专题十 呕血与便血

呕血与便血 一、呕 血 (一)呕血的定义: 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆系或胰腺疾病)、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血。血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为黑粪。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。 (二)病因 1.食管疾病：炎症、肿瘤、异物、外伤。 2.胃及十二指肠疾病：溃疡（消化性、应激性、杜氏）、炎症（非甾体类药：阿司匹林、消炎痛）、胃癌。最易引起出血的溃疡是—十二指肠溃疡；十二指肠溃疡不发生癌变，胃溃疡可发生癌变。 3.肝、胆和胰腺疾病：肝硬化致食管、胃底静脉曲张破裂、胆道出血、胆癌破裂血液经胆道流出、胰腺癌。 4.血液系统疾病：白血病、血小板减少性紫癜。 5.其他：出血热、SLE、尿毒症等 出血发生率： 溃疡病＞肝硬化胃底/食管静脉曲张破裂＞急性胃粘膜病变。 因此，考虑呕血时，应首先考虑这三种疾病。 （三）临床表现 1．先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。 2. 呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。 3．失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。 某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。 (1)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现 (2)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快； (3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、呼吸促及休克）。 3．发热 出血量大的病人24小时内常出现发热，多不超过38.5℃，可持续3-5天。 4．血象 血液被稀释才出现RBC与Hb减少。大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无出血及出血量。 5．氮质血症 血液进入肠道， Hb分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时可达高峰。如无继续出血3-4天即可降至正常。 （四）、诊断要点 1.是否为上消化道出血： 2.出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜 色以及黑粪次数、量性状。 隐血阳性：＞5ml/日； 黑便＞50-70ml/日； 呕血示胃内积血量：＞250-300ml/日。 3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽 门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有 关。 4.病因与诱因：主要根据病史、伴随症状和体征。病因注意：消化性溃疡、肝硬化、胃炎举例。诱因：饮食不节、大量饮洒、毒物或特殊药物。 5.出血是否停止：注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、Hb、RBC及血细胞比容等综合判断。 （五）、伴随症状 1.呕血伴上腹痛：溃疡病、胃癌 2.呕血伴肝脾肿大：肝硬化门静脉高压…… 3.呕血伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。 4.呕血伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病。 5．呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺瘤。 二、便血 （一）定义： 指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。 （二）病因 1.小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤。 2.结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤。 3.直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤。 4.肛门疾病：痔、肛裂。 5.全身性疾病：血液病。 （三）临床表现 1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。 若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。 仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。 少量的消化道出血表现为隐血便。 2.全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量血便；长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠。 诊断便血前，须排除下列情况： 1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳性，但素食后即转为正常。使用人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，则可避免隐血试验的假阳性。 2．口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。 3．口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。 (四)伴随症状 1．伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性--消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血--胆囊或胆管出血。 2．伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。 3．伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。 4．伴发热 常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。 5．伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。 课后习： 一、选择题： A 型题： 1、急性腹膜炎所致呕吐属于 A 神经性呕吐 B 反射性呕吐 C 中枢性呕吐 D 胃肠源性呕吐 2、上消化道出血最常见的病因是 A．门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂 B．消化性溃疡 C．胆道疾病 D．恶性胃粘膜病变 E．全身性疾病 3、女， 28 岁，感中上腹不适伴反酸并阵发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近 2 天大便发黑，最可能的诊断为 A．胃溃疡出血 B．急性胃粘膜病变出血 C．壶腹部溃疡出血 D．胃癌出血 二、问答题： 1、试述呕血的常见病因。 2、男，50 岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感上腹不适；4 小时前突然恶心、呕吐 2 次，为咖啡渣样物质混有食物，量约 600ml，排黑色稀便 1 次，量约 500ml ，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志清，血压 1067 / 6 67kPa ，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110 次 min ，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。实验室检查： Hb90g/L , WBC 10.4×109 / L , N 70 %,L30%, PLT166×109 / L , 大便 OB (＋＋＋＋）。试分析上消化道出血原因及确诊方法。