第50章 胰腺疾病

第50章 胰 腺 疾 病 Pancreatic Diseases 胰管系统 胰管系统 主胰管 Wirsung管 副胰管 Santorini管 主胰管与胆管汇合，形成 Vater壶腹 汇合可有变异 * 血管系统 胰腺动脉和静脉 腹腔动脉—肠系膜上动脉 胃十二指肠动脉—胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉—胰十二指肠下动脉 脾动脉—胰背动脉、胰大动脉、 肠系膜上静脉和脾静脉汇入门静脉 胰尾动脉 淋巴系统 胰十二指肠前、后淋巴结上组 幽门下淋巴结 胰十二指肠前、后淋巴结下组—肠系膜上动脉周围淋巴结 胰体尾 胰上淋巴结—沿脾动脉—汇入腹腔动脉周围淋巴结 肝总动脉旁淋巴结— 腹腔动脉周围淋巴结 胰头 第2节 急性胰腺炎 Acute Pancreatitis 病 理 （一） 急性水肿性胰腺炎 （二） 急性坏死性胰腺炎 临床症状 1.急性腹痛 突然发生，非常剧烈，上腹正中偏左。 2.腹胀 3.恶心、呕吐 4.发热 5.黄疸 部分病人有，轻度。 6.休克，脏器功能障碍 特重型(暴发型)病人早期症状 体格检查 轻型：上腹正中偏左压痛、腹胀。 重型：腹膜刺激征、腹胀、Grey-Turner征、 Cullen征。 实验室检查 1. 血、尿淀粉酶升高，正常上限3倍以上， 脂肪酶升高。 2. 血钙降低，血糖升高 影像学诊断 1. B型超声 2.增强CT 可见胰腺弥漫肿大，容易受气体干扰， 只是初步诊断，但对胆石诊断有价值 胰腺弥漫肿大，边界模糊，胰周渗出， 胰腺内皂泡状密度减低区，增强更明 显，为坏死灶 临床诊断 血、尿淀粉酶升高 CT诊断 重症：APACHEⅡ评分≥8分 Balthazar CT分级为Ⅱ级或Ⅱ级以上 鉴别诊断 外科急腹症： 胃十二指肠穿孔，急性胆囊炎， 急性肠梗阻等。 其他急症：肠系膜血管栓塞，急性心肌梗死等 病程分期 急性反应期—自发病至两周左右 全身感染期—发病后两周到两月左右 残余感染期—发病2～3个月以后 局部并发症 急性液体积聚 胰腺及胰周组织坏死 急性胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 治 疗 方案： 在非手术治疗措施的基础上，根据病程分期的不同，采取相应的治疗措施 非手术治疗措施 原则：胰腺休息疗法，防止感染。 措施： 禁食、抑制胰液分泌、镇痛和解痉、营养支持、预防感染、中药治疗。 不同分期，不同治疗 1.急性反应期 监测循环及脏器功能变化营养支持 防治休克 预防感染 2.全身感染期 抗生素治疗 手术治疗—坏死病灶感染引流（坏死 清除术后加局部灌洗引流） 3.残余感染期 —窦道造影明确残腔部位，明确有无 肠瘘或胰瘘并存 —残腔扩创手术引流 急性胆源性胰腺炎治疗特点 1.无胆道梗阻型—非手术治疗，炎症消退后，手术治疗。 2.有胆道梗阻型—急诊或早期手术解除梗阻。 局部并发症治疗原则 1.急性液体积聚—自行吸收，无需手术。 2.胰腺及周围组织坏死—坏死感染者，手术引流 3.急性胰腺假性囊肿—＜6cm，无症状，观察 —＞6cm，有症状，感染—手术 —＞3～6个月不消退—内引流手术 第3节 慢性胰腺炎 Chronic Pancreatitis 定义：胰腺实质渐进性炎症与纤维性病变，常伴有胰管狭窄及扩张、胰管结石、 胰腺钙化以及不同程度的胰腺内、外分泌功能减退 分类 1.慢性阻塞性胰腺炎 2.慢性钙化性胰腺炎 3.慢性炎症性胰腺炎 病因 1.胆道疾病 2.慢性酒精中毒 3.其他，如蛋白质缺乏、甲状旁腺 功能亢进等 病理 进行性的大量纤维组织增生取代了正常的胰腺组织 临床表现 1.腹痛 2.消瘦 3.腹胀 4.糖尿病 5.黄疸 实验室检查 1.血、尿淀粉酶检查 早期可以增高，后期不增高。 2.粪便脂肪球检查 镜下可找到脂肪球 3.胰腺功能测定 胰腺功能减低 影像学检查 1.腹部平片 钙化影、胰石影 2.胃肠钡餐造影 十二指肠肠系膜侧肠壁僵直，肠腔狭窄 3.B超 胰腺肿大或缩小、钙化、结石 4.CT、MRI 形态改变、钙化、结石、胰管扩张 5.ERCP 胰管狭窄和扩张，串珠状 胃或十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾病。 胰腺癌 鉴别诊断 非手术治疗：戒酒、饮食控制、治疗 糖尿病、胰酶治疗、缓解 疼痛、营养支持 治疗 目的：缓解疼痛 适应症： 手术治疗 ①胆总管梗阻 ②Oddi狭窄 ③胰管结石 ④胰腺囊肿 ⑤十二指肠梗阻 ⑥无法排除胰腺癌 ⑦顽固疼痛 1.纠正原发病 2.解除胰管梗阻 3.缓解疼痛 手术治疗原则 第5节 胰 腺 癌 Pancreatic Carcinoma 定义 胰腺癌 是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，多发生于40～70岁的中老年，男女发病比例为1.5：1。早期确诊率不高，而中晚期胰腺癌的手术切除率低，预后很差 胰腺癌多发于胰头部，约占75%，其次为体尾部，全胰癌较少见,少数可为多中心癌 病理分类 导管腺癌:导管立方上皮细胞来源，约占90% 腺泡细胞癌:腺细胞来源，次之 粘液性囊腺癌和胰母细胞癌等:较少 扩散途径 胰腺癌的转移和扩散途径主要为局部浸润和淋巴转移。在早期即可直接浸润到邻近的门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、下腔静脉及脾动、静脉等 易受浸润的周围脏器有胃窦部、十二指肠、胆总管、横结肠及周围腹膜组织和神经丛。也可经血行转移至肝、肺及椎骨等 胰腺癌的临床表现 上腹部饱胀不适和上腹痛： 最早出现上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部和腰肋部放射。 晚期胰腺癌呈持续性腹痛，并出现腰背痛，腹痛多剧烈，日夜不止，影响睡眠和饮食，常取膝肘位以求缓解 消化道症状： 早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失，后期无食欲，并出现恶心呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤浸润或压迫胃十二指肠所致 黄疸 胰腺癌主要的症状，约80％左右的胰腺癌患者在发病过程中出现黄疸 胰腺癌的诊断 胰腺癌早期无典型症状，或症状不明显，诊断很困难。对于近期出现不明原因的上腹饱胀不适、隐痛或有消化道症状如食欲不振、腹泻伴消瘦乏力者，在排除了胃十二指肠、肝胆等疾病后，要想到胰腺癌的诊断，并作进一步检查 胰腺癌的诊断 实验室检查 (1)血清生化检查 血清碱性磷酸酶（AKP）、－谷氨酰转移酶（－GT）及乳酸脱氢酶（LDH）的升高，血清胆红素测定进行性升高，以直接胆红素升高为主，常提示胆道有部分梗阻，需进一步检查肿瘤存在的可能性。另外，血清淀粉酶及脂肪酶的一过性升高也是早期胰腺癌的一个启示，少数患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验阳性 (2)免疫学检查 血清肿瘤相关抗原的检查对胰腺癌的诊断有一定帮助，癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCCA）、糖链抗原（CA19-9）及由人体癌细胞制备的单克隆抗体（Du-PAN-2）等在晚期胰腺癌时有较高的反应。 CA19-9对胰腺癌的诊断比较敏感、特异性好，应用较广泛,同时可作为术后随访的指标 (3)基因 胰腺癌伴有许多致癌和抑癌基因的改变，其中目前比较有实用价值的是K-ras 胰腺癌的诊断 B超： 首选检查方法。可发现胰腺局部呈局限性肿大，密度不均质的低回声或回声增强区，可显示胆管、胰管扩张，可检出直径在2.0cm以上的胰腺癌。内镜超声（EUS）能发现直径在1.0cm以下的小胰癌 影像学检查 胰腺癌的诊断 CT： 能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性 影像学检查 胰腺癌的诊断 ERCP： 胰腺癌时主胰管造影可显示狭窄、管壁僵硬、中断、移位、不显影；分支胰管阻塞、扩张；主胰管和胆总管呈双管征 经内镜收集胰液进行细胞学、生化和酶学检查以及相关肿瘤标识物和基因检测，可提高肿瘤的检出率。ERCP下胰管刷可获取最接近病变处的新鲜细胞学标本进行细胞学检查 深度黄疸者，可经内镜放置鼻胆管或内支架（stent）引流以减轻胆道压力和减轻黄疸 影像学检查 胰腺癌的诊断 磁共振胆胰造影（MRCP）： 能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。且具有无创伤、多维成像、定位准确的特点 影像学检查 胰腺癌的诊断 正电子发生断层扫描（PET）： 主要表现为癌肿部位局灶性氟化脱氧葡萄糖（FDG）摄取增加而呈异常浓聚，明显高于周围正常组织。PET可发现早期的胰腺癌，并可显示肝脏及远处器官的转移，腹部可检测出小至0.5cm的转移淋巴结，其鉴别肿瘤复发及手术后改变的情况优于CT 影像学检查 胰腺癌的诊断 作ERCP时逆行胰管插管收集胰液寻找癌细胞，在B超或CT引导下经皮细针穿刺吸取胰腺病变组织，及涂片找癌细胞，是很有价值的诊断方法 细胞学检查 胰腺癌的诊断 胰管镜检查主要用于ERCP 诊断不明确的病变 优势：可以直视下检查胰管的病变，直视下吸取胰液，进行胰液细胞学检查和胰液肿瘤标记物及癌基因等检测。更为重要的是可以在直视下取材，进行细胞学检查或组织活检，尤其能够较早的发现胰腺原位癌 胰管镜检查 鉴别诊断 慢性胆囊炎、胆道结石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺囊腺瘤、壶腹部癌 B超、CT、ERCP、MRCP、EUS及胰腺外分泌功能检查等检查有助于鉴别 需与以下疾病鉴别： 胰腺癌的治疗 可根治切除性术前评估： 除远处转移外，一般认为广泛的淋巴结转移和重要血管的广泛侵犯，侵及血管内膜或血管内癌栓，均无法达到根治性切除 术前评估手段可采用CTA、MRA，以了解肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉干的侵犯程度 胰腺癌的治疗 根治性手术： 胰头癌可施行胰十二指肠切除术（pancreatodudenectomy），手术范围包括切除胰头（包括钩突部）、肝总管以下胆管（包括胆囊）、远端胃、十二指肠和部分空肠，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结，然后胆、胰、胃肠重建 胰头癌也可以采用保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD），即保留了全胃、幽门和十二指肠球部，其他的切除范围与经典的胰十二指肠切除术相同 肠系膜上静脉和门静脉侵犯为炎性粘连的胰腺癌，可行联合切除血管的根治术 胰体尾部癌可作胰体尾部切除。但由于体尾部癌确诊时已多属晚期，切除率很低 胰腺癌的治疗 姑息性手术 不能切除的胰腺癌，除了对黄疸者行胆-肠内引流术外，也可经内镜下放置内支架以解除黄疸 不能切除的胰腺癌同时伴有十二指肠梗阻者，一并施行胃-空肠吻合术 另外对不能切除者，可作区域性介入治疗。经肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉等插管局部灌注化疗药物，同时作放射治疗，争取使原不能切除的胰腺癌获得再次手术切除的机会 胰腺癌的治疗 综合治疗 (1)全身化疗 5-Fu和吉西他滨（Gemcitabine）最为常用，二者均属于抗代谢类抗肿瘤药物，目前，对于胰腺癌的化疗药物治疗常将5-Fu和吉西他滨联合应用，可以明显提高疗效。其他有效的化疗药物包括丝裂霉素、多柔比星及表柔比星 、链佐星 、卡培他滨、铂类、紫杉醇及多西他赛、喜树碱-11、培美曲塞等 (2)介入化疗 主要通过腹主动脉、肝动脉以及门静脉给药，可以使高浓度化疗药物直接作用于肿瘤区域，且全身副作用明显减少。可以较好地预防肝转移 (3)放射治疗 术中放射治疗（IORT），使局部复发率减少到50%，但远期生存率无明显改变，目前国内开展很少 (4)其他 基因和免疫治疗，结合中医药治疗 第6节 壶腹部癌 Perampullary Adenocarcinoma 定义 壶腹部癌 是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤，多见于40～70岁的男性，临床症状出现早，易及时发现和早期诊断 壶腹部癌的临床表现 黄疸： 早期即可出现黄疸。由于肿瘤溃烂、坏死、脱落，胆道阻塞部分解除而黄疸暂时减轻；肿瘤在短期内又迅速生长，完全阻塞胆管而致黄疸再出现或加深。黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点 胃肠道出血： 出血是由于癌肿组织溃烂、坏死、脱落所致。出血量较小，多数病人大便隐血试验阳性，少数有黑便，常伴有贫血 腹痛： 由于癌肿阻塞胆管和胰管，患者常有右上腹疼痛和上腹部饱胀感，当并发胆道感染时，可出现绞痛，伴畏寒、发热，黄疸加深 其他： 食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、全身乏力、腹泻、陶土色粪便、恶心呕吐和贫血等 壶腹部癌的诊断 临床上出现阻塞性黄疸，特别是黄疸深浅呈波浪式变化，胆囊肿大和上消化道出血等表现时对诊断很有意义。实验室检查和影像学检查同胰头癌。其中ERCP检查可直接观察十二指肠乳头部病变，且可作活体组织检查，同时做胆胰管造影对明确诊断有十分重要的价值 壶腹部癌的治疗 治疗原则同胰头癌。但经胰十二指肠切除术或PPPD治疗的效果明显好于胰头癌，5年生存率可达50%左右。如有转移不能切除时，可经内镜放置内支架或行胆肠吻合术以解除黄疸。化学疗法和免疫治疗有辅助性治疗效果，可延长病人生命及改善生活质量 第7节 胰腺内分泌肿瘤 pancreatic endocrine neoplasm 定义 胰腺内分泌肿瘤 胰岛内有许多细胞具有分泌不同激素的功能，由这些细胞发展而成的肿瘤 有分泌功能的肿瘤 无功能胰岛细胞瘤 诊断 定性诊断 对于功能性的内分泌肿瘤，临床综合征是定性诊断的关键 定位诊断 PEN类型及产生的临床综合征 胰岛素瘤－诊断 定性诊断 Whipple三联征 ①空腹时低血糖症状发作 ②空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl) ③进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状 同时测定空腹或症状发作时免疫活性胰岛素（IRI）和血糖（G），及 IRI/G (>0.3 ) 胰岛素抑制试验，血清游离脂肪酸和酮体测定、血清C肽测定及抑制试验、甲苯磺丁脲试验和钙激发试验 胰岛素瘤－诊断 定位诊断 非入侵性检查 B超、CT和MRI （ ￠>2cm,但75%的胰岛素瘤直径小于2cm ） 胰腺增强薄扫、三维重建和早期灌注 奥曲肽显像 术中超声 入侵性检查： 选择性动脉造影 经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素（PTPC） 动脉刺激静脉取血试验（ASVS） 胰岛素瘤－治疗 手术治疗 术前准备 按时加餐，术日晨不加餐，术前及术中不输糖及含糖类药物。术日晨抽血测定空腹血糖及胰岛素，作为术中血糖及胰岛素监测的基础值 手术程序 充分显露胰腺，观察其表面有无隆起或变色处 （暗红色 ） 手探查胰腺表面 （质地较硬，边界清楚 ） 可疑病变可用细针穿刺 、配合术中超声 胰岛素瘤－治疗 手术治疗 切除肿瘤的方法 肿瘤摘除术 胰十二指肠切除术 恶性胰岛素瘤尽量切除原发病灶和转移淋巴结，肝表面易摘除的转移灶 胰岛增生，切除85%～90%的胰腺 找不到时应终止手术，关腹前最好作门、脾静脉的分段取血以备术后测定胰岛素 手术治疗 术中血糖监测——判断有无肿瘤残留 基础值：术日晨空腹血糖，待手术探查找到肿瘤再测血糖 肿瘤切除后分别在30、45、60分钟等不同时间内测定血糖，如血糖升高达术前基础值的一倍或上升到5.6mmol/l(100mg/dl)，则可认为切除完全 术后“反跳性高血糖”的处理 90%以上术后出现高血糖反应，持续在2周以内 应常规使用胰岛素，将血糖维持在正常范围 胃泌素瘤 功能性胰腺内分泌肿瘤中发病率仅次于胰岛素瘤 1955年Zollinger和Ellison首次两例以高胃酸分泌、顽固性溃疡和胰岛非B细胞瘤为特征的临床病例，此后称为卓-艾氏综合征（Zollinger-Ellison syndrome） 1961年Gregory和Tracery证明该病由于肿瘤组织大量分泌胃泌素引起，从而定名为胃泌素瘤（gastrinoma） *