卡沙伊尔--糖尿病于麻醉

糖尿病患者手术的麻醉 新疆医科大学第二附属医院麻醉科卡依沙尔 ● 概述 糖尿病是常见的内分泌和代谢性疾病，其发病率也逐渐增加，据世界卫生组织(WHO）估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者。1994年国内流行病学调查发现，糖尿病患病率为2.5%,而且随着糖尿病病人生存期的延长,发生慢性并发症和手术的机会也越来越多,近年来糖尿病已成为围术期常见的并发症。 定义 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。 糖尿病诊断 糖尿病诊断是基于空腹(FPG)、任意时间或OGTT中2小时血糖值（2hPG）。 1999年10月我国糖尿病学会采纳新的诊断标准 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.OGTT试验中,2hPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 糖尿病分型 糖尿病可分为原发性糖尿病和继发性糖尿病 一、原发性糖尿病：通常由于遗传基因等异常，引起胰 岛素分泌相对或绝对减少、或胰岛素受体敏感性下降，组织利用葡萄糖障碍。临床分型包括：Ⅰ型（胰岛素依赖性糖尿病IDDM）、Ⅱ型（非胰岛素依赖性糖尿病NIDDM） 二、继发性糖尿病：糖尿病仅是其他系统性疾病或综合症的现之一。 糖尿病主要病理生理 一、代谢紊乱 糖代谢紊乱：高血糖、低血糖 脂肪代谢紊乱： 蛋白代谢紊乱 二、继发性改变 血管病变 肾小球病变 自主神经病变 感染 麻醉前准备 术前血糖控制 围术期控制血糖的必要性 1.血糖控制不佳,IDDM病人易导致酮症酸中毒。 2.高血糖使血渗透压升高,可造成脱水,血容量减少 以至细胞内脱 水,出现神经精神症状,甚至高渗性昏迷。 3.血糖大于11.1mmol/L会减弱伤口的张力和延缓伤口的愈合。 4.高血糖会加重心肌和脑的局部缺血。血糖超过13.9mmol/L,脑血流得的自身调节功能受到干扰,血糖超过12.5mmol/L肾血管自身调节功能紊乱。 5.发生低血糖，全麻状态下，低血糖的早期症状不明显。如低血糖进一步发展，可出现神经症状（反射亢进、惊厥抽搐、嗜睡、昏迷等）有生命危险。 糖尿病术前血糖控制目标 空腹血糖理想值3.9~5.6mmol/L,血糖值 3.3~7.2mmol/L一般均可接受。餐后1h血糖理想值小于8.9mmol/L(可接受值小于11.1mmol/L)。 术前评估 了解患者的糖尿病分型，有无低血糖、酮症酸中毒和高渗非酮症昏迷病史。 过去对麻醉和手术反应的病史及糖尿病慢性并发症状况。 术前使用胰岛素的剂型、剂量或口服降糖药的种类、剂量及最后一次用药时间。胰岛素约40％在肾脏内进行排泄，糖尿病肾小球硬化可导致胰岛素作用延长和引起低血糖症。 评估糖尿病常见并发症的病程和代谢功能等。统计表明，有严重肾功能不全、心衰或自主神经病变的病人行冠脉搭桥手术，其危险性比非糖尿病病人增加5～10倍，而无心、肾、神经病变者仅为非糖尿病病人的1～1.5倍。 糖尿病病人有高血压伴自主神经功能紊乱的占50％，因此在术前、术中要作常规的考虑。严重的糖尿病自主神经病变，如胃麻痹引起的误吸，是引起心跳骤停的最大危险，在术中应用甲氧氯普胺可使胃加速排空。 寰枕关节强直或脱位也是糖尿病病人慢性组织损害的表现，可能影响到颈部活动，发生气管插管困难。病人表现为颈部疼痛，X线检查可明确诊断。 糖尿病病人因创伤或感染需要紧急手术时，常有显著的代谢失偿，造成术中发生心律失常、低血压，应迅速给予补充容量和胰岛素治疗，至少部分得以纠正，危险也会减少。 术前用药 病人在手术和麻醉前的精神过度紧张，导致血浆儿茶酚胺升高，引起反应性血糖升高。术前给予镇静药可减轻应激反应。对老年人或心功能差的病人应减量使用地西泮、苯巴比妥钠。用阿托品或东莨菪碱可降低迷走神经张力，但不宜用于并发青光眼的病人。 糖尿病患者的麻醉处理 麻醉手术对血糖和代谢的影响 手术会使糖尿病病人和非糖尿病病人产生糖尿病样反应。血糖升高的程度和手术创伤的程度、麻醉的不同、葡萄糖输入速度有关。引起高血糖的主要原因是胰岛素分泌低下和胰岛素抵抗。对IDDM病人，因胰岛素敏感性下降会导致高胰岛素血症、高血压、而致严重脱水，高渗性昏迷。 全麻对代谢的影响较大，使血糖升高。 硬膜外麻醉时，血糖、乳酸、丙氨酸、游离脂肪酸、甘油、酮体无明显改变。 高胸段（T2~6)阻滞抑制胰岛对高血糖的反应，而低胸段（T9~12)阻滞对胰岛素分泌无影响。 麻醉选择 根据糖尿病病情和并发症严重程度，结合手术部位、类型、手术操作和创伤对机体的干扰程度，尽可能选用对代谢影响较小的麻醉方法。 椎管内麻醉是国内常用的方法，其优点是手术时控制交感神 经的反应，保持葡萄糖耐受和胰岛素释放，有利于血糖自我调控，但必须注意操作时要防止感染，严格无菌技术操作。 对有周围神经并发症的末梢感觉异常者，操作尤应细致，注意神经损伤的危险。局麻药不应联合应用肾上腺素，以免局部缺血加重神经水肿损伤，糖尿病病人的神经更易于水肿，尤其加用肾上腺素之后。 目前常用的麻醉药对葡萄糖的利用均无明显干扰，如异氟烷、恩氟烷、硫喷妥钠、丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵、潘库溴铵等。 术中胰岛素的应用 胰岛素主要作用是预防高血糖和抑制脂肪分解代谢，以避免酮体大量生成，因此除了饮食控制的Ⅱ型糖尿病病人外，所有其他糖尿病病人在准备手术前通常需要胰岛素治疗。 IDDM病人因胰岛素的绝对缺乏,术中必须应用胰岛素,NIDDM病人常伴有胰岛素抵抗,且手术应激会增加胰岛素抵抗,多数病人本身有高胰岛素血症,术中需大剂量胰岛素来防止高血糖,应用胰岛素不如IDDM病人有效.对于NIDDM病人,小于7.8mmol/L,施行小手术,术中可不用胰岛素治疗,如果作中、大型手术术中仍需使用胰岛素。一般认为两者在围术期胰岛素应用、血糖控制、代谢情况无明显差别，术中应用胰岛素可不考虑糖尿病的分型。 胰岛素皮下注射 胰岛素间歇注射 GIK液 GIK液是葡萄糖、胰岛素和氯化钾按一定的比例配制而 成，无论输液速度的快慢，其间胰岛素和葡萄糖的比例是不变的。因为胰岛素和葡萄糖输入的比例固定，可避免造成严重低血糖或高血糖。 配制GIK液一般每克葡萄糖需胰岛素0.32u。 GIK液配制方法是在10％葡萄糖500ml中加胰岛素16u和氯化钾10mmol/L。 术中血糖＞10mmol/L，则GIK液配制改成10％葡萄糖500ml中加胰岛素20u和氯化钾10mmol/L。 术中血糖＜5mmol/L，则应减少胰岛素4u。 10mmol 可变速的胰岛素滴注 为了避免GIK液的缺点，胰岛素和葡萄糖分两路静脉输入。可根据患者血糖监测结果，随时调整胰岛素的剂量，这一方法设备要求较高，需开放两路静脉、有两个输液泵。 糖尿病病人术中胰岛素的需要量：1g葡萄糖，在正常体重的病人需胰岛素0.25~0.40u；对于肥胖、肝病、激素治疗或脓毒症的病人需胰岛素0.4~0.8u；体外循环心脏手术的病人需0.8~1.2u。病人到达手术室时，空腹血糖术前应在11.1 mmol/L（200mg/dl）以下，术中持续静注小剂量胰岛素。 围术期正规胰岛素的连续静脉输注常规应用如下 将10u正规胰岛素混入100ml生理盐水中（10ml含1u） 最初静脉内注入0.5～1u，然后维持输注速度0.5 ～1u/h 测量血糖浓度（每30min)和调节胰岛素输注速度根据： 血糖低于4.5mmol/L(80mg/dl)停止30min，使用50％葡萄糖20ml，30min内重复测量血糖浓度。 血糖4.5～6.7mmol/L(80～120mg/dl)减少胰岛素0.3u/h 血糖6.7～10.0mmol/L(120～180mg/dl) 胰岛素输注速度不变 血糖10.0～12.2mmol/L(180～220mg/dl)增加胰岛素0.3u/h 血糖大于12.2mmol/L(220mg/dl)增加胰岛素0.5u/h 术中补充葡萄糖 为了防止低血糖，术中应补充葡萄糖保持血糖稍高于正常。一般推荐成人葡萄糖应用每小时5～10g，以防术中、术后不必要的脂肪、蛋白质分解。 术中补钾 因体内仅2％的钾离子在细胞外，所以血钾正常并不表明体内钾平衡。 术中补液 虽然应用乳酸林格液很普遍，但用于糖尿病病人还有争议。 术中监测 术中严密监测血糖，糖尿病病人术中常可突然发生心动过缓和低血压，且对肾上腺素无反应。在麻醉维持过程中，术前有心脏自主神经病变者常发生低血压，严重时可使心跳骤停，所以循环监测也应加强。 糖尿病围术期急性并发症的防治 低血糖症 病因及临床表现 糖尿病病人手术时，临床上容易发生低血糖，当症状出现时，血糖浓度也常有差异。正常的或禁食的病人都有可能低于2.8mmol/L（50mg/dl）的血糖水平而无任何症状。慢性高血糖的病人即使高于这个水平，却可发生症状。低血糖可放射性产生儿茶酚胺释放，有明显的交感神经兴奋，引起心动过速、出汗、和血压增高。 处理 以轻度高血糖作为手术病人糖尿病处理的目标，轻度高血糖不会使糖尿病并发症的器官损害加重。一旦出现低血糖症状，给予50％葡萄糖10～15ml静注，血糖即可上升，症状好转。 非酮症性高渗高糖昏迷 病因及临床表现 血糖极度增高时，高血糖性利尿导致严重失水，可引起高渗性昏迷，血糖超过40～50mmol/L，为酮症酸中毒时的2倍。血渗透压可达370～380mmol/L，尿糖强阳性，尿酮体阴性。神经系统方面表现为进行性意识障碍，神志模糊、癫痫发作、抽搐和昏迷。可伴低血容量性休克。 处理 大量静脉补液 胰岛素控制血糖，低血压病人胰岛素首量不超过20u静脉注射。 糖尿病酮症酸中毒 临床表现 糖尿病酮症酸中毒的表现主要包括高血糖的表现及酮症表现，高血糖引起血浆高渗、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱等，酮症可引起渗透性利尿和酸中毒。糖尿病酮症酸中毒的发生通常需要数天的时间，病情逐渐加重，厌食、恶心、呕吐、尿量增加。呼吸深大有酮味（烂苹果味）严重者出现血容量不足、循环衰竭、昏迷、pH小于7.0可导致中枢麻痹，肌无力，高渗性利尿致低钾，低磷血症严重时影响骨骼肌收缩能力，损害通气功能。 紧急处理 补充血容量 胰岛素应用 不使用胰岛素糖尿病酮症酸中毒不可能纠正。重度酸中毒应用胰岛素40u静脉注射，继之40～50u皮下注射维持，一般认为胰岛素用量25～50u/h，直到酸中毒纠正。 碱性药物 纠正电解质紊乱 10mmol