武汉市农村孕产妇住院分娩补助三联单

武汉市农村孕产妇住院分娩补助三联单 附件1 武汉市农村孕产妇住院分娩补助三联单 孕产妇姓名 年龄 丈夫姓名 联系电话 身份证号 合作医疗号 家庭住址 乡（镇） 村 组 分娩时间 年 月 日 分娩地点 分娩方式 并发症或合并症 分娩总费用 元 补助金额 元 其中：项目补助 元 合作医疗补助 元 医疗卫生机构盖章： 受助人签字： 年 月 日 年 月 日 注：此联由医疗卫生机构保存(第三联) 孕产妇姓名 年龄 丈夫姓名 联系电话 身份证号 合作医疗号 家庭住址 乡（镇） 村 组 分娩时间 年 月 日 分娩地点 分娩方式 并发症或合并症 分娩总费用 元 补助金额 元 其中：项目补助 元 合作医疗补助 元 县项目办盖章： 医疗卫生机构盖章： 受助人签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：此联由市.区项目办保存(第二联) 孕产妇姓名 年龄 丈夫姓名 联系电话 身份证号 合作医疗号 家庭住址 乡（镇） 村 组 分娩时间 年 月 日 分娩地点 分娩方式 并发症或合并症 分娩总费用 元 补助金额 元 其中：项目补助 元 合作医疗补助 元 医疗卫生机构盖章： 受助人签字： 年 月 日 年 月 日 注：此联由补助对象保存(第一联) 1 附件2 武汉市农村孕产妇住院分娩补助实施情况报表 报表时段 年 季度 补助人数（人） 补助金额（元） 住院乡级 区级 区外 项目补助金额 合作区 分娩贫困合医疗其中其中人数 救助总计 人其中免人人合区贫困 计 补助免费免费乡级 区级 人数 数 费人数 数 数 计 外 救助 金额 人数 人数 备注：此报表为季度报表，由各项目区在每季度第一个月20日前上报市项目办，市项目办在每季度第一个月30日前上报省项目办。（市项目办电话：82433172， 82433127。邮箱：whfyxmb@tom.com）其中免费人数：项目实行免费的人数。 逻辑关系：1．住院分娩人数?补助人数（人）合计。2．补助人数（人）合计＝乡级人数+区级人数+区外人数+贫困救助人数。3．项目补助金额合计＝乡级 +区级+区外+贫困救助。4．补助金额（元）总计＝项目补助金额合计+合作医疗补助金额。5．既给予项目补助又进行了贫困救助的孕产妇，仅计入贫困救助 人数中。6．合作医疗补助金额指接受了项目补助或救助的孕产妇所享受的合作医疗补助金额。 填报单位： 填报时间： 填报人（签章)： 审表人（签章）： 联系电话： 2