延性肝炎（轻度肝炎）预后良好，病情平衡或向好的方面转化，只有少数（20％左右）向活动性肝炎、肝硬化、肝癌等高层发展。值得强调指出的是：乙肝病毒携带者和慢性迁延性的乙肝虽然预后良好，但是决不意味着患者可以放任自流、高枕无忧。从目前情况看， 患者不但要正确用药，而且一定要注意药物治疗以外的因素，那就是定期随访、心态平和、饮食有节、劳逸结合等等。目前尚无特效药物问世。但是，正常的心态及预防保健措施往往比药物更重要。   “金字塔”的第三层为慢性活动性肝炎阶段，这一层大约有—千万人左右，特点是症状突出，有严重的疲乏、 食欲有振、皮肤和眼睛发黄等等，化验肝功能明显异常 （转氨酶120单位／升以上，胆红素35微摩尔/升以上等）。这些患者病情反复，肝功能难以平稳。如果息者肝脏病理检查提示有碎屑样坏死（包括桥性坏死和多小叶坏死），多会演变成肝硬化。活动性肝炎演变成为肝硬化的几率大约为40%－60%。另外一些患者可在正确积极的治疗下，向好的方向转化。正确的治疗方法是：保肝护肝、调整免疫和抗病毒同时并举。   “金字塔”的第四层是慢性重型肝炎阶段，这一层的患者极少，约为50万～100万。人数虽少，病情却十分严重，它可以单独存在，也可合并有肝硬化（在肝硬化基础上发展而来），也可发生在乙肝的任何阶段，但并非每个肝炎病人发展的必然阶段。不过，此阶段是肝炎发展的危重阶段，特点是症状十分严重：萎靡不振、 重度乏力、意识不清、重度黄疸等等，化验肝功能，其血清胆红素超过171微摩尔／升，凝血酶原活动度小于 40％。病情发展到这一步，预示着肝脏组织出现大片或亚大片坏死，病情严重，大约一半患者会死于重型肝炎引起的严重并发症（出血、脑水肿、感染性休克等等）， 所以重型肝炎的治疗是争分夺秒的。如果重型肝炎患者救治成功，患者可据肝功能恢复的情况，向第三或第二层等好转方向发展。   “金字塔”的第五层是肝硬化阶段，由乙肝发展而来的肝硬化称为肝炎肝硬化（旧称肝炎后肝硬化），为数约为500万，其中约有一半为静止性（代偿期）肝硬化，特点是肝功能基本稳定、基本正常，症状不明显，体力尚可，这些人预后尚好；另一半是活动性（失代偿期）肝硬化，特点是肝功能反复异常，症状突出，并发症不断 （腹水、感染、出血等等），预后较差，一部分因肝功能衰竭、严重的并发症而被夺去生命，一部分患者可能最终演变成肝癌。   “金字塔”的第六层（最高一层或称塔尖）为肝癌阶段，大约有30万～50万人， 特点是肝脏被恶性肿瘤侵蚀， 患者消瘦、疲乏，影像学（B 超、CT）检查明确提示占位性病变存在。肝癌的主要治疗方法是手术和介入治疗，疗效也不十分满意。肝癌患者最后仍有可能死于肝衰竭和出血、感 染等并发症。   综上所述，乙肝病情的发展像是爬“金字塔”，爬得越高，病情越重，但是．能够爬到顶端的患者，毕竟是少数， 使患者病情稳定的“绝招”是 正确合理的用药、积极主动的预防、保持良好的心态、劳逸结合。绝大多数的患者都在最底层，病变活动轻微．预后良好，即便不治疗，也很少有人发展为肝硬化、肝癌。重型肝炎、失代偿期肝硬化和肝癌对生命可构成威胁，但这三种情况仅占乙肝患者的极小部分。 因此，乙肝“三部曲”的说法是不科学的．这种说法极大地混乱和蛊惑了乙肝患者的心态，对患者产生严重的负面作用，应该废止。 七、 治疗 　病毒性肝为目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法，以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。   （一）急性肝炎 多为自限性疾病。若能在早期得到及时休息，合理营养及一般支持疗法，大多数病例能在3～6个月内临床治愈。   1．休息 发病早期必须卧床休息，至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后，可逐渐增加活动量，以不引起疲劳及肝功能波动为度。在症状消失，肝功能正常后，再经1～3个月的休息观察，可逐步恢复工作。但仍应定期复查1～2年。   2．营养 发病早期宜给易消化，适合患者口味的清淡饮食，但应注意含有适量的热量、蛋白质和维生素，并补充维生素C和B族维生素等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C。食欲好转后，应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食，不强调高糖低脂饮食，不宜摄食过多。   3．中药治疗 可因地制宜，采用中草药治疗或中药方剂辩证治疗。急性肝炎的治疗应清热利湿、芳香化浊、调气活血。热偏重者可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减，或龙胆草、板兰根、金钱草、金银花等煎服；湿偏重者可用茵陈四苓散、三仁汤加减。淤胆型肝炎多与湿热淤胆肝胆失泄有关，在清热解毒利湿的基础上，重用消淤利胆法，如赤芍、黛矾、硝矾散等。   （二）慢性肝炎：应采用中西医结合治疗。   1．休息 在病情活动期应适当卧床休息；病情好转后应注意动静结合；至静止期可从事轻工作；症状消失，肝功能恢复正常达3个月以上者，可恢复正常工作，但应避免过劳，且须定期复查。   2．营养 应进高蛋白饮食；热量摄入不宜过高，以防发生脂肪肝；也不宜食过量的糖，以免导致糖尿病。   3．抗病毒药物治疗   （1）α-干扰素（InterferonIFNα）能阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。治疗剂量每日不应低于100万U，皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。疗程3～6个月。可使约1/3患者血清HBV DNA阴转，HbeAg阳性转为抗-Hbe阳性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV RNA转阴，但停药后部分病例以上血清指标又逆转。早期，大剂量，长疗程干扰素治疗可提高疗效。副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性脱发、粒细胞减少，血小板减少，贫血等，但停药后可迅速恢复。   （2）干扰素诱导剂 聚肌苷酸：聚肌苷酸（聚肌胞。Peoly I:C）在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制，但诱生干扰素的能力较低。一般用量为2～4mg肌注，每周2次，3～6个月为一疗程；亦有采用大剂量（每次10～40）静泳滴注，每周2次者。对HbeAg近期转阴率似有一定作用。无副作用。近又合成新药Ampligen(Poly I：C·12U)是一种作用较聚肌胞强大的干扰素诱生剂。   （3）阿糖腺苷（Ara-A）及单磷阿糖腺苷（Ara-AMP）主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力，从而阻断HBV的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。Ara-A不溶于水，常用剂量为每日10～15mg/公斤，稀释于葡萄液1000ml内，缓慢静脉滴注12小时，连用2～8周，副作用为发热、不适、纳差、恶心、呕吐、腹胀、全身肌肉及关节痛、血粘板减少等。   单磷酸阿糖腺苷易溶于水，常用剂量为每日5～10mg/公斤，分为2次肌注，连续3～5周，或每日5mg/公斤，分2次肌注，连续8周。可使血清HBV DAN转阴，DNA聚合酶转阴，HBsAg滴度下降，HbeAg转为抗-Hbe。本品亦可能脉滴注。大剂量可产生发热、不适、下肢肌肉痉痛、血小板减少等副作用。   （4）无环鸟苷（Acyclovir）及6-脱氧无环鸟苷 选择性抑制病毒DNA聚合酶，有较强的抗病毒活动，对人体的毒性较低。剂量为每日10～45mg/公斤静泳滴注，7～14日为1疗程。有部分抑制病毒复制作用。大剂量可引起肾功能损害，静脉炎、嗜睡、谵妄、皮疹、ALT增高等。   6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好，可长期服用。   （5）其它抗病毒药物 三氮唑核苷(ribavirin)膦甲酸盐等，均在试用中。   （6）抗病毒药物联合治疗 如α-干扰素与单磷酸阿糖腺苷联合使用,有协同抗病毒作用，可增疗效，但毒性亦增大，α-干扰素与无环鸟苷、胶氧无环鸟苷、或与r-干扰素联合应用，均可增强疗效。   （7）α-干扰素加强地松冲击疗法 在干扰素治疗前，先给予短程（6周）强的松，可提高患者对抗病毒治疗的敏感性，从而增强疗效。但在突然撤停强地松时，有激发严重肝坏死的危险。   4．中医中药治疗   （1）中医辨证论治 治疗原则为去邪、补虚及调理阴阳气血。湿热未尽者可参照急性肝炎治疗；肝郁脾虚者宜舒肝健脾，用逍遥散加减；肝肾阴虚者宜滋补肝肾，用一贯煎加减脾肾阳虚者宜补脾肾，用四君子汤合金匮肾气丸等；气阴两虚者宜气阴两补，用人参养荣汤加减；气滞血淤者宜调气养血，活血化瘀，用鳖甲煎丸加减。   （2）促进肝组织修复，改善肝功能，抗肝纤维化的中药治疗。   ①ALT升高长期不降者：湿热偏重者可选用垂盆草、山豆根及其制剂；湿热不显者可选用五味子制剂。在酶值降至正常后应该逐步减量，继续治疗2～3后停药，以防反跳。丹参和毛冬青有活血化瘀作用，与上述药物合用可提高疗效。   ②改善蛋白代谢：以益气养血滋阴为主，可选用人参、黄芪、当归、灵芝、冬虫夏草等及当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸等。   ③抗肝纤维化：以活血化瘀软坚为主，可选用桃红、红花、丹参、参三七、百合、山慈茹、柴胡、鳖甲、庹虫等。   5．免疫调节疗法 可选用以下制剂。   （1）特异性免疫核糖核酸 能传递特异性细胞免疫与体液免疫。剂量为2～4mg每周2次，注射于上臂内侧或腹股沟淋巴结远侧皮下，3～6个月为1疗程。   （2）特异性转因子 能增强特异性细胞免疫。剂量为每次2～4单位，每周2～3次，注射部位同上。   （3）普通转移因子 有增强细胞免疫功能及调节免疫功能的作用。剂量及注射部位与特异性转移因子相同。   （4）胸腺素（肽）能提高细胞免疫功能及调节免疫系统。剂量每次10mg，每周2～3次，注射部位同上。   （5）其它 右旋儿茶素（四羟基黄烷醇）、左旋咪唑、中药人参、黄芪、灵芝、香菇等均可酌情采用。   6．免疫抑制疗法 用于自身免疫指标阳性或有肝外系统表现，而HBsAg阴性，且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用强的松龙、地塞米松、硫唑嘌呤等。   7．护肝药物   （1）维生素类：适量补充维生素C及B族维生素；维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用，肝功障碍应予补充；凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予Vit·K。   （2）促进能量代谢的药物：如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等。   （3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物：复方支链氨基酸注射液静脉滴注。   （4）促进肝细胞修复和再生的药物：胰高糖素（1mg）及普通胰岛素（10U）加于葡萄糖液内静脉滴注。   （5）其它：肝泰乐、维丙胺、肝必复等可酌情选用。   （三）重型肝炎的治疗 应及早采取合理的综合措施，加强护理，密切观察病情变化，及时纠正各种严重紊乱，防止病情进一步恶化。   1．支持疗法   （1）严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止继发感染。   （2）每日摄入热量维持在67～134KJ/kg。饮食中的蛋白质含量应严格限制（低于20g/d），昏迷者禁食蛋白质。给予足量的维生素（E、C、B族、K）并予高渗葡萄糖溶液静脉滴注，其中可加能量合剂和胰岛素。入液量及糖量不可过多，以防发生低血钾及脑水肿。有条件可输入新鲜血浆、白蛋白或新鲜血。注意液体出入量平衡，每日尿量一般以100ml左右为宜。   （3）维持电解质和酸碱平衡 根据临床和血液化验以确定电解质的补充量。低钾者每日应补钾3克以上，低钠可酌予生理盐水，不宜用高渗盐水纠正，使用利尿剂时注意防止发生低钾血症及碱中毒。   2．阻止肝细胞坏死，促使肝细胞再生   （1）胰高糖素一胰岛素（G-I）疗法：胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于葡萄糖液内静脉滴注，每日1～2次。   （2）肝细胞再生因子静脉滴注或人胎肝细胞悬液静脉滴注，初步报告疗效较好。   3．改善微循环 莨菪类药物有改善微循环障碍的作用，可采用东莨菪碱或山莨菪碱加于葡萄糖液内静脉滴注。丹参、低分子右旋糖苷亦有改善微循环的作用。   4．防治并发症   （1）肝性脑病的防治   ①预防和治疗氨中毒：(a)减少氨由肠道吸收：限制蛋白质摄入量（〈0．5克/公斤〉；口服肠道不易吸收的广谱抗生素（如新霉素每日2克或（及）灭滴灵0．2克每日4次；口服乳果糖15～20克一日3次，或食醋30ml+温水100ml保留灌肠；禁用含氨药物。(b)降低血氨：谷氨酸盐（钠，钾等）及乙酰谷酰胺等药物静脉滴注；精氨酸或天门冬氨酸钾镁静脉滴注。(c)给予脲酶拮抗剂（如乙酰氧肟酸等）以减少尿素分解产氨。   ②纠正氨基酸比例失衡 提高血中支链氨基酸、亮氨酸、异亮氨酸的比例，可竟争性地减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从而减少神经抑制介质5-羟色胺的形成，有利于防治肝性昏迷。可予复方支链氨基酸制剂500ml/日静脉滴注。   ③抗假神经传导介质：左旋多巴进入脑组织，经多巴脱羧酶的作用转变为多巴胺后，与假性神经传导介质C羟苯乙醇胺、苯乙醇氨等）相拮抗竟争，可促使患者苏醒。用法：左旋多巴每次100～150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注，每日2～3次；或每日2～4克，分4次口服。用本药过程中，禁用 Vit·B6和氯丙嗪。   （2）脑水肿的防治 如出现颅内压增高的征象，应及时静脉给予高渗脱水剂（如20%甘露醇、25%山梨醇等）及利尿剂。并可给东莨菪碱或山莨菪碱以改善微循环。使用脱水剂时应注意维持水与电解质平衡以及防止心脏功能不全。   （3）防治出血 给予Vit·k1肌注或静脉滴注、凝血酶原复合物或新鲜血浆滴注等。如有胃肠道大出血，可给予新鲜全血静脉滴注，胃粘膜糜烂或溃疡引起渗血者可予三七粉或云南白药口服。   （4）防治肝肾综合征 注意避免各种诱发因素，如大量放腹水，过度利尿，消化道大出血导致引起的血容量逐降，低钾血症，重度黄疸、继发感染、播散性血管内凝血以及肾毒性药物的使用等。当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期采用透析疗法。   （5）防治腹水 静脉滴注白蛋白、新鲜血浆等以提高血清白蛋白水平；使用利尿剂时注意并用具排钾（如氢氯噻嗪）和潴钾（如安体舒通、氨苯蝶啶）作用者，以避免引起电解质失调。   （6）防治继发性感染 精心护理，诊疗操作尽可能做到无菌；在病程中注意观察有无腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象；在使用皮质激素的患者，感染的临床表现常不明显，尤应提高警惕。一旦发生感染，应及早选用敏感的抗感染药予以控制，且注意药物须对肝、肾无毒性或影响较小。   5．抗病毒药物（见慢性肝炎的治疗）   6．免疫增强及免疫调节疗法（见慢性肝炎的治疗）。   7．肾上腺皮质激素 急性重型肝炎早期应用可能有益。可予琥珀酰氢化可的松每日300～500mg加于葡萄液内静脉滴注，5～7天为一疗程。宜同时给予免疫调节剂。   8．人工肝支持疗法 如血液透析、血浆交换、肝脏移植、交叉循环可部分除去血液中的有害物质，代偿肝脏功能。但尚存在不少问题。   9．中医药治疗 对湿热毒盛者可予茵栀黄注射液静脉注，或黄连解毒汤口服；对气营两燔者可予清瘟败毒饮加减；对湿热伤营入血，迫血妄行者，以清营汤合犀角地黄汤加减；对神识昏迷者以安宫牛黄丸加减；若见气虚上脱，阴阳隔绝，当速予生脉散注射液或配合大剂西洋参煎汤频服。   （四）淤胆型肝炎的治疗   酌情选用氢化泼尼松每日40～60mg口服或氟美松每日10～15mg溶于葡萄糖液内静脉滴注。瘙痒明显者可口服异丁嗪5mg每日2次，或消胆胺每日2～3克。 八、 预防 1、 饮食卫生与防护措施 病毒性肝炎患者为什么应多吃富含支链氨基酸的食物 自70年代Fischer提出肝性脑病的氨基酸不平衡学说以来,已证实人体肝脏受损害时,芳香族氨基酸含量增多,而支链氨基酸含量减少,因此,病毒性肝炎患者应多吃富含支链氨基酸的鱼,虾,鸭,鸡肉,牛奶,黄豆,玉米,小米,糯米,菜花,小红枣等 肝病患者怎样保证充足的维生素 提供富含维生素A的食物,如带喝牛奶,多吃蛋黄,动物肝脏,胡萝卜,韭菜,空心菜,金针菜,菠菜,青蒜,小白菜等;多吃富含维生素B1的食物:如全麦,豆芽,豌豆,花生,新鲜蔬菜,水果等;含维生素B2的食物有小米,大豆,豆瓣酱,蛋,乳类等;含维生素B6的有动物肝脏,腰子,瘦肉等;含维生素C的食物有柿子椒,蒜苗,油菜,野苋菜,山楂等; 由于患肝病时胆汗分泌受到障碍,对维生素K的吸收有一定的影响(特别是K1,K2),故应多供给菠菜,圆白菜,菜花,花生油等富含维生素K的食物。 肝病患者吃高蛋白饮食 蛋白质是人体一切细胞组织的物质基础;患肝病时,因肝脏细胞受损害,机体免疫功能降低等,需要蛋白质进行修复,并增强免疫功能,所发要求在保肝疗法中给予高蛋白饮食,一般为每日供给蛋白质97.5-130克,若有血氨增高者,则应限制蛋白质的摄入量;还应注意供给蛋氨酸,胆碱,卵磷脂等抗脂肪肝物质,故每天要适量进食含量丰富的动物蛋白和蛋氨酸的食物,如淡菜,鱿鱼,瘦肉,蛋,鱼,豆类及豆制品等。 病毒性肝炎消毒方法（见附表）。 消毒对象 消毒方法 备 注 1.房屋门、窗、墙、地、家具、 玩具、运送工具 0.5-1.0%优氯喷雾 3%氯亚明喷雾 2%过氧乙酸喷雾。 取原药0.5-1.0g，加水至100ml 取原药3ｇ，加水至100ml 取原药2ml加水至100ml 2.呕吐物、排泄物 较稠吐排物1份加10-20%漂白粉乳剂2份 较稀吐排物加漂白粉干粉1/5份搅拌，置2小时。 消毒液与粪便必须充分搅拌。 3.厕所、垃圾、便具 2%次氯酸钠溶液喷雾 3%漂白粉上清液喷雾 便具用药液浸泡1小时 取原药2ml，加水98ml 取漂白粉3g(加少量水调匀) 加水至100ml，待澄清后取上清液使用。 4食具、护理用具 0.5%优氯净，3%氯亚明，0.5%过氧乙酸，2%次氯酸钠或3%漂白粉浸泡1小时；煮沸10-20分钟。 5残余食物 煮沸10-20分钟； 如为废弃物也应煮沸后倒掉。 6手 0.2%过氧乙酸溶液泡2分钟 0.2%优氯净洗手。 7衣服、被褥、书籍、化验单、病历、人民币 环氧乙烷0.4kg/立方米或福尔马林 100ml/立方米熏蒸，密闭12-24小时。 应在密闭的专用消毒器内进行。 8医疗器械 耐热类 不耐热类 高压蒸气15磅，15-30分钟； 干热160℃2小时；煮沸20分钟。环氧乙烷或福尔马林熏蒸，方法同 上。 20%戊二醛浸泡1~2小时。 取戊二醛8ml（原药含量25% ） 加少量0.3%碳酸氢钠溶液和水至100ml，使ｐＨ为7.7-8.3。 9饮用水 余氯保持在0.3-1mg/升，最好煮沸。 2、 健康体检重要性 防止病毒性肝炎感染要贯彻预防为主的方针，加强领导，深入宣传，发动群众，搞好爱国卫生运动，采取综合防治措施。甲型肝炎和戊型肝炎，以切断粪－口途径，乙型肝炎接种乙肝疫苗为主，丙型肝炎及丁型肝炎以切断肠道外，如经血传播等途径为主。要尽早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗及早处理疫点，以防止流行，提高疗效。要做好易感人群的保护，减少疾病发生。 3、 疫苗注射与急性暴露处理（母婴传播） 妇产科医务人员应向ＨＢｓＡｇ和/或抗-HCV阳性育龄妇女，广泛宣传防止将乙型肝炎和丙型肝炎传染其婴儿及其他人群的注意事项。应将ＨＢｓＡｇ和抗-HCV列入产前常规检查项目。对ＨＢｓＡｇ和/或抗-HCV阳性者，应设专床分娩。产房所有器械要严格消毒。乳头有损伤的ＨＢｓＡｇ和抗-HCV阳性产妇，应暂停哺乳。对ＨＢｓＡｇ阳性孕妇所生婴儿，可用乙型肝炎免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）和或乙型肝炎疫苗加以阻断。方法及剂量参考有关规定。对其他所有新生儿于出生24小时内注射乙型肝炎疫苗。