北京市红十字会少儿大病救助申请表.doc

北京市红十字会少儿大病救助申请 填表时间: 年 月 日 申请人姓名 性别 出生年月 身份证号 联系电话 家庭住址 户籍所在地 是否有二甲以上医院诊断证明 是(否) 患病时间 (附诊断证明) 是否属于低收入人员 是否参加过原少儿互助是(否) 是(否) (附民政部门证明) 金(附参加该项目凭证) 是否参加“一老一小”医疗保险 是否参加农村合作医疗 是(否) 是(否) (附报销分割单) (附报销证明) 是否属于城市(农村)最低生活保是否享受政府临时救助 是(否) 是(否) 障人员(附原件及复印件) (附政府临时救助证明) 未参加医疗保险及未享受医疗救助人员，附医疗费用支出凭证。 家庭 经济 状况 个 人 申 请 签名: 年 月 日 街道 乡镇 红十 字会 审核 盖章: 年 月 日 区县 红十 字会 审核 意见 盖章 : 年 月 日 此表一式二份，由街道、乡镇红十字会和区、县红十字会各存档一份。