基层医院开展二尖瓣球囊扩张术方法学探讨

基层医院开展二尖瓣球囊扩张术方法学探讨 基层医院开展二尖瓣球囊扩张术方法学探 讨 右江医学1999年第27卷第6期 寰2两组静脉寐药用量的比较 寰3两组病人清醒时间(升】的比较 讨论 1乳腺癌根治术需清扫锁骨上下组,虢窝淋巴 结及胸肌间淋巴结等多组淋巴结.手术范围大,术野 神经由颈丛,臂丛,上胸段神经支配",手术操作时 牵拉大,临近神经及血管,而且术中操作时使用高频 电刀.对剖面刺擞极大.因而要求麻醉范围广,镇痛 完善,以利术中精细操作麻醉方法有多种,最确切 的麻醉方法是气管插管吸^全麻,但此方法对设备 和麻醉管理要求高,术后呼吸道并发症也相应增多, 加压包扎后易发生通气障碍.因而有作者果用高位 硬膜外加臂丛睐的方法).臂丛阻滞时间有不能很 好控制之缺点,丽单凭硬膜外睐需在颈,上胸段高位 穿刺阻滞"),对操作,管理技术要求高,一旦出现并 发症或意外则后果严重 345 2.我们采用的中位硬膜外麻辅助静脉麻的方 法,硬外穿刺点在操作难度不大.使用常规浓 度麻药,硬外麻醉平面上界不超过,但肌松满意, 对呼吸循环抑制轻.管理容易,仅在清扫淋巴结时应 用静脉麻药,与单纯应用静脉复合全麻相比.均能达 到良好麻醉效果,而静脉麻药用量明显减少.氯胺酮 仅使用阁下剂量(<1.Omg/kg),与低浓度异丙酚合 用,能稳定血流动力学,镇痛效能强H,麻醉深度处 于浅麻醉期,术中无牵拉反应.无恐惧心理,清醒快 且彻底,术毕能主动配合术者作手术野的加压包扎, 避免敷料的过松或过紧而影响止血效果和呼暖全 组病例均保留硬外导管作术后自控镇痛,减步了镇 痛药用量,但镇痛效果佳,病人敢于咳嗽排痰,鼠而 减少了呼吸系统的并发症",更有利于病人康复,显 示此方法更优于全凭静脉复合麻,适合于初级麻醉 医师操作管理和设备未够完善的医院开展. 参考文献 1.撩恩多.主编局部解剖学.第3版.北京:人民卫生出版 社.1988,51—53 2.乔瑞辱.连续硬膜井加臂丛阻滞用于乳腺癌根冶术临床 观察中华麻醉学杂志.1996,16(8)t383. 3刘惶焘.赵傻.主编.现代麻醉学.弟2舨北京:人民卫 生出版社.1996.639,743. 4刘宗民,贺柏林,束运琴.等.闶下剂量氯胺酮与异丙酚并 用的临床研究中华睇I醉学杂志.1995.15(9):420. {收稿:1999—08—25修回:1999—10—25) (编辑;柬革孙) 一 文章编号;1003—1383(1999)06—0345—02中里升娄号:R6542文献标识码;A 基层医院开展二尖瓣球囊扩张术方法学探讨 贵州省必义市人民医院影像舟入室(5624o0)圭,!!郭建勋 ?,2o 摘要作为县缀市医院,在较差的条件下,对7倒二尖瓣丧牵(Ms)患者成功地麓行了 =尖瓣球囊扩张术 (PBMD),疗效满意.未出现并发症.通过严格选择病捌,在PBMD术中行左房和房间 焉造影,可以提高成功率, 避免严重并发症的出现. 美键调三苎苎.兰璺监测下塑!!!术 二尖瓣球囊扩张术(PBMD)是治疗MS的有效 方法".我院在仅有岛津3200型X线机和不带多 普勒的超声心动囤机(UCG)的条件下.自1996年至 1998年共旖行了PBMV7例,取得了良好的教果,初 步积累了一些经验,现如下. 资料和方法 1.临床资料本组共7倒,其中男l例,女6倒; 年龄22,45岁,平均35.5岁.单纯性MS4倒,MS 为主合并轻度二尖瓣关闭不全2例,合并轻度主动 脉瓣关闭不全1例除l倒心脏听诊未闻杂音外, 心尖部均闻及舒张末期隆隆样杂音,全部病例均由 UCG证实存在典型MS改变.二尖瓣叶增厚无钙 化,左房无血栓.二尖瓣口面积为15era2以下,平 均1.09?0.27cm2.左房中度扩大,右室不同程度肥 厚.2例轻度肺靛血.均无风湿活动存在,心功能? , ?级,均无房颤. 2方法常规消毒,铺敷,局麻下行右侧股静脉 穿刺并送入导丝.引入房间隔穿刺套管并行左房造 影,确定穿刺点.送入穿刺针行房间隔穿刺.成功 的标志为:右房压力曲线变为左房曲线;造影剂"冒 烟",证实进入左房.经观察无误后,每倒经由外周 静脉注入2000u肝素,接着送入左房导丝,沿导丝送 入扩张管对着股静脉和房间隔穿牵l点进行扩张,维 之换入[noue球囊导管并用二尖瓣导向探条将球囊 送至左室.以定量的造影扩张充盈球囊前部,随之 将其后撤至二尖瓣口,快速充盈全部球囊以扩张二 尖瓣2,3次.同时测压,听诊.一旦杂音消失或明 显减弱,左房压降至0.078kPa(8It'll'iX水柱)以下即可 完成操作.其中1例哑型MS不瞻以听诊杂音变 化为判断依据,则采用UCG术中监测瓣口面积扩张 满意无新杂音出现为准.撤出导管导丝,完成手术. 结果 本组7例均获成功.扩张后心脏杂音消失或明 显减弱,左房平均压由311?107kPa降为1.29? 0.46kPa,二尖瓣跨瓣压差由3.05?1.31kPa降为 0.72?0.43kPa,二尖瓣口面积由1.09?0.27 增到2.23?0.75L'I~II2,心功能均提高I级以上.临 床症状明显好转或消失,无并发症出现.随访6,18 个月临床疗效满意,未出现再狭窄,返流以及左向右 分流等并发症. 讨论 PBMD的作用机理是球囊对瓣叶结合部瓣环方 向分离.从而改变二尖瓣口的梗阻【【可以取得与外 科手术相似的效果,而且创伤授小,已逐渐被大家所 YouiangMedicalJourn1999,vd27No6 认识,接受但其技术设备条件要求较高.且具有一 定的风险.主要并发症为心包填塞,文献报道发生 率为0.2%,94%,死亡率为0.46%'.工作开展 早期,由于经验的不足并发症的出现和死亡率就更 高,如何避免并发症已成为首要问题.作为基层医 院如何安全成功地开展PBMD就更显重要.基层医 院在无c臂x线机,图像处理系统和心胸外科等较 差条件下,开展PBMV的难度较大.蓖行PBMD中 应注意下几点: 1选择50岁以下的患者,必须为窦性心律,瓣 膜及瓣下结构无钙化,左房无血栓,无风湿活动,心 功瞻?,?级,二尖瓣口面积在0.8c以上,否则 球囊难以通过二尖瓣口进入左室;另外,应为无房 颤,因房颤患者30%有左房血栓发生率',而经胸超 声检出率只有50%,78%,左心耳部血栓捡出率为 17%,35%'.操作过程中易导致栓子脱落并发动 弥栓塞. 2.如何确保房间隔穿刺的成功将是整个手术的 关键但在无c臂x线机和图像处理系统的条件 下,这就使穿牵l点的确定增加了难度.我们所选择 的病例都属左房中度增大,大多在透枧下不瞻确认 左房范围,须在透视下快速注入76%的泛影葡胺20 , 柏mI(碘过敏试验阱性者),待左房显影后在电视 嘱患者不动,镇定球管与 监视屏上标出左房范围. 床,三者的位置相对静止.左房影中下l/3与脊柱 中右1/3的交点处即是穿刺点?'.穿刺针在该点试 穿并注入3,4ml的造影荆.即瞻清晰显示房间隔 影,棱实调整穿刺点位置后,再行房间隔穿刺.然后 观察压力曲线是否由右房压变为左房压,并冒烟" 证实无误后,方能送入左房导丝并接着下一步操作. 3.穿刺进入左房后,针尖,导丝及球囊导管的头 部必须保持在监视屏所标出的左房范围内,这样就 不致造成左房被刺破及损伤. 参考文献 1.戴汝平,谢着兰.刘玉请.等.经皮穿刺单球囊二尖鬻戚形 术血}瞳动力学的观察影像医学,1990,3(2):65. 2张维君,姜?勇,主编心导管学北京:人民卫生出版社, 1997,525531. 3.榜瞬智,米黄,戴刽.蛏皮二尖鬻球囊戚形术适应证 探讨中国舟入心脏病学杂志,1995,65 4.洗卫峰,主螭.实用舟入心脏病学上海^民出版社, 1997,278. (收稿:1999—07—05謦圊:1999—10—20蝙辑:末卓孙)