护理干预减轻静脉补钾致痛的研究进展论文,医学论文论文,论文.doc

护理干预减轻静脉补钾致痛的研究进展,医学论文论文,论文.doc 护理干预减轻静脉补钾致痛的研究进展论文,医学论文论文,论文 护理干预减轻静脉补钾致痛的研究进展 随着医疗模式的转变,患者对医疗护理服务质量的要求不断提高,同时对减轻静脉输液疼痛的要求也越来越高。目前临床上静脉滴注氯化钾溶液纠正患者的水、电解质失衡是十分普遍的，但静脉补钾易引起输液局部的疼痛或放射痛，这给患者带来很大的痛苦，也直接影响液体输入的效果。如何解决这一问题一直是困扰护理界的难题。减轻患者输液时的疼痛,是护士的职责,也是患者的权利。现将目前已了解的静脉补钾致痛的发生机制、相关因素及采取的护理干预手段，综述如下。 1 静脉补钾致痛的原因及相关因素 1.1 氯化钾溶液的致痛原因 氯化钾制剂属高渗性药物，pH值在5.0,7.0之间，同时钾离子本身也是一种致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使其去极化，引起疼痛。钾离子也可直接刺激血管上壁，并通过血管上壁的交感神经引起皮下和皮组织肌电爆发波，单波释放能力加剧触动游离神经末梢而引起刺激痛和放射痛,1,。此外，钾离子尚可引起体内神经介质如肾上腺素、5-羟色胺等物质不同程度的升高,2,，诱发疼痛反射。 1.2 氯化钾溶液致痛的相关因素 1.2.1 解剖生理因素 植物性神经系统生理学认为，皮肤血管由交感神经支配，当刺激皮肤交感神经时可以引起竖毛、汗腺分泌及血管收缩。感受器在体内分布很广，痛觉的感受器主要是游离神经末梢，根据不同的分布部位可分表层感受器和深层感受器。表层感受器主要分布在皮肤各层，当神经接近于末梢时，轴突的髓鞘消失，成为裸露的分支分散在组织细胞与毛细血管之间，其分布密度较大，对刺激感觉较敏感，而分布在关节韧带、肌腱、肌膜、骨膜及动静脉血管下壁游离神经末梢较皮肤稀疏，对刺激的敏感度较低,3,。同时，反映疼痛程度的神经多伴静脉走行，其主要分布于静脉浅面的表层皮下，且越靠近身体末梢表层，感觉神经的束区比值越大，疼痛敏感性越高,4,。 1.2.2 疼痛耐受性的个体差异 人体对疼痛的感受力和耐受力有很大差异，同样性质、同样强度的刺激可引起不同个体的不同程度的疼痛反应。影响疼痛感受力和耐受力的因素，既包括患者的年龄、性别、所患疾病的特点等生理因素影响，同时也受个人生活经历、文化教养、情绪、个性及注意力等心理社会因素的影响。Jane,5,研究发现人体疼痛反应系统的基因编码和神经调节机制由于性别不同而存在很大差异，因此性别也是影响疼痛感受性的因素。人体在婴幼儿阶段对疼痛的感受力和耐受力较低，随着年龄的增长，人体对疼痛的敏感性逐渐增强，成年阶段对疼痛的敏感性最强。进入老年阶段后，人体的各部分功能逐渐衰退，对疼痛的敏感性也逐渐降低。同时有些患者对于静脉输液存在恐惧和紧张心理，长期处于过度焦虑状态，在整个输液过程中对疼痛的敏感性增强，较易产生疼痛的感觉。 1.2.3 输液因素 (1)选择输液器不当，微粒是导致输 液疼痛的另一个重要因素。有研究通过临床验证，提出输液性静脉炎与药液中的微粒多少有关,6,。通常药物中存在大量微粒，绝大多数在10μm以下，约占微粒总数的98.4%，临床上现采用的普通输液器对于此范围内的微粒几乎没有滤除作用。大量微粒进入血管内，刺激血管壁，引起疼痛。选择针头型号不当，临床上多采用7号针头进行静脉穿刺，针头口径大，对皮肤刺激大，进针时对皮下组织和神经末梢的刺激强，疼痛明显。(2)操作因素。?血管选择不当:选择血管时盲目追求穿刺成功率，强调“一针见血”，未充分考虑所使用药物的理化性质对血管的刺激作用，同时也忽视了程序化输液对血管选择的要求;?静脉滴注速度过快:患者每天输入大量的液体，静脉输液时间较长，患者产生不耐烦，擅自调快输液速度，引起疼痛;?穿刺后进针长度过长:进针长度过长，增加了对血管壁的损伤面积和局部机械性刺激;?穿刺时进针角度过小:常规以20?角进针，皮肤受损面积大，进针时皮肤随针尖推移不易进针，针头对皮肤的刺激时间延长，疼痛明显;?针柄的固定方法:常规固定中针尖斜面向上，药物直接刺激血管的靠近皮肤侧的血管上壁，此侧痛觉神经末梢分布较丰富，易引起疼痛;(3)输液时间过长。常规为了减少输入钾离子引起的疼痛反应，常采用稀释钾浓度和减慢滴速等方法，但常常会影响用药计划，同时延长输液时间给患者休息和活动带来不便，增加了渗漏发生的几率。患者休息和活动的不便及长时间的输液，使患者处于过度焦虑的状态中，对疼痛的耐受力降低，较小的疼痛刺激即可引起强烈的疼痛反应。 2 静脉补钾致痛的护理干预措施 2.1 心理干预 有研究表明，疼痛患者在获得中肯的言语或放松活动时，大脑皮层的疼痛兴奋灶不敏感或减弱，脑干的上行激活系统活动降低，血中肾上腺素和前列腺素、啡肽类抗 痛物质相对平衡和增加，有利于拮抗疼痛反应的发生,7,。根据现代医学的生物-心理-社会医学模式，了解患者输液过程中存在的心理问题，运用心理干预实施心理干预，可减轻患者对输液的恐惧感，增强其配合性，提高输液成功率，减轻疼痛的发生。 2.1.1 运用沟通技巧，增进护患交流 有研究表明沟通是疼痛管理中十分重要的措施，良好的沟通能有效地进行疼痛管理,8,。耐心倾听患者的陈述，理解、同情、关心患者对输液 护理干预减轻静脉补钾致痛的研究进展 的各种痛苦体验，帮助患者了解药物的作用与副作用，消除患者的紧张焦虑情绪。 2.1.2 转移患者的注意力，减轻心理压力 在静脉输液进行中，可以让患者听听音乐，与患者交流了解患者在学习、生活、工作中存在的问题，转移其注意力，使患者情绪稳定，精神放松，可以增强患者对疼痛的耐受力，降低对疼痛的感受强度。同时在交流中进一步了解患者的各种心理需要，为今后的工作打下良好的基础。 2.1.3 做好家属的心理工作 给患者提供一个良好的社会支持系统，使患者保持身心舒适，增强治疗的信心，促进疾 病痊愈。 2.2 选择稀释液 陈明慧等,9,采用生理盐水或糖盐水作为溶剂补钾可显著减少疼痛的发生。钾离子是致痛因子，进 入组织后作用于神经末梢感受器，使其去极化，产生疼痛。钠 离子进入组织后，使神经细胞超极化，其兴奋性降低，使疼痛 阈值增高，从而缓解疼痛。也可能是钠离子与钾离子竞争感受 器上的膜受体，从而减轻钾离子的致痛作用。具体机制有待进 一步研究。 伤害性感受器激活引起疼痛的概念已广泛被人们所接受。国内外有研究提出电压依赖性钠离子通道(TTXr)在伤害性感受中起重要作用,10,。多数TTXr在动作电位高达40mV时可兴奋，提示这些通道的活化可能与初级感受神经元持续去极化有 关。钠离子进入组织后，能使神经组织超极化，阻断TTXr的激活，从而减轻疼痛的发生,10,。 2.3 输液工具的选择 2.3.1 输液器的选择 王艳等,11,发现采用精细过滤输液器输入氯化钾溶液较普通输液器能明显减轻患者的局部疼痛 反应。高精密输液器与普通输液器的区别在于前者使用3μm孔径的过滤介质，而后者介质孔径通常在10,12μm。精细过滤输液器可以滤除药液中90%以上的不溶微粒,12,，从而减少微粒对血管内皮细胞的刺激。 2.3.2 针头的选择 表皮对刺激特别敏感，而静脉穿刺须 经过表皮，那么穿刺面积越小，疼痛就越小。有研究提出选用 5.5号针头输液痛觉刺激小，可以减轻患者身心痛苦，缓解患 者的紧张恐惧心理，有利于疾病的康复,13,。范荣升等,14,研究提出静脉补钾疼痛程度与滴注速度呈正比，选用5.5号针头最快输液速度为60滴/min;用7号针头输液最快速度为150滴/min，因此选用5.5号针头可以减少高浓度钾离子对血管的刺激性，减轻疼痛。 2.3.3 套管针的选择 浅静脉套管针具有套管柔软、对血管刺激小、留置时间长等优点，现已广泛应用于临床治疗中。 在使用套管针前，临床护士应评估患者的输液总量、速度、液 体性质、静脉血管粗细等情况，选择能够满足输液需要的最小 型号留置针，能减少留置针本身对血管的物理刺激,15,。同时套管针针体柔软，进入血管后，能随血管飘浮于血管中，减少 钾离子对血管上壁痛觉神经末梢的刺激作用。 2.4 选择血管 手背静脉网三角区域内神经分布稀疏，而血液是最好的药物稀释液，因此选择手背静脉网中粗直、弹性 好、血流丰富，避开关节及静脉瓣、不易滑动、易于固定的血 管，既有利于避免穿刺对神经末梢的刺激，又有利于血液充分 稀释药液，从而减少疼痛的发生。 2.5 改进操作手法 2.5.1 进针角度 席冠华,16,研究提示静脉穿刺采用以45?或接近45?角进针，可使疼痛减轻，提高穿刺成功率。疼痛与外在刺激强度、刺激时间、作用面积等因素有关，当采用45?角或接近45?角进针时，针头与皮肤接触面积相对减少，作用于针尖上的压强增大，使得进针速度加快，刺激皮肤的时间缩短，同时针头直接刺入静脉腔内，缩短了针尖在皮下组织内运行的时间和距离，因此皮肤受损范围小，对皮下组织及神经末梢刺激程度小，能够减轻疼痛。 2.5.2 进针长度 于瑞华等,17,研究提示临床上静脉输液进针长度共0.6cm，不仅可以减少对血管的损伤，减轻患者的疼痛感，同时还可预防静脉炎的发生。在同一个体同一部位使用同一药物进行静脉穿刺，针头进入血管长度减少，对血管的损伤小，血管使用寿命延长，患者疼痛反应小,17,，且可减少针头对血管壁的损伤程度，血管内皮细胞受损减少，液体及细胞渗出减少，减少了结缔组织增生与血栓的发生率。同时还有利于防止发生血管壁增厚、管腔狭小，从而保护了血管。 2.5.3 固定针柄 吴群等,18,采用翻转针柄取得了缓解疼痛的效果，所采用方法即常规穿刺后，将针柄逆时针方向旋转180?至对侧使针尖斜面向下固定。根据神经末梢痛觉感受器的分布规律，旋转针柄后，针尖斜面朝向游离神经末梢分布较稀疏的血管下壁，同时深部组织敏感度相对差，减少钾离子对交感神经末梢的刺激，也减少交感神经受刺激后引起静脉收缩的发生，不影响血液回流对钾离子流峰的混合淡化，因此有利于减少疼痛的发生率。 2.6 减轻疼痛的其他方法 Morrill,19,采用双盲设计，分别在输液中加入适量的利诺卡因及利多卡因可明显减轻补钾时的疼痛，但由于担心药物的不良反应，未能被推广应用。Marco ,20,采用双盲随机试验设计，适量应用利多卡因可明显缓解神经末梢受刺激后所引起的各种形式的神经病理性疼痛。 目前临床上已从多个角度分析和解决静脉补钾致痛问题，这些方法虽能缓解静脉补钾引起的疼痛，但都是从缓解症状方 面入手的，未能从根本上消除输入钾离子引起的疼痛。今后应 从输入钾离子引起疼痛的疼痛学原理及血液流变学的改变等基 础问题入手，从根本上解决输入钾离子引起疼痛的问题，减轻 患者的痛苦。 【参考文献】 1 王过渡，赵志奇.背根神经节神经元阿片受体和离子 护理干预减轻静脉补钾致痛的研究进展 通道研究进展.生理科学进展，1997，28(4):311-313. 2 中国医药管理局.中国医药宝典，第4版.北京:人民卫生出版社，1986，826-829. 3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1997，1425-1432. 4 中国医科大学.人体解剖学，第2版.北京:人民卫生出版社，1978，320-329，432-438. 5 Jane Bradbury.Why do men and women feel and react to pain differently Research suggests men and women may not process pain signals the same way.Lancet,2003， 361(9374):2052-2053. 6 Rusmin S,Deluca PP,Bigins B,et al.Microbial assessment of a clinical investigation on filtration and infusion phlebitis.Bull Parent Drug Assoc,1997,31:1. 7 刘志宏，朴秩峰.实用临床心理诊断与心理治疗.呼和浩 特:内蒙古科学技术出版社，1999，245-280. 8 Anonymous.Communication the key to pain management.J Australian Nursing Journal，2005，12(7):41. 9 陈明慧，古韵，李君久.静脉补钾局部疼痛缓解方法的 研究.中华护理杂志，2003，38(3):174-175. 10 姬广臣.电压门控性钠离子通道与伤害性感受.生命科 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